Билет 2.

Переломы костей таза Различают следующие виды переломов костей таза

1.Изолированные (краевые) переломы костей таза – это переломы гребня и крыла подвздошной кости, отрывы передне-нижней и передне-верхней остей, переломы крестца в области крестцово-подвздошных сочленений, переломы копчика.

2.Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности – это одно- или двусторонние переломы лонных или седалищных костей, перелом лонной кости с одной стороны, седалищной - с другой. Эти две группы переломов относят к стабильным повреждениям таза.

3.Переломы тазового кольца с нарушением его непрерыв­ности - это одно- или двухсторонний перелом лонной и седалищ­ной костей, разрыв симфиза, продольный или диагональный перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочле­нения, вертикальный перелом крестца. К стабильным повреждениям этой группы могут быть отнесены только переломы обеих ветвей лонных костей с одной или двух сторон без смещения отломков. Остальные повреждения относят к ротационно или вертикально нестабильным.

4.Двойной вертикальный перелом костей таза (перелом Мальгеня, Вуалемье), при котором целостность тазового кольца нарушается в перед­нем и заднем отделах. Эти повреждения таза являются вертикально нестабильными.

5.Переломы вертлужной впадины. Выделяют переломы заднего, переднего краев, дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (protrusio аcetabuli), передней и задней колонн вертлужной впадины, а также их сочетания.

6.Переломы костей таза, сочетающиеся с повреждением тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и др.).

В настоящее время в России все более широкое применение находит классификация повреждений таза, предложенная специалистами Ассоциации Остеосинтеза:А – стабильные:

В – ротационно нестабильные,С – вертикально и ротационно нестабильные. Переломы костей таза являются тяжелыми повреждениями, т. к. они часто сопровождаются внутренним (полостным), в забрюшинную клетчатку, а иногда и наружным кровотечением. Наиболее тяжелое клиническое течение бывает у больных с вертикально нестабильными повреждениями таза. Основными источниками внутреннего кровотечения при нестабильных повреждениях таза являются: 1) артериальные стволы, причем наиболее часто повреждаются боковые и срединная артерии крестца, верхняя прямокишечная, запирательные и подвздошные артерии; 2) венозные пресакральные и паравезикальные сплетения, а также подвздошные вены; 3) сосуды губчатой кости, которые, располагаясь в трабекулах, не спадаются и становятся причиной длительного многодневного кровотечения. Симптомы. При тяжелых переломах костей таза, сопровож­дающихся повреждением тазовых органов, кровотечением, шоком, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Наблюдаются общие симптомы перелома. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах и ротированными кнаружи ногами. При центральном вывихе бедра конечность находится в положении небольшого сгибания, наружной ротации и приведения. Крово­излияние и припухлость при переломе лобковой кости локали­зуются проксимальнее пупартовой связки, седалищной - в области про­межности. Важным моментом обследования является

факт выявления повреждений мягких тканей, в том числе и на основании выделений крови из уретры или влагалища.При переломах лобковых неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной – S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения. Наличие забрюшинных гематом часто создает картину «острого живота». Важным моментом является выявление неврологического дефицита у пострадавшего: нарушение тыльной флексии стопы (большого пальца) свидетельствует о повреждении L5-корешка, подошвенной – S1-корешка. Иногда определяют признаки пареза или расстройства чувствительности и более высокого уровня как следствие ушиба корешков пояснично-крестцового сплетения. Лучевая диагностика при повреждениях таза. Обследование пострадавшего с повреждением тазового кольца должно включать рентгенографию таза, цистографию (иногда и уретрографию), КТ таза. По показаниям выполняют ангиографию, КТ-ангиографию и МРТ таза. Первая врачебная помощь. В военно-полевых условиях постра­давшего транспортируют на носилках со щитом или носилках с пришитыми к ним лестничными шинами, а на кораблях - на складных носилках со щитом. В узких местах его транспортируют на руках с использованием корабельных коек. Из трюмов постра­давшего доставляют с помощью талей, блоков, желательно на носилках. При задержке мочеиспускания выполняют надлобко­вую пункцию мочевого пузыря. Лечение переломов костей таза При наличии симптомов шока проводят комплекс лечебных мероприятий. Из всех причин развития шока одной из веду­щих является кровопотеря. При тяжелых гемодинамических рас­стройствах показано форсированное восстановление объема циркулирующей крови путем введения кровезаменителей, крови и плаз­мы, а при продолжающемся кровотечении - перевязка артерии. В плане противошоковых мероприятий, особенно на догоспитальном этапе и в приемном отделении госпиталя, применяют различные пневматические шины в виде штанов и поясов. Кроме того, при переломах костей таза, но особенно вертикально нестабильных повреждениях большое значение приобретает обезболивание области перелома, что успешно достигается применением внутритазовой анестезии по Школьникову-Селиванову. Кроме эффекта обезболивания, новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову снижает гидрофильность забрюшинной и внутритазовой клетчатки и, тем самым, уменьшает объем внутренней кровопотери. Методика. Больной лежит на спине. После обработки кожных покровов на 1 см кнутри от передне-верхней ости тонкой иглой анестезируют участок кожи 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 см вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад, срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводят раствор новокаина, продвигают иглу кзади на глубину 12-14 см. При изолированных (краевых) переломах и переломах в области переднего полукольца внутритазовая анестезия неэффективна. В этих случаях необходимо 1 % рас­твор новокаина в количестве 10-15 мл ввести непосредственно в гематому в область каждого перелома Боль­ного с изолированным переломом таза после проведения обезболивания укладывают на кровать со щитом. Под коленные суставы подкладывают подушку или лечебные шины. С первых дней назна­чают лечебную гимнастику и физиотерапию. Ходить разрешают как можно раньше, т.е. сразу после стихания боли.

При переломах тазового кольца без нарушения его непрерыв­ности в область перелома вводят 10-15 мл 1 % раствора ново­каина, больного в положении «лягушки» укладывают в постель со щитом - подкладывают валик диаметром 30-50 см под колен­ные суставы, а конечности в тазобедренных суставах разводят. После стихания болевого синдрома (7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая конечность поврежден­ной стороны. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 недель.

При стабильных переломах тазового кольца с нарушением его непрерывности больного также укладывают в постель со щитом в положении «лягушки». После стихания боли (на 7-10-й день) ему разрешают ходить с помощью костылей, нагружая только конечность неповрежденной стороны таза. Трудоспособ­ность восстанавливается через 8-10 нед.

При двойных вертикальных переломах костей таза (переломы типа Мальгеня) без смещения отломков больного укладывают в по­стель со щитом в положении «лягушки». Постельный режим в те­чение 2,5-3 мес., затем разрешают ходить. При переломах, когда имеется вертикальное смещение отломков в заднем полукольце таза, на конечность поврежденной стороны накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или дистальный метафиз бедра (груз 7-12 кг) с целью устранения смещения половины таза. При образовании диастаза между отлом­ками после устранения смещения отломков по длине больного укладывают в гамак с четырьмя шнурами, перекинутыми через блоки балканской рамы. На каждый шнур подвешивают груз 5-6 кг. С помощью гамака устраняют диастаз между отломками.

После сопоставления отломков груз уменьшают, а через 6 недель снимают скелетное вытяжение. Трудоспособность восстанавли­вается через 12-15 недель.

При разрывах симфиза, сопровождающихся расхождением обеих половин таза, показана хирургическая стабилизация тазового кольца. Однако при наличии противопоказаний к операции или при невозможности ее выполнения пострадавшего укладывают в гамак с пере­крестным расположением шнуров, к концам которых подвешивают грузы (5-6 кг), стремясь устранить смещение. Трудо­способность восстанавливается через 8-12 недель. Способы внешней фиксации костей таза. Для неотложной (временной) стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза в комплексе противошоковых мероприятий используют С-образную противошоковую раму (рис. ). С-образная рама (тазовые щипцы) предназначена для фиксации главным образом одно- и двухсторонних разрывов крестцово-подвздошных сочленений, переломов крыла подвздошной кости, когда их плоскость проецируется на крестцово-подвздошное сочленение на значительной площади, или боковой массы крестца. Способы внутренней фиксации тазового кольца при лечении нестабильных повреждений таза в настоящее время является методом выбора. Для стабилизации отломков тазового кольца используют практически все имеющиеся способы внутренней фиксации. При ротационно нестабильных повреждениях с разрывом лонного симфиза и расхождением лонных костей на 2 см и более выполняют фиксацию лонного сочленения одной или двумя пластинами. При всех видах переломов костей таза следует максимально раньше приступать к проведению медицинской реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).

Остеохондропатия бугристости большеберц кости(б-нь Осгуд-Шлаттера Заболевание встречается чаще у молодых людей в возрасте от 13 до 18 лет. Юноши заболевают чаще, чем девушки, в основном лица, занимающиеся спортом. В большинстве случаев заболевание начинается без видимых причин, иногда развитию процесса пред­шествует травма. В области бугристости большеберцовой кости появляются припухлость и небольшая отечность мягких тканей. При пальпации - болезненная припухлость плотной консистен­ции. На рентгенограммах - фрагментация апофиза большебер­цовой кости или изолированное, не связанное с костью ядро око­стенения.Лечение. Прекращают занятия спортом. Применяют физиотерапевтические процедуры. При на­личии упорного болевого синдрома и изолированного ядра окостенения показано оперативное лечение у взрослых.

Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи длиной 5 см над бугристостью большеберцовой кости, продольно рассекают связку надколенника в области прикрепле­ния и удаляют изолированный костный фрагмент. Производят туннелизацию по Беку. Трудо­способность восстанавливается через 3 - 4 нед.

Привычный вывих плеча Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% больных травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. С.А. Новотельнов (1938) при проведении хронаксиметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные парезы дельтовидной, надостной и подостной мышц. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.

Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих самостоятельно.

Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации плеча, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Бабича – рефлекторный «мышечный контроль» и тем самым затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе. Симптом «ножниц» Иовлева‑Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх.

Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование и артроскопию.

Электромиографические исследования позволяют установить снижение активности некоторых мышц области плечевого сустава в 2-3 раза. Симптом Новотельнова - снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (наблюдается при длительном течении заболевании).

Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в следующих проекциях: передне-задняя в положении внутренней ротации конечности (с целью выявления костно-хрящевого дефекта головки плеча в задне‑наружном отделе) и аксиальная. На рентгенограммах может определяться перелом или дефект костной ткани головки плеча, в нижнем отделе суставной впадины лопатки, «секирообразная» форма головки, остеопороз в области большого бугорка плечевой кости.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкотканных структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы).

При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа - связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки.

Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, фиксирующих головку плечевой кости, в частности тенодез с транспозицией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Методика операции Ткаченко. Общая или сочетанная анестезия. Разрезом по дельтовидно-грудной борозде длиной 10-12 см осуществляют доступ к длинной головке двуглавой мышце плеча. Рассекают сухожилие подлопаточной мышцы в верхней его части на половину поперечника, отступя 1,5-3 см от места прикрепления к плечевой кости. Выделенное и мобилизованное

сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча перемещают в разрез сухожилия подлопаточной мышцы и фиксируют его чрескостными швами в расщеп на головке плечевой кости медиальнее малого бугорка. Сухожилие подлопаточной мышцы сшивают над сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча Иммобилизируют руку гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна в течение 4 нед.

Применяют также операцию Банкарта, суть которой заключается в чрескостной фиксации поврежденного переднего отдела капсулы к суставному краю лопатки, которая может выполняться как открытым, так и артроскопическим способом.

При наличии костного дефекта в области передненижнего края суставной впадины или послеоперационных рецидивов вывихов применяют операции, направленные на создание дополнительной преграды в передненижнем отделе сустава, в частности транспозицию клювовидного отростка лопатки с клюво-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность шейки суставного отростка лопатки по Bristow