РЕКОМЕНДАЦИИ / Rekomendacii_po_diagnostike_ostryi_infarkt_miokarda
.pdf
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
чаще наблю да ет ся инфаркт и разрыв зад ней сосоч ко вой мышцы у больных с диаф рагмаль ным пора же ни ем . Клини чес ки это обычно выра жа ет ся резким нарас та ни ем призна ков недо ста точ нос ти ЛЖ у паци ен та с ранее отно си тель но стабиль ной гемо дина ми кой .Дляинфар к та и,особен но ,раз рыва сосоч ко вой мышцы харак тер но бур ное нарас та ние отека легких , кото рый во многих случа ях сопро вож да ет ся и шоком. Обычно появ ля ет ся выра жен ный систо ли ческий шум как прояв ле ние митраль ной регургита ции. Важную диагностическую инфор ма цию дает УЗИсерд ца :карти на дис функ ции или разры ва сосоч ко вой мышцы , разры ва хорд, большая амп ли ту да движе ния стенок ЛЖ, митраль ная регур ги та ция 3 4 ст. при цветном Допле ров ском иссле дова нии . В отли чие от разры вов МЖП, нет сущес т вен ной разни цы в содер жа нии кисло ро да впробах крови из ПЖ и правого предсер дия . Харак тер но появ ле ние гигант ской волны V и высо ко го давле ния закли нива ния в капилля рах легких .
Как прави ло , больные нужда ют ся в хирур ги чес ком лече нии (при разры ве папил ляр ной мышцы – всегда), при кото ром леталь ность в два раза ниже , чем при консер ва тив ном . Предопе ра ци он ная ста били за ция гемо ди на ми ки по схеме , опи санной в разделе 10.3.1.
В неко торых случа ях выра женная митраль ная регур гитация разви вается у больных ИМ без разры ва или инфар кта сосоч ковой мышцы , как следствие обшир ного пора жения ЛЖ с его после дующей дила тацией и расши рением митраль ного кольца или ишеми ей сосоч ковой мыш цы, степень кото рой не приводит к ее некро зу, но явля ется причи ной тяже лой дисфун кции. У этих больных обычно на фоне интен сивной меди каментозной тера пии и, особенно , успеш ного тромбо лизиса или ТБА, посте пен но (через несколь ко дней) удает ся стаби лизировать гемо дина мику . Однако если в дальней шем сохра ня
ется выра жен ная митраль ная регур ги та ция (3 4 ст.), вновь следу ет вернуть ся к вопро су об опера тив ном лече нии .
10.3.3. Разрыв наруж ной стенки ЛЖ (внешний разрыв серд ца)
Наибо лее часто встреча ющийся вари ант разры ва серд ца при ИМ (до 5–6 % госпи тализированных с ИМпST). Ведет к разви тию тампо нады серд ца и быстрой смерти больно го. В редких случа ях внеш ний разрыв серд ца приво дит к изли янию крови в ограни ченное спайка ми прос транст во полос ти пери карда с обра зовани ем так назы ваемой “ложной ” аневриз мы серд ца, осно вание кото рой представ ляет стенка ЛЖ, а боко вые стенки и верхуш ка обра зованы пери кардиальными спайка ми
ипари е таль ным лист ком пери кар да . Прог ноз при этом плохой, однако , описа ны отдель ные случаи , когда пере нес шие ИМ с обра зо ва ни ем “ложной ” аневриз мы серд ца жили года ми .
Внешний разрыв серд ца чаще наблю дают при первом обшир ном перед нем ИМ. Он более харак те рен для лиц пожило го возрас та , скорее женщин , чем мужчин,
истрада ю щих СД. По неко то рым данным , разви тию внешних разры вов серд ца может способ ст во вать позд нее приме не ние ТЛТ, а также лече ние корти кос те ро и да ми и нес теро ид ны ми проти во вос па ли тель ны ми средствами. Своевремен ное применение репер фу зи он ной тера пии уменьша ет часто ту внешних разры вов серд ца .
Внешний разрыв серд ца может прояв ляться повтор ным анги ноз ным присту пом , ЭКГ дина ми кой (резкий подъем сегмен тов ST, повторное развитие монофазности). Дальней шее во многом зави сит от темпов разви тия разры ва . Если он останав ли ва ет ся на стадии надры ва (нетран с му раль но го ) или узко го щеле вид но го разры ва , через кото рый посту па ет в полость пери кар да мини маль ное коли чес т во крови , процесс может приос та но вить ся или растя нуть ся
465
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
на несколь ко часов – время , доста точ ное для уточне ния диаг но за (в первую очередь УЗИ) и подго тов ки опера тив но го вмеша тельст ва . Однако в большин ст ве случа ев внешние разры вы серд ца быст ро приво дят к тампо на де серд ца , элект ро ме ха ни чес кой диссо ци а ции , поте ре созна ния и скоро постиж ной смерти . Описа ны отдель ные случаи успеш но го опера тив но го вмеша тельст ва (экстрен ный пери кар ди о цен тез с возвра том крови больно му и последу ю щая пласти ка разры ва ) и при катаст ро фи чес ки быст ром разви тии наруж но го разры ва серд ца, но они редки.
10.4. Острая аневриз ма ЛЖ
Острая аневриз ма ЛЖ разви ва ет ся обычно при обшир ных ИМ перед ней стен ки ЛЖ. Наблю да ет ся значи тель но реже приадекват ном исполь зо ва нии репер фу зи онной тера пии .
При ост рой аневриз ме ЛЖ увеличи ва ется веро ятность разры ва серд ца, а также таких осложнений , как СН, наруше ния ритма серд ца, пери кардит, тромбоз полос ти ЛЖ, перифе рические ТЭ.
Возмож нос ти физи каль ной диаг нос ти ки аневриз мы ЛЖ значитель но уступа ют инстру мен таль ным мето дам , в первую оче редь, УЗИ серд ца , кото рое позво ля ет не только уточнить особен нос ти геомет рии и локаль ной сокра ти тель ной функ ции ЛЖ, но и оценить такие сопут ст ву ю щие ослож нения как пери кар дит и тромбоз полос ти ЛЖ. Послед ний обна ру жи ва ют практи чес ки всегда при аневриз ме серд ца и не менее чем в поло ви не случа ев обшир ных перед них ИМ. УЗИ серд ца позво ля ет уточнить такие характеристики тромбоза полости ЛЖ, как его гомоген ность и подвижность свобод но го края, которые во многом опре деля ют веро ят ность фрагмен та ции тромба и разви тие пери фе ри чес ких ТЭ.
Лече ние симто матическое , одна ко, при сопут ствующих, опасных для жизни аритми ях или тяже лой СН, плохо конт
роли ру е мых меди ка мен тоз но , возмож но хирур ги чес кое лече ние . Продол жи тель ная тера пия анти ко а гу лян та ми непря мо го дей ствия (варфа рин ), в дозе, обеспе чи ва ю щей поддержание МНО в диапа зо не 2,0 3,0, пока за на при повы шен ной опаснос ти пери фе ри чес ких ТЭ и продол жа ет ся до тех пор, пока по данным УЗИ тромб не станет более плотным , гомо ген ным и исчез нут подвиж ность его свободно го края или сам тромб вооб ще .
10.5. Артери альные ТЭ
ТЭ пери ферических и мозговых арте рий диаг ностируются у 3 4 % больных ИМпST. Предрас полагающими факто рами явля ются обшир ные перед ние ИМ, часто сопро вождающиеся разви тием тромбо за полос ти ЛЖ, локаль ное атерос клеротичес кое пора жение, протром ботические изме нения со стороны крови , СН, ФП.
Чаще всего наблю да ют ся (1 1,5 %) и имеют наибо лее небла го при ят ный прог ноз ТЭ мозго вых сосу дов . Разви тие этого осложне ния на фоне ТЛТ требу ет ее пре краще ния . Обычно прекра ща ют и гепа ринотерапию. Антиагреган тная терапия (АСК, клопи дог рел или их комби на ция , но не блока то ры ГП IIb/IIIa рецеп то ров тром боци тов ) продол жа ет ся в полном объеме. Обнару же ние источ ни ка эмбо ла (обычно тромбоз полос ти ЛЖ) требу ет подклю че ния анти ко а гу лян тов непря мо го дейст вия (предпоч ти тель но варфа ри на ), что следует рассмат ри вать скорее как меру вторич ной профи лак ти ки . ФП также требу ет лече ния антикоагу лянта ми непрямого действия, если это не было сдела но до разви тия ТЭ. Если источ ни ком ТЭ служит распа да ю ща яся бляшка в сонной арте рии (данные УЗИ или МРТ), следует рассмот реть вопрос о стенти ро ва нии соот вет ст ву ю ще го сосу да .
Ишеми ческое нару шение мозго вого крово обращения может быть обус ловлено не только ТЭ, но и тромбо зом мелких арте рий мозга , а также систем ными нару
466
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
шени я ми гемо ди на ми ки ,веду щи ми картери
альной гипо тен зии и разви тию ишеми чес кого инсуль та на фоне предсу щес т ву ю ще го стено зи ро ва ния арте рий , снабжа ю щих мозг кровью (в первую очередь сонных и позво ноч ных ). Поэто му конт роль за гемо дина ми кой , особен но у пожилых и имею щих анамнес ти чес кие указа ния на нару ше ния мозго во го крово об ра ще ния – важный метод профи лак ти ки ишеми чес ко го мозго вого инсуль та .
При ИМпST описа ны ТЭ практи чес ки всех пери ферических арте рий. Чаще других отме чают ТЭ арте рий ног и почек. Клини ческая карти на ТЭ артерий ног во многом зави сит от ее уровня , нали чия колла тералей, выра женности сопут ствую щего спазма и ряда других факто ров. ТЭ бедрен ной и даже подко ленной арте рии может сопро вождаться тяже лыми боля ми
исущес т вен но влиять на общую гемо ди на мику . В этих случаях наря ду с медика мен тозной тера пи ей (гепа рин , анти аг ре ган ты
ипр.), реша ет ся вопрос и об оператив ном лече нии – эмболэк то мии . Эффек тив ность ТЛТ оцени ва ет ся неод но знач но .
ТЭ почеч ных арте рий может сопро вож даться боля ми в пояс нич ной облас ти (ино гда выра жен ны ми ) и в животе , гема ту ри ей . При пора же нии крупной ветви почеч ной арте рии может наблю дать ся подъем АД, обычно прехо дя щий , и времен ная олигу рия. Специ аль но го лече ния , кроме обезбо лива ния , как прави ло , не требу ет ся . При массив ной гема ту рии следу ет прекра тить введе ние анти ко а гу лян тов . ТЭ с окклю зи ей ствола почеч ной арте рии встреча ет ся крайне редко .
ТЭ мезен те ри аль ных арте рий прояв ля ется боля ми в животе , паре зом кишеч ни ка ; при небла го при ят ном разви ти и – некро зом кишеч ни ка . К этому может присо е ди ниться пери то нит . У пожи лых и ослаблен ных больных клини чес кая карти на часто стерта и диагноз затруд ни те лен . Опера тив ное вмеша тель ст во в этой ситу а ции пере
носит ся тяже ло , но являет ся единст вен но реаль ным мето дом лече ния .
10.6. ТЭЛА
ТЭЛА и ее ветвей ранее была одним из наибо лее частых осложне ний ИМпST и непо средственной причи ной смерти в 10 % больнич ных леталь ных исхо дов. В насто я щее время эта проблема стала значи тельно менее ост рой, т. к. на фоне совре менной тера пии и, особенно , более быстрой акти виза ции больно го ТЭЛА диаг ностируется не более чем в 3 5 % случаев .
Источник эмбо лов – как прави ло , тромбы глубо ких вен ног и таза.
Если у больно го имеют ся факто ры, предрас полагающие к развитию тромбо за глубо ких вен таза и ног (СН, хрони ческое забо левание вен ног и мало го таза , ситу а ции, требу ющие длитель ного пребы вания на постель ном режи ме, анамнес тические указа ния на ТЭЛА), реко мендуется их актив ная профи лактика, заклю чающаяся в гепа ринотерапии (преиму щество – за НМГ). Допол ни тель ный метод профи лак тики тромбо за вен ног – комп рес си он ная тера пия . Продол жи тель ность профи лак ти ки веноз но го тромбо за при ИМпST не установ ле на ; ее разумно осущес т в лять как мини мум до прекращения постельно го режи ма .
Диаг ностика и лече ние ТЭЛА и тром боза глубо ких вен ног прово дит ся по общим прави лам.
10.7. Пери кар дит
Перикардит – частое осложнение ИМ, особен но транс му раль но го . В послед ние деся ти ле тия он диаг нос ти ру ет ся реже , что связы ва ют с широ ким исполь зо ва ни ем репер фу зи он ной тера пии .Иногда пери кар дит разви ва ет ся как следствие медлен но прогрес си ру ю ще го разры ва серд ца .
Перикардит появляется в сроки от первых суток до нескольких недель после нача ла ИМ. В последнем случае обычно
467
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
речь идет об особой его форме (аутоим мун ной),извес т ной каксоставная частьсинд ро
ма Дрессле ра .
Клини чес ки пери кар дит прояв ля ет себя харак терной болью в груди , кото рая иногда напо минает ишеми ческую. Неред ко эта боль связа на с дыха нием и может менять ся по интен сивности при пере мене поло жения тела . Харак терный аускуль та тивный симп том пери кардита – шум тре ния пери карда – выяв ляется менее чем
уполо ви ны больных . Возмож но , в ряде случа ев это обус лов ле но его кратко вре мен ностью . Пери кар дит при ИМ может сопро вождать ся появ ле ни ем жидкос ти в пери карде , одна ко лишь в исклю чи тель ных случа ях выпот столь значи те лен , что ока зыва ет влия ние нагемо ди на ми ку .Пери кар диту , как прави ло , сопут ст ву ют изме не ния ЭКГ – подъем сегмента ST с харак тер ной вогну тос тью и депрес си ей интер ва ла PR.
Вменее выра жен ных случа ях изме не ния ЭКГ могут ограни чи вать ся дина ми кой зуб ца Т. Накоп ле ние жидкос ти в пери кар де , также как и конт роль за изме не ни ем ее коли чес т ва , осущес т в ля ет ся с помощью УЗИ. Это особенно важно , в частнос ти , для реше ния вопро са о возможнос ти про долже ния лече ния анти ко а гу лян та ми (при быст ром накоп ле нии жидкос ти реко мен дует ся их отмена ). Измене ния марке ров некро за мио кар да при перикар ди те мало инфор ма тив ны .
Вбольшин ст ве случа ев сам перикар дит не оказы ва ет влия ния на прогноз забо лева ния . Вместе с тем он обычно сопут ст вует обшир ным транс му раль ным пора же ниям , при кото рых чаще наблю да ют ся СН и другие осложне ния . Поэто му прогноз
уэтой группы больных в целом менее благо при я тен , чем при ИМпST без пери карди та .
Лече ние пери кар ди та при ИМ начи нают с назначе ния АСК, доза кото рой при упорных болях до 2,0 3,0 г/сут. (0,5 г каждые 4 6 ч). Хорошим обезбо
лива ю щим эффек том обла да ют несте ро идные проти во вос па ли тель ные препа ра ты. Мощным аналге ти чес ким дейст ви ем обла да ют глюко кор ти ко и ды , одна ко , их отно сят к лека р ствам резер ва , как и нес теро ид ные проти во вос па ли тель ные пре пара ты , из за небла гоп ри ят но го влия ния на процес сы тромбо об ра зо ва ния , рубце вания и, возмож но , увели че ния веро ят ности разры ва серд ца .
10.8.Повторная ишемия миокарда. Ранняя постинфарктная
стенокардия. Повторный ИМ
Повтор ная ишемия миокар да (ран няя постин фар к т ная стено кар дия ) неред ко наблю да ет ся у пере нес ших ИМ еще в пери од госпи та ли за ции . Она проявля ет ся анги ноз ны ми присту па ми покоя или малых напря же ний и не обяза тель но сопро вож дает ся дина ми кой ЭКГ. Следу ет отли чать раннюю постин фар к т ную стено кар дию от болей ,обус лов лен ных пери кар ди том (харак тер боли , схожесть присту па с имевшими место до разви тия ИМ, реак ция на нитро глице рин и пр.). В большин ст ве случа ев ранняя постин фар к т ная стено кар дия обус ловле на ухудше ни ем коро нар но го крово тока в той же области , в которой развил ся ИМ, послу жив ший осно ва ни ем для госпи тали за ции . В её основе может лежать как ретром боз (частич ный или полный ), так и сопут ст ву ю щие обсто я тель ст ва , такие как повы ше ние АД, наруше ния ритма серд ца вследст вие увели че ния потреб нос ти мио карда в кисло ро де или анемия , снижа ю щая кисло род ную емкость крови . В неко то рых случа ях ретром боз и даже реок клю зия коро нарно го сосу да проте ка ют без яркой клини ческой карти ны и остают ся нерас поз нан ными . Ишемия в раннем постин фар к т ном пери о де может иметь в своей осно ве другую неста биль ную бляшку , иногда распо ло жен
ную в другой КА. Ранняя постин фарктная стено кардия рассмат ривается как вари ант неста бильной стено кардии.
468
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
В ряде случа ев (4 7 %) повтор ная ише мия мио кар да приво дит к распрос т ра не нию первич но го очага пора же ния – разви тию повтор но го ИМ. Постанов ка диаг но за повтор но го ИМ тем труднее, чем короче проме жу ток време ни между этими двумя собы ти я ми . Это объясня ет ся тем, что ЭКГ
ибиохи ми чес кие изме не ния крови , обус ловлен ные первич ным пора же ни ем , могут препятство вать распознава нию новых участ ков некро за . Диаг ноз повтор но го ИМ выстав ля ют при анги ноз ном присту пе, длящем ся не менее 20 мин и подъеме био мар ке ров некро за мио кар да . В случаях , когда значе ния биохи ми чес ких марке ров некро за в крови еще остаются повы шен ными после недав но пере не сен но го ИМ, диаг ноз повтор но го ИМ выстав ля ют при подъеме сердеч но го тропо ни на или МВ КФК не менее чем на 20 % от уровня, отме ченно го сразу после анги ноз но го присту па (при условии, что времен ной интер вал до повторного забора крови составляет , как мини мум , 3 6 ч). Ангиноз ный приступ неред ко сопро вож да ет ся дина ми кой ЭКГ. При повто ре нии анги ноз но го присту па в ранние сроки забо ле ва ния помощь в рас позна ва нии распрос т ра не ния очага некро за или разви тия некро за в другой облас ти может оказать исследова ние концентра ции миог ло би на , т. к. его нормали за ция проис хо дит раньше других марке ров нек роза мио кар да , исполь зу е мых в настоя щее время .
Повтор ный ИМ часто сопро вож да ет ся разви ти ем или прогрес си ро ва ни ем СН
инару ше ни я ми ритма серд ца . Прогноз больных с ранней постин фар к т ной стено карди ей и, тем более , повтор ным ИМ зна читель но ухудша ет ся .
Лече ние ранней постин фар к т ной ише мии сводит ся к интен си фи ка ции меди ка ментоз ной тера пии : в/в инфу зии нитра тов ,
усиле нию (если это возмож но ) тера пии β блока то ра ми , возоб нов ле нию лече ния гепа ри ном , интен си фи ка ции анти аг ре ган
тной тера пии (добав ле ние к АСК клопи догре ла , если ранее он не использо вал ся ). Началь ная доза клопи дог ре ла состав ля ет 300 мг, если не предпо ла га ет ся экстрен ная КАГ; поддер жи ва ю щая 75 мг 1 раз в сутки . Если плани ру ет ся экстрен ная ТБА, а больной до этого не полу чал препарат , началь ная доза клопи дог ре ла может быть увели че на до 600 мг. Метод выбо ра при ранней постин фар к т ной стено кар дии и особен но при повтор ном ИМ – безот ла га тельное прове де ние КАГ и срочная ревас куля ри за ция мио кар да (предпоч ти тель на ТБА, одна ко при соот вет ст ву ю щей клини ческой карти не и анатомии коро нар но го русла реша ет ся вопрос об опера ции КШ). Если у больно го повтор ный ИМпST, а про веде ние ТБА невоз мож но , реко мен ду ет ся ТЛТ.Повторная ТЛТвэтихуслови ях значи тельно менее эффек тив на ,чемТБА.Следу ет также помнить , что повторное введе ние стрепто ки на зы или препа ра тов , сделан ных на ее осно ве , через 5 суток отно си тель но проти во по ка за но .
10.9. Нарушения ритма и проводимости
10.9.1. Наджелудочковые аритмии
Лечить супра вентрикулярные экстра систо лы не надо.
ФПубольных ИМпSTвозни ка ет чаще ,
чем ТП и супра вентрикулярная тахи кардия.
Причи ны ФП при ИМпST много об раз ны . Она чаще встреча ет ся при обшир ных ИМ, СН, ИМ предсердий , пери кар ди те . При нижнем ИМ ФП может возник нуть после окклю зии арте рии , снабжа ю щей сино ат риаль ный узел. Предрас по ла га ет к разви тию ФП гипо ка ли е мия , неред ко наблю даю ща яся в остром пери о де забо ле ва ния . Появ ле ние ФП свиде тель ству ет о худшем прогно зе .
Если ФП или ТП устойчи вы и проте кают на фоне арте риальной гипо тензии, выра женной СН, тяже лой ишемии мио карда , опти мальный метод лече ния – син хро низированная с зубцом R элект ричес
469
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
кая карди оверсия. Энергия моно фазного |
прекра щают при дости жении |
эффек та, |
||||||||||||||||||||
разря да состав ляет как мини мум 200 Дж |
сниже нии САД <100 мм рт.ст., возник но |
|||||||||||||||||||||
для ФП или 50 Дж для ТП; при необ ходи |
вении выра женной бради кардии (ЧСС <50 |
|||||||||||||||||||||
мости |
энергию |
разря да увели чивают на |
уд./мин), появ лении или усугуб лении СН, |
|||||||||||||||||||
100 Дж вплоть до 400 Дж. В случае исполь |
бронхос пазма. Если β блока торы проти во |
|||||||||||||||||||||
зова ния разря да двухфаз ной |
формы |
его |
пока заны, нет тяже лой СН, выра женного |
|||||||||||||||||||
вели чину снижа ют пример но напо ловину. |
нару шения сокра тимости ЛЖ, возможно |
|||||||||||||||||||||
Чтобы |
уменьшить |
повреж |
дение мио карда, |
в/в введе ние дилти азема (20 мг [0,25 мг/ |
||||||||||||||||||
интер валы между элект рическими разря |
кг] за 2 мин с после дующей инфу зией 10 |
|||||||||||||||||||||
дами не долж ны быть <1 мин. Неко торые |
мг/ч) или вера памила (2,5 10 мг в тече ние |
|||||||||||||||||||||
клини цисты предпо читают сразу нано сить |
2 мин, при необхо димости повтор но 5 10 |
|||||||||||||||||||||
разряд |
большей |
мощнос ти, чтобы умень |
мг через 15 30 мин). До приня тия реше ния |
|||||||||||||||||||
шить суммар ную энергию |
разря дов. Про |
о возмож ности исполь |
зования лекар ствен |
|||||||||||||||||||
цеду ру прово дят на фоне кратко временно |
ных средств с отри цательным инотроп ным |
|||||||||||||||||||||
го нарко за или в/в введения |
седа тивных |
дейст вием жела тельно оценить |
функ цию |
|||||||||||||||||||
препа ратов. В отве дении ЭКГ, выбран |
ном |
ЛЖ с помо щью ЭхоКГ. Для конт роля ЧСС |
||||||||||||||||||||
для мони торирования, долж ны быть хоро |
у больных |
с выра женной сокра тительной |
||||||||||||||||||||
шо выра жены как зубцы R, так и зубцы Р, |
дисфун кциейЛЖиСНвозмож ноприме не |
|||||||||||||||||||||
чтобы можно было быст ро оценить |
резуль |
ние дигок сина в/в 8 15 мкг/кг (0,6 1,0 мг у |
||||||||||||||||||||
тат проце дуры. В случае неэф фективности |
больно го весом 70 кг; поло вина дозы сразу , |
|||||||||||||||||||||
элект рической карди оверсии или быст ром |
оставша яся дробно в после дующие 4 часа ). |
|||||||||||||||||||||
возоб новлении аритмии |
пока заны анти |
Дигок син не способ ствует восста новлению |
||||||||||||||||||||
аритми ческие препа раты. Предпоч титель |
сину сового ритма и начи нает дейст вовать |
|||||||||||||||||||||
но в/в введе ние амио дарона в дозе 300 мг |
медлен но (эффект |
прояв ляется через 30 60 |
||||||||||||||||||||
(или 5 мг/кг) за 10 60 мин, в последу ющем |
мин). При невоз можности добить |
ся адек |
||||||||||||||||||||
при необ ходимости повтор но по 150 мг |
ватно го конт роля ЧСС с помощью |
лекар |
||||||||||||||||||||
каждые |
10 15 мин или начало суточ ной |
ствен ных средств, возмож но прове дение |
||||||||||||||||||||
инфу зии препа рата в дозе 900 мг (при необ |
элект рической карди оверсии. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
ходи мости на фоне инфу зии возмож ны |
При парок сизмах ФП, особенно час |
|||||||||||||||||||||
допол нительные введе ния препа рата по |
то реци дивирующих и сопро вождающихся |
|||||||||||||||||||||
150 мг). Общая доза за сутки не должна |
усугуб лением ишемии |
мио карда или СН, |
||||||||||||||||||||
превы шать 2,2 г. На любом этапе введе ние |
наилуч шие резуль таты дает амио дарон, |
|||||||||||||||||||||
амио дарона долж но быть прекра щено при |
кото рый предпоч тителен и для удержа ния |
|||||||||||||||||||||
увели чении продол жительности интер вала |
сину сового ритма . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
QT >500 мс. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ФП и ТП повы шают риск инсуль та |
|||||||||||||
Если ФП или ТП не вызы вает значи |
и других |
арте риальных |
ТЭ и явля ются |
|||||||||||||||||||
тельно го ухудше ния состо яния больно го и |
пока занием к анти коагулянтной тера пии. |
|||||||||||||||||||||
не требу ет немед ленного восста новления |
Напри мер, в/в инфу зия НФГ в дозе , обес |
|||||||||||||||||||||
сину сового ритма , для контро ля ЧСС при |
печи вающей увели чение АЧТВ в 1,5 2 раза |
|||||||||||||||||||||
отсут ствии СН и тяже лой обструк |
тивной |
выше лабо раторной нормы , или п/к введе |
||||||||||||||||||||
болез ни легких |
предпоч тительно приме |
ние НМГ. Недли тельные эпизо ды аритмии |
||||||||||||||||||||
нение |
β блока торов. Напри мер, в/в вве |
после восста новления сину сового ритма не |
||||||||||||||||||||
дение |
метоп ролола (2,5 5 мг каждые |
2 5 |
требу ют исполь |
зования анти коагулянтов. |
||||||||||||||||||
мин до общей |
дозы 15 мг за 10 15 мин) или |
Дляустранения пароксиз масупра вен |
||||||||||||||||||||
пропра нолола (по 2 3 мг каждые 2 3 мин |
три кулярной тахи кардии могут исполь |
зо |
||||||||||||||||||||
до общей |
дозы 10 мг). Наращи вание дозы |
ваться следу ющие подхо ды: |
|
|
|
|
||||||||||||||||
470
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
•в/в введе ние адено зи на (6 мг за 1 2 с, при сохра не нии аритмии через 1 2 мин 12 мг, при необ хо ди мос ти через 1 2 мин еще 12 мг);
•в/ввведе ние β блока то ров (метоп ро лола до 15 мг, пропра но ло ла до 10 мг дроб но за несколько приемов );
•в/в введе ние дилти а зе ма 20 мг (0,25 мг/кг) за 2 мин с последу ю щей инфу зи ей
10 мг/ч;
•в/в введе ние дигок си на 8 15 мкг/кг (0,6 1,0 мг у больного весом 70 кг), полови на дозы сразу , оставша я ся дробно в после дую щие 4 ч.
10.9.2. Желу дочковые аритмии
Желу доч ко вые аритмии , особен но ЖЭ, при ИМпST встречают ся в 80 90 % случа ев .
10.9.2.1. ЖЭ
Гипо теза, что неко торые формы ЖЭ явля ются предвес тниками ФЖ, не под тверди лась. Поэто му меди каментозное лече ние ЖЭ (изоли рованных, купле тов, корот ких пробе жек неус тойчивой ЖТ), не вызы вающих нару шения гемо динамики, не реко мендуется. Необ ходимо оценить и при необ ходимости норма лизовать содер жание калия и магния в крови (уровень калия должен быть >4 ммоль/л, магния >1 ммоль/л).
10.9.2.2. ЖТ
Выде ля ют неустой чи вую (длитель ностью <30 с) и устойчивую ЖТ (дли тельнос тью >30 с и/или с наруше ни ем гемо ди на ми ки , требу ю щую немед лен но го вмеша тель ст ва ). Кроме того , по харак те ру ЭКГ выде ля ют моно мор ф ную и поли мор фную ЖТ.
Корот кие пробеж ки моно мор фной или поли морфной ЖТ (<5 комплек сов) при ИМпST наблю даются доста точно час то. Они не увели чивают риск устойчи вой ЖТ и ФЖ и не нуждают ся в лечении .
Большин ство эпизо дов ЖТ и ФЖ воз ника ет в первые 48 ч после нача ла забо лева ния. Устойчи вая ЖТ и ФЖ в более позд ние сроки ИМпST может указы вать на нали чиесубстра тадлявозник новенияугро жаю щих жизни аритмий и значи тельно ухудша ет прогноз . При этом целесо образ но уточне ние ситу ации с помо щью ЭФИ и опреде ление дальней шей такти ки лече ния. Многим из этих больных, особен но с выра женным нару шением сокра тительной функ ции ЛЖ, пока зана имплан тация кар дио вертера дефиб риллятора.
Мето дика нане сения элект рических разря дов для устране ния устойчи вой поли морф ной ЖТ, сопро вождающейся оста новкой крово обращения или нару шением гемо динамики, такая же, как при ФЖ (см. ниже ). Использу ются не синхро низиро ванные с зубцом R электри ческие разря ды большой энергии , как при ФЖ. При устойчи вой поли морфной ЖТ необхо ди мо устранить ишемию мио карда (одно из пока заний к ревас куляризации мио карда и внутри аортальнойбаллоннойконтр пульса ции)ичрезмер нуюадре нергическуюактив ность (β блока торы), норма лизовать уро вень калия и магния в крови . У больных с ЧСС <60 в мин при сину совом ритме или удлинен ном корри гированном интер вале QT может быть нача та времен ная ЭКС для учаще ния ритма желу дочков.
Эпизо ды устойчи вой моно мор ф ной ЖТ,сопро вож да ю щей ся стено кар ди ей ,усу губле ни ем СН или сниже ни ем АД <90 мм рт.ст., устраня ют ся синх ро ни зи ро ван ным
с зубцом R элект рическим разря дом на фоне кратко временного нарко за или в/в введе ния седа тивных препа ратов. Началь наяэнергия моно фазногоразря дасостав ля ет 100 Дж. При неэф фективности первой попыт ки энергию разря да увели чивают до 200, а затем при необ ходимости до 300 и 360 Дж. Неотлож ная карди оверсия обычно не нужна при ЖТ с частотой <150 в мин, не вызы вающей нару шений гемо динамики.
471
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
Устойчи вая моно морфная ЖТ, не про воци рующая анги нозных присту пов, отека легких или сниже ния АД <90 мм рт.ст. может быть купиро вана синх ронизирован ным с зубцом R элект рическим разря дом на фоне кратко временного нарко за или в/
ввведе ния седа тив ных препа ра тов . В ряде случа ев эта форма ЖТ может быть устра нена меди ка мен тоз но. Препарат выбо ра
– амио да рон : 300 мг (или 5 мг/кг) за 10 60 мин, в последу ю щем при необхо ди мос ти повтор но по 150 мг каждые 10 15 мин или нача ло суточ ной инфу зии препа ра та в дозе 900 мг (при необхо ди мос ти на фоне инфу зии возмож ны допол ни тель ные введе ния препа ра та по 150 мг). Общая доза за сутки не долж на превы шать 2,2 г. На любом этапе введе ние амио да ро на долж но быть прекра щено при увели че нии продол жи тель нос ти интер ва ла QT>500мс.Возмож но исполь зо вание прока и на ми да : в/в в дозе 12 17 мг/кг
ввиде 3 4 болю сов с интер ва лом 5 мин, скорость поддер жи ва ю щей в/в инфу зии 2 6 мг/мин до общей дозы 1000 2000 мг.
Неус той чи вая ЖТ редко вызы ва ет нару ше ния гемо ди на ми ки и, как пра вило , не требу ет неот лож но го лече ния . Вместе с тем ее возник но ве ние после 4 суток ИМпST у больных со снижен ной ФВ может свиде тель ст во вать о нали чии арит моген но го субстра та и повы шен ном риске ВС. Очень редко неус той чи вая ЖТ с высо кой часто той сопро вож да ет ся сниже ни ем перфу зии мозга . В этих случа ях может исполь зо вать ся меди ка мен тоз ное лече ние , как и при устойчивой ЖТ.
Парок сизмы ЖТ типа “пиру эт” в соче тании с удлинени ем интер вала QT – пока зание к в/в введе нию магния (1 2 г в тече ние 5 10 мин, при сохра нении арит мии – повтор но).
10.9.2.3. Ускорен ный идио вентрикулярный ритм
Ускорен ный идио вент рику ляр ный ритм харак теризуется широ кими комп лек
сами QRS с регу лярным ритмом , более частым , чем синусо вый, но обычно <110 в мин. В ряде случа ев его появ ление свиде тельст вует о репер фузии. Ускорен ный иди овен трикулярный ритм не ухудша ет прог ноз; специ ального лече ния не требует .
Ускорен ный узло вой ритм харак тери зует ся регу ляр ны ми узки ми комп лек са ми QRS с часто той >60 в мин, кото рым не предшес т ву ет элект ри чес кая актив ность предсер дий . Его появ ле ние может свиде тельст во вать о глико зид ной инток си ка ции
и чаще отме чается при нижнем ИМпST. Как прави ло, лече ния не требует ся.
10.9.2.4. ФЖ
ФЖ – основной меха низм останов ки серд ца в ост ром пери оде забо левания. Чем больше време ни прошло от нача ла ИМпST, тем меньше веро ятность ее раз вития . Особен но часто ФЖ наблю дается в первые 4 ч заболе вания. Учиты вая, что без экстрен ной меди цинской помо щи это осложне ние практи чески всегда явля ется фаталь ным, необ ходимо, чтобы срок при бытия брига ды СМП был мини мальным. Необ ходимо также , чтобы брига да СМП, в т.ч.иневра чебная,была оснаще наэлект ри ческим дефиб риллятором и монито ром.
Разли ча ют первич ную и вторич ную ФЖ. Первич ная ФЖ развива ет ся вследст вие нару ше ния элект ро фи зи о ло ги чес ких свойств мио кар да . При этом фоном для ее разви тия не обяза тель но служит резкое сни жение сокра ти тель ной функ ции ЛЖ. Вто ричная ФЖ, как правило , наблю да ет ся при тяже лой , прогрес си ру ю щей СН (отек лег ких, шок) и во многих случа ях факти чес ки явля ет ся агональ ным ритмом . К вторич ным отно сят случаи ФЖ, возник шие как следст вие врачеб ных мани пу ля ций и медика мен
тозных воздей ст вий . Прогноз при первич ной и вторич ной ФЖ разли чен : при немед ленной дефиб рил ля ции у больных с первич ной ФЖ успех дости га ет ся более чем в 50 % случа ев , при вторичной – менее чем в 5 %.
472
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
Кроме того, различа ют раннюю и поз |
В случа ях , когда ФЖ или ЖТ с оста |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
днюю |
ФЖ. К позд ней отно сят случаи ФЖ, |
новкой |
|
крово об ра ще ния |
|
возник ли при |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
развив ши е ся после 48 ч от нача ла забо ле ва |
свиде те лях , а дефибрил ля тор сразу не дос |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ния. При поздней ФЖ в последу ю щем |
зна |
тупен , возмож но нане се ние |
прекор ди аль |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
читель но увели чи ва ет ся веро ят ность |
ВС. |
|
ного удара . При нали чии |
|
дефиб рил ля то ра |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Профи лак ти ка ФЖ, в т.ч. повтор |
ных |
необ хо ди мо как можно быст рее |
нанес |
ти |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ее эпизо дов , заклю ча ет ся в раннем исполь |
|
один несин х ро ни зи ро ван ный |
элект ри чес |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зова нии |
β блока то ров , нормали за ции |
кий разряд |
моно фаз ной |
|
формы |
360 |
Дж |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
элект ро лит но го соста ва (в первую |
очередь |
или двухфаз ной |
формы 150 360 Дж (необ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
калия и магния ), кислот но основ но го рав |
ходи мая |
энергия зави сит от моде ли аппа |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нове сия . По види мо му , ранняя репер фу зи |
рата ; при отсут ст вии |
информа ции |
следу ет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
онная тера пия , адекват ное обезбо ли ва ние |
исполь |
зо вать |
разряд |
макси маль |
ной |
энер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
иседа тив ные средст ва также снижа ют веро |
гии). Если после |
разви тия |
ФЖ прошло |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ятность |
разви тия ФЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
несколь |
ко минут или давность |
ее возник |
||||||||||||||||||||||||||
Дейст вие |
β блока то ров |
начи на ет ся |
нове ния |
не извес т на , необ хо ди мо начать |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
быст рее , если перво на чаль |
ная доза вводит |
сердеч но легочную |
реа ни ма цию |
(закры |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сяв/в.Дляпропра но ло ла онасостав ля ет 0,1 |
тый массаж серд ца с искусствен |
ны ми вдо |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мг/кг и вводит ся за 2 3 приема с интер ва ла |
хами в соче та нии |
|
30:2) и продолжать |
ее |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ми как минимум |
2 3 мин; обычная поддер |
до попы ток дефиб рил ля ции |
как мини мум |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жива ю щая |
доза до 160 мг/сут. за 4 приема |
2 мин. При отсут ст вии |
крово об ра ще ния |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
per os. Метоп ро лол водит ся в/в по 5 мг 2 3 |
крайне важно не допускать |
замет ных |
пере |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
разасинтерваломкакминимум2мин;обыч |
рывов |
в массаже сердца . После |
каждой |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ная поддер жи ва ю щая |
доза до 200 мг/сут. |
попытки дефибрилляции следует осущес |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за 2 4 приема per os (та же доза одно крат |
|
тв лять |
как минимум |
5 циклов закрыто го |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
но при использо ва нии |
пролон ги ро ван ных |
масса жа серд ца и искусствен ных |
вдохов до |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
лекар ст вен ных |
форм). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оценки ее эффектив нос ти и необхо ди мос |
||||||||||||||||||||||||||||
Профи лак ти чес кое приме не ние лидо |
ти нане се ния |
элект ри чес ко го разря да . Если |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
каи на при ост ром |
ИМ не оправда ло себя , |
аритмия |
сохра ня ет ся , перед |
3 м разря дом |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
т.к., несмот |
ря на сниже ние |
часто ты пер |
реко мен ду ет ся в/в болюсно ввести адре на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
вичной |
ФЖ, леталь ность |
увели чи ва ет ся |
лин в дозе 1 мг (при необхо ди мос ти повтор |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за счет более часто го разви тия асисто лии . |
но каждые |
3 5 мин), перед 4 м разря дом |
– |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вместе с тем, приме не ние |
лидо ка и на воз |
амио да рон в дозе 300 мг (при необ хо ди мос ти |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
можно дляпредотвра ще ния повтор |
ных слу |
повтор но еще 150 мг), а при недоступ нос ти |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
чаев первич ной |
ФЖ, во всяком |
случае , в |
амио да ро на – лидо ка ин в дозе 1 1,5 мг/кг |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
тече ние ближай ших |
24 ч (см. ниже). |
|
|
|
|
|
(при необ хо ди мос ти повтор но 0,5 0,75 мг/ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Внимание!! Время , в течение |
кото |
кг каждые 5 10 мин до максималь ной дозы 3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
рого можно рассчи ты вать |
на эффек тив |
мг/кг). При низко ам п ли туд ной ФЖ веро ят |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ную дефиб рил ля цию |
(если не прово дит ся |
ность успеш ной дефиб рил ля ции очень мала ; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
массаж |
серд ца и ИВЛ), исчисля ет ся 3 4 |
в этих случа ях целе со об раз но продол жать |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мину та ми , причем с каждой мину той веро |
сердеч но легоч ную |
|
реа ни ма цию |
в сочета |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ятность |
успе ха уменьша ет ся в геомет ри |
нии с введени ем адре на ли на . |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
ческой |
прогрес сии . Поэто му чрезвы чай но |
При высоком |
|
риске возобновления |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
важно , чтобы орга ни за ци он но , мето ди чес |
ФЖ или устойчи вой |
ЖТ возмож но про |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ки и психо ло ги чес ки была макси маль |
ная |
филак ти чес кое |
в/в введе ние |
амио да ро на |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
готов ность |
к ее немед лен но му прове де нию . |
(после болю сов – инфу зия в дозе 900 мг/ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Счет идет на секунды ! |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сут.) или лидо ка и на (после введе ния |
пер |
||||||||||||||||||||||||||||
473
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ
вых двух болю сов инфу зия со скорос тью 2 3 мг/мин). При выра жен ной СН и нару шенной функ ции пече ни доза лидо ка и на уменьша ет ся . Если было нача то введе ние анти арит ми чес ких препа ра тов , его следует продол жать не дольше 6 24 ч и в эти сроки повтор но оценить целе со об раз ность тако го лече ния .
10.9.3. Бради аритмии
10.9.3.1. Сину совая бради кардия
Сину со вая бради кар дия неред ко отме чает ся в ост ром пери о де ИМпST. Особен но часто она возника ет в первые часы нижне го ИМпST и при реперфу зии правой КА за счет повы ше ния тону са блужда ю ще го нерва .
Нару шение функ ции сину сового узла при ИМпST может быть вызва но ухудше нием его кровос набжения, рефлек торны ми влия ниями, меди каментозными препа рата ми (β блока торы, блока торы кальци евых кана лов ). Сину совая бради кар дия, приво дящая к сущес твенным нару шениям гемо динамики, пау зы >3 с или сину совая бради кардия с ЧСС <40 уд/мин в соче та нии с артери альной гипо тонией или недо статоч ностью крово обращения — пока за ние к в/в введе нию атро пина (по 0,5 1,0 мг каждые 5 мин; общая доза не долж на превы шать 0,04 мг/кг). При сохра нении гемо динамически значи мой бради кардии следу ет начать времен ную чрескож ную или эндо кардиальную ЭС (предпочти тель но предсер дную). При сохра нении выра женной дисфун кции сину сового узла на протя жении несколь ких суток следу ет оце нить целе сообразность посто янной ЭС.
10.9.3.2. Нарушения предсердножелудочковой и внутрижелудочковой проводимости
АВблока дызначи тельно чаще разви ва ются при нижнем ИМ. Уровень нару шения АВ прово димости при нижних и перед них ИМ разли чен. Отсюда во многом разли чия
в прогнозе, клинической значимости и такти келече ния.Принижнем ИМнару ше ние прово димости обычно проис ходит в облас ти АВ соеди нения. Это обус ловлено тем, что данная область в значи тельном большин стве случа ев снабжа ется правой КА. Источник заме щающего ритма нахо дится в нижней части АВ соеди нения (бло када “прокси мального типа ”). Он обычно доста точно стаби лен, часто та ритма желу дочков состав ляет 50 60 в мин, что при отно сительно менее обшир ном пора жении мио карда обеспе чивает у многих больных стабильную гемо динамику. Харак терный ЭКГ признак – при полной попе речной блока де комп лекс QRS не расширен или слегка расши рен (≤0,11 с) и сохра няет харак терный “надже лудочковый” вид. С клини ческой точки зрения важно , что пол ная попе речная блока да при этом вари анте разви вается посте пенно. Как проме жуточ наяситу ация,длянеехарак тернаАВблока да II степе ни типа Мобиц I. Посте пенное разви тие блока ды дает время на подготов ку соот ветствующих лечеб ных меро приятий. Как прави ло, АВ блока да прокси мального типа прехо дяща (от несколь ких минут до несколь ких дней) и при совре менном уров не оказа ния лечеб ной помо щи имеет отно ситель но благо приятный прогноз .
Сущес твенно отли чается карти на при АВ блока де “дисталь ного типа ”, харак тер ной для передних ИМ. Нару шение прово димос ти проис ходит в ветвях пучка Гиса . Для пора жения всех трех ветвей – а это условие разви тия полной попе речной бло кады – пора жение мио карда долж но быть доста точно обшир ным, что само по себе предоп ределяет высо кую веро ятность СН. Сокра щение желу дочков серд ца проис ходит под влия нием води те лей третье го поряд ка , часто та импуль са ции кото рых , как прави ло, неве лика (≤35 в мин) и неста бильна .Комп лексQRSширокий .Попе реч ная блока да дисталь ного типа разви вается очень быст ро, скачко образно, неред ко сра
474