Повреждение связок дистального межберцового соединения

В дистальной части голени большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой передней и задней межберцовыми связками и образуют «вилку» голеностопного сустава. Межберцовые связки обычно повреждаются в момент подошвенной флексии, подвертывания стопы внутрь при одновременной наружной ротации голени. Разрыв межберцовых связок встречается чаще всего при пронационных переломах лодыжек, однако может быть изолированным или сочетаться с повреждением наружных связок голеностопного сустава.

Симптомы. Болезненность в области межберцового соединения при пальпации, при нагрузке на конечность, движениях в голеностопном суставе и при сдавлении лодыжек.

При сдавлении обеих костей голени в средней трети возникает боль в области межберцового соединения. При рентгенографии голеностопных суставов в положении внутренней ротации на 18°-20° выявляется расширение «вилки» голеностопного сустава по сравнению со здоровым суставом в случаях полного разрыва межберцовых связок на стороне повреждения.

Лечение. При отсутствии признаков полного разрыва связок (нет расширения «вилки» голеностопного сустава) в область повреждения вводят 10 мл 1 % раствора лидокаина. Блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. При полных разрывах межберцовых связок конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до нижней трети бедра в течение 1,5 мес. после обезболивания. В момент иммобилизации устраняют расширение “вилки” голеностопного сустава путем сдавления лодыжек. В случаях, когда не удается ликвидировать диастаз в межберцовом соединении, а также при полных застарелых разрывах связок, сопровождающихся расширением «вилки» голеностопного сустава, лечение проводят оперативным путем.

Билет 6.

Супинационные переломы лодыжек

а) поперечный перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели

б) поперечный перелом наружной и косой перелом внутренней лодыжки

в) те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края большеберцовой кости

Механизм супинационно-аддукционного перелома лодыжек (Мальгеня). При подвертывании стопы кнутри напрягается пяточно-малоберцовая связка, происходит отрыв наружной ло­дыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся дей­ствии травмирующей силы таранная кость давлением вызывает косо-вертикальный перелом внутренней лодыжки Симптомы. Наблюдаются общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) можно отчетливо определить деформацию области голеностопного сустава и смещение оси конечности. При вывихе стопы кнаружи под на­тянутой побледневшей кожей внутренней поверхности голеностоп­ного сустава прощупывается большеберцовая кость, а при вывихе стопы кзади большеберцовую кость можно обнаружить под кожей на передней поверхности голеностопного сустава. Если давление на кожу устраняют несвоевременно, может развиться некроз. При пальпации выявляется болезненность в области переломов и разрыва связок. При значительном смещении стопы могут трав­мироваться сосуды и нервы, поэтому всегда необходимо опреде­лять чувствительность на стопе и пульсацию периферических артерий.

Окончательно установить вид перелома можно после рентгено­графии в двух проекциях (передне-задняя и боковая). При оценке рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голено­стопного сустава, наличие наружного подвывиха стопы, а также смещение отломков внутренней и наружной лодыжек. Расширение «вилки» голеностопного сустава происходит в ре­зультате разрыва межберцовых связок или смещения фрагмента наружной лодыжки при низком ее переломе. Для выявления разрыва межберцовых связок и уста­новления диастаза в межберцовом соединении выполняют рентгено­графию голеностопных суставов в положении внутренней ротации стоп 20°. При переломе заднего края большеберцовой кости определяют, какую часть суставной поверх­ности большеберцовой кости он составляет.

Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеностопного сустава уменьшает площадь контакта суставных по­верхностей с неизбежным увеличени­ем удельного давления на хрящ, что приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Для клинической практики важно помнить, что при оценке тяжести травмы разрывы связок голе­ностопного сустава столь же значимы для исхода, как и переломы костей. Наличие пастозности, кро­воподтека и отека при обследовании должны насторожить хирурга в отношении разрыва связочного аппарата. Выявление на рентгенограмме даже незначительного подвывиха та­ранной кости кнаружи в вилке голеностопного сустава при отсутствии перелома латеральной лодыжки (межберцовый диастаз) и локальная болезненность над межкостным промежутком подтверждают предположение о разрыве межберцовых связок.

Во-вторых, наружная часть сустава имеет важное клини­ческое значение для обеспечения как стабильности, так и конгруэнтности, поскольку даже минимальное нарушение взаимоотношений сочленя­ющихся поверхностей со стороны малоберцовой кости (укорочение лодыжки, ее ротация) приво­дит к изменению биомеханики и возникновению посттравматического остеоартроза. Поэтому точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным.

В-третьих, возможность смещения отломков в гипсовой повязке даже после удачной закрытой репозиции (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует проведения контрольной рентгенографии через 8-10 дней. Лечение 1.Изолир.перелом нар.лод.:10мл1%лидокаин, гипсовый сапожок(от пальцев до верхн.трети голени) на 3нед.

2.любой другой перелом без смещения-гипс до средней трети бедра(6 нед).3.при смещении отломков, расширении «вилки»г\стопного сутава, вывихе/подвывихе-закрытая репозиция с Rtg-контролем;остеосинтез при неудачной репозиции.

Спондилолиз Это одно- или двустороннее незаращение дужек между верхними и нижними суставными отростками позвонка. При этой аномалии развития тело позвонка вместе с поперечными и верхними суставными отростками не имеет костной связи с задней частью дужки и нижними суставными отростками. Спондилолиз в большинстве случаев является врожденным дефектом развития, возникающим из-за нарушения нормального окостенения дужки позвонка. Однако он может быть и приобретенным. У лиц, имеющих большой угол наклона таза или испытывающих чрезвычайно большие нагрузки на поясничный отдел, постепенно рассасывается межсуставная часть дужки под влиянием статической перегрузки. Спондилолиз чаще всего локализуется в области V поясничного позвонка, реже — IV и совсем редко — в других позвонках. Частота спондилолиза колеблется от 2,8 до 5,29%

Клинические проявления спондилолиза возникают в возрасте 20—25 лет. После тяжелой физической работы, поднятия тяжести появляется ноющая боль в пояснице. Выраженных клинических симптомов у больных спондилолизом не наблюдается. Иногда удается определить болезненность при пальпации остистого отростка V поясничного позвонка. Заметного ограничения функции в поясничном отделе позвоночника, как правило, нет. На основании клинических симптомов можно только заподозрить спондилолиз.

Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования. Кроме передне-задней и боковой рентгенограмм выполняют еще и рентгенограмму при укладке в 3/4. Для этого больного укладывают на бок под углом 45° к плоскости рентгеновского стола. Если больной лежит, касаясь плоскости стола левым боком, то на трехчетвертных рентгенограммах определяется левая половина дужки позвонка (дефект ее межсуставной части слева). На этих рентгенограммах обычно определяют двустороннее или одностороннее незаращение (щель) между суставными отростками (признак «шотландской собаки», когда межсуставная часть, напоминающая шею собаки, перекрыта «ошейником» - более светлой зоной остеолиза), или симптом «излома молнии» Рохлина.

Лечение. Больным предписывают занятия лечебной гимнастикой, ограниченную и дозированную физическую нагрузку. При наличии болевого синдрома назначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ношение полужесткого корсета, стабилизирующего позвоночник на период восстановления костной структуры в зоне спондилолиза.

Военно-врачебная экспертиза. Рядовые срочной службы, страдающие спондилолизом без клинических проявлений, годны к строевой службе.

Ампутации Ампутация-усечение конечности на протяжении. К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обеспечены, при инфекционных осложнениях - анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д. Ампутации различают первичные, повторные, вторичные. Первичные ампутации - ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате травмы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечности. Повторные ампутации - это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи с недостаточно радикальной первой ампутацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация. Вторичные ампутации - осуществляемые по вторичным показаниям - в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инфекции и пр.

ТЕХНИКА.1)создание кожно-фасциального лоскута:передний длиннее заднего; учитывая сократимость кожи, ее необходимо отрезать с запасом 3-4см 2)обработка костей:а) способ Пти-отодвигаем надкостницу, отпиливаем кость, сглаживаем рашпилем б)периостопластический-опил кости прекрывают лоскутом надкостницы. Обработка костного опила - субпериостальный, апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиелиты, а при субпериостальном провоцируются остеофиты. На нижней конечности - обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 1,5 - 2 см. выше уровня опила большеберцовой кости.

3)пересечение мышц осуществляют на 3-6см дистальнее костного опила, учитывая их сократимость, мышцы обычно не сшивают(!!м.б. наоборот) 4)Отношение к сосудисто-нервному пучку - сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.5)Обработка нерва - пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола - провести обезболивание 1%новокаина.СПОСОБЫ: Гильотинный. Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций. Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного. Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы. фасциопластичекие; костнопластические, миопластические. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ: Опора на культю в современном протезе не предусматривается. Хирургическая подготовка-при рубцах, спаянных с подлежащими тканиями и костью, располагающисхся в зоне нагрузки; длительно незажывающих ранах; трофических язвах; болезненных невромах; неправильно обработанных опилах костей;остеомиелите концов; гнойнонекротических ранах; лигатурных свищах;множественных остеофитах;при конической культе с выстоящим опилом кости под кожу. Консервативная подготовка-лфк,ФТ, кварц, солюкс-лампы,магнит,электростимуляция, лечебно-тренеровочные протезы нижних конечностей. ПРИНЦИПЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ: сначала лечебно-тренеровочный протез, через 3-4 месяца его пользования-постоянный. Для ускорения можно применить первичнопостоянный протез(через 2-3 недели после операции изготавливают протез по индивидуальной схеме и заменяют только приемную полость) Лечебно-тренеровочный протез назначают для формирования культи и приобретении навыков ходьбы, с целью опеределения потребности в доп.лечении по поводу болезни культи. Абс.противопоказания к лечебно-тренеровочному протезу-последствия недавно перенесенных(1-2мес) тяжелых ЧМТ,органов груди и живота,острые психозы; относительные-болезни культи. Пороки культи:Порочный рубец, Избыток мягких тканей, Прикрепление мышц к рубцу кожи, Высокое расположение усеченных мышц и выстояние костного опила, Неправильный опил костей, Отклонение малоберцовой кости кнаружи, Контрактура и анкилоз суставов, Чрезмерно короткая или длинная культя, Булавовидная или коническая культя.

Билет 7.

Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза бедрен­ной кости

Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т-образные переломы обоих мыщелков. (Рис…).Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома. Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего – кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования.

Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов.

При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь, и в сустав вводят 10-15 мл 1-2 % раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175º на 3-4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию.

Репозиция отломков мыщелков бедра. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину. Ассистент создает противовытяжение, охватив обеими руками нижнюю треть бедра. Другой ассистент осуществляет вытяжение за область голеностопного сустава в положении разгибания в коленном суставе при переломе обоих мыщелков бедра, при переломе наружного мыщелка наряду с вытяжением голень отклоняет кнутри, внутреннего – кнаружи. Хирург оказывает воздействие на мыщелки руками. После репозиции конечность обездвиживают в течение месяца гипсовой повязкой. При неуспехе закрытой репозиции прибегают к операции.

Остеосинтез изолированных переломов мыщелков. Наркоз или проводниковая анестезия. При переломе наружного мыщелка применяют передне - наружный разрез, внутреннего – передне-внутренний со вскрытием коленного сустава. Удаляют сгустки крови и под контролем глаза сопоставляют отломки. Фрагмент мыщелка фиксируют одним или двумя винтами ( Рис…..). Винты вводят в противоположный кортикальный слой на расстоянии не менее 2-2.5 см друг от друга. При достижении прочной фиксации отломков коленный сустав обездвиживают двумя гипсовыми лонгетами в течение 2-3 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 2.5-3 мес. При использовании рентген - телевизионных устройств фиксацию мыщелков бедренной кости осуществляют закрытым способом путем введения канюлированных винтов.