Билет 5.

Пронационные переломы костей голени Непрямой механизм

а) поперечный перелом внутренней лодыжки (раз­рыв дельтовидной связки)

б) отрывной (поперечный) перелом внутренней лодыжки (разрыв дельто­видной связки) и поперечный перелом малоберцовой кости в ниж­ней трети

в) отрывной перелом внутренней лодыжки (разрыв дель­товидной связки), разрыв межберцовых связок и подвывих стопы кнаружи, а также поперечный перелом малоберцовой кости в нижней трети

г) те же повреждения, сочетающиеся с переломом заднего края большеберцовой кости, иногда вы­вихом стопы кзади – в результате подвертывания стопы кнаружи.

Часто – комбинированный механизм перелома. Характер повреждения зависит от интенсивности и продолжительности воздействия травмирующей силы, поэтому при одном и том же меха­низме травмы могут быть повреждения различной тяжести. Механизм пронационного перелома (Дюпюитрена). При подвертьжп-нии стопы кнаружи натягивается дельтовидная связка — происхс отрывной перелом внутренней лодыжки (реже — разрыв дельтовид. связки). Продолжающееся насилие приводит к давлению блока таран­ной кости на наружную лодыжку и к разрыву межберцовых связок. Изгиб малоберцовой кости – ее переломом на 4-6 см выше ур-я голеностоп сустава. Возникает наружный подвывих стопы.

Клиника: общие симптомы перелома. При наличии подвывихов или вывихов (кнаружи, кзади) отчетливая деформация области голеностоп суст и смещ-е оси конеч-ти. При вывихе стопы кнаружи под натянутой блед-ой кожей внутр пов-ти голеност сустава прощуп. б/берцовая кость. Если давление на кожу устраняют поздно может развиться некроз. При пальпации – боль в обл пере­ломов и разрыва связок. При знач смещ-и стопы могут травмироваться сосуды и нервы – всегда опреде­лять чувств-ть на стопе и пульсацию перифер. артерий.

Диагностика: вид перелома по Rg в двух проекциях (пер-зад и бок-я): так же смотреть сост-е «вилки» голеност су­ст, нал-е наружного подвывиха стопы, смещ-е отлом­ков внутр и наруж лодыжек. Расширение «вилки» голеност суст результа­т разрыва межберцовых связок или смещ-я фрагмента наруж лодыжки при ее низком переломе. Выявления разрыва межберц связок и установления диастаза в межберцовом соед – вы­полняют Rg голеност суст в положении внут­ренней ротации стоп 20°. Нарушение конгруэнтности при расширении «вилки» голеност суст уменьшает S контакта суст поверхностей – увеличение давления на хрящ – развитие дегенер-дистроф изменений. Подозрение на разрыв связок: Наличие пастозности, кровоподтека и отека. Точное восстановление формы и положения латеральной лодыжки является обязательным. Возм-ть вторич смещ-я отломков (спадение отека, нестабильные переломы лодыжек) требует провед-я контрольной Rg через 8-10 дней.

Лечение: Изолир. переломы наруж лодыжки: в область пере­лома - 10 мл 1—2% раствора новокаина (лидокаина) и иммобил. гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3 нед; после - парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж, ЛФК.

При переломах обеих лодыжек без смещ-я отломков, без расшир-я «вилки» голеност суст иммобил-я гипс. повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав осво­б-ют через 3—4 нед. Всего имооб-я 6 нед.

При смещении отломков, расширении «вилки» голеностопного тава. подвывихе или вывихе стопы проводят репозицию (под проводниковой анестез.). После репозиции – иммоб-я циркуляр. гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в супинации, сроком на 6 нед.

Хир. леч-е: при неудачной репози­ции – не устранено расширение «вилки» г. суст, смещение внутр лодыжки или задней части эпифиза б/берцовой кости. При переломах, сопровождающихся переломом наруж и внутр лодыжек без разрыва межберцовых связок: внутр лодыжку фиксируют маллеолярным винтом, наружную — пластиной. При разрыве межберцовых связок — межберцовое соединение фиксируют спонгиозным винтом. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от конч паль­цев до верхней трети голени в течение 3—4 нед. После ЛФК, массаж и тепловые процедуры.

Спондилолистез Этот термин характеризует смещение (соскальзывание) тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночника кпереди. Чаще всего смещается V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому и IV по отношению к V поясничному позвонку. Смещение тела позвонка в сторону называют латеролистезом, кзади – ретролистезом. Частота появления спондилолистеза варьирует от 1% до 10%.

Классификация спондилолистеза основана на определении ведущего этиологического фактора, являющегося причиной смещения тела позвонка. Выделяют следующие виды спондилолистеза: спондилолизный; диспластический; дегенеративный; инволютивный; травматический.

По этиологической классификации: врожденный; приобретенный; смешанный.

Наиболее распространенным является истинный (перешеечный) спондилолистез, возникающий на фоне спондилолиза. Двусторонний спондилолиз приводит к спондилолистезу в 67% случаев.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При больших степенях смещения позвонка пациентов, кроме того, беспокоит боль в голенях, нарушения осанки и походки.

При осмотре обращает внимание укорочение туловища. Создается впечатление, что туловище «вдвинуто» в таз. Г.И. Турнер назвал такое туловище «телескопическим». Крестец занимает вертикальное положение и рельефно вырисовывается под кожей. Поясничный лордоз усилен и имеет углообразную форму вследствие смещения позвоночника кпереди. В результате укорочения туловища над гребнями подвздошных костей образуются характерные для спондилолистеза складки и уменьшается расстояние между крыльями подвздошных костей и нижними ребрами. При второй степени смещения во время пальпации определяется западение над остистым отростком сместившегося позвонка (симптом «ступени»). Определяется боль при надавливании на остистые отростки смещенного и нижележащего позвонков. У субтильных пациентов удается прощупать тело сместившегося позвонка через брюшную стенку. При выраженном люмбо-сакральном кифозе и резком смещении центра тяжести туловища кпереди пациенты во время ходьбы вынуждены сгибать ноги в тазобедренных и коленных суставах «походка канатоходца». При значительных смещениях тела позвонка ограничивается подвижность в поясничном отделе позвоночника и возникают неврологические нарушения.

Неврологическая симптоматика при спондилолистезе обусловлена компрессией нервных корешков грыжей межпозвонкового диска, патологическими костными разрастаниями в области дефекта межсуставной части дужки; либо избыточным натяжением крестцовых корешков, что при значительных смещениях нередко приводит к нарушению функции тазовых органов.

Рентгенологическому исследованию в диагностике спондилолистеза придают большое значение. Степень смещения тела позвонка определяют на боковой рентгенограмме по задним контурам тела сместившегося и нижележащего позвонков. По классификации Мейердинга выделяют четыре степени спондилолистеза. В зависимости от величины «соскальзывания» вышележащего позвонка определяют степень смещения: на 1/4 - I ст., на 1/2 - II ст., 3/4 - III ст., и на весь поперечник - IV ст. На передне-задней рентгенограмме высота тела сместившегося позвонка несколько уменьшена; оно наслаивается в виде дугообразной тени на верхний отдел крестца (симптом «шапки жандарма»). Нередко происходит запрокидывание кверху остистого отростка сместившегося позвонка - симптом «воробьиного хвоста» по Турнеру. При истинном спондилолистезе на трехчетвертных рентгенограммах выявляют спондилолиз.

Для прогноза прогрессирования спондилолистеза важное значение имеет оценка угла люмбо-сакрального кифоза (угол скольжения), т. е. - угла сформированного линиями, первая из которых проходит параллельно верхней замыкательной пластинке L5 позвонка, вторая – является перпендикуляром к линии проведенной вдоль задней поверхности тел 1 и 2 крестцовых позвонков. Угол больше 40-50° предполагает высокую степень сегментарной нестабильности и, следовательно, риск прогрессии спондилолистеза.

Лечение. Консервативное лечение показано пациентам со стабильным спондилолистезом I-II степени при отсутствии неврологического дефицита. Назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, вольтарен), витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, направленную на укрепление длинных мышц спины и передней брюшной стенки. Во время физических нагрузок (при выполнении любой физической работы) рекомендуют ношение полужесткого корсета.

Показаниями к хирургическому лечению являются: 1) соскальзывание тела позвонка больше чем на 50% или увеличение смещения за период наблюдения от 25 до 50%; 2) значительные или прогрессирующие неврологические нарушения; 3) неэффективность консервативного лечения (стойкий болевой вертеброгенный синдром и значительное ограничение двигательной активности). Основными задачами хирургического лечения их являются: освобождение нервных корешков от сдавления, восстановление баланса и стабильности позвоночника, восстановление высоты межпозвонкового промежутка, а также, в зависимости от степени смещения, частичная или полная редукция тела позвонка. Как правило, оперативное вмешательство современного уровня включает проведение ламинэктомии, ревизию оболочек и спинномозговых корешков, транспедикулярную коррекцию и фиксацию позвоночника c помощью специальных инструментов и внутренних конструкций, выполнение заднего или переднего спондилодеза ауто(алло)-трансплантатами.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие всех категорий с нестабильным спондилолистезом III-IV ст. не годны к военной службе. При спондилолистезе I-II ст. военнослужащие срочной службы не годны к военной службе. Категория годности офицерского состава определяется индивидуально

Повреждения связочного аппарата голеностопного сустава В основном повреждаются наружные связки голеностопного сустава.

Механизм травмы - подвертывание стопы внутрь (супинация) с подошвенным сгибанием. Чаще повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже - задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. В зависимости от тяжести различают повреждения I‑ой, II-ой и III-ей степени.

Симптомы. При I-ой степени повреждения отмечают незначительную припухлость и болезненность при пальпации в области прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к таранной кости. Функция в голеностопном суставе не нарушена, пострадавший может ходить, хотя и испытывает боль в области голеностопного сустава.

При II-ой степени - припухлость и кровоизлияние распространяются по наружной поверхности стопы, при пальпации - значительная болезненность в месте прикрепления поврежденных связок. Движения в суставе болезненны и ограничены. Пострадавшие могут лишь частично нагружать стопу из-за боли.

Повреждение III-й степени характеризуется выраженным болевым синдромом, возникающим при попытке нагрузить стопу. Припухлость и кровоизлияние отчетливо выражены и захватывают не только голеностопный сустав и стопу, но и распространяются на подошвенную поверхность стопы. При пальпации определяется резкая болезненность в месте повреждения связки. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли.

При рентгенологическом исследовании может быть выявлен отрыв участка кортикального слоя кости в области прикрепления поврежденной связки.

Первая помощь. Назначают холод на область голеностопного сустава и давящую повязку.

Лечение. В первые часы после травмы применяют холод, что и способствует остановке кровотечения. При повреждениях I-ой степени голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной марлевой повязкой в течение 2 нед. На 2-3-й день после травмы назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 дней.

При II-ой и III-ей степени повреждения связок в область повреждения вводят 5-10 мл 10 % раствора спирт-новокаина (10,0 чистого спирта +90 мл 1% раствора новокаина) или такое же количество 1 % раствора новокаина. Инъекции повторяют через 2-3 дня. При средней степени повреждения применяют U-образную гипсовую лонгету на 10-12 дней. Назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. На время проведения процедур иммобилизацию снимают. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

При тяжелой степени повреждения используют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Пострадавших лечат в госпитале. Через 2 нед. повязку разрезают и делают съемной. Назначают физиотерапевтические процедуры, массаж. Трудоспособность восстанавливается через месяц.

После повреждения связок голеностопного сустава рекомендуют носить восьмиобразную марлевую повязку или специальный голеностопник в течение 1-2 мес. для предупреждения возможных повторных повреждений.