Ранения суставов

Классификация огнестрельных ранений суставовПо виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения (сквозные, слепые, касательные); по локализации: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы; по отношению к суставной полости (проникающие и непроникающие); по степени повреждения суставной поверхности (без повреждения, ограниченное, обширное повреждение, разрушение, дефект кости); по сопутствующим повреждениям: крупные сосуды, нервы (без повреждения, с повреждением); по степени шока (первая, вторая, третья, терминальное состояние). Ранения крупных суставов могут быть слепыми и сквозными, с повреждением или без повреждения сочленяющихся костей. При этом могут наблюдаться разрушения, обширные или ограниченные повреждения костей, образующих сустав. Основные принципы лечения раненых с огнестрельными переломами бази­руются на концепции этапного лечения и заключаются:

- в раннем и адекватном лечении шока и травматической болезни;

- в коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуля­ции;

- в сберегающей первичной хирургической обработке костно-мышечной раны;

- в подавлении патогенной микрофлоры;

- в адекватной иммобилизации, местной гипотермии;

- применении антигипоксантов и препаратов, повышающих защитные силы организма.

Первую помощь ока­зывают чаще в порядке само- и взаимопомощи, а также санитар и санитарный инструктор. Она включает следую­щие мероприятия: временную остановку кровотечения (тугая давящая по­вязка на рану, при повреждении магистрального сосуда - крово­останавливающий жгут); наложение асептической повязки; иммобилизацию конечности подручными; введение обезболивающих средств (промедол 2% - 2,0 из шприц-тюбика); бережную транспортировку раненого.

Доврачебную помощь оказывают фельдшер, санитарный инструктор. Она включает контроль и исправление повязок и шин; обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок); проверяют правильность наложения жгута вводят обезболивающие средства; дают таблетированные антибиотики; по показаниям назначают сердечные и дыхательные сред­ства; в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем.

.Квалифицированная медицинская помощь. При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь. К ним относятся раненые в состоянии шока, с продолжающимся или временно остановленным наружным кровотечением, с полными или неполными отрывами или разрушениями конечностей, с явлениями травматического токсикоза, анаэробной инфекции, тяжелой сочетанной травмой. Им проводят неотложные мероприятия хирургической помощи.

2. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь. К этой группе относятся раненые с обширными ранами мягких тканей конечностей, в том числе с огнестрельными переломами костей, ранениями крупных суставов, с ишемическими некрозами конечностей вследствие ранений магистральных артерий, с ранами, зараженными ОВ, а также раненые с нарастающими гематомами и нарушением периферического кровообращения. Им проводят срочные мероприятия хирургической помощи. Остальным раненым, нуждающимся в хирургической обработке костно-мышечных ран осуществляют отсроченные мероприятия хирургической помощи.

3. Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 суток.

4. Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.

Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных то­чечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопро­вождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Техника первичной хирургической обработки ран конечностей включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев повре­жденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости -и проксимального сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмун­дирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссе­чение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3 % раство­ром перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидко­сти; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостни­цей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем вы­полнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное вве­дение антибиотиков широкого спектра действия;