РЕКОМЕНДАЦИИ / Rekomendacii_po_diagnostike_ostryi_infarkt_miokarda

зу пере­ ­хо­дит от I ст. к III (полная­ блока­ ­да), а в неко­ ­то­рых случа­ ­ях – при особен­ ­но низкой­ актив­ ­нос­ти води­ ­те­ля ритма­ – сразу­ прини­ ­ма­ет форму­ асисто­ ­лии. Для бло­ка­ ды этого­ типа­ харак­ ­тер­на стабиль­ ­ность. Выше­ ­ска­зан­ноедела­ ­етэтотвари­ ­антослож­ нения­ весьма­ небла­ ­го­при­ят­ным, также­ как и его прогноз­ даже­ при своевре­ ­мен­ном исполь­ ­зо­ва­нии ЭС. Предвес­ ­т­ник разви­ ­тия попе­ ­реч­ной блока­ ­ды – при­знаки­ нару­ ­ше­ ния прово­ ­ди­мос­ти по двум ветвям­ пучка­ Гиса­ . При нару­ ­ше­нии прово­ ­ди­мос­ти по трем ветвям­ (напри­ ­мер, соче­ ­та­ние блока­ ­ ды ЛНПГ, т. е. перед­ ­ней и задней­ ветвей­ , с АВ блока­ ­дой I ст.), полная­ попе­ ­реч­ная бло­ када­ стано­ ­вит­ся настоль­ ­ко веро­ ­ят­ной, что оправ­дан­но про­филак­ ­тичес­ ­кое вве­дение­ элект­ ­ро­да для ЭС, в то вре­мя как сам сти­ муля­ ­тор может­ быть уста­новлен­ в ре­жим “по требо­ ­ва­нию”.

Блока­ ­да ветвей­ пучка­ Гиса­ (внутри­ ­же­ лудоч­ ­ко­вая блока­ ­да) – частое­ осложне­ ­ние ИМпST: его можно­ встретить­ в среднем­ у 10 % больных­ . В неко­ ­то­рых слу­чаях­ она значи­ ­тель­но затруд­ ­ня­ет диаг­ ­нос­ти­ку ИМ. Этот вари­ ­ант нару­ ­ше­ния прово­ ­ди­мос­ти обычно­ свиде­ ­тель­ст­ву­етобобшир­ ­номпора­ ­ жении­ мио­ ­кар­да. У таких­ больных­ прогноз­ хуже­ , даже­ если­ затем­ не разви­ ­ва­ет­ся попе­ ­ речная­ блока­ ­да серд­ ­ца. Особое­ внима­ ­ние привле­ ­ка­ют случаи­ , когда­ извес­ ­т­но, что блока­ ­да ветвей­ – резуль­ ­тат недав­ ­не­го при­ ступа­ , а не след­ствие­ хрони­ ­чес­ко­го забо­ ­ле­ вания­ серд­ ­ца.

Мето­ ды­ лече­ ния­ блока­ ды­ ветвей­ пуч­ ка Гиса­ не раз­рабо­ та­ ны­ .

Лече­ ­ние попе­ ­реч­ных блокад­ – в пер­ вую очередь­ , речь идет о пол­ной попе­ ­ речной­ блока­ ­де – требу­ ­ет­ся тогда­ , когда­ имеет­ ­ся выра­ ­жен­ная СН (и есть ос­нова­ ­ния предпо­ ­ла­гать, что од­на из при­чин ее раз­ви­ тия – бради­ ­кар­дия), ког­да на фоне­ низкой­ актив­ ­нос­ти води­ ­те­ля ритма­ второ­ ­го поряд­ ­ ка появ­ ­ля­ют­ся парок­ ­сиз­мы ЖТ или ФЖ, когда­ часто­ ­та сокра­ ­ще­ния желу­ ­доч­ков сер­ дца­ <45вмин,атак­жеприпол­нойпопе­ ­реч­

ной блока­ ­де у боль­ных с пе­редним­ ИМ. Во всех этих случа­ ­ях безого­ ­во­роч­ное преиму­ ­ щест­ ­во имеет­ метод­ трансве­ ­ноз­ной эндо­ ­ карди­ ­аль­ной ЭС. Чрес­кожная­ ЭС – ме­тод экстрен­ ­ной помо­ ­щи, а не ста­бильно­ ­го под­ держа­ ­ния ЧСС. Лучшие­ резуль­ ­та­ты с точ­ ки зрения­ эффек­ ­тив­нос­ти пропуль­ ­сив­ной функ­ ­циисерд­ ­цадает­ после­ ­до­ва­тель­наясти­ муля­ ­ция предсер­ ­дий и же­лудоч­ ­ков. При отсут­ ­ст­вии правиль­ ­но­го ритма­ предсер­ ­дий обычно­ останав­ ­ли­ва­ют­ся на сти­муля­ ­ции желу­ ­доч­ков. Вы­бира­ ­ет­ся та час­тота­ ЭС, при кото­ ­рой опти­ ­ма­лен гемо­ ­ди­на­ми­чес­ кийэффект­ .ПриОИМуча­щение­ серд­ ­це­би­ ения­ – один из меха­ ­низ­мов компен­ ­са­ции гемо­ ­ди­на­ми­ки. Поэто­ ­му, как прави­ ­ло, час­ тота­ ЭС не долж­ ­на быть <70 в мин.

В других­ случа­ ­ях полной­ попе­ ­реч­ной блока­ ­ды ЭС – не обяза­ ­тель­ный компо­ ­нент лече­ ­ния.Уряда­ больных­ следу­ ­етпрофи­ ­лак­ тичес­ ­ки ввести­ (или на­ложить­ при ис­поль­ зова­ ­нии чрескож­ ­но­го мето­ ­да) элект­ ­ро­ды и присо­ ­е­ди­нить их к ЭС, ра­бота­ ­ю­ще­му в режи­ ­ме “по тре­бова­ ­нию”. Это всегда­ необ­ ­ ходи­ ­мо при непол­ ­ной трехпуч­ ­ко­вой блока­ ­ де при пе­реднем­ ИМ, а так­же реко­ ­мен­ду­ ется­ в случа­ ­ях, когда­ нет уверен­ ­нос­ти, что ЭС может­ быть на­чата­ доста­ ­точ­но быст­ ­ро.

Меди­ ка­ мен­ тоз­ ное­ лече­ ние­ попе­ реч­ ­ ныхблокад­ серд­ ца­ менее­ эффек­ тив­ но­ .Луч­ ший резуль­ тат­ дает­ в/в введе­ ние­ атро­ пи­ на­ (по 0,5 1 мг каж­дые 5 мин до об­щей дозы­ , не превы­ ша­ ю­ щей­ 0,04 мг/кг). Улучше­ ние­ прове­ де­ ния­ при этом наблю­ да­ ет­ ся­ дале­ ко­ не во всех случа­ ях­ и только­ при блока­ де­ “прокси­ маль­ но­ го­ типа­ ”. Гемо­ ди­ на­ ми­ ка­ у этих больных­ обычно­ доста­ точ­ но­ ста­ бильна­ и такое­ лече­ ние­ следу­ ет­ скорее­ исполь­ зо­ вать­ какпро­межу­ точ­ ное­ впро­цес­ се нала­ жи­ ва­ ния­ ЭС, если­ клини­ ка­ дикту­ ет­ необ­ хо­ ди­ мость­ уча­щения­ серд­ це­ би­ е­ ния­ . У отдель­ ных­ больных­ атро­ пин­ вызы­ ва­ ет­ пара­ док­ саль­ ный­ эффект­ , когда­ сущес­ т­ ­ венно­ учаща­ ет­ ся­ сину­ со­ вая­ импуль­ са­ ция­ , а сниже­ ние­ функ­ ции­ АВ соеди­ не­ ния­ не позво­ ля­ ет­ прово­ дить­ эти им­пульсы­ к же­лу­

дочкам­ . В резуль­ та­ те­ степень­ АВ блока­ ды­ может­ даже­ возрас­ ти­ .

Другие­ препа­ ра­ ты­ , напри­ мер­ , изопро­ ­ тере­ нол­ , не реко­ мен­ ду­ ют­ ся­ , т. к. их эффект­ сомни­ те­ лен­ и трудно­ уп­ рав­ ля­ ем­ ; они обла­ ­ да­ют арит­мо­ген­ным дей­ст­ви­ем и мо­гут усугу­ бить­ ишемию­ мио­ кар­ да­ , увели­ чи­ вая­ его потреб­ ность­ в кисло­ ро­ де­ .

При полной­ АВ блока­ ­де, сохра­ ­ня­ю­ щейся­ в тече­ ­ние 10 14 суток­ , следу­ ­ет быть гото­ ­вым к уста­новке­ посто­ ­ян­но­го ИВР (в неко­ ­то­рых случа­ ­ях в комби­ ­на­ции с карди­ ­о­ верте­ ­ром дефиб­ ­рил­ля­то­ром).

10.9.3.3. Асисто­ ­лия желу­ ­доч­ков

Асисто­ ­лия же­лудоч­ ­ков мо­жет быть вызва­ ­на прекра­ ­ще­ни­ем актив­ ­нос­ти сину­ ­ сово­ ­го узла­ или пол­ной блока­ ­дой прове­ ­ дения­ с не­адекват­ ­ным выскаль­ ­зы­ва­ю­щим рит­мом. Она тре­бует­ ре­ани­ ­ма­ци­онных­ меро­ ­при­я­тий, включа­ ­ю­щих закры­ ­тый мас­ саж серд­ ­ца, в/в введе­ ­ние атро­ ­пи­на (одно­ ­ кратно­ 3 мг или 0,04 мг/кг сра­зу после­ досту­ ­па в вену­ ), адре­ ­на­ли­на (1 мг сразу­ после­ досту­ ­па в вену­ , при необ­ ­хо­ди­мос­ти повтор­ ­но каждые­ 3 5 мин) и ЭС. Важно­ исклю­ ­читьприме­ ­не­ниепрепа­ ­ра­тов,подав­ ­ ляю­ ­щих сину­ ­со­вый узел, АВ про­веде­ ­ние и актив­ ­ность заме­ ­ща­ю­ще­го води­ ­те­ля ритма­ .

10.10. ИМ ПЖ

Изоли­ ­ро­ван­ный ИМ ПЖ редкость­ . Гораз­ ­до чаще­ ишеми­ ­чес­кое пора­ ­же­ние ПЖ наблю­ ­да­ет­ся при ИМ нижней­ лока­ ­ лиза­ ­ции (30 50 % всех случа­ ­ев). Обычно­ в осно­ ­ве тако­ ­го ИМ лежит­ прокси­ ­маль­ная окклю­ ­зия правой­ КА, ре­же – оги­баю­ ­щей.

Значи­ мое­ пора­ же­ ние­ ПЖ быст­ ро­ при­ водит­ к его рас­шире­ нию­ , повы­ ше­ нию­ дав­ ления­ в правом­ предсер­ дии­ (до 10 мм рт.ст. и более­ ), растя­ же­ нию­ кольца­ трикус­ пи­ ­ дально­ го­ клапа­ на­ с раз­вити­ ем­ трикус­ пи­ ­ дальной­ недо­ ста­ точ­ нос­ ти­ .

Подо­ ­зре­вать (и искать­ ) пора­ ­же­ния ПЖ при ИМ нижней­ лока­ ­ли­за­ции следу­ ­ет у всех больных­ . Особен­ ­но часто­ вовле­ ­че­

нию ПЖ при ИМ ниж­ней лока­ ­ли­за­ции сопут­ ­ст­ву­ют такие­ клини­ ­чес­кие призна­ ­ки, как арте­ ­ри­аль­ная гипо­ ­тен­зия, вздутие­ вен шеи, симп­ ­том Куссма­ ­у­ля (увели­ ­че­ние дав­ ления­ в венах­ шеи и их расши­ ­ре­ние на вдо­ хе). При этом харак­ ­тер­но отсут­ ­ст­вие физи­ ­ кальных­ и рент­ ­ге­но­ло­ги­чес­ких призна­ ­ков застоя­ в ма­лом круге­ крово­ ­об­ра­ще­ния.

Для диаг­ ­нос­ти­ки ИМ ПЖ реко­ ­мен­ду­ ется­ заре­ ­гис­т­ри­ро­вать ЭКГ в отве­ ­де­ни­ях V3R V6R,накото­ ­ройвост­ ­ромпери­ ­о­деобыч­ но появ­ ­ля­ет­ся элева­ ­ция сегмен­ ­та ST >1 мм над изоли­ ­ни­ей и моно­ ­фаз­ная кривая­ . Окклю­ ­зия огиба­ ­ю­щей КА может­ привес­ ­ти

кдепрес­ сии­ ST и обра­ зо­ ва­ нию­ нега­ тив­ но­ го­

Тв пра­вых грудных­ отве­ де­ ни­ ях­ . При УЗИ нахо­ дят­ расши­ ре­ ние­ полос­ ти­ , нару­ ше­ ние­ локаль­ ной­ сокра­ ти­ тель­ ной­ функ­ ции­ ПЖ. Харак­ тер­ ный­ признак­ – трикус­ пи­ даль­ ная­ регур­ ги­ та­ ция­ и умень­шение­ ам­пли­ ту­ ды­ изме­ не­ ния­ диамет­ ра­ нижней­ полой­ вены­ в связи­ с фаза­ ми­ дыха­ ния­ . Пора­ же­ ние­ мио­ ­ карда­ ПЖможет­ бытьподтвер­ ж­ де­ но­ радио­ ­ нуклид­ ным­ иссле­ до­ ва­ ни­ ем­ (накоп­ ле­ ние­ Тс пиро­ фос­ фа­ та­ в очаге­ пора­ же­ ния­ или отсут­ ст­ вие­ микро­ цир­ ку­ ля­ ции­ в соот­ вет­ ст­ ­ вую­ щей­ облас­ ти­ ) или с помо­ щью­ МРТ с конт­ рас­ ти­ ро­ ва­ ни­ ем­ .

ИМ с пора­ же­ ни­ ем­ ПЖ имеет­ значи­ ­ тель­но худ­ший прог­ноз: гос­пи­таль­ная леталь­ ность­ в 3 4 ра­за выше­ , чем при ниж­ нем ИМ без во­влече­ ния­ ПЖ.

Основные­ направ­ ле­ ния­ тера­ пии­ : под­ держа­ ние­ адекват­ но­ го­ прито­ ка­ крови­ ксер­ дцу­ (при ар­тери­ аль­ ной­ гипо­ тен­ зии­ поло­ ­ жение­ с припод­ ня­ ты­ ми­ нижни­ ми­ конеч­ ­ ностя­ ми­ , в/в ин­фузия­ плазмо­ эк­ с­ пан­ де­ ров­ , подо­ гре­ тых­ до тем­пера­ ту­ ры­ те­ла). Если быстрое­ (0,5 1,0 л за 15 30 мин) введе­ ние­ плазмо­ эк­ с­ пан­ де­ ров­ необес­печи­ ва­ ет­ стаби­ ­ лиза­ цию­ АД на же­лае­ мом­ уровне­ , прибе­ га­ ­ ют к инот­ропным­ средст­ вам­ (в/в инфу­ зия­ до­бу­та­ми­на). Для под­дер­жа­ния ге­мо­ди­ нами­ ки­ в этих усло­виях­ особен­ но­ важна­ роль систо­ лы­ предсер­ дий­ . По­этому­ при сопут­ ст­ ву­ ю­ щей­ полной­ попе­ реч­ ной­ блока­ ­

де преиму­ ­щес­т­во за после­ ­до­ва­тель­ной ЭС предсер­ ­дий и желу­ ­доч­ков. Поэто­ ­му же ско­ рейшее­ восста­ ­нов­ле­ние сину­ ­со­во­го ритма­ необ­ ­хо­ди­мо при ФП и ТП.

Прилече­ ­ниибольных­ ИМспора­ ­же­ни­ ем ПЖ проти­ ­во­по­ка­за­ны средст­ ­ва, умень­ шаю­ ­щие веноз­ ­ный приток­ к серд­ ­цу: пери­ ­ фери­ ­чес­кие вазо­ ­ди­ла­та­то­ры, напри­ ­мер, нитра­ ­ты, моче­ ­гон­ные средст­ ­ва, а морфин­ следу­ ­ет приме­ ­нять с большой­ осторож­ ­нос­ тью и только­ дробны­ ­ми доза­ ­ми.

Важная­ состав­ ­ля­ю­щаялечеб­ ­ныхмеро­ ­ прия­ ­тий – вос­станов­ ­ле­ние коро­ ­нар­но­го крово­ ­то­ка (репер­ ­фу­зи­он­ная тера­ ­пия).

При опреде­ ­ле­нии пока­ ­за­ний к хирур­ ­ гичес­ ­ко­му лече­ ­нию больных­ нижним­ ИМ с вовле­ ­че­ни­ем ПЖ необ­ ­хо­ди­мо учиты­ ­вать, что восста­ ­нов­ле­ние гемо­ ­ди­на­ми­ки после­ опера­ ­ции у этой груп­пы больных­ затруд­ ­не­ но и ес­ли тако­ ­му лече­ ­нию нет альтер­ ­на­ти­ вы, его сле­дует­ осущес­ ­т­вить в пер­вые 4 6 ч забо­ ­ле­ва­ния или по ис­тече­ ­нии 4 не­дель.

дейст­ ­вия долж­ ­но быть продол­ ­же­но до дос­ тиже­ ­ния тера­ ­пев­ти­чес­ких значе­ ­ний МНО на фоне­ приема­ анти­ ­ко­а­гу­лян­тов непря­ ­мо­ го дейст­ ­вия (Прило­ ­же­ние 11).

НМГ и фонда­ ­па­ри­нукс имеют­ пре­ имущес­ ­т­во перед­ НФГ из за возмож­ ­нос­ти п/к введе­ ­ния и отсут­ ­ст­вия необ­ ­хо­ди­мос­ти

вкоа­ гу­ ло­ ло­ ги­ чес­ ком­ конт­ ро­ ле­ . Поэто­ му­ их приме­ не­ ние­ не пре­пятст­ ву­ ет­ ранне­ му­ пере­ во­ ду­ из БИК и даже­ ранней­ выпис­ ке­ из стаци­ о­ на­ ра­ .

Вотдель­ ных­ случа­ ях­ (напри­ мер­ , необ­ ­ ходи­ мость­ соблю­ дать­ постель­ ный­ режим­ ) оправда­ но­ продле­ ние­ профи­ лак­ ти­ ки­ тром­ боза­ вен ног и ТЭЛА с по­мощью­ п/к вве­ дения­ анти­ ко­ а­ гу­ лян­ тов­ прямо­ го­ дейст­ вия­ (НФГ в дозе­ 7500 12500 ЕД 2 ра­за в сутки­ или 5000 ЕД 3 раза­ в сутки­ ; энокса­ па­ ри­ на­

вдозе­ 40 мг 1 раз в сут­ки, далте­ па­ ри­ на­ в дозе­ 5000МЕ1развсут­ки).Продол­ жи­ тель­ ­ ность профи­ лак­ ти­ ки­ веноз­ но­ го­ тромбо­ за­ при ИМпST не установ­ ле­ на­ ; ее разум­ но­ осущес­ т­ в­ лять­ , как мини­ мум­ , до прекра­ ще­ ­ ния постель­ но­ го­ режи­ ма­ .

Антико­ а­ гу­ лян­ ты­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­

Пока­ за­ ни­ ем­ к исполь­ зо­ ва­ нию­ ан­ти­ коа­ гу­ лян­ тов­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ (пре­ имущес­ т­ вен­ но­ варфа­ ри­ на­ ) после­ ИМпST явля­ ет­ ся­ ФП, предшес­ т­ ву­ ю­ щие­ эпизо­ ды­ арте­ ри­ аль­ ных­ ТЭ, нали­ чие­ тромба­ в ЛЖ, меха­ ни­ чес­ кие­ искус­ ствен­ ные­ клапа­ ны­ сер­ дца­ , веноз­ ный­ тромбоз­ , ТЭЛА и, воз­мож­ но, нару­ шен­ ная­ сокра­ ти­ мость­ обшир­ ных­ участ­ ков­ ЛЖ.

Длитель­ ность­ их приме­ не­ ния­ зави­ ­ сит от клини­ чес­ кой­ ситу­ а­ ции­ . Напри­ мер­ , при нали­ чии­ флотти­ ру­ ю­ ще­ го­ или него­ мо­ ­ генно­ го­ тромба­ в по­лости­ ЛЖ, особен­ но­ склонно­ го­ к фрагмен­ та­ ции­ , она состав­ ля­ ­ ет не ме­нее 3 мес. и мо­жет быть бо­лее длитель­ ной­ у больных­ с низким­ риском­ крово­ те­ че­ ний­ . Для продол­ же­ ния­ лече­ ния­ ан­ти­ко­агу­ ­лян­та­ми не­пря­мо­го дей­ст­вия после­ выпис­ ки­ из стаци­ о­ на­ ра­ обяза­ тель­ на­ возмож­ ность­ адекват­ но­ го­ конт­ ро­ ля­ МНО

вамбу­ ла­ тор­ ных­ услови­ ях­ .

11.3. Блокаторы β−адренергических

рецепторов

Больные­ , полу­ чав­ шие­ β блока­ то­ ры­ в БИК, при отсут­ ст­ вии­ побоч­ ных­ эффек­ тов­ , долж­ ны­ продол­ жить­ их при­ем в от­деле­ ­ нии. Если больные­ при отсут­ ст­ вии­ про­ тиво­ по­ ка­ за­ ний­ не по­луча­ ли­ их в пе­риод­ пребы­ ва­ ния­ в БИК, β блока­ то­ ры­ долж­ ны­ быть безот­ ла­ га­ тель­ но­ назна­ че­ ны­ .

Счита­ ­ет­ся, что через­ 24 48 ч после­ исчез­ но­ ­ве­ния проти­ ­во­по­ка­за­ний, имев­ ших мес­то в ост­ ­ром пери­ ­о­де ИМпST (бра­ дикар­ ­дия, АВ бло­када­ , выра­ ­жен­ные при­ знаки­ СН) β блока­ ­то­ры могут­ быть назна­ ­ чены­ per os в по­степен­ ­но возрас­ ­та­ю­щих дозах­ , начи­ ­ная с ма­лых. Пози­ ­тив­ное вли­ яние­ β блока­ ­то­ров в ост­ ­ром пери­ ­о­де ИМ и в по­следу­ ­ю­щем – класс эффект­ этой группы­ препа­ ­ра­тов.

11.4. Органи­ чес­ кие­ нитра­ ты­

Приме­ не­ ние­ орга­ ни­ чес­ ких­ нитра­ тов­ в/в или per os оправ­данно­ спустя­ 24 48 ч от нача­ ла­ ИМ только­ в случае­ сохра­ не­ ния­ у больно­ го­ анги­ ноз­ ных­ присту­ пов­ или явле­ ­ ний СН, но при усло­вии, что их приме­ не­ ­ ние не исклю­ ча­ ет­ назна­ че­ ния­ β блока­ то­ ­ ров и иАПФ.

Нитра­ ­ты не следу­ ­ет исполь­ зо­ вать­ при САД <90 мм рт.ст., выра­ ­жен­ной бра­ дикар­ ­дии (ЧСС <50 уд/мин) или та­хи­ кардии­ (ЧСС >100 уд/мин у больных без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ, приеме­ инги­ ­би­то­ров фосфо­ ­ди­эс­те­ра­зы V в преды­ ­ду­щие 24 48 ч.

При склоннос­ ти­ больно­ го­ к ги­пото­ ­ ниииневоз­ мож­ нос­ ти­ одно­ вре­ мен­ но­ назна­ ­ чить β блока­ то­ ры­ и нит­раты­ , предпоч­ те­ ­ ние следу­ ет­ отдать­ β блока­ то­ рам­ .

11.5. ИАПФ

Прием­ иАПФ, на­чатый­ в ост­ ­ром пе­ри­ оде­ ИМпST, сле­дует­ про­дол­жить по­сле пере­ ­во­да больно­ ­го в обычную­ пала­ ­ту отде­ ­ле­ния. Если по каким­ то причи­ ­нам больной­ не по­лучал­ иАПФ в ос­тром­ пери­ ­

оде­ забо­ ле­ ва­ ния­ , при отсут­ ст­ вии­ проти­ во­ ­ пока­ за­ ний­ они долж­ ны­ быть назна­ че­ ны­ . Пози­ тив­ ное­ влия­ ние­ иАПФ при ИМпST

– класс эффект­ этой группы­ препа­ ра­ тов­ . В рандо­ ми­ зи­ ро­ ван­ ных­ , кон­тро­ ли­ ру­ е­ мых­ иссле­ до­ ва­ ни­ ях­ в ран­ние сроки­ ИМ бо­лее деталь­ но­ изуче­ ны­ каптоп­ рил­ , лизи­ ноп­ рил­ и зофе­ ноп­ рил­ , при доста­ точ­ но­ длитель­ ном­

приме­ ­не­нии–кап­топрил­ ,рамип­ ­рил,тран­ долап­ ­рил и от­части­ эналап­ ­рил.

Как и во многих­ других­ случа­ ях­ , эффек­ тив­ ность­ иАПФ отно­ си­ тель­ но­ выше­ при осложнен­ ном­ тече­ нии­ забо­ ле­ ва­ ния­ , особен­ но­ при сниже­ нии­ сокра­ ти­ тель­ ной­ функ­ ции­ ЛЖ (ФВ ≤40 %) или клини­ чес­ ки­ выра­ жен­ ных­ призна­ ках­ СН. Однако­ и при неос­ лож­ нен­ ном­ тече­ нии­ ИМихполь­заоче­ видна­ . Не сле­дует­ медлить­ с на­значе­ ни­ ем­ иАПФ, т. к. сущес­ т­ вен­ ная­ доля­ сниже­ ния­ леталь­ ных­ исхо­ дов­ наблю­ да­ ет­ ся­ в первую­ неде­ лю­ и, особен­ но­ в первые­ 2 суток­ забо­ ­ лева­ ния­ .

Резуль­ ­та­ты клини­ ­чес­ких испы­ ­та­ний пока­ ­зы­ва­ют, что при от­сутст­ ­вии проти­ ­во­ пока­ ­за­ний лече­ ­ние иАПФ це­лесо­ ­об­раз­но продол­ ­жать неоп­ ре­ ­делен­ ­но долго­ , в т.ч. у больных­ без значи­ ­тель­но­го (ФВ ≤40 %) пора­ ­же­ния функ­ ­ции ЛЖ. В пользу­ это­ го гово­ ­рят наблю­ ­де­ния, подтвер­ ­ж­да­ю­щие поль­зу дли­тель­ного­ при­мене­ ­ния иАПФ при хрони­ ­чес­кой ИБС и особен­ ­но при неко­ ­то­рых сопут­ ­ст­ву­ю­щих забо­ ­ле­ва­ни­ях, в част­ ­нос­ти, СД.

11.6. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

ПриИМпST,сопро­ вож­ да­ ю­ щем­ ся­ сни­ жени­ ем­ функ­ ции­ ЛЖ (ФВ ≤40 %) и/или призна­ ка­ ми­ СН, блока­ то­ ры­ рецеп­ то­ ров­ анги­ о­ тен­ зи­ на­ II (валсар­ тан­ ) практи­ чес­ ки­ также­ эффек­ тив­ ны­ , как иАПФ. Комби­ ни­ ­ рован­ ная­ тера­ пия­ иАПФ (каптоп­ ри­ лом­ ) и блока­ то­ ром­ рецеп­ то­ ров­ анги­ о­ тен­ зи­ на­ II (валсар­ та­ ном­ ) не имеет­ преиму­ ществ­

по срав­не­нию с мо­но­те­ра­пи­ей при­том, что увели­ ­чи­ва­ет­ся коли­ ­чес­т­во побоч­ ­ных

эффек­ тов­ . ИАПФ и блока­ то­ ры­ рецеп­ то­ ­ ров анги­ о­ тен­ зи­ на­ II могут­ приме­ нять­ ся­ у пере­ нес­ ших­ ИМпST на альтер­ на­ тив­ ной­ осно­ ве­ в зави­ си­ мос­ ти­ от пере­ но­ си­ мос­ ти­ и неко­ то­ рых­ других­ сооб­ ра­ же­ ний­ , включая­ эконо­ ми­ чес­ кие­ .

11.7. Блокаторы рецептора альдостерона

Больным­ с невы­ ­со­ким содер­ ­жа­ни­ем креа­ ­ти­ни­на в кро­ви: у муж­чин <2,5 мг/ дл (220 мкмоль/л), у женщин­ <2,0 мг/дл (177 мкмоль/л), уровнем­ калия­ не более­ 5 ммоль/л, имею­ ­щим ФВ ≤40 % и симп­ ­ томы­ СН или СД, в допол­ ­не­ние к АСК, β бло­ка­то­рам и те­ра­пев­ти­чес­ким до­зам иАПФ ре­ко­мен­дует­ ­ся дли­тель­ный при­ ем блока­ ­то­ров рецеп­ ­то­ра альдос­ ­те­ро­на – эпле­ ­ре­нон в дозе­ 25 50 мг 1 раз в сут­ ки или, возмож­ ­но, спиро­ ­но­лак­тон в дозе­ 25 50 мг 1 раз в сут­ки.

11.8. Стати­ ­ны

Если стати­ ­ны были­ назна­ ­че­ны в БИК, тоследу­ ­етпродол­ ­житьихприем­ .Еслиболь­ ной не полу­ ­чал стати­ ­ны, то при от­сутст­ ­вии про­тиво­ ­по­ка­за­ний их сле­дует­ на­зна­чить не только­ пото­ ­му, что раннее­ приме­ ­не­ние оправда­ ­но само­ по себе­ , но и пото­ ­му, что реко­ ­мен­да­ция врача­ стаци­ ­о­на­ра обеспе­ ­чи­ вает­ более­ высо­ ­кую привер­ ­жен­ность боль­ ных этому­ лече­ ­нию.

11.9.Сроки пребывания в стационаре

Впослед­ ние­ годы­ наблю­ да­ ет­ ся­ тен­ ден­ция к уко­роче­ нию­ сро­ков пре­быва­ ­ ния в стаци­ о­ на­ ре­ больных­ с ИМпST. Это обуслов­ ле­ но­ широ­ ким­ исполь­ зо­ ва­ ни­ ем­ новых­ , более­ эффек­ тив­ ных­ мето­ дов­ лече­ ­ ния, в первую­ очередь­ обеспе­ чи­ ва­ ю­ щих­ восста­ нов­ ле­ ние­ коро­ нар­ но­ го­ крово­ то­ ка­ . У этих больных­ более­ благоп­ ри­ ят­ ное­ тече­ ­ ние забо­ ле­ ва­ ния­ и луч­ший прогноз­ . Сро­ ки пребы­ ва­ ния­ в БИК изло­ же­ ны­ выше­ . Для больных­ ИМпST, проте­ ка­ ю­ щим­ без ослож­не­ний, осо­бен­но по­сле ус­пеш­ной

за боле­ ­во­го синд­ ­ро­ма в грудной­ клетке­ после­ пере­ ­не­сен­но­го ИМ;

• если­ больно­ ­му в ост­ ­ром пери­ ­о­де забо­ ­ле­ва­ния не прово­ ­ди­лась КАГ – для опреде­ ­ле­ния пока­ ­за­ний к ней.

Тест с ФН не прово­ дят­ у больных­ с постин­ фар­ к­ т­ ной­ стено­ кар­ ди­ ей­ , выра­ ­

женной­ СН, опасны­ ­ми для жизни­ арит­ мия­ ­ми, экстра­ ­кар­ди­аль­ны­ми состо­ ­я­ни­ ями, ограни­ ­чи­ва­ю­щи­ми их физи­ ­чес­кие возмож­ ­нос­ти, други­ ­ми проти­ ­во­по­ка­за­ ния­ ­ми к ФН.

Оптималь­ ное­ с точки­ зрения­ без­ опаснос­ ти­ время­ прове­ де­ ния­ нагру­ зоч­ ­ ного­ теста­ после­ ИМпST точно­ не опре­ деле­ но­ . При забо­ ле­ ва­ нии­ , проте­ ка­ ю­ щем­ без осложне­ ний­ , он мо­жет быть выпол­ ­ нен перед­ выпис­ кой­ (но не ра­нее 5 су­ток после­ нача­ ла­ болез­ ни­ ) или по­сле выпис­ ­ ки в те­чение­ ближай­ ше­ го­ меся­ ца­ .

Крите­ ­рии оценки­ резуль­ ­та­тов тес­ та с субмак­ ­си­маль­ной ФН: дости­ ­же­ние ЧСС 120 130 уд/мин или 70 % от мак­ симу­ ­ма для данно­ ­го возрас­ ­та, рабо­ ­ты 5 MET’S, появ­ ­ле­ние анги­ ­ноз­но­го присту­ ­ па или одышки­ , сниже­ ­ние ST на ≥2 мм, сниже­ ­ние АД, три и бо­лее после­ ­до­ва­ тельных­ ЖЭ (па­роксизм­ неус­ ­той­чи­вой ЖТ).

Резуль­ та­ ты­ Холте­ ров­ ско­ го­ мони­ то­ ри­ ­

рова­ ­ния ЭКГ для выяв­ ­ле­ния ишемии­ у больных­ после­ ИМпST име­ют ограни­ ­ ченное­ значе­ ­ние в ви­ду возмож­ ­ных изме­ ­ нений­ на ЭКГ по­коя у боль­ных, пере­ ­нес­ ших ИМ. Тем не ме­нее, прове­ ­де­ние его целе­ ­со­об­раз­но, т. к. позво­ ­ля­ет полу­ ­чить сущес­ ­т­вен­ную инфор­ ­ма­цию о ритме­ сер­ дца­ .

12.1.Опреде­ ле­ ние­ функ­ ции­  ЛЖ. Выяв­ ле­ ние­ и оцен­ка

жизнес­ ­по­соб­но­го мио­ ­кар­да

Оцен­ка фун­кци­ ­о­наль­ного­ со­сто­я­ ния ЛЖ после­ ИМпST – один из важ­ нейших­ прогнос­ ­ти­чес­ких крите­ ­ри­ев. Она осно­ ­вы­ва­ет­ся на комп­ ­лек­се пока­ ­

зате­ ­лей, на­чи­ная с жа­лоб боль­ного­ и данных­ фи­зикаль­ ­но­го об­следо­ ­ва­ния (нали­ ­чие одышки­ , карди­ ­о­ме­га­лия, рит­ ма гало­ ­па, оценка­ напол­ ­нен­нос­ти вен шеи, их пуль­сации­ и пр.), при­знаков­ застоя­ в малом­ круге­ крово­ ­об­ра­ще­ния по дан­ным рен­тге­ ­ног­ра­фии, ве­ли­чи­ ны ФВ и геомет­ ­рии ЛЖ. ФВ ЛЖ, его объемы в конце­ систо­ ­лы и диас­ то­ лы­ могут­ быть опре­деле­ ­ны с по­мощью­ кон­ трас­ ­т­ной вент­ ­ри­ку­логра­фии, радио­ ­нук­ лидной­ вент­ ­ри­ку­лог­а­фии и УЗИ серд­ ­ца. Данные­ , полу­ ­чен­ные с ис­пользо­ ­ва­ни­ем разных­ ме­тодов­ , не всег­да пол­ностью­ совпа­ ­да­ют, одна­ ­ко сниже­ ­ние ФВ ≤40 %

– всег­да сви­де­тель­ст­во кли­ни­чес­ки и прогнос­ ­ти­чес­ки значи­ ­мо­го ухудше­ ­ния функ­ ­ции серд­ ­ца. Неза­ ­ви­си­мо от ис­поль­ зуе­ ­мо­го мето­ ­да при про­чих равных­ усло­ виях­ , чем ни­же ФВ, тем ху­же прогноз­ .

Неин­ ва­ зив­ ность­ , безопас­ ность­ и отно­ си­ тель­ но­ низкая­ стои­ мость­ УЗИ серд­ ца­ позво­ ля­ ют­ прово­ дить­ повтор­ ные­ иссле­ до­ ва­ ния­ и тем самым­ обеспе­ чить­ дина­ ми­ чес­ кое­ наблю­ де­ ние­ за функ­ ци­ о­ ­ нальным­ состо­ я­ ни­ ем­ серд­ ца­ и его изме­ ­ нени­ я­ ми­ под вли­яни­ ем­ прово­ ди­ мо­ го­ лече­ ния­ . Следу­ ет­ иметь в виду­ , что в ост­ ром­ пери­ о­ де­ забо­ ле­ ва­ ния­ даже­ после­ успеш­ но­ прове­ ден­ ной­ репер­ фу­ зи­ он­ ной­ тера­ пии­ потен­ ци­ ал­ сокра­ ти­ тель­ ной­ фун­ кции­ ЛЖ обыч­но зани­ жа­ ет­ ся­ в си­лу сущес­ т­ во­ ва­ ния­ участ­ ков­ жизнес­ по­ соб­ но­ ­ го, но не функ­ ци­ о­ ни­ ру­ ю­ ще­ го­ мио­ кар­ да­ (фено­ ме­ ны­ гибер­ на­ ции­ и оглуше­ ния­ , послед­ ст­ вия­ репер­ фу­ зи­ он­ но­ го­ синд­ ро­ ­ ма). Более­ точно­ о состо­ я­ нии­ ЛЖ у больно­ го­ ИМпST с це­лью отда­ лен­ но­ го­ прогно­ зи­ ро­ ва­ ния­ и постро­ е­ ния­ перс­ пек­ ­ тивно­ го­ плана­ лече­ ния­ можно­ су­дить через­ 4 6 не­дель после­ нача­ ла­ болез­ ни­ .

Уэтихбольных­ улучше­ ­ниефунк­ ­ци­о­ нально­ ­го состо­ ­я­ния ЛЖ в значи­ ­тель­ной мере­ зави­ ­сит от опти­ ­маль­ной ревас­ ­ку­ля­ риза­ ­ции мио­ ­кар­да, не всегда­ доступ­ ­ной и оправдан­ ­ной в ос­тром­ пери­ ­о­де. Поэто­ ­

му обна­ ру­ же­ ние­ и оценка­ жизнес­ по­ соб­ ­ ного­ , но не функ­ ци­ о­ ни­ ру­ ю­ ще­ го­ или слабо­ функ­ ци­ о­ ни­ ру­ ю­ ще­ го­ мио­ кар­ да­ у пере­ нес­ ших­ ИМпST и сни­женной­ ФВ или клини­ чес­ ки­ выра­ жен­ ной­ недо­ ста­ ­ точнос­ тью­ крово­ об­ ра­ ще­ ния­ – важный­ элемент­ прогно­ за­ и выра­ бот­ ки­ дальней­ ­ шего­ плана­ лече­ ния­ , в первую­ очередь­ ревас­ ку­ ля­ ри­ за­ ции­ серд­ ца­ .

Для выяв­ ле­ ния­ и оценки­ жизне­ ­ способ­ но­ го­ ми­окар­ да­ ис­пользу­ ют­ ся­ различ­ ные­ подхо­ ды­ . Один из наи­более­ распрос­ т­ ра­ нен­ ных­ – изуче­ ние­ локаль­ ­ ной и глобаль­ ной­ ФВ под влия­ ни­ ем­ возрас­ та­ ю­ щих­ доз добу­ та­ ми­ на­ , обычно­ с помо­ щью­ УЗИ серд­ ца­ . Реак­ ция­ мио­ кар­ ­ да на добу­ та­ мин­ может­ быть извра­ ще­ на­ , если­ проба­ прово­ дит­ ся­ на фоне­ приема­ β блока­ то­ ров­ .

Другой­ под­ход – ра­дио­нук­лид­ное иссле­ ­до­ва­ние перфу­ ­зии мио­ ­кар­да и его дина­ ­ми­ка при вве­дении­ дипи­ ­ри­да­мо­ла и адено­ ­зи­на. В послед­ ­нее время­ с этой целью­ все шире­ прибе­ ­га­ют к более­ точ­ ным мето­ ­дам: МРТ с конт­ ­рас­ти­ро­ва­ни­ ем и ПЭТ.

12.2. КАГ

КАГ перед­ выпис­ кой­ выпол­ ня­ ет­ ся­ не только­ для страти­ фи­ ка­ ции­ риска­ и опреде­ ле­ ния­ прогно­ за­ , но и для уточ­не­ ния пока­ за­ ний­ к ревас­ ку­ ля­ ри­ за­ ции­ , воз­ можнос­ ти­ ее прове­ де­ ния­ , выбо­ ра­ мето­ да­ (ТБА или опера­ ция­ КШ) и време­ ни­ вме­ шатель­ ст­ ва­ , если­ она не прово­ ди­ лась­ в ост­ ром­ пери­ о­ де­ забо­ ле­ ва­ ния­ .

КАГ пока­ ­за­на больным­ с ФВ ≤40 % и/или симп­ ­то­ма­ми СН, а так­же лицам­ , у кото­ ­рых к момен­ ­ту выпис­ ­ки сохра­ ­ няет­ ­ся стено­ ­кар­дия или имеет­ ­ся явная­ ишемия­ во вре­мя теста­ с ФН (или фар­ма­ коло­ ­ги­чес­ко­го ЭхоКГ стресс теста­ ), при нали­ ­чии опасных­ для жизни­ нару­ ­ше­ний ритма­ серд­ ­ца или их появ­ ­ле­нии на фоне­ стресс теста­ , при со­пут­ству­ ­ю­щем СД, ранее­ (до насто­ ­я­ще­го эпизо­ ­да) пере­ ­нес­

шим ревас­ ку­ ля­ ри­ за­ цию­ мио­ кар­ да­ , при подо­ зре­ нии­ на нети­ пич­ ную­ причи­ ну­ окклю­ зии­ КА (спазм, эмбо­ лия­ и пр.). При отсут­ ст­ вии­ в стаци­ о­ на­ ре­ анги­ ог­ ра­ ­ фичес­ кой­ службы­ , больно­ го­ целе­ со­ об­ ­ разно­ напра­ вить­ в учреж­ де­ ние­ , в кото­ ­ ром регу­ ляр­ но­ выпол­ ня­ ет­ ся­ КАГ и инва­ ­ зивное­ лече­ ние­ КБС.

12.3. Оценка­ и прог­нози­ ро­ ва­ ние­ нару­ ­ше­ний ритма­ и про­води­ ­мос­ти

Желу­ доч­ ко­ вые­ аритмии­ и ВСС

При любых­ формах­ прояв­ ­ле­ния желу­ ­доч­ко­вой экто­ ­пи­чес­кой актив­ ­нос­ ти дис­фун­кция­ ЛЖ яв­ля­ет­ся важ­ней­ шим факто­ ­ром возрас­ ­та­ния риска­ ВСС. Каждое­ сниже­ ­ние вели­ ­чи­ны ФВ на 5 % в диа­ ­па­зо­не значе­ ­ний от 40 % до 20 % сопря­ ­же­носвозрас­ ­та­ни­емриска­ аритми­ ­ ческой­ смерти­ на 19 %.

Три формы­ желу­ доч­ ко­ вых­ тахи­ а­ рит­ ­ мий могут­ регис­ т­ ри­ ро­ вать­ ся­ после­ ИМ: неус­ той­ чи­ вая­ ЖТ, устойчи­ вая­ ЖТ и оста­ новка­ серд­ ца­ вследст­ вие­ ЖТ или ФЖ.

Большин­ ­ст­во эпизо­ ­дов неус­ ­той­чи­ вой ЖТ – важ­ного­ марке­ ­ра элект­ ­ри­чес­ кой неста­ ­биль­нос­ти мио­ ­кар­да, регис­ ­т­ риру­ ­ю­ще­го­ся с помо­ ­щью Холте­ ­ров­ско­ го мони­ ­то­ри­ро­ва­ния ЭКГ, проте­ ­ка­ет без симп­ ­то­мов. У таких­ больных­ , при нали­ ­чии со­кра­ти­тель­ной дис­фун­кции­ ЛЖ леталь­ ­ность в тече­ ­ние 2 лет состав­ ­ ляет­ 30 %, и 50 % случа­ ­ев смерти­ име­ ют аритми­ ­чес­кую приро­ ­ду. Поэто­ ­му для уточ­не­ния сте­пени­ рис­ка ВСС та­ким больным­ целе­ со­ об­ раз­ но­ прове­ де­ ние­ внутри­ ­сер­дечно­ ­го ЭФИ. Относи­ ­тель­ ный риск ВС со­ставля­ ­ет 63 %, ес­ли при ЭФИ дости­ ­га­ет­ся индук­ ­ция устойчи­ ­во­го парок­ ­сиз­ма ЖТ.

Возник­ но­ ве­ ние­ устойчи­ во­ го­ парок­ ­ сизма­ ЖТ или останов­ ки­ серд­ ца­ в след­ ствие­ ЖТ или ФЖ по­сле 48 ч от на­чала­ ОИМ, свиде­ тель­ ст­ ву­ ет­ , как прави­ ло­ , о форми­ ро­ ва­ нии­ хрони­ чес­ ко­ го­ аритмо­ ­ ген­ного­ суб­стра­та, что со­пря­жено­ с

высо­ ким­ риском­ (до 80 % в тече­ ние­ года­ ) реци­ ­ди­ва этих угрожа­ ­ю­щих жизни­ состо­ ­я­ний. Риск вне­запной­ аритми­ ­чес­ кой смерти­ наибо­ ­лее высок­ у больных­ со снижен­ ­ной сокра­ ­ти­тель­ной функ­ ­ци­ ей ЛЖ.

В прове­ ­де­нии диаг­ ­нос­ти­чес­ко­го ЭФИ после­ ИМ нужда­ ­ют­ся паци­ ­ен­ты с симп­ ­то­ма­ти­кой (сер­дце­ ­би­е­ния, пре­ добмо­ ­роч­ные и обмо­ ­роч­ные состо­ ­я­ния и др.), по­зволя­ ­ю­щей предпо­ ­ла­гать ЖТ, спонтан­ ­ное разви­ ­тие кото­ ­рой не уда­ет­ ся заре­ ­гис­т­ри­ро­вать, а также­ больные­ с тахи­ кар­ ди­ я­ ми­ , прояв­ ля­ ю­ щи­ ми­ ся­ уши­

ренны­ ми­ комп­ лек­ са­ ми­ QRS, о меха­ низ­ ­ ме кото­ рых­ досто­ вер­ но­ судить­ по стан­ дарт­ ной­ ЭКГ не­возмож­ но­ .

Супра­ вен­ т­ ри­ ку­ ляр­ ные­ аритмии­

Воз­ник­но­ве­ние ФП или/или ТП после­ ИМ, как и у дру­гих кате­ ­го­рий сер­ дечно­ сосу­ ­дис­тых больных­ , сопря­ ­же­но с ухудше­ ­ни­ем отда­ ­лен­но­го прогно­ ­за жиз­ ни. Это обус­ ­лов­ле­но риском­ разви­ ­тия систем­ ­ных ТЭ, прежде­ всего­ кардио­ ­эмбо­ личес­ ­ких инсуль­ ­тов, а также­ возмож­ ­ным появ­ ле­ ни­ ем­ и/или прогрес­ си­ ро­ ва­ ни­ ем­ явле­ ­ний СН. При этом от­сутст­ ­ву­ют дан­ ные, указы­ ­ва­ю­щие на то, что устра­нение­ ФП и ее успеш­ ­ная профи­ ­лак­ти­ка сред­ ствами­ анти­ ­арит­ми­чес­кой тера­ ­пии после­

ИМ, как и при дру­гих видах­ пато­ ­ло­гии, способ­ ­ны оказать­ поло­ ­жи­тель­ное влия­ ­ ние на прог­ноз.

Бради­ ­а­рит­мии

Основным­ ме­тодом­ вы­явле­ ния­ нару­ ­ шений­ прово­ ди­ мос­ ти­ , а также­ дисфун­ ­ кции­ си­нусо­ во­ го­ уз­ла, ко­торые­ мо­гут носить­ прехо­ дя­ щий­ харак­ тер­ , явля­ ет­ ся­ Холте­ ров­ ское­ мони­ то­ ри­ ро­ ва­ ние­ ЭКГ. Все больные­ с нару­ ше­ ни­ я­ ми­ внутри­ же­ ­ лудоч­ ко­ вой­ прово­ ди­ мос­ ти­ после­ ИМ, за исклю­ че­ ни­ ем­ изоли­ ро­ ван­ ной­ блока­ ды­ перед­ ней­ ветви­ ЛНПГ, имеют­ небла­ го­ ­ прият­ ный­ отда­ лен­ ный­ прогноз­ и по­вы­ шенный­ риск ВСС. Прогноз­ наибо­ лее­ небла­ го­ при­ я­ тен­ при блока­ де­ ЛНПГ в соче­ та­ нии­ с АВ блока­ дой­ II или III ст., а также­ при блока­ де­ ПНПГ, соче­ та­ ю­ ­ щейся­ с блока­ да­ ми­ перед­ ней­ или задней­ ветвей­ ЛНПГ.

Дисфун­ ­к­ция сину­ ­со­во­го узла­ может­ быть обус­ лов­ ле­ на­ пере­ не­ сен­ ­ным ИМ, т. е. быть следст­ ­ви­ем нару­ ­ше­ния кровос­ ­ набже­ ­ния этой структу­ ­ры. Прояв­ ­ле­ния дисфун­ к­ ­ции сину­ ­сово­ го­ узла­ неред­ ко­ наблю­ ­да­ют­ся и как резуль­ ­тат приме­ ­не­ ния β блока­ ­то­ров. Клини­ ­чес­кое и прог­ ности­ ­чес­кое значе­ ­ние этого­ состо­ ­я­ния такое­ же, как и у дру­гих кате­ ­го­рий боль­ ных.

Страте­ ­гия лече­ ­ния после­ выпис­ ­ки из стаци­ ­о­на­ра направ­ ­ле­на на преду­ ­преж­де­ ние повтор­ ­но­го разви­ ­тия ОКС (вторич­ ­ ная профи­ ­лак­ти­ка) и ле­чение­ осложне­ ­ний пере­ ­не­сен­но­го ИМпST (СН, арит­мии).

Вторич­ ­ная профи­ ­лак­ти­ка включа­ ­ет в себя­ моди­ ­фи­ка­цию ФР и меди­ ­ка­мен­тоз­ную тера­ ­пию.

13.1. Конт­ ­роль АД

АД долж­ ­но быть <130/80 мм рт.ст. Для меди­ ­ка­мен­тоз­но­го лече­ ­ния больных­ с АД, превы­ ­ша­ю­щим этот уровень­ , пред­

почти­ тель­ ны­ β блока­ то­ ры­ и/или иАПФ. Если больной­ уже полу­ ча­ ет­ эти средст­ ва­ , а целе­ вой­ уровень­ АД не достиг­ нут­ , следу­ ет­ скорри­ ги­ ро­ вать­ дозы­ или доба­ вить­ третий­ анти­ ги­ пер­ тен­ зив­ ный­ препа­ рат­ .

13.2. Физи­ ­чес­кая актив­ ­ность

Необ­ ­хо­ди­мо по­ощрять­ боль­ных, у кото­ ­рых забо­ ­ле­ва­ние проте­ ­ка­ет без ослож­ нений­ , к расши­ ­ре­нию физи­ ­чес­кой актив­ ­ ности­ . Ре­комен­ ­да­ции по физи­ ­чес­кой актив­ ­нос­ти в бли­жайший­ пери­ ­од после­ выпис­ ки­ из стаци­ о­ ­нара­ могут­ осно­ вы­ ­

ваться­ на резуль­ ­та­тах ЭКГ теста­ с ФН. В дальней­ ­шем мини­ ­маль­ной целью­ явля­ ­ет­ся аэробная­ физи­ ­чес­кая актив­ ­ность умерен­ ­ ной интен­ ­сив­нос­ти (напри­ ­мер, ходьба­ в умерен­ ­ном темпе­ по ровной­ мест­ ­нос­ти) в тече­ ­ние 30 мин (суммар­ ­но в тече­ ­ние дня) не менее­ 5 дней в неде­ ­лю в соче­ ­та­нии с увели­ ­че­ни­ем обычной­ (повсе­ ­дневной­ ) физи­ ­чес­кой актив­ ­нос­ти.

У больных­ с более­ высо­ ­ким риском­ раз­ви­тия ослож­не­ний же­ла­тель­но про­во­ дить расши­ ­ре­ние режи­ ­ма под руко­ ­вод­ст­вом специ­ ­а­лис­тов. Оптималь­ ­но участие­ в про­ граммах­ пролон­ ­ги­ро­ван­ной реа­ ­би­ли­та­ции.

13.3. Куре­ ­ние

Прекра­ ­ще­ние куре­ ­ния явля­ ­ет­ся обя­ затель­ ­ным услови­ ­ем. Сле­дует­ при­влечь внима­ ­ние окруже­ ­ния больно­ ­го, в первую­ очередь­ , членов­ семьи­ , к это­му вопро­ ­су, указав­ , в част­ ­нос­ти, на вред вторич­ ­но­го куре­ ­ния.

13.4. Дие­ ­та

Пере­ нес­ шим­ ИМ реко­ мен­ ду­ ­ется­ дие­ ­та, кото­ ­рая способ­ ­ст­ву­ет норма­ ­ли­за­ ции липид­ ­но­го обме­ ­на с низким­ коли­ ­ чест­ ­вом насы­ ­щен­ных жирных­ кислот­ (<7 % от об­щего­ кало­ ­ра­жа) и ХС (<200 мг/сут.). Поэто­ ­му им реко­ ­мен­ду­ют сокра­ ­ тить потреб­ ­ле­ние продук­ ­тов, явля­ ­ю­щих­ ся основ­ ­ным внешним­ источ­ ­ни­ком их поступ­ ­ле­ния в ор­ганизм­ : мяса­ , жирно­ ­го моло­ ­ка, живот­ ­но­го масла­ , жирных­ сыров­ , яичных­ желт­ ­ков и т. п. Осно­ву дие­ ­ты долж­ ­ны состав­ ­лять овощи­ , фрукты­ , рыба­ (важный­ источ­ ­ник ω 3 поли­ ­не­на­сы­щен­ ных жирных­ кислот­ ), расти­ ­тель­ное мас­ ло, продук­ ­ты, бога­ ­тые раство­ ­ри­мы­ми волок­ ­на­ми, хлеб и дру­гие продук­ ­ты из зерна­ грубо­ ­го помо­ ­ла. Коли­ ­чес­т­во кало­ ­ рий долж­ ­но обеспе­ ­чи­вать поддер­ ­жа­ние нормаль­ ­но­го веса­ . Ди­ету­ состав­ ­ля­ют с учетом­ комор­ бид­ ных­ состо­ я­ ­ний (СД, болез­ ­ни почек­ , гаст­ ­рит и пр.) и ослож­не­ ний ИБС, в первую­ очередь­ СН.

13.5. Конт­ роль­ веса­

Ожи­ре­ние – важ­ный фак­тор рис­ка ИБС и ком­понент­ МС. Оно спо­собст­ ву­ ­ ет разви­ тию­ АГ и небла­ го­ при­ ят­ но­ влияет­ на гемо­ ди­ на­ ми­ ку­ при сниже­ нии­ функ­ ­ ции ЛЖ. Ожи­ре­нию час­то со­пут­ст­ву­ют нару­ ше­ ния­ липид­ но­ го­ обме­ на­ . Жела­ тель­ ­ но, чтобы­ ИМТ нахо­ дил­ ся­ в нормаль­ ных­ преде­ ла­ х – 18,5 24,9 кг/м2. Окружность­ талии­ >102 см у мужчин­ и >88 см у женщин­ (по другим­ данным­ у лиц ев­ропе­ оид­ ной­ расы­ >94 см у муж­чин и >80 см у жен­ щин) обычно­ свиде­ тель­ ст­ ву­ ет­ об абдо­ ми­ ­ нальном­ типе­ ожире­ ния­ , харак­ тер­ ном­ для МС. Этих лиц необ­ хо­ ди­ мо­ обсле­ до­ вать­ для уточне­ ния­ диаг­ но­ за­ .

Основные­ пути­ норма­ ­ли­за­ции веса­ : дие­ ­та с пони­ ­жен­ной кало­ ­рий­нос­тью и, при удовлет­ ­во­ри­тель­номсосто­ ­я­нии,конт­ ­ро­ли­ руе­ ­мые ФН. Жела­ ­тель­но, чтобы­ больные­ с избы­ ­точ­ной МТ по­теря­ ­ли до 10 % ве­са за 6 меся­ ­цев (200 400 г/нед). Оправ­данность­ и безопас­ ­ность подклю­ ­че­ния лекар­ ­ст­вен­ной тера­ ­пии (в част­ ­нос­ти, римо­ ­на­бан­та) пока­ диску­ ­ти­ру­ют­ся.

13.6. Воздей­ ­ст­вие на ли­пидный­ профиль­

Влия­ ­ние на уровень­ ХС ЛНП и ЛВП, а так­же ТГ – обя­за­тельный­ ком­по­нент тера­ ­пии пере­ ­нес­ших ИМ. Важная­ роль в этом принад­ ­ле­жит ди­ете­ и ФН. Весьма­ сущес­ т­ ­венен­ вклад и меди­ ка­ ­ментоз­ но­ го­ лече­ ­ния, в пер­вую очередь­ , стати­ ­нов.

Стати­ ны­ улучша­ ют­ прогноз­ у всех, пере­ нес­ ших­ ИМ, неза­ ви­ си­ мо­ от исход­ но­ го­ уровня­ ХС ЛНП. Особен­ но­ благо­ при­ ят­ но­ их дейст­ вие­ у лиц с сопут­ ст­ ву­ ю­ щим­ СД. Стати­ ны­ более­ эффек­ тив­ ны­ , если­ назна­ ­ чают­ ся­ с ранне­ го­ пери­ о­ да­ забо­ ле­ ва­ ния­ , напри­ мер­ , на 1 3 сутки­ после­ ликви­ да­ ­ ции анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ и ста­били­ за­ ­ ции состо­ я­ ния­ . Условно­ можно­ принять­ , что лече­ ние­ стати­ на­ ми­ следу­ ет­ начи­ нать­ с момен­ та­ пере­ во­ да­ больно­ го­ из БИК. В

насто­ ­я­щее время­ не до­каза­ ­но, что эф­фект на­зна­че­ния ста­ти­нов про­яв­ля­ет­ся уже в