РЕКОМЕНДАЦИИ / Rekomendacii_po_diagnostike_ostryi_infarkt_miokarda

9.11. Хирургическая реваскуляризация миокарда

Неот­ ­ложная­ хирур­ ги­ ­ческая­ ревас­ ку­ ­ ляри­ ­за­ция мио­ ­кар­да реко­ ­мен­ду­ет­ся:

–У больных­ с продол­ жа­ ю­ щим­ ся­ анги­ ноз­ ным­ присту­ пом­ или гемо­ ди­ на­ ми­ ­ чески­ неста­ биль­ ных­ , если­ попыт­ ка­ ТБА оказа­ лась­ неудач­ ной­ .

–У больных­ с про­должа­ ю­ щи­ ми­ ся­ или повто­ ря­ ю­ щи­ ми­ ся­ анги­ ноз­ ны­ ми­ присту­ па­ ­ ми, если­ невоз­ мож­ ны­ или проти­ во­ по­ ка­ за­ ­ ны ТБА и ТЛТ.

–Во время­ хирур­ ги­ чес­ ко­ го­ вмеша­ ­ тельст­ ва­ в свя­зи с ос­трой­ мит­ральной­ регур­ ги­ та­ ци­ ей­ , разры­ вом­ межже­ лу­ доч­ ко­ ­ вой пере­ го­ род­ ки­ или други­ ми­ “меха­ ни­ чес­ ­ кими­ ” осложне­ ни­ я­ ми­ ИМ, тре­бую­ щи­ ми­ неот­ лож­ но­ го­ хирур­ ги­ чес­ ко­ го­ вмеша­ тель­ ­ ства­ .

–У больных­ с кар­дио­ ген­ ным­ шо­ком, раз­вившим­ ­ся в тече­ ние­ 36 ч от на­чала­ ан­ги­ноз­но­го при­сту­па, ес­ли опе­ра­ция может­ быть прове­ де­ на­ в ближай­ шие­ 18 ч от раз­вития­ шока­ , и у них диаг­ нос­ ти­ ру­ ют­ пора­ же­ ние­ ствола­ ЛКА или экви­ ва­ лен­ т­ ­ ное. Следу­ ет­ отме­ тить­ , что при хи­рурги­ ­ ческом­ лече­ нии­ в этой группе­ больных­ леталь­ ность­ остает­ ся­ высо­ кой­ (до 30 40%), но при исполь­ зо­ ва­ нии­ других­ мето­ дов­ ревас­ ку­ ля­ ри­ за­ ции­ она еще поч­ти в 2 ра­за выше­ .

–При угрожа­ ю­ щих­ жизни­ желу­ доч­ ­

ковых­ аритми­ ях­ на фоне­ стено­ за­ обще­ го­ ствола­ ЛКА ≥50 % или экви­ ва­ лен­ т­ ном­ пора­ же­ нии­ .

–При невоз­ мож­ нос­ ти­ прове­ де­ ния­ ТЛТ или ТБА, особен­ но­ если­ обна­ ру­ же­ но­ пора­ же­ ние­ обще­ го­ ствола­ ЛКА или экви­ ­ вален­ т­ ное­ .

Таким­ обра­ зом­ , пока­ за­ ния­ к хирур­ ги­ ­ ческо­ му­ лече­ нию­ больных­ ИМпST в ос­т­ ром пери­ о­ де­ забо­ ле­ ва­ ния­ ограни­ че­ ны­ , т. к. леталь­ ность­ при этом в 2 3 раза­ выше­ , чем в подо­ строй­ или хрони­ чес­ кой­ фазе­ , и дости­ ­ гает­ даже­ у больных­ без шока­ 6 7%. Часто­ та­ исполь­ зо­ ва­ ния­ этого­ мето­ да­ в ос­тром­ пери­ ­

оде­ ИМпST 3 5%. Если со­стоя­ ­ние больно­ ­го позво­ ­ля­ет (напри­ ­мер, СН не прогрес­ ­си­ру­ет, а ишемию­ мио­ ­карда­ удает­ ся­ стаби­ ли­ зи­ ­ ро­вать), пред­поч­ти­тель­но опе­ра­цию КШ отсро­ ­чить. Через­ 2 3 неде­ ­ли после­ ИМпST риск КШ пример­ ­но такой­ же, как и в более­ отда­ ­лен­ном пери­ ­о­де (через­ 3 6 меся­ ­цев). У больных­ ИМпST и удов­летво­ ­ри­тель­ной функ­ ­ци­ей ЛЖ при повто­ ­ря­ю­щих­ся ишеми­ ­ ческих­ присту­ ­пахопера­ ­цияКШмо­жетбыть выпол­ ­не­на в ближай­ ­шую неде­ ­лю после­ ИМ с риском­ , не превы­ ­ша­ю­щим риска­ плано­ ­ вой опера­ ­ции.

Опера­ ­тив­ное восста­ ­нов­ле­ние коро­ ­нар­ ного­ крово­ ­то­ка в ост­ ­ром пери­ ­о­де ИМпST и антит­ ­ром­бо­ти­чес­кая тера­ ­пия

К числу­ факто­ ров­ , увели­ чи­ ва­ ю­ щих­ риск небла­ го­ при­ ят­ но­ го­ исхо­ да­ опера­ ции­ КШ, отно­ сит­ ся­ антит­ ром­ бо­ ти­ чес­ кая­ тера­ ­ пия, особен­ но­ анти­ аг­ ре­ ган­ т­ ная­ . Вместе­ с тем, не следу­ ет­ преуве­ ли­ чи­ вать­ опасность­ крово­ те­ че­ ний­ после­ приме­ не­ ния­ анти­ аг­ ­ реган­ тов­ и счи­тать факт их ис­пользо­ ва­ ния­ абсо­ лют­ ным­ проти­ во­ по­ ка­ за­ ни­ ем­ к опе­ра­ ции КШ, если­ состо­ я­ ние­ больно­ го­ оста­ ется­ неста­ биль­ ным­ (острая СН, угрожа­ ю­ ­ щие жизни­ желу­ доч­ ко­ вые­ аритмии­ ). Более­ то­го, АСК не обя­за­тель­но от­ме­нять не только­ перед­ неот­ лож­ ной­ , но и пла­новой­ опера­ ци­ ей­ КШ. Если же такое­ реше­ ние­ было­ приня­ то­ , лече­ ние­ АСК сле­дует­ возоб­ ­ новить­ в ближай­ шие­ 24 ч после­ опера­ ции­ . Это сущес­ т­ вен­ но­ снижа­ ет­ веро­ ят­ ность­ таких­ по­слеопе­ ­раци­ он­ ных­ ослож­нений­ , как повтор­ ный­ ИМ, инсульт­ , почеч­ ная­ недо­ ста­ точ­ ность­ , практи­ чес­ ки­ не увели­ чи­ ­ вая веро­ ят­ нос­ ти­ крово­ те­ че­ ний­ .

Другие­ анти­ ­аг­ре­ган­ты (клопи­ ­дог­рел, блока­ ­то­ры ГП IIb/IIIa рецеп­ ­то­ров тром­ боци­ ­тов) увели­ ­чи­ва­ют веро­ ­ят­ность опе­ раци­ ­он­ных и по­слеопе­ ­ра­ци­он­ных ослож­ нений­ . Поэто­ ­му там, где это возмож­ ­но (плано­ ­вые вмеша­ ­тель­ст­ва), клопи­ ­дог­рел следу­ ­ет отме­ ­нить за 5 7 дней до опе­рации­ . Агрега­ ­ци­он­ная способ­ ­ность тромбо­ ­ци­тов возвра­ ­ща­ет­ся к исход­ ­ной отно­ ­си­тель­

10. Ослож­ не­ ния­ ИМ

10.1. Острая СН

СН – од­но из наи­более­ частых­ ослож­ нений­ ОИМ. Как прави­ ло­ , она явля­ ет­ ся­ ре­зульта­ ­том сни­же­ния фун­кци­ ­ональ­ ной­ способ­ нос­ ти­ ЛЖ вследст­ вие­ тяже­ лой­ ише­ мии и некро­ за­ мио­ кар­ да­ соот­ вет­ ст­ ву­ ю­ щей­ его облас­ ти­ . Практи­ чес­ ки­ любой­ крупно­ ­ очаго­ вый­ ИМ приво­ дит­ к нару­ ше­ нию­ фун­ кции­ ЛЖ. Одна­ко клини­ чес­ кие­ призна­ ки­ сниже­ ния­ функ­ ции­ ЛЖ нахо­ дят­ у 40 50 % больных­ .

Чаще­ всего­ имеет­ место­ острая СН. Если ИМ проис­ ­хо­дит на фоне­ ранее­ сущес­ ­ тво­ ­вав­ше­го за­бо­ле­ва­ния сер­дца­ , мож­но на­блю­дать усу­губ­ле­ние ХСН. У та­ко­го больно­ ­го нахо­ ­дят клини­ ­чес­кие призна­ ­ки как ост­ ­рой СН, так и ХСН.

Разли­ ча­ ют­ 2 основ­ ные­ формы­ ост­ рой­ СН: застой­ крови­ в малом­ круге­ крово­ об­ ра­ ­ щения­ (крайний­ его вари­ ант­ – альве­ о­ ляр­ ­ ный отек лег­ких) и шок*.

В наибо­ ­лее тяже­ ­лых случа­ ­ях присут­ ­

ству­ ют­ клини­ чес­ кие­ призна­ ки­ и отека­ лег­ ких, и шо­ка.

10.1.1. Шок

Шок – это острая форма­ СН, в осно­ ­ ве кото­ рой­ лежит­ крити­ чес­ кое­ уменьше­ ние­ сердеч­ но­ го­ выбро­ са­ , а важней­ ши­ ми­ симп­ то­ ­ мами­ явля­ ют­ ся­ сниже­ ние­ АД (САД ≤90 мм рт.ст.) и резкое­ ухудше­ ние­ перфу­ зии­ орга­ нов­ и тканей­ , прояв­ ля­ ю­ ще­ еся­ , в час­тнос­ ти­ , сни­

жени­ ­емкожной­ темпе­ ­ра­ту­ры,особен­ ­нокис­ тейрукистоп,ак­роци­ ­а­но­зом,атакже­ олигу­ ­ рией­ или анури­ ­ей вследст­ ­вие уменьше­ ­ния перфу­ ­зии почек­ . Моче­ ­от­де­ле­ние при шо­ке <30 мл/ч. Шок – кли­ни­чес­кий син­д­ром. Обнару­ ­же­ние у больно­ ­го ИМ лишь од­ного­ из симп­ ­то­мов шока­ , напри­ ­мер, сниже­ ­ние CАД <90 мм рт.ст., недо­ ­ста­точ­но для поста­ ­ новки­ диаг­ ­но­за“шок”.Терми­ ­ны“карди­ ­о­ген­ ный шок” и “шок при ИМ” не сино­ ­ни­мы, но в каждом­ случае­ шока­ у больно­ ­го ИМ речь идет о кар­дио­ ­ген­ном шоке­ **.

Вос­нове­ раз­вития­ шо­ка при ИМ могут­ лежать­ различ­ ные­ меха­ низ­ мы­ . Их уточ­нение­ опре­деля­ ет­ так­тику­ ле­чения­ . Уменьше­ ние­ минут­ но­ го­ объема серд­ ца­ может­ быть обус­ лов­ ле­ но­ нару­ ше­ ни­ я­ ми­ ритма­ (как та­хиа­ рит­ ми­ я­ ми­ , так и бра­диа­ ­ ритми­ я­ ми­ , включая­ АВ блока­ ду­ высо­ кой­ степе­ ни­ ). В этих случа­ ях­ восста­ нов­ ле­ ние­ гемо­ ди­ на­ ми­ чес­ ки­ прием­ ле­ мой­ часто­ ты­ сокра­ ще­ ний­ желу­ доч­ ков­ серд­ ца­ явля­ ет­ ся­ обяза­ тель­ ным­ услови­ ем­ улучше­ ния­ крово­ ­ обра­ ще­ ния­ . Если по­сле опти­ ми­ за­ ции­ час­ тоты­ сокра­ ще­ ний­ желу­ доч­ ков­ гемо­ ди­ на­ ­ мика­ не улуч­шает­ ся­ , это сви­детель­ ст­ ву­ ет­ об обшир­ нос­ ти­ ишеми­ чес­ ко­ го­ пора­ же­ ния­ мио­ кар­ да­ и комби­ на­ ции­ причин­ сниже­ ния­ сердеч­ но­ го­ выбро­ са­ .

Вкачес­ т­ ве­ непо­ сред­ ст­ вен­ ной­ причи­ ­ ны разви­ тия­ арте­ ри­ аль­ ной­ гипо­ тен­ зии­ и других­ симп­ то­ мов­ шока­ может­ высту­ пать­ отно­ си­ тель­ ная­ гипо­ во­ ле­ мия­ , обус­ лов­ ли­ ­ ваю­ щая­ недо­ ста­ точ­ ный­ приток­ веноз­ ной­ крови­ к серд­ цу­ . В осно­ ве­ этого­ состо­ я­ ния­ чаще­ всего­ лежат­ рефлек­ тор­ ные­ влия­ ния­ , сопут­ ст­ ву­ ю­ щее­ пора­ же­ ние­ ПЖ (ИМ ПЖ); реже­ – обиль­ная рво­та, пе­редо­ зи­ ров­ ­ка неко­ то­ рых­ лекарств­ (диу­ ре­ ти­ ки­ , пери­ фе­ ­ ричес­ кие­ вазо­ ди­ ля­ та­ то­ ры­ , нарко­ ти­ чес­ кие­ аналге­ ти­ ки­ ) и пр. Возмож­ ная­ причи­ на­ гипо­ во­ ле­ мии­ – внут­реннее­ крово­ те­ че­ ние­ , веро­ ят­ ность­ кото­ ро­ го­ сущес­ т­ вен­ но­ увели­ ­ чива­ ет­ ся­ на фоне­ мощной­ антит­ ром­ бо­ ти­ ­ ческой­ тера­ пии­ .

Наибо­ лее­ частый­ меха­ низм­ шока­ при ИМ–сниже­ ние­ сердеч­ но­ го­ выбро­ са­ вслед­ ствие­ обшир­ нос­ ти­ ишеми­ чес­ ко­ го­ пора­ же­ ­ ния и резко­ го­ сниже­ ния­ пропуль­ сив­ ной­ способ­ нос­ ти­ ЛЖ. Леталь­ ность­ в этой груп­ пе без ис­поль­зова­ ния­ ре­пер­фузи­ он­ ной­ тера­ пии­ дости­ га­ ет­ 70 80 % и более­ .

Особые­ вари­ ан­ ты­ разви­ тия­ ост­ рой­ СН при ИМ на­блюда­ ют­ ся­ при внут­ренних­ и внешних­ разры­ вах­ серд­ ца­ , сопут­ ст­ ву­ ю­ щих­ пора­ же­ ни­ ях­ пери­ кар­ да­ , ИМ ПЖ, па­пил­ лярных­ мышц.

10.1.2. Застой­ крови­ в ма­лом круге­ крово­ ­ обра­ ­ще­ния. Отек легких­

Другой­ вари­ ­ант ост­ ­рой СН при ИМ

–застой­ крови­ в ма­лом круге­ крово­ об­ ра­ ­ щения­ . Его наибо­ лее­ выра­ жен­ ная­ форма­

–отек легких­ . Повы­ ше­ ние­ давле­ ния­ кро­ ви в ка­пилля­ рах­ мало­ го­ круга­ приво­ дит­ к поступ­ ле­ нию­ жидкой­ компо­ нен­ ты­ крови­ из внутри­ со­ су­ дис­ то­ го­ русла­ в ткань лег­ких, обус­ лов­ ли­ вая­ их по­вышен­ ную­ гидра­ та­ цию­

–отек легких­ . Разли­ ча­ ют­ интер­ сти­ ци­ аль­ ­ ный и альве­ о­ ляр­ ный­ отек легких­ . При альве­ о­ ляр­ ном­ отеке­ жидкость­ , бога­ тая­ белком­ , прони­ ка­ ет­ в аль­вео­ лы­ и, пе­реме­ ­ шива­ ясь­ с вдыха­ е­ мым­ возду­ хом­ , обра­ зу­ ­ ет стойкую­ пену­ , запол­ ня­ ю­ щую­ дыха­ тель­ ­ ные пути­ , резко­ затруд­ ня­ ю­ щую­ дыха­ ние­ , ухудша­ ю­ щую­ газо­ об­ мен­ и не­редко­ приво­ ­ дящую­ к ас­фиксии­ . В наи­более­ тяже­ лых­ случа­ ях­ пена­ бурно­ выде­ ля­ ет­ ся­ изо рта и носа­ . Проник­ но­ ве­ ни­ ем­ жидкос­ ти­ в бронхи­ объясня­ ет­ ся­ и такой­ харак­ тер­ ный­ признак­ отека­ легких­ как влажные­ хрипы­ и клоко­ ­ чущее­ , слышное­ на рассто­ я­ нии­ дыха­ ние­ . Обыч­но отек лег­ких на­чина­ ет­ ся­ , ког­да гидро­ ста­ ти­ чес­ кое­ давле­ ние­ в ка­пилля­ рах­ легких­ >26 28 мм рт.ст. – вели­ чи­ ну­ онко­ ­ тичес­ ко­ го­ давле­ ния­ крови­ . Поэто­ му­ неот­ ­ ложные­ лечеб­ ные­ меро­ при­ я­ тия­ в первую­ очередь­ направ­ ле­ ны­ насниже­ ние­ гидро­ ста­ ­ тичес­ ко­ го­ давле­ ния­ в легких­ и улучше­ ние­ окси­ ге­ на­ ции­ крови­ .

10.1.3. Конт­ роль­ пока­ за­ те­ лей­ центральной гемодинамики

Наря­ ­ду с физи­ ­кальны­ ­ми мето­ ­да­ми важный­ компо­ ­нент диаг­ ­нос­ти­ки, конт­ ­ро­ ля за состо­ ­я­ни­ем больных­ , выбо­ ­ра плана­ лече­ ­ния и оценки­ его адекват­ ­нос­ти при ост­ ­рой СН – мо­нитор­ ­ное иссле­ ­до­ва­ние пара­ ­мет­ров цент­ ­раль­ной ге­моди­ ­на­ми­ки. Сущес­ ­т­вен­ные данные­ могут­ быть полу­ ­ чены­ с помо­ ­щью кате­ ­те­ри­за­ции правых­ отде­ ­лов серд­ ­ца и ЛА. Анализ­ таких­ пока­ ­ зате­ ­лей, как вели­ ­чи­на давле­ ­ния в правом­ предсер­ ­дии, закли­ ­ни­ва­ю­щее давле­ ­ние в

капил­ ля­ рах­ легких­ , диас­ то­ ли­ чес­ кое­ давле­ ­ ние в ЛА, минут­ ный­ объем сер­дца­ позво­ ля­ ­ ют разгра­ ни­ чить­ вари­ ан­ ты­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ , имею­ щие­ сходные­ физи­ каль­ ные­ прояв­ ле­ ­ ния, но требу­ ю­ щие­ по сущес­ т­ ву­ различ­ ­ ных лечеб­ ных­ вмеша­ тельств­ . Артери­ аль­ ­ ная гипо­ тен­ зия­ может­ иметь в своей­ осно­ ­ ве недо­ ста­ точ­ ный­ приток­ крови­ к серд­ цу­ (пони­ жен­ ное­ или нормаль­ ное­ давле­ ние­ в правом­ предсер­ дии­ при низком­ давле­ ­ нии запол­ не­ ния­ ЛЖ – закли­ ни­ ва­ ю­ щем­ давле­ нии­ в капил­ ля­ рах­ легких­ ) или резкое­

сни­же­ние со­кра­ти­тель­ной фун­кции­ ЛЖ (повы­ шен­ ное­ закли­ ни­ ва­ ю­ щее­ давле­ ние­ в капил­ ля­ рах­ легких­ ). Если в первом­ случае­ основ­ ное­ направ­ ле­ ние­ лече­ ния­ – уве­личе­ ­ ние прито­ ка­ крови­ к серд­ цу­ (поло­ же­ ние­ с припод­ ня­ ты­ ми­ конеч­ нос­ тя­ ми­ , введе­ ние­

плазмо­ ­эк­с­пан­де­ров), то в другом­ – меры­ , направ­ ­лен­ные на увели­ ­че­ние пропуль­ ­сив­ ной спо­собнос­ ­ти ЛЖ. Фи­зикаль­ ­ные и инстру­ ­мен­таль­ные, напри­ ­мер, рент­ ­ге­ног­ рафия­ , призна­ ­ки отека­ легких­ значи­ ­тель­но менее­ дина­ ­мич­ны, чем уровень­ закли­ ­ни­ ваю­ ­ще­го давле­ ­ния в ка­пилля­ ­рах легких­ . После­ актив­ ­ной тера­ ­пии диу­ ­ре­ти­ка­ми и пери­ ­фе­ри­чес­ки­ми вазо­ ­ди­ля­та­то­ра­ми дав­ ление­ в малом­ круге­ может­ быст­ ­ро нор­ мали­ ­зо­вать­ся, но при этом еще не­редко­ выслу­ ши­ ва­ ют­ ся­ влажные­ хрипы­ , а на рент­ ­ге­но­грам­мах сохра­ ­ня­ют­ся призна­ ­ки отека­ легких­ . Если ори­енти­ ­ро­вать­ся толь­ ко на фи­зикаль­ ­ные данные­ и про­должать­ “разгру­ зоч­ ную­ ” тера­ ­пию, можно­ ввести­ больно­ ­го в состо­ ­я­ние гипо­ ­во­ле­мии и спро­ воци­ ­ро­вать таким­ обра­ ­зом арте­ ­ри­аль­ную гипо­ ­тен­зию. Анализ­ кривых­ давле­ ­ния в ЛА позво­ ­ля­ет диаг­ ­нос­ти­ро­вать неко­ ­то­рые “меха­ ­ни­чес­кие” осложне­ ­ния ИМ, напри­ ­ мер, сопро­ ­вож­да­ю­щи­еся выра­ ­жен­ной мит­ ральной­ регур­ ­ги­та­ци­ей, а иссле­ ­до­ва­ние окси­ ­ге­на­ции крови­ в пробах­ , полу­ ­чен­ных из различ­ ­ных камер­ серд­ ­ца, уточнить­ нали­ ­ чие внутрен­ ­них разры­ ­вов и ве­личи­ ­ну сбро­ са. Таким­ обра­ ­зом, в большин­ ­ст­ве случа­ ­ев ост­ ­рой СН у боль­ных ИМ по­казан­ конт­ ­

роль пока­ ­за­те­лей цент­ ­раль­ной гемо­ ­ди­на­ мики­ с помо­ ­щью кате­ ­те­ри­за­ции правых­ отде­ ­лов серд­ ­ца и ЛА.

Для ин­вазив­ ­но­го кон­тро­ ­ля по­каза­ ­те­ лей цент­ ­раль­ной гемо­ ­ди­на­ми­ки чаще­ все­ го исполь­ ­зу­ют плава­ ­ю­щие кате­ ­те­ры типа­ Swan Ganz, кото­ ­рые могут­ быть установ­ ­ лены­ непо­ ­сред­ст­вен­но у посте­ ­ли больно­ ­го под конт­ ­ро­лем кривых­ кровя­ ­но­го давле­ ­ ния. Для предот­ ­вра­ще­ния тромбо­ ­за кате­ ­те­ ра и иска­ ­же­ния данных­ изме­ ­ре­ния, его сле­ дует­ пери­ ­о­ди­чес­ки промы­ ­вать раство­ ­ром с неболь­ ­шим коли­ ­чес­т­вом НФГ.

Впроцес­ се­ установ­ ки­ кате­ те­ ра­ иногда­ наблю­ да­ ют­ кратко­ вре­ мен­ ные­ нару­ ше­ ния­ ритма­ серд­ ца­ . При длитель­ ном­ пребы­ ва­ ­ нии кате­ те­ ра­ могут­ наблю­ дать­ ся­ осложне­ ­ ния: чаще­ – ин­фекция­ , реже­ тромбо­ зы­ и даже­ инфар­ к­ ты­ легких­ . Поэто­ му­ реко­ мен­ ­ дует­ ся­ удалять­ кате­ тер­ , как только­ гемо­ ди­ ­ нами­ ка­ стаби­ ли­ зи­ ру­ ет­ ся­ , и не оставлять­ его на мес­те более­ 3 5 су­ток.

При шоке­ оправда­ но­ мо­нито­ ри­ ро­ ва­ ­ ние АД “пря­мым” спосо­ бом­ с по­мощью­ пунк­ ции­ луче­ вой­ арте­ рии­ или какой­ то другой­ арте­ рии­ , т. к. метод­ Корот­ ко­ ва­ в по­доб­ной си­ту­ации­ мо­жет су­щес­твен­ ­но иска­ жать­ истин­ ные­ значе­ ния­ АД.

Вслуча­ ях­ , когда­ приме­ не­ ние­ плава­ ю­ ­ щего­ кате­ те­ ра­ типа­ Swan Ganz невоз­ мож­ ­ но, пока­ за­ на­ , по крайней­ мере­ , кате­ те­ ри­ ­ зация­ цент­ раль­ ной­ вены­ с изме­ ре­ ни­ ем­ цен­траль­ ­но­го ве­ноз­но­го дав­ле­ния. Этот пока­ за­ тель­ отра­ жа­ ет­ давле­ ние­ в правом­ предсер­ дии­ . Низкое­ цент­ раль­ ное­ веноз­ ное­ давле­ ние­ свиде­ тель­ ст­ ву­ ет­ в пользу­ нали­ ­ чия гипо­ во­ ле­ мии­ .

Наря­ ду­ с инва­ зив­ ным­ мо­нито­ ри­ ро­ ва­ ­ нием­ цент­ раль­ ной­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ , посто­ ­ янным­ слеже­ ни­ ем­ за ритмом­ серд­ ца­ и физи­ каль­ ным­ конт­ ро­ лем­ у больных­ ИМ, осложнив­ шим­ ся­ ост­ рой­ СН, необ­ хо­ ди­ мо­ прово­ дить­ повтор­ ное­ УЗИ серд­ ца­ (конт­ ­ роль за глобаль­ ной­ и локаль­ ной­ сокра­ ти­ ­ тельной­ функ­ ци­ ей­ и их изме­ не­ ни­ я­ ми­ в процес­ се­ лече­ ния­ , а так­же геомет­ ри­ ей­ ЛЖ,

диаг­ нос­ ти­ ка­ “меха­ ни­ чес­ ких­ ” осложне­ ний­ ИМ – внутрен­ них­ и наруж­ ных­ разры­ вов­ серд­ ца­ , нали­ чия­ и ко­личес­ т­ ва­ жидкос­ ти­ в полос­ ти­ пери­ кар­ да­ , диффе­ рен­ ци­ аль­ ная­ диаг­ нос­ ти­ ка­ с рассло­ е­ ни­ ем­ аорты­ и ТЭЛА и пр.), кон­троль­ за рН и га­зовым­ соста­ ­ вом крови­ , поча­ со­ вым­ моче­ от­ де­ ле­ ни­ ем­ (с помо­ щью­ кате­ те­ ри­ за­ ции­ моче­ во­ го­ пузы­ ­ ря), уровнем­ креа­ ти­ ни­ на­ и элект­ ро­ ли­ тов­ крови­ .

10.2. Лече­ ние­ ост­ рой­ СН

10.2.1. Лече­ ние­ шока­

10.2.1.1. Лечение артериальной гипотензии

икардиогенного шока, в основе которых лежит относительная или абсолютная гиповолемия

Поло­ же­ ние­ больно­ го­ в крова­ ти­ с при­ подня­ ты­ ми­ нога­ ми­ . Лече­ ние­ начи­ на­ ют­ с в/в введе­ ния­ плазмо­ эк­ с­ пан­ де­ ров­ . Объем

искорость­ введе­ ния­ раство­ ров­ , предва­ ри­ ­ тельно­ подо­ гре­ тых­ до темпе­ ра­ ту­ ры­ тела­ , опре­де­ля­ет­ся по­ка­за­те­ля­ми цен­траль­ ­ной гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ (цент­ раль­ ное­ веноз­ ное­ дав­ ление­ или дав­ление­ в пра­вом предсер­ дии­ , диас­ то­ ли­ чес­ кое­ давле­ ние­ в ЛА или за­кли­ нива­ ю­ щее­ давле­ ние­ в ка­пилля­ рах­ легких­ ), а также­ АД. Если недо­ ступ­ но­ инва­ зив­ ное­ опреде­ ле­ ние­ пока­ за­ те­ лей­ цент­ раль­ ной­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ , при нали­ чии­ клини­ чес­ ких­ призна­ ков­ отно­ си­ тель­ ной­ гипо­ во­ ле­ мии­

–отсут­ ст­ вие­ влажных­ хрипов­ в лег­ких и набу­ ха­ ния­ вен шеи (кроме­ случа­ ев­ ИМ ПЖ) – целе­ со­ об­ раз­ но­ ввести­ 200 250 мл 0,9 % раство­ ра­ хлори­ да­ натрия­ за 5 10 мин. При сохра­ не­ нии­ арте­ ри­ аль­ ной­ гипо­ то­ нии­ возмож­ ны­ повтор­ ные­ введе­ ния­ до обще­ го­ объема0,5 1,0л.Вслу­чаепояв­ ле­ ния­ одыш­ ки или влажных­ хрипов­ в легких­ инфу­ зию­ жидкос­ ти­ следу­ ет­ прекра­ тить­ .

Если на фоне­ введе­ ния­ плазмо­ эк­ с­ ­ панде­ ров­ не уда­ется­ стаби­ ли­ зи­ ро­ вать­ АД, это может­ свиде­ тель­ ст­ во­ вать­ о какой­ то допол­ ни­ тель­ ной­ причи­ не­ его сниже­ ния­ (напри­ мер­ , крово­ те­ че­ нии­ ). Часто­ в качес­ т­ ­ ве такой­ причи­ ны­ высту­ па­ ет­ значи­ тель­ ное­

уменьше­ ­ние пропуль­ ­сив­ной функ­ ­ции ЛЖ. В этой ситу­ ­а­ции прибе­ ­га­ют к в/в инфу­ ­зии вазо­ ­кон­ст­рик­то­ров (вазоп­ ­рес­со­ров) допа­ ­ мина­ инорад­ ­ре­на­ли­на,кото­ ­рыекроме­ соб­ ст­вен­но ва­зо­кон­ст­рик­тив­но­го дей­ст­вия, обла­ ­да­ют и по­зитив­ ­ным инотроп­ ­ным дей­ стви­ ­ем. Инфузия­ допа­ ­ми­на начи­ ­на­ет­ся со скорос­ ­тью 5 мкг/кг/мин, в за­виси­ ­мос­ти от гемо­ ­ди­на­ми­чес­ко­го отве­ ­та она по­степен­ ­но может­ быть увели­ ­че­на до 10 15 мкг/кг/ мин. Норад­ ­ре­на­лин начи­ ­на­ют вводить­ со скорос­ ­тью2мкг/мин,кото­ ­руюпринеоб­ ­хо­ димос­ ­ти увели­ ­чи­ва­ют (ориен­ ­тир – уро­вень САД, кото­ ­рый должен­ стать не ме­нее 80 90 мм рт.ст.).

Если эффек­ ­тив­ность тако­ ­го лече­ ­ния неудов­ ­лет­во­ри­тель­на, следу­ ­ет еще раз про­ анали­ ­зи­ро­вать возмож­ ­ность допол­ ­ни­тель­ ных причин­ , поддер­ ­жи­ва­ю­щих состо­ ­я­ние гипо­ ­во­ле­мии, арте­ ­ри­аль­ной гипо­ ­тен­зии и ги­по­пер­фу­зии ор­га­нов и тка­ней. Иметь в виду­ возмож­ ­ность внутрен­ ­не­го крово­ ­ тече­ ­ния (конт­ ­роль за со­ответ­ ­ст­ву­ю­щи­ми пока­ ­за­те­ля­ми крови­ !), тампо­ ­на­ды серд­ ­ца вследст­ ­вие пери­ ­кар­ди­та или разры­ ­ва сер­ дца­ (УЗИ серд­ ­ца!), сопут­ ­ст­ву­ю­щих ослож­ нений­ , напри­ ­мер, ТЭЛА и т. п. Опре­де­ ленные­ особен­ ­нос­ти разви­ ­тия и тече­ ­ния арте­ ­ри­аль­ной гипо­ ­тен­зии и шо­ка имеют­ место­ при изоли­ ­ро­ван­ном или сопут­ ­ст­ву­ю­ щем ИМ ПЖ.

10.2.1.2. Лече­ ­ние шока­ , обус­ ­лов­лен­но­го сни­ жени­ ­ем функ­ ­ци­о­наль­ной способ­ ­нос­ти ЛЖ

В осно­ ­ве разви­ ­тия этого­ вари­ ­ан­та шока­ лежит­ резкое­ уменьше­ ­ние пропуль­ ­ сивной­ способ­ ­нос­ти ЛЖ либо­ в силу­ осо­ бенно­ обшир­ но­ го­ пора­ же­ ния­ мио­ ­карда­ (как пра­ви­ло, не ме­нее 40 50 % мас­сы мио­ ­кар­да ЛЖ), либо­ при меньшем­ очаге­ (очагах­ ), развив­ ­шем­ся у чело­ ­ве­ка, ранее­ уже страдав­ ­ше­го болез­ ­нью серд­ ­ца. Более­ редкая­ причи­ ­на разви­ ­тия карди­ ­о­ген­но­го шока­ – внутрен­ ­ние и внешние­ разры­ ­вы серд­ ­ца, разви­ ­тие тампо­ ­на­ды серд­ ­ца.

Меди­ ­ка­мен­тоз­ное лече­ ­ние шока­ при ИМпSТ начи­ ­на­ет­ся с введе­ ­ния добу­ ­та­ми­на

идопа­ ми­ на­ . Добу­ та­ мин­ обла­ да­ ет­ умерен­ ­ но выра­ жен­ ным­ пери­ фе­ ри­ чес­ ким­ арте­ ри­ ­ оди­ ла­ ти­ ру­ ю­ щим­ эффек­ том­ (в ма­лых дозах­

– 2 10 мкг/кг/мин), кото­ рый­ при больших­ скорос­ тях­ введе­ ния­ (до 20 мкг/кг/мин) может­ сменить­ ся­ вазо­ кон­ ст­ рик­ тор­ ным­ ,

иумерен­ ным­ пози­ тив­ ным­ инотроп­ ным­ дейст­ ви­ ем­ . До­памин­ об­лада­ ет­ сход­ными­ харак­ те­ рис­ ти­ ка­ ми­ , но в отли­ чие­ от добу­ ­ тами­ на­ , обла­ да­ ет­ более­ выра­ жен­ ным­ вазо­ ­ конст­ рик­ тор­ ным­ дейст­ ви­ ем­ (при средних­

ивысо­ ких­ дози­ ров­ ках­ >10 мкг/кг/мин) и более­ выра­ жен­ ным­ пози­ тив­ ным­ хронот­ ­ ронным­ эффек­ том­ . Важное­ свойст­ во­ допа­ ­ мина­ – сниже­ ние­ сосу­ дис­ то­ го­ сопро­ тив­ ле­ ­ ния в почках­ и других­ внутрен­ них­ орга­ нах­ при малых­ скорос­ тях­ инфу­ зии­ (2 5 мкг/ кг/мин). Допа­ мин­ в малых­ дозах­ усили­ ва­ ­ ет дейст­ вие­ диу­ ре­ ти­ ков­ и эта комби­ на­ ция­ широ­ ко­ приме­ ня­ ет­ ся­ , если­ эффек­ тив­ ность­ моно­ те­ ра­ пии­ моче­ гон­ ны­ ми­ средст­ ва­ ми­ недо­ ста­ точ­ на­ .

Внеко­ то­ рых­ случа­ ях­ шока­ приИМпSТ принеэф­ фек­ тив­ нос­ ти­ каждо­ го­ изэтихпре­ пара­ тов­ реко­ мен­ ду­ ет­ ся­ их совмес­ т­ ное­ вве­ дение­ . Оптималь­ ная­ дози­ ров­ ка­ допа­ ми­ на­

идобу­ та­ ми­ на­ подби­ ра­ ет­ ся­ инди­ ви­ ду­ аль­ но­ под конт­ ро­ лем­ пара­ мет­ ров­ цент­ раль­ ной­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ , причем­ жела­ те­ лен­ и кон­т­ роль вели­ чи­ ны­ сердеч­ но­ го­ индек­ са­ . Доза­ симпа­ то­ ми­ ме­ ти­ ков­ долж­ на­ быть сниже­ на­ при раз­ви­тии та­хи­кар­дии, арит­мии или усугуб­ ле­ нии­ ишемии­ мио­ кар­ да­ .

Если шок не сопро­ вож­ да­ ет­ ся­ повы­ ­

ше­ни­ем пе­ри­фе­ри­чес­кого­ со­су­дис­то­ го сопро­ тив­ ле­ ния­ (<1800 дин/сек/см5), реко­ мен­ ду­ ет­ ся­ инфу­ зия­ норад­ ре­ на­ ли­ на­ (началь­ ная­ скорость­ 2 мкг/кг/мин, кото­ ­ рая посте­ пен­ но­ может­ быть увели­ че­ на­ до 10 мкг/кг/мин), об­лада­ ю­ ще­ го­ более­ силь­ ным пози­ тив­ ным­ инотроп­ ным­ и вазо­ кон­ ­ стрик­ тор­ ным­ дейст­ ви­ ем­ , чем допа­ мин­ и добу­ та­ мин­ .

Дейст­ ­вие симпа­ ­то­ми­ме­ти­чес­ких ами­

нов значи­ тель­ но­ ослабля­ ет­ ся­ на фо­не лече­ ­ ния β блока­ то­ ра­ ми­ .

Другие­ препа­ ра­ ты­ спози­ тив­ ным­ инот­ ропным­ эффек­ том­ при шоке­ у больных­ с ИМпSТ дают­ неоп­ ре­ де­ лен­ ный­ резуль­ тат­ (инги­ би­ то­ ры­ фосфо­ ди­ эс­ те­ ра­ зы­ ,напри­ мер­ , милри­ нон­ ; средст­ ва­ , повы­ ша­ ю­ щие­ чувст­ ­ витель­ ность­ мио­ кар­ да­ к иони­зиро­ ван­ но­ му­ кальцию­ , напри­ мер­ , лево­ си­ мен­ дан­ ) или опыт их исполь­ зо­ ва­ ния­ неве­ лик­ (напри­ ­ мер, инги­ би­ то­ ры­ NO син­тета­ зы­ ). Сердеч­ ­ ные глико­ зи­ ды­ неэф­ фек­ тив­ ны­ .

Меди­ ­ка­мен­тоз­ное лече­ ­ние шока­ , опи­ санное­ выше­ , в большин­ ­ст­ве случа­ ­ев мало­ влияет­ на исход­ (госпи­ ­таль­ная леталь­ ­ность дости­ ­га­ет ≥80 %).

Из неме­ ди­ ка­ мен­ тоз­ ных­ мето­ дов­ чаще­ исполь­ зу­ ет­ ся­ внут­ ри­ аор­ таль­ ная­ баллон­ ная­ конт­ р­ пуль­ са­ ция­ . Как само­ сто­ я­ тель­ ный­ метод­ лече­ ния­ , конт­ р­ пуль­ са­ ция­ имеет­ ограни­ чен­ ное­ значе­ ние­ . Но она оказы­ ва­ ет­ ­ ся полез­ ной­ для вре­менной­ стаби­ ли­ за­ ции­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ , пока­ предпри­ ни­ ма­ ют­ ся­ другие­ , более­ ради­ каль­ ные­ меры­ . На фо­не конт­ р­ пуль­ са­ ции­ прово­ дят­ и та­кие диаг­ нос­ ­ тичес­ кие­ и лечеб­ ные­ проце­ ду­ ры­ , как КАГ и ТБА.

Наиболь­ ­шие успе­ ­хи в лече­ ­нии шока­ достиг­ ­ну­ты при восста­ ­нов­ле­нии коро­ ­нар­ ного­ крово­ ­то­ка в ишеми­ ­зи­ро­ван­ной облас­ ­ ти. Оптималь­ ­ные резуль­ ­та­ты дает­ ТБА, а при трехсо­ ­су­дис­том пора­ ­же­нии или пора­ ­ жении­ основ­ ­но­го ствола­ ЛКА – опера­ ­ция КШ. ТБА и опе­рация­ КШ в опыт­ных руках­ прибли­ ­зи­тель­но одина­ ­ко­во эффек­ ­тив­ны: леталь­ ­ность в тече­ ­ние ближай­ ­ше­го меся­ ­ца у лиц <75 лет состав­ ­ля­ет 40 50 %. Как и в других­ случа­ ­ях, ревас­ ­ку­ля­ри­за­ция у боль­ ных ИМ, осложнив­ шим­ ся­ шоком­ , дает­ тем лучшие­ резуль­ ­та­ты, чем раньше­ она прово­ ­дит­ся. Вместе­ с тем, она счи­тает­ ­ся оправдан­ ­ной и в бо­лее позд­ ­ние, чем обыч­ но, сроки­ (раздел­ 9.9). Тако­ ­го больно­ ­го на фоне­ поддер­ ­жи­ва­ю­щей те­рапии­ сле­дует­ экстрен­ ­нопере­ ­вес­тивучреж­ ­де­ние,гдевоз­ можно­ прове­ ­де­ние ТБА и/или опера­ ­ции

КШ, если­ этих ме­тодов­ нет на во­оруже­ ­нии в стаци­ ­о­на­ре, куда­ был пер­вично­ госпи­ ­та­ лизи­ ­ро­ван больной­ ИМпST.

Если в осно­ ­ве разви­ ­тия шока­ при ИМ лежит­ внутрен­ ­ний или внешний­ раз­ рыв серд­ ­ца – един­ствен­ ­ный метод­ лече­ ­ ния хирур­ ­ги­чес­кий. Опера­ ­тив­ное лече­ ­ние долж­ ­но прово­ ­дить­ся безот­ ­ла­га­тель­но (чем раньше­ , тем луч­ше).

10.2.1.3.Лече­ ние­ арте­ ри­ аль­ ной­ гипо­ тен­ зии­

ишока­ при та­хи и бра­диа­ рит­ ми­ ях­

Чаще­ всего­ к тяже­ ­лым нару­ ­ше­ни­ям гемо­ ­ди­на­ми­ки приво­ ­дят ЖТ, ТП с высо­ ­ кой крат­нос­тью же­лудоч­ ­ково­ ­го от­вета­ , вы­со­кая сте­пень АВ бло­ка­ды, осо­бен­но при перед­ ­них ИМ. В отдель­ ­ных случа­ ­ях ФП на фоне­ тяже­ ­ло­го пора­ ­же­ния ЛЖ тоже­ может­ развить­ ­сяклини­ ­кашока­ .Обяза­ ­тель­ ное условие­ стаби­ ­ли­за­ции гемо­ ­ди­на­ми­ки в этих случа­ ­ях – обес­пече­ ­ние прием­ ­ле­ мой часто­ ­ты желу­ ­доч­ко­вых сокра­ ­ще­ний. Из этого­ следу­ ­ет, что иногда­ жела­ е­ ­мый эффект­ может­ быть достиг­ ­нут и без восста­ ­ нов­ле­ния соб­ст­вен­но си­нусо­ ­во­го рит­ма, но наилуч­ ­ший резуль­ ­тат обычно­ дает­ сину­ ­ со­вый ритм за счет ге­моди­ ­на­ми­чес­ко­го вклада­ предсер­ ­дий. Метод­ выбо­ ­ра восста­ ­ новле­ ­ния сину­ ­со­во­го ритма­ при всех фор­ мах ост­ ­рой СН – ЭИТ.

При АВ блока­ ­де, сопро­ ­вож­да­ю­щей­ся ост­ ­рой СН, лучший­ резуль­ ­тат дает­ транс­ веноз­ ­ная эндо­ ­кар­ди­аль­ная ЭС серд­ ­ца. Преиму­ ­щес­т­во за бифо­ ­каль­ной секвен­ ­ци­ альной­ ЭС предсер­ ­дий и же­лудоч­ ­ков или ЭС желу­ ­доч­ков, управля­ ­е­мой импуль­ ­са­ци­ ей предсер­ ­дий, т. к. имен­но такие­ вари­ ­ анты­ ЭС сер­дца­ позво­ ­ля­ют исполь­ ­зо­вать гемо­ ­ди­на­ми­чес­кий вклад пред­сердий­ и макси­ ­маль­но прибли­ ­жа­ют­ся по эф­фектив­ ­ ности­ к сину­ ­со­во­му ритму­ с нормаль­ ­ным АВ прове­ ­де­ни­ем. Экстрен­ ­ность ситу­ ­а­ции обычно­ требу­ ­ет как мож­но более­ быст­ ­ро­ го резуль­ ­та­та, поэто­ ­му чаще­ начи­ ­на­ют с одно­ ­ка­мер­ной стиму­ ­ля­ции ПЖ в режи­ ­ме “по требо­ ­ва­нию” и лишь при ее гемо­ ­ди­на­

мичес­ кой­ неэф­ фек­ тив­ нос­ ти­ пере­ хо­ дят­ к двухка­ мер­ ной­ .

10.2.2. Лече­ ние­ отека­ легких­

Основные­ зада­ чи­ при лече­ нии­ отека­ легких­ – улучше­ ние­ окси­ ге­ на­ ции­ крови­ и сниже­ ние­ давле­ ния­ в ка­пилля­ рах­ легких­ . Первая­ из них реша­ ет­ ся­ с помо­ щью­ инга­ ля­ ции­ кисло­ ро­ да­ (обычно­ через­ носо­ ­ вые кате­ те­ ры­ ) с объем­ной скорос­ тью­ 4 8 л/мин с тем, чтобы­ сату­ ра­ ция­ арте­ ри­ аль­ ­

ной крови­ была­ не ме­нее 90 %.

Если дыха­ ние­ кисло­ ро­ дом­ не обес­ печи­ ва­ ет­ доста­ точ­ ной­ сату­ ра­ ции­ арте­ ри­ ­ альной­ крови­ , может­ быть исполь­ зо­ ва­ но­ дыха­ ние­ через­ маску­ в ре­жимах­ CPAP или

BiPAP.

Внаибо­ лее­ тяже­ лых­ , рефрак­ тер­ ных­

ктера­ пии­ случа­ ях­ прибе­ га­ ют­ к ин­туба­ ­ ции трахеи­ и ИВЛ. Если она прово­ дит­ ся­

споло­ жи­ тель­ ным­ давле­ ни­ ем­ на выдо­ хе­ , ограни­ чи­ ва­ ет­ ся­ приток­ крови­ к серд­ цу­ , что служит­ допол­ ни­ тель­ ным­ факто­ ром­ коррек­ ­ ции давле­ ния­ в капил­ ля­ рах­ легких­ . Нако­ ­ нец, ме­тод ИВЛ по­зволя­ ет­ зна­читель­ но­ уменьшить­ энерго­ зат­ ра­ ты­ больно­ го­ , свя­ занные­ с усилен­ ны­ ми­ дыха­ тель­ ны­ ми­ дви­ жени­ я­ ми­ .

Пока­ за­ ния­ к ИВЛ с инту­ ба­ ци­ ей­ тра­

хеи:

•призна­ ки­ слабос­ ти­ дыха­ тель­ ных­ мышц (уменьше­ ние­ часто­ ты­ дыха­ ния­ в соче­ та­ нии­ с нарас­ та­ ни­ ем­ гипер­ кап­ нии­ и угнете­ ни­ ем­ созна­ ния­ );

•тяже­ лое­ нару­ ше­ ние­ дыха­ ния­ ;

•необ­ хо­ ди­ мость­ за­щиты­ дыха­ тель­ ­ ных путей­ от регур­ ги­ та­ ции­ желу­ доч­ но­ го­ содер­ жи­ мо­ го­ ;

•устране­ ние­ гипер­ кап­ нии­ и гипок­ се­ ­ мии у больных­ без созна­ ния­ после­ длитель­ ­ ных реа­ ни­ ма­ ци­ он­ ных­ меро­ при­ я­ тий­ или введе­ ния­ лекар­ ст­ вен­ ных­ средств;

•необ­ хо­ ди­ мость­ сана­ ции­ трахе­ об­ ­ ронхи­ аль­ но­ го­ дере­ ва­ для преду­ преж­ де­ ния­ обту­ ра­ ции­ бронхов­ и ате­лекта­ зов­ .

При альве­ о­ ляр­ ном­ отеке­ легких­ дела­ ­

лись попыт­ ки­ улучшить­ условия­ окси­ ге­ на­ ­ ции за счет разру­ ше­ ния­ пены­ в дыха­ тель­ ­ ных путях­ с помо­ щью­ повер­ х­ нос­ т­ но­ ак­ тивных­ веществ­ , напри­ мер­ , паров­ спирта­ , через­ кото­ рые­ пропус­ кал­ ся­ кисло­ род­ для инга­ ля­ ции­ , или вдыха­ ния­ распы­ лен­ ных­ до тума­ но­ об­ раз­ но­ го­ состо­ я­ ния­ анти­ фом­ си­ ла­ ­ нов. Реаль­ ную­ эффек­ тив­ ность­ этих вмеша­ ­ тельств трудно­ оценить­ , и се­годня­ они не нахо­ дят­ широ­ ко­ го­ распрос­ т­ ра­ не­ ния­ . Аспи­ рация­ пены­ из дыха­ тель­ ных­ путей­ мало­ эф­ ­ фектив­ на­ .

Наибо­ лее­ сущес­ т­ вен­ ный­ эффект­ при отеке­ легких­ дают­ мето­ ды­ , обеспе­ чи­ ва­ ю­ ­ щие раз­груз­ку мало­ го­ кру­га кро­вооб­ ра­ ­ щения­ , сниже­ ние­ давле­ ния­ в ка­пилля­ рах­ легких­ . Это проис­ хо­ дит­ при уменьше­ нии­ веноз­ но­ го­ возвра­ та­ к серд­ цу­ , а также­ облег­ ­ чения­ пропуль­ сив­ ной­ рабо­ ты­ ЛЖ за счет сниже­ ния­ АД, ес­ли его уровень­ позво­ ля­ ет­ это делать­ , и уменьше­ ния­ пери­ фе­ ри­ чес­ ко­ ­ го сосу­ дис­ то­ го­ сопро­ тив­ ле­ ния­ .

Больной­ , как прави­ ­ло, прини­ ­ма­ет сидя­ ­чее поло­ ­же­ние. При этом умень­ша­ ется­ приток­ крови­ к серд­ ­цу. Зада­ ­ча меди­ ­ цинско­ ­го персо­ ­на­ла – сде­лать пребы­ ­ва­ние больно­ ­го в по­ложе­ ­нии ортоп­ ­ноэ комфор­ ­ тным­ , требу­ ­ю­щим мини­ ­маль­ных физи­ ­чес­ ких усилий­ . Следу­ ­ет уделить­ особое­ вни­ мание­ тому­ , чтобы­ у боль­ного­ с оте­ком легких­ были­ полнос­ ­тью исклю­ ­че­ны любые­ физи­ ­чес­кие и насколь­ ко­ это возмож­ ­но

– эмоци­ о­ наль­ ные­ нагруз­ ки­ . Меди­ ка­ мен­ ­тоз­ная те­рапия­ пер­вой

линии­ – препа­ ­ра­ты, уменьша­ ­ю­щие при­ ток крови­ к сер­дцу­ : орга­ ­ни­чес­кие нитра­ ­ты, морфин­ , диу­ ­ре­ти­ки.

Органи­ чес­ кие­ нитра­ ты­ (в част­ нос­ ти­ , нитро­ гли­ це­ рин­ )–эффек­ тив­ ные­ вено­ ди­ ла­ ­ тато­ ры­ . В более­ высо­ ких­ дозах­ они приво­ ­ дит и к расши­ ре­ нию­ арте­ ри­ ол­ ; с успе­ хом­ могут­ исполь­ зо­ вать­ ся­ при нормаль­ ном­ и повы­ шен­ ном­ АД. Важное­ , особен­ но­ в

услови­ ­ях ост­ ­рой коро­ ­нар­ной недо­ ­ста­точ­ ности­ , свойст­ ­во нитра­ ­тов – их анти­ ­ише­ми­ ческое­ дейст­ ­вие. Посколь­ ­ку эффект­ даже­

табле­ ­ти­ро­ван­но­го нитро­ ­гли­це­ри­на прояв­ ­ ляет­ ­ся уже в бли­жайшие­ 1 3 мин, та­кое лече­ ­ние может­ быть нача­ ­то практи­ ­чес­ки немед­ ­лен­но, пока­ нала­ ­жи­ва­ет­ся его в/в инфу­ ­зия или если­ отек легких­ разви­ ­ва­ет­ся в услови­ ­ях, в кото­ ­рых парен­ ­те­раль­ное вве­ дение­ невоз­ ­мож­но. Началь­ ­ная скорость­ в/в инфу­ ­зии нитро­ ­гли­це­ри­на 10 мкг/мин;

она может­ увели­ ­чи­вать­ся на 5 10 мкг/мин через­ каждые­ 5 10 мин. Крите­ ­рий для под­ бора­ опти­ ­маль­ной скорос­ ­ти введе­ ­ния нит­ рогли­ ­це­ри­на – уро­вень САД, кото­ ­рое не долж­ ­но снижать­ ­ся более­ чем на 10 15 % у нормо­ ­то­ни­ков, на 20 25 % у лиц с АГ и не долж­ ­но быть <95 100 мм рт.ст. Важное­ поло­ ­жи­тель­ное свойст­ ­во нитро­ ­гли­це­ри­на

– его корот­ кий­ пери­ од­ полу­ вы­ ве­ де­ ния­ , что значи­ тель­ но­ облег­ ча­ ет­ подбор­ инди­ ­ виду­ аль­ ной­ скорос­ ти­ инфу­ зии­ . Основное­ проти­ во­ по­ ка­ за­ ние­ для нитра­ тов­ – исход­ но­ низкий­ уровень­ АД (CАД <100 мм рт.ст.).

Мощный­ арте­ ­ри­о­ляр­ный вазо­ ­ди­ла­та­ тор нитроп­ ­рус­сид натрия­ полу­ ­чил мень­ шее распрос­ ­т­ра­не­ние для лече­ ­ния отека­ легких­ при ИМ из за опа­сения­ разви­ ­тия синд­ ­ро­ма обкра­ ды­ ­ва­ния. Убеди­ ­тельных­ (дока­ ­за­тель­ных)клини­ ­чес­кихданных­ ,под­ тверж­ ­да­ю­щих реаль­ ­ность и практи­ ­чес­кую значи­ ­мость этого­ побоч­ ­но­го эффек­ ­та нет. Нитроп­ рус­ сид­ натрия­ можно­ отнес­ ти­ к препа­ ­ра­тамвыбо­ ­ра,если­ отеклегких­ разви­ ­ вает­ ­ся на фоне­ повы­ ­ше­ния АД. Принци­ ­пы подбо­ ­ра дозы­ препа­ ­ра­та те же, что и для нитра­ ­тов.

Морфин­ не только­ уменьша­ ет­ приток­ крови­ к сер­дцу­ вследст­ вие­ вазо­ ди­ ла­ та­ ции­ , но обла­ да­ ет­ мощным­ обезбо­ ли­ ва­ ю­ щим­ и седа­ тив­ ным­ дейст­ ви­ ем­ . Его следу­ ет­ вво­ дить в/в в ви­де болю­ са­ , причем­ перво­ на­ ­ чальная­ доза­ препа­ ра­ та­ не долж­ на­ превы­ ­ шать 4 5 мг. Это прави­ ло­ особен­ но­ важ­но соблю­ дать­ у пожи­ лых­ людей­ , у кото­ рых­ побоч­ ное­ дей­ствие­ морфи­ на­ (угне­тение­ дыха­ тель­ но­ го­ цент­ ра­ , трудно­ кон­ т­ ро­ ли­ ру­ е­ ­ мая арте­ ри­ аль­ ная­ гипо­ тен­ зия­ вследст­ вие­ избы­ точ­ ной­ вено­ ди­ ла­ та­ ции­ и пр.) может­

прояв­ ­лять­ся уже на фо­не неболь­ ­ших доз. При недо­ ­ста­точ­ном эффек­ ­те и отсут­ ­ст­вии побоч­ ­но­го дейст­ ­вия препа­ ­рат можно­ вво­ дить повтор­ ­но дробны­ ­ми доза­ ­ми по 2 4 мг до дости­ ­же­ния лечеб­ ­но­го эффек­ ­та или возник­ ­но­ве­ния побоч­ ­ных прояв­ ­ле­ний, не позво­ ­ля­ю­щих увели­ ­чить дозу­ .

Важный­ компо­ ­ненттера­ ­пииотека­ лег­ ких – диу­ ­ре­ти­ки. Использу­ ­ют в/в болюс­ ­ ное введе­ ­ние фуро­ ­се­ми­да. Неред­ ­ко боль­ ные отме­ ­ча­ют облег­ ­че­ние еще до то­го как станет­ очевид­ ­ным диу­ ­ре­ти­чес­кий эффект­ препа­ ­ра­та, что связы­ ­ва­ют с первой­ фазой­ дейст­ вия­ – вено­ ди­ ла­ та­ ци­ ей­ . Реко­ мен­ ­ дуе­ ­мая перво­ ­на­чаль­ная доза­ 40 мг. При развер­ ­ну­той карти­ ­не альве­ ­о­ляр­но­го оте­ ка легких­ , призна­ ­ках задер­ ­ж­ки жидкос­ ­ти в ор­га­низ­ме, по­чеч­ной не­до­ста­точ­нос­ти началь­ ­ная доза­ может­ быть увели­ ­че­на до 60 80 мг, т. к. в этой кри­тичес­ ­кой ситу­ ­а­ ции особен­ ­но важно­ обеспе­ ­чить быст­ ­рый

инадеж­ ный­ диу­ ре­ ти­ чес­ кий­ эффект­ . При недо­ ста­ точ­ ной­ эффек­ тив­ нос­ ти­ началь­ ной­ дозы­ фуро­ се­ ми­ да­ , она мо­жет быть уве­личе­ ­ на (в 2 ра­за и бо­лее). Опасность­ , связан­ ная­ с приме­ не­ ни­ ем­ больших­ доз, если­ реак­ ция­

больно­ го­ на пре­парат­ неиз­ вес­ т­ на­ , – ги­по­ воле­ мия­ вследст­ вие­ избы­ точ­ но­ го­ диу­ ре­ за­ с после­ ду­ ю­ щей­ арте­ ри­ аль­ ной­ гипо­ тен­ зи­ ей­

ина­ру­шения­ рит­ма, спро­во­ци­ро­ван­ные изме­ не­ ни­ ем­ содер­ жа­ ния­ элект­ ро­ ли­ тов­ , в первую­ очередь­ калия­ .

При ле­чении­ за­стоя в ма­лом кру­ге крово­ об­ ра­ ще­ ния­ у больных­ ИМ с нормаль­ ­ нымилиповы­ шен­ ным­ АДследу­ ет­ какмож­ но раньше­ подклю­ чать­ иАПФ, особен­ но­ с отно­ си­ тель­ но­ корот­ ким­ пери­ о­ дом­ полу­ вы­ ­ веде­ ния­ (напри­ мер­ , каптоп­ рил­ ), начи­ ная­ с мини­ маль­ ных­ доз (6,25 мг), ори­енти­ ру­ ясь­ на уровень­ САД (не дол­жно­ быть <100 мм рт.ст.). Артери­ аль­ ная­ гипо­ тен­ зия­ – наибо­ ­ лее частое­ проти­ во­ по­ ка­ за­ ние­ к при­мене­ ­ нию иАПФ в ос­тром­ пери­ о­ де­ ИМ.

При всей поль­зе от при­мене­ ния­ иАПФ, их нельзя­ отнес­ ти­ к пре­пара­ там­ первой­ линии­ при отеке­ легких­ в связи­

с отно­ си­ тель­ ны­ ми­ труднос­ тя­ ми­ подбо­ ра­ дозы­ .

Опреде­ лен­ ное­ значе­ ние­ у этой группы­ больных­ имеют­ и средст­ ва­ , обла­ да­ ю­ щие­ поло­ жи­ тель­ ным­ инотроп­ ным­ дейст­ ви­ ем­

– допа­ ­мин, добу­ ­та­мин (дози­ ­ров­ки и спо­ собы­ введе­ ­ния в разде­ ­ле 10.2.1). Однако­ их эффек­ ­тив­ность при отеке­ легких­ уступа­ ­ет пери­ ­фе­ри­чес­кимвазо­ ­ди­ла­та­то­рам,морфи­ ­ ну и ди­уре­ ­ти­кам. Обычно­ препа­ ­ра­ты этой группы­ присо­ ­е­ди­ня­ют к ле­чению­ отека­ легких­ , если­ тера­ ­пия вазо­ ­ди­ла­та­то­ра­ми, морфи­ ­ном, диу­ ­ре­ти­ка­ми, инга­ ­ля­ци­ей кис­ лоро­ ­да не дает­ стабиль­ ­но­го резуль­ ­та­та и клини­ ­чес­кие и гемо­ ­ди­на­ми­чес­кие призна­ ­ ки отека­ легких­ сохра­ ­ня­ют­ся через­ 60 мин и более­ от на­чала­ лече­ ­ния.

Сердеч­ ные­ глико­ зи­ ды­ при ост­ рой­ СН у больных­ ИMпST мало­ эф­ фек­ тив­ ны­ .

Обя­за­тель­ный ком­по­нент ле­че­ния больных­ ИМ, ослож­нившим­ ­ся отеком­ лег­ ких – восста­ ­нов­ле­ние коро­ ­нар­но­го кро­ вото­ ­ка, причем­ ТБА имеет­ преиму­ ­щес­т­ва перед­ ТЛТ. Пока­ ­за­ния к опера­ ­ции КШ при отеке­ легких­ такие­ же,какиприкарди­ ­о­ген­ ном шоке­ .

Мето­ ды­ вспомо­ га­ тель­ но­ го­ крово­ об­ ­ раще­ ния­ при оте­ке легких­ исполь­ зу­ ют­ ся­ в тех же це­лях, что и при шо­ке. Особен­ но­ вели­ ка­ их роль при отеке­ легких­ , раз­ви­ ваю­ щем­ ся­ на фоне­ внутрен­ не­ го­ разры­ ва­ серд­ ца­ или инфар­ к­ та­ сосоч­ ко­ вой­ мышцы­ . Больные­ ИМ, у ко­торых­ отек лег­ких раз­ вива­ ет­ ся­ на фоне­ или вследст­ вие­ внутрен­ ­ них разры­ вов­ серд­ ца­ , нужда­ ют­ ся­ в безот­ ­ лага­ тель­ ном­ опера­ тив­ ном­ вмеша­ тель­ ст­ ве­ , т. к. стаби­ ли­ зи­ ро­ вать­ гемо­ ди­ на­ ми­ ку­ в этих случа­ ях­ обычно­ не уда­ется­ , и гос­питаль­ ­ ная леталь­ ность­ практи­ чес­ ки­ дости­ га­ ет­

95 100 %.

10.3. Разры­ ­вы серд­ ­ца

Разры­ ­вы серд­ ­ца наблю­ ­да­ют­ся в 2–6 % всех случа­ ­ев ИМпST и яв­ляют­ ­ся второй­ по часто­ ­те непо­ сред­ ст­ вен­ ной­ причи­ ­ной смерти­ больных­ в стаци­ ­о­на­ре. Обычно­ раз­