Билет 3.

Переломы позвоночника Классификация. По локализации травмы позвоночника подразделяют на повреждения шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов. По характеру повреждений структур позвоночника выделяют: повреждения связочного аппарата без костных изменений (частичное повреждение, разрыв связок); переломы тел позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, оскольчатые "взрывные", горизонтальные - типа Шанца); переломы в области заднего полукольца позвонков (переломы дужек, остистых, поперечных и суставных отростков); переломо-вывихи и вывихи позвонков.

По наличию неврологических расстройств различают неосложненные переломы, не сопровождающиеся травмой структур нервной системы, и осложненные, характеризующиеся повреждением спинного мозга и его корешков (позвоночно-спинномозговая травма).По принципу стабильности закрытые повреждения позвоночника подразделяют на стабильные и нестабильные. Нестабильность позвоночника – патологическое состояние, характеризующееся возникновением опасных для спинного мозга и его корешков деформаций и смещений костных или мягкотканных структур позвоночного столба в процессе выполнения физиологических движений. Причиной развития синдрома нестабильности позвоночника при травме являются повреждения костных и мягкотканных структур, обеспечивающих поддержание стабильности. Существуют концепции поддержания стабильности позвоночника. Они основаны на разделении позвоночного столба на две или три опорные колонны. Согласно двухколонной концепции стабильности позвоночника (F. Holdsworth, 1963), костно-связочный аппарат позвоночника делят на две опорные колонны: переднюю и заднюю. Передняя состоит из тел позвонков и межпозвонковых дисков, а также передней и задней продольных связок. Задняя опорная колонна образована дугами позвонков, дугоотростчатыми суставами, поперечными и остистыми отростками, желтыми, межостистыми, надостистыми и межпоперечными связками. Согласно трехколонной концепции (F.Denis ,1983), в структуре передней колонны (по двухколонной концепции) выделяют две самостоятельных - переднюю (передние 2/3 тела позвонка) и среднюю (задняя треть длины). Механизм. Повреждения позвоночника могут возникать в результате сгибания, сгибания и вращения, разгибания, компрессии, сгибания и растяжения, сдвига. Сгибательные повреждения позвоночника возникают при внезапном одно­моментном форсированном сгибании шеи или туловища человека. Такая деформация может произойти при автоавариях, при обрушении тяжести на плечи пострадавше­го и падении с высоты на ягодицы. В большинстве случаев при таком механизме травмы возникают компрессионные клиновидные переломы тел позвонков. В тех случаях, когда после наступившего перелома тела позвонка сгибательное насилие продолжается, тогда мо­гут повреждаться связки заднего опорного комплекса и возникает не­стабильное повреждение позвоночника. Разгибательные повреждения возникают при внезапной одномоментной гиперэкстензии позвоночника (например, хлы­стовые повреждения автомобилистов или травмы ныряльщиков) чаще в шейном отделе. При подоб­ных вертебральных повреждениях анатомические структуры заднего опорного комплекса, как правило, остаются интактными. В некоторых случаях могут на­блюдаться одно- или двухсторонние переломы в области корней дуг. Типичны­ми для разгибательных вертебральных повреждений являются разрывы перед­ней продольной связки, межпозвонкового диска или отрывные переломы краниовентральных фрагментов тел позвонков. При воздействии сгибательно-вращательного механизма происходит повреждение структур заднего опорного ком­плекса с дислокацией на уровне межпо­звонкового соединения (вывих или переломовывих). Этот механизм травмы типичен для автомобильных аварий или железнодорожных катастроф. При компрессионном механизме повреждающая сила действует по отвесной вертикали, приложенной к телам позвонков (падение с высоты, минно-взрывные травмы). Такой механизм свойст­венен для повреждений шейного и поясничного отделов позвоночника, когда тела позвонков в определенном положении могут располагаться строго по вертикальной линии. В таких случаях возникает компрессионный оскольчатый ("взрывной") перелом тела позвон­ка. При данном повреждении структуры заднего опорного комплекса остаются целыми, однако могут наблюдаться тяжелые неврологические осложнения, свя­занные со сдавлением спинного мозга или корешков конского хвоста костными фрагментами тела позвонка. При флексионно-дистракционных повреждениях позвоночника, которые обычно наблюдаются у пострадавших в автоавариях (повреждения от привяз­ных ремней), возникает разрыв практически всех элементов позвоночного стол­ба в горизонтальной плоскости в направлении сзади наперед и час­то развивается вывих или переломовывих позвонков с повреждением спинного мозга и его корешков. Повреждения позвоночника, возникающие под влиянием механизма сдвига наблюдаются редко. При этом часть позвоночного столба под влиянием действующей силы смещается в горизонтальной плоскости относительно ниж­ней фиксированной части. В результате возникают «скользящие» вывихи или переломовывихи с формированием штыкообразной деформации позвоночника. Как правило, в этих случаях происходят тяжелые повреждения спинного мозга или корешков конского хвоста. Диагностика. Традиционное рентгенологическое исследование в 2-х стандартных проекциях является основой диагностики повреждений позвоночника. Данный метод лучевой диагностики позволяет оценить форму, размеры, структуру позвонков, состояние замыкательных пластинок тел, высоту дисков, изменения в позвоночном канале, состояние дугоотростчатых суставов, характер физиологических и патологических изгибов позвоночника. Для уточнения характера и степени повреждений различных элементов позвоночника используют: рентгенографию в косых проекциях, рентгенографию через рот, прицельную рентгенографию, рентгенографию с прямым увеличением изображения, рентгеновскую томографию. Рентгенконтрастные методы исследования позволяют в некоторой степени повысить информативность традиционных рентгенологических методик. Так, позитивную миелографию используют для визуализации дурального мешка и его содержимого, а также для оценки проходимости ликворных пространств и диагностики компрессии нервно-сосудистых элементов позвоночного канала. Компьютерную томографию (КТ) применяют для диагностики вида повреждения, определения линии перелома, особенно если она проходит в задних отделах тела позвонка и ножках дуг, обнаружения костных фрагментов, располагающихся в позвоночном канале, подвывихов и переломов в области дугоотростчатых суставов, повреждений дисков, паравертебральных гематом. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в остром периоде травмы дает возможность получить многоплановое изображение спинного мозга и выявить морфологические изменения мягкотканных структур позвоночника. МРТ позволяет констатировать факт сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, а также эпидуральной гематомой; выявить и дать детальную ха­рактеристику повреждениям межпозвонковых дисков и разрывов связочных структур позвоночных соединений. Весьма информативным методом диагностики повреждений позвоночника является сцинтиграфия с фосфатными комплексами, меченными изотопом Tc^99m, которая позволяет верифицировать диагноз перелома позвонка, изучать характер, динамику и особенности течения репаративного процесса при компрессионных переломах. Для оценки функций нервной системы используют метод электромиографии, методики определения вызванных соматосенсорных и моторных потенциалов. Переломы шейного отдела позвоночника Механизм. Переломы шейного отдела позвоночника возникают под влиянием сгибательного, сгибательно-вращательного и разгибательного механизмов травмы. Первая помощь. Необходимо уложить больного на щит, иммобилизировать шейный отдел позвоночника полужестким воротником и направить его в госпиталь. На месте травмы, в МПП запрещают всякие действия, направленные на изменение положения головы, вытяжение и другие, которые могут нанести дополнительные, нередко непоправимые, повреждения,

Лечение повреждений шейного отдела позвоночника. При повреждении связочного аппарата шейного отдела позвоночника накладывают иммобилизацию (шейный воротник на 4 недели). В последующем назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику. При разрывах дисков объем лечебных мероприятий определяется степенью повреждения - от иммобилизации до оперативных вмешательств на диске и телах позвонков При тяжелых нестабильных переломах, переломовывихах и подвывихах шейных позвонков, применяют вытяжение с помощью петли Глиссона или галотракции (аппаратное вытяжение за череп). Переломы грудных и поясничных позвонков Механизм. Наиболее часто (в 67-72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодичную область и резком сгибании туловища пострадавшего (сгибательный механизм). Первую помощь оказывают на месте происшествия - пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение.Лечение Среди наиболее распространенных методов консервативного лечения следует отметить: а) метод одномоментной реклинации позвоночника (исправления клиновидной деформации позвонка) с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; б) метод постепенной реклинации; в) функциональный метод Гориневской и Древинг. Хирургическое лечение переломов грудных и поясничных позвонков показано при осложненных переломах позвоночника с сохраняющейся компрессией спинного мозгаВсе оперативные вмешательства при неосложненных компрессионных переломах позвоночника можно разделить на две группы. В первую группу входят операции, обеспечивающие временную стабилизацию позвоночника и разгрузку поврежденного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Ко второй группе относят костно-пластические операции, направленные на постоянную стабилизацию поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками. В качестве пластического материала могут быть использованы ауто- или аллокость, а также синтетические имплантаты.

Остеохондропатия головки бедра.(б-нь Легг-Кальве-Пертеса) Заболевание встречается в возрасте от 5 до 12 лет, но нередки случаи начала процесса в более раннем или более позднем возрасте - до 18 – 19 лет. Мальчики страдают в 4-5 раз чаще, чем девочки. Процесс в большинстве случаев бывает односторонним.Клиника. Болезнь развивается незаметно. Появляется ноющая боль в тазобедренном суставе и хромота. Постепенно болевой синдром усили­вается. Появляются постоянная хромота и контрактура сустава. Изменений общего состояния больного нет. Отмечают гипотро­фию мышц, а в далеко зашедших случаях - функциональное укорочение нижней конечности на 1-2 см и огра­ничение подвижности в тазобедренном суставе. Заболевание про­текает без повышения температуры и изменений со стороны перифе­рической крови.Характер рентгенологических изменений зависит от стадии заболевания. В стадии асептического не­кроза, которая продолжается от 2 до 6 мес - рентгенологические проявления отсутствуют. Во 2 ста­дии (длительность до 6 мес) головка бедренной кости равномерно затемнена и лишена структурного рисунка. Происходит сминание го­ловки. Суставная щель расширяется. В 3 стадии (продолжи­тельность от 1,5 до 2,5 лет) головка разделена на отдельные фрагменты неправильной формы и значительно уплощена. Сустав­ная щель расширена. В 4 стадии (длительность от 0,5 до 1,5 лет) головка бедра имеет неровные контуры, ее структура постепенно восстанавливается. В 5 стадии заболе­вания головка бедренной кости приобретает нормальную костную структуру и может принять грибовид­ную форму.Лечение. Комплексное консервативное лечение начинают после уточнения диагноза. Основным мероприятием является полное исключение нагрузки на конечность. Конечность разгружают с помощью манжеточного вытяжения или ортопедических аппаратов. Дети более старшего возраста ходят с костылями, не нагружая ногу.Применяют препараты, улучшающие кровообращение в области пораженного сустава, ферменты растительного и животного происхождения, ускоряющие лизис токсических продуктов (вобэнзим и др.), электростимуляцию мышц и массаж. Используют различные хирургические методы лечения болезни Пертеса, которые в основном направлены на ускорение реваскуляризации головки и сокращение сроков лечения. Применяют электростимуляцию остеогенеза, туннелизацию шейки и эпифиза бедренной кости, пересаживают свободный или питающийся костный аутотрансплантат, а также хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут в заранее подготовленный канал в шейке бедра. Редко используют чрезвертельную остеотомию.

Вывихи плеча Плечевой сустав – высокоподвижное шаровидное сочленение. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается капсульно-связочными структурами – статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой).Суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные окончания – механорецепторы, связанные рефлекторной дугой с параартикулярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабильность сустава. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи. Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). Среди нижних вы­вихов выделяют подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих плеча. Передние вывихи плеча возни­кают, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный от­росток об­разуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 метр) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта,. Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса, Симптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры акромиального отростка, а непосредственно под ним – западение. Ось плеча смещена кнутри и проходит через клювовидный отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под клювовидным отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке. Задние вывихи встречаются редко. Они возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может рас­полагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также со­суды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться под­лопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости.Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению.При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча.Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирур­гической шейки или головки плечевой кости.При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции. Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо.

Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50-70 мл 0,5% раствора новокаина.Вправление проводят как можно раньше. Среди разных способов вправления плеча наибольшее призна­ние получили тракционные (Джанелидзе, Мухина-Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина-Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительному смещению.Лучшим способом несомненно является тот, которым врач хорошо владеет. Все манипуляции должны выполняться щадяще, медленно, плавно переходя с одного этапа на другой. При неудавшемся вправлении может быть предпринята еще одна (не более!) попытка. В случае неуспеха больной должен быть направлен в стационар. Госпитализации подлежат также больные с несвежими и застарелыми вывихами, больные с переломовывихами, а также эмоционально лабильные, психически неуравновешенные.В условиях стационара вправление облегчается благодаря возможности использования общего обезболивания.После вправления вывиха рука иммобилизируется в положении приведения плеча в повязке типа Дезона 3 нед. Этот срок необходим для регенерации поврежденной капсулы сустава. Считается, что прекращение иммобилизации в более ранние сроки может стать причиной развития привычного вывиха, хотя в основе его могут лежать и другие причины: индивидуальные особенности анатомического строения, отрыв хрящевой губы суставной впадины (повреждение Банкарта).Больные после вправления привычного вывиха плеча в иммобилизации не нуждаются, им следует рекомендовать оперативное лечение.После вправления вывиха, осложненного травмой плечевого сплетения, больные нуждаются в наблюдении невролога. Им проводится медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, которое после прекращения иммобилизации дополняется лечебной физкультурой и массажем.Потом иммобилизация повязкой Дезо на 4 недели.