методичка по вк - копия

материалов органов милиции, государственной автоинспекции и др.), а также объяснения пострадавшего.

{<Письмо> ФСС РФ от 15.04.2004 N 02-10/07-1843 <О порядке применения пп. б п. 27 Положения о порядке обеспечения пособиями по государственному социальному страхованию, утв. Постановлением Президиума ВЦСПС от 12.11.1984 N 13 -6>

Приказ Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366 "Об утверждении медицинской документации"

(Документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 14.02.1997 N 46, которым установлено, что форма N 025-9/у-96 не подлежит применению при переходе учреждений здравоохранения на работу с "Талоном амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-10/у-97).

В целях унификации формирования государственного статистического отчета лечебнопрофилактического учреждения "Сведения о причинах временной нетрудоспособности" - форма N 16ВН утверждаю:

1."Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" - учетная форма N 025-9/у-96 (приложение 1).

2.Инструкцию по заполнению "Талона на законченный случай временной нетрудоспособности" (приложение 2).

3.Список форм первичной медицинской документации, введенной настоящим приказом Минздрава России (приложение 3) приказываю:

1.Руководителям территориальных органов и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации ввести "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" - учетная форма N 025-9/у-96 в лечебно-профилактические учреждения (подразделения), осуществляющие прием, лечение, наблюдение за больными с правом выдачи листков нетрудоспособности.

2.Возложить методическое руководство по ведению "Талона на законченный случай временной нетрудоспособности" на отдел медицинской статистики и информатики (Погорелова Э.И.).

3.Контроль за выполнением приказа возложить на первого заместителя министра А.М.Москвичева.

Приложение N 1 к приказу Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366

Медицинская документация форма N 025-9/у-96

Министерство здравоохранения Российской Федерации

__________________________

Наименование учреждения

Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

1.Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2.Пол: мужской, женский ________________________________________

3.Дата рождения _______________________________________________

4.Домашний адрес: ______________________________________________

5.Место работы: _________________________________________________

________________________________________________________________

6.Заключительный диагноз: _______________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7.Шифр заболевания ____________________________________________

8.Общее число дней нетрудоспособности

по данному случаю: ______________________________________________

91

Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366

Инструкция по заполнению "Талона на законченный случай временной нетрудоспособности"

"Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" - форма N 025-9/у-96 заполняется врачом при завершении случая временной нетрудоспособности по "Медицинской карте амбулаторного больного" - ф. 025/у, "Медицинской карте студента ВУЗа, учащегося среднего специального заведения" - ф. 025-3/у, "Медицинская карта ребенка" - ф. 026/у, "Медицинская карта больного венерическим заболеванием" - ф. 065/у, "Медицинская карта больного грибковым заболеванием" - ф. 065-1/у, "Медицинская карта больного туберкулезом - ф. 081/у, "Индивидуальная карта беременной и родильницы" - ф. 111/у и прочей утвержденной Минздравом медицинской документации, в которой регистрируется случай временной нетрудоспособности.

Порядок заполнения В строке 1 - "Фамилия, имя, отчество" - вписывается полностью фамилия, имя, отчество пациента;

встроке 2 - "Пол" подчеркивается "мужской", "женский", соответственно;

встроке 3 - "Дата рождения" - указывается число, месяц, год рождения пациента;

встроке 4 - "Домашний адрес" - указывается адрес места жительства (прописки) пациента;

встроке 5 - "Место работы" - указывается название предприятия, где работает пациент;

встроке 7 - "Заключительный диагноз" проставляется диагноз основного заболевания (травмы и др.), послужившего основной причиной временной нетрудоспособности;

встроке 8 - "Шифр заболевания" - проставляется шифр диагноза основного заболевания по МКБ-9. При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:

а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;

б) при двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное; в) если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных

-эпидемическое;

г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции.

В строку 9 - "Общее число дней нетрудоспособности по данному случаю" - включается суммарное число дней нетрудоспособности больного из всех больничных листков по данному случаю временной нетрудоспособности, независимо от того, какими учреждениями они были выданы.

Начальник отдела медицинской статистики и информатики Э.И.Погорелова

Приложение 3 к приказу Минздрава РФ от 28 октября 1996 г. N 366

Список форм первичной медицинской документации,

введенной приказом Минздрава России

28 октября 1996 года N 366

Начальник отдела медицинской статистики и информатики

92

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПРИКАЗ № 154 от 21.05.2002 г.

Овведении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях.

Вцелях совершенствования учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Ввести в действие с 1 июня 2002 года учетную форму № 035/у-02 «Журнал учета клиникоэкспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (приложение №1)

2. Утвердить инструкцию по заполнению учетной формы № 035/у-02 «Журнал учета клиникоэкспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (приложение №2).

3.Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить введение учетной формы № 035/у-02 в лечебно-профилактические учреждения.

4.Департаменту организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России обеспечить:

4.1.Методическое руководство по внедрению учетной формы № 035/у-02 «Журнал учета клиникоэкспертной работы лечебно-профилактического учреждения»;

4.2.Подготовку в срок до 1 октября 2002 года совместно с Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Минздрава России методических рекомендаций по организации системы учета, оценки и анализа клинико-экспертной работы лечебно-профилактических учреждений.

5.Учетную форму № 35/у «Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии», утвержденную приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 считать недействующей на территории Российской Федерации.

6.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Вялкова А.И.

Министр Ю.Л. Шевченко

93

Приложение №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 г № 154

ИНСТРУКЦИЯ по заполнению учетной формы 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-

профилактического учреждения"

Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).

Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.

Графа 2. Дата проведении экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня. проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.

Например; 01.02.01 г.: 05.02.01 г.: 10.03.01 г.

Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилий врача* направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих ЮК. В нижней части графы укрывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.

Например: Андреева И.И.. уч. №2, ] ТО (терапевтического отделения) Иванов И.К. 3 ХО (хирургического отделения)

По жалобе Петровой Н,И.

Графа 4 - фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента. Например: Иванов И.И

Графа 5. Адрес, либо № страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.

Например: ул. Новая 5, кв.20: стр. пол. № 14185544:

амбулаторная карта № 4499/00 Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения. Например: 10.10.46,

94

Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.

Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости, В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий, выделяют их буквой "Л".

Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.

95

Графа 10 - Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности. Характеристика случая экспертизы. Сокращенное наименование. 1 .Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность, оформление и др.):

6. Случаи медико-социальных вопросов, требующие решения клинико-экспертной комиссии или определенные нормативно-правовыми актами:

96

7. Направленный отбор случаев для контроля лечебно-диагностической, профилактической деятельности, а также экспертизы временной нетрудоспособности или случай, определенный нормативными актами:

МСЭ перв. осв.; лет. исход.

Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (№ Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ указываются в зависимости от вида экспертизы).

Данная графа заполняется в зависимости от основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все. Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая экспертизы" в графе №10.

97

Например: ЭВН. № Л/Н 1515444, 45 дней, по амб. карте; Э ЛДП, 50 дней, меддок и коне.

Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:

отклонения от стандартов (графа 12);

дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа 17)

достижение результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия (графа 14).

Вграфе 12 указываются: если имелись отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно); если не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не использовались при проведении экспертизы, то проставляется '"не исп.".

Вграфе 13 должны быть кратко изложены дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вина экспертизы. Для каждого вида экспертизы используются свои критерия оценки. Если дефектов, нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".

Вграфе 14 отмечаются общепринятые формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического мероприятия.

Например: гр. 12 -не исп; гр. 13 - нет записи врача о продлении Л/'Н, Л/'Н продлен авансом. Нет данных консультации хирурга; гр. 14 -без измен., улучшение не достигнуто.

Графа 15. Обоснование заключения. Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты заключений. Например;

Например: На основе клинических данных с учетом характера труда пациента, продлить Л/Н на 10 дней. Рекомендовано: продлить лечение

Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год направления.

Например: 15.08.01 в бюро МСЭ. 10.11.01 в обл. онкоцентр.

Графа 17. Заключение МСЭ или других (специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро МСЭ, либо других учреждений .

Например: Установлена инвал-ть 2 гр. по обшему заболеванию.

Графа 18. Дата получения заключения МСЭ или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.

Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.

Графа 19. Дополнительная информация по заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. Примечание. В данную графу могут быть включены дополнительные сведения.

98

Отмечаются, если имеются, особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на контроль с указанием даты.

Например: Обратить внимание на четкость оформления ф-088у. Провести повторную экспертизу ВН через полгода, 3. 11.01

Графа 20. Основной состав экспертов. Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов. Например: Петрова A.M.. Маслова М.И Иванова Т.Т.

Графа 21. Подписи экспертов. Все участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.

УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель Министра здравоохранения РФ А.И.ВЯЛКОВ

20 декабря 2002 г. № 2510/224-03-34

УЧЕТ, ОЦЕНКА И АНАЛИЗ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ № 2002/140 Аннотация

Методические рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.05.02 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях"

ипредназначены для:

руководителей органов управления здравоохранением субъектов РФ и их заместителей; главных специалистов по общественному здоровью и здравоохранению, главных внештатных

специалистов по клинико-экспертной работе;

главных врачей лечебно-профилактических учреждений и их заместителей;

заведующих клиническими отделениями;

экспертов страховых компаний и фондов ОМС, социального страхования и органов социальной

защиты.

Рекомендации содержат новую технологию учета, оценки и анализа клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений в соответствии с новой учетной формой N 035/у- 02. Разработанные формы обобщающих сводных таблиц и показатели экспертной оценки качества медицинской помощи, объемов и результатов клинико-экспертной деятельности по социальной поддержке и защите населения должны стать информационной основой мониторинга деятельности, в том числе дефектов лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи.

Организация-разработчик:

Министерство здравоохранения Российской Федерации. Департамент организации и развития медицинской помощи населению (Р.А.Хальфин).

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Кафедра общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики (В.З.Кучеренко).

Авторы:

-доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова, канд. мед. наук А.П.Голубева;

-заместитель руководителя отдела медицинской статистики и информатики Минздрава России Л.А.Михайлова;

-главный специалист отдела организации медицинской помощи населению Департамента организации и развития медицинской помощи населению Минздрава России Т.В.Старикова.

Методические рекомендации составлены при участии ЗАО "Тонлайн" (генеральный директор О.Б.Юшина).

Авторы выражают благодарность:

-доценту кафедры медицинской экспертизы РМАПО И.М.Старовойтовой;

-главным внештатным специалистам по клинико-экспертной работе Департамента здравоохранения Ярославской области И.И.Груздевой и Министерства здравоохранения Московской области И.М.Лапшиной;

-заместителю начальника главного бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы И.М.Кимельфельду;

-заместителю главного врача по клинико-экспертной работе поликлиники N 136 САО г. Москвы Е.Г.Мурашко.

Рецензенты:

-зам. директора НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН, профессор, док. мед. наук А.Л.Линденбратен;

99

- доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Российского медицинского университета, канд. мед. наук Е.Н.Савельева.

Условные краткие сокращения:

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение; КЭР - клинико-экспертная работа; КЭК - клинико-экспертная комиссия; МСЭ - медико-социальная экспертиза;

ОМС - обязательное медицинское страхование; ДМС - добровольное медицинское страхование; КМП - качество медицинской помощи; ДЧБ - длительно и часто болеющие лица.

Введение

Для выполнения плана действий Минздрава России по реализации Программы социальноэкономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 гг.), в частности подготовки Отраслевой программы "Управление качеством медицинской помощи на 20032007 гг.", необходимо научно-практическое обоснование всех положений этих документов, а также механизмов реализации на различных уровнях управления федерального субъекта и муниципального учреждения. При создании непрерывной системы комплексной оценки результатов лечебнодиагностического процесса и медицинской деятельности ЛПУ, в том числе мониторинга дефектов, предполагается: внести изменения в учетные медицинские документы, разработать новые показатели деятельности ЛПУ с последующим введением в государственную статистическую отчетность. Среди методов оценки качества медицинской помощи особое место занимают экспертные методы, используемые преимущественно при внутреннем контроле заместителями главных врачей по КЭР и лечебной работе, заведующими отделениями. В задачи и функции руководителей отделений и ЛПУ входят не только контроль, но и большая часть функций управления: организация лечебнодиагностического процесса, взаимосвязь и координация, планирование и выполнение мероприятий по улучшению качества медицинского обслуживания.

Кроме задач и функций по управлению КМП, большой объем работы заместителей главных врачей и заведующих отделениями занимает деятельность по решению медико-социальных проблем населения, направленных на медико-социальную защиту и поддержку населения. Это проведение экспертизы временной нетрудоспособности, освидетельствование и направление в бюро МСЭ, экспертиза льготного лекарственного обеспечения и др.

Отдельные совместные приказы Минздрава России и Федерального фонда ОМС [1], Минздрава России и Федерального фонда социального страхования [2] направлены на организацию контроля за экспертизой временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи.

Вопрос о необходимости пересмотра инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе очевиден. Несмотря на то что управление этими двумя видами экспертиз осуществляется разными структурами, сущность их едина: оценка степени ограничения жизнедеятельности, в числе которых способность к труду и осуществлению определенных профессиональных функций и определение форм социальной поддержки и защиты.

Настоящие Методические рекомендации определяют порядок в организации и проведении учета, оценки и анализа клинико-экспертной деятельности ЛПУ в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.02 N 154 "О введении формы учета клиникоэкспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" [3].

Цель и задачи Методических рекомендаций:

-совершенствовать систему учета, оценки и анализа КЭР путем унификации документооборота, введения автоматизированных технологий и упорядочения отдельных функций;

-сократить дублирование информации, обеспечить быстрый поиск необходимой информации, подготовку отчетов, а также эффективное использование информации в управлении качеством

медицинской помощи; - подготовить информационную основу (включая мониторинг результатов экспертных оценок),

необходимую для обоснования изменений в нормировании труда руководящего состава ЛПУ, изменений в организации работы КЭК, что позволит совершенствовать систему управления качеством медицинской помощи и обеспечит медико-социальную поддержку населения.

Новизна и описание новой технологии учета, оценки и анализа КЭР

Предпосылками для введения нового учета клинико-экспертной работы по форме N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы ЛПУ" и отличиями от ранее используемой учетной формы N 035/у "Журнал для записи заключений врачебно-консультативной комиссии", утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030, являются:

100