13.3.2. Составление свидетельства о болезни

Свидетельство о болезни изучается не только медицинскими работниками, но и другими должностными лицами (командиры и начальники, работники кадровых органов, военных комиссаров, органов социальной защиты населения), поэтому его содержание следует излагать понятным и доступным языком. Не допускается сокращений слов, исправления, подчистки и т.д.

Главная функция свидетельства о болезни — полное и всестороннее отражение состояния здоровья освидетельствуемого на момент его представления на ВВК.

Форма свидетельства о болезни приведена в приложении № 8 к Инструкции, утвержденной приказом Министра обороны.

Заполнение паспортной части производится только на основании документа, удостоверяющего личность. Заполнять этот раздел со слов освидетельствуемого не разрешается.

Содержание пунктов 7–13 должно соответствовать записям в медицинских документах (медицинская книжка, история болезни, выписка из нее и др.), в которых изложены жалобы, данные объективного исследования и результата специальных исследований. Могут быть использованы документы из учреждений государственной и муниципальной системы здравоохранения, оформленные установленным порядком.

В пункте 9 "Анамнез" надо указать время, когда впервые появились болезненные ощущения, последовательность их развития, характер течения болезни до освидетельствования, ее влияние на работоспособность и выполнение обязанностей военной службы.

При освидетельствовании лиц по последствиям увечий необходимо обязательно указать дату их получения, подробно изложить обстоятельства, при которых они получены и сделать ссылку на документ, подтверждающий факт получения увечья с указанием наименования документа, его номера, даты составления и должностного лица, его подписавшего.

Таким документом является справка о травме, форма которой приведена в приложении № 2 к Инструкции. Точное и ясное изложение обстоятельств получения травмы позволяет создать аргументированное заключение о причинной связи ее с исполнением обязанностей военной службы или вследствие несчастного случая, не связанного со службой.

Определение понятия "исполнение обязанностей военной службы" приведено в ст. 36 закона Российской Федерации "О воинской обязанности и военной службе". Не следует делать запись "травма получена при исполнение обязанностей военной службы", так как это заключение, а не изложение обстоятельств получения травм. Перечень случаев, при которых составляется справка о травме, изложен в ст. 259 Инструкции. Следует подчеркнуть, что справка должна быть составлена не позднее трех месяцев с момента получения повреждений здоровья. В противном случае справка не может быть принята к рассмотрению ВВК.

При отсутствии справки о травме и других документов, подтверждающих факт и обстоятельства получения травмы, следует написать, что анамнез записан со слов освидетельствуемого, а документы не представлены.

При изложении анамнеза следует указывать результаты предыдущих освидетельствований.

В пункте 10 — "Находился на обследовании и лечении" указываются только те медицинские учреждения и время пребывания в них, в которых освидетельствуемый находился на лечении по поводу тех заболеваний, увечий и их последствий, которые ограничивают его годность к военной службе в соответствии с применяемыми статьями Расписания.

В пункте 11 — "Данные объективного исследования" последние излагаются по общепринятой схеме. При этом кратко описываются все органы и системы, независимо от их состояния. Подробно отражаются те изменения состояния и функции органа, которые обосновывают экспертный диагноз.

В пункте 12 — "Результаты специальных исследований" во всех случаях независимо от заболеваний, увечий и их последствий приводятся данные клинических анализов крови, мочи, флюорографии (рентгенографии) органов грудной полости с указанием даты их проведения. Обязательно также изложение результатов тех исследований, которые послужили основой для подтверждения диагноза и состояния функции органа или системы. При отсутствии патологических изменений результатов исследований допускается следующая запись: "Клинические анализы крови и мочи от 24.04.03 г., флюорография органов грудной полости от 25.04.03 г. — норма". При описании результатов специальных исследований (инструментальных, рентгенологических, ультразвуковых и др.) необходимо подробно изложить те данные, которые подтверждают диагноз, а не ограничиваться только заключением специалистов, проводивших эти исследования. Если какое-либо исследование проводилось неоднократно, то вносятся данные, отражающие динамику патологического процесса.

При злокачественных и доброкачественных опухолях обязательно приводятся данные гистологического и (или) цитологического исследований.

Оформление свидетельства о болезни завершается построением диагноза, установлением причинной связи увечья, заболевания, а также определения категории годности освидетельствуемого к военной службе. Эти сведения излагаются в п. 13^а и 13^б свидетельства о болезни.

Формируя диагноз, необходимо руководствоваться определением этого понятия: диагноз — это медицинское заключение о состоянии здоровья освидетельствуемого, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

При построении клинико-экспертного диагноза по последствиям хирургических заболеваний и травм принципиально важным является отражение причинно-следственной связи, т.е. указание причины развития тех или иных патологических изменений и степени нарушения функций органов и систем.

При написании диагноза не допускаются аббревиатуры, сокращения, цифровые обозначения, латинские термины, наименование болезни по авторам ("ЖКБ" — желчекаменная болезнь, "МКБ" — мочекаменная болезнь, "ХВН" — хроническая венозная недостаточность, "ст." — стадия, степень, "12-перстная кишка" — двенадцатиперстная кишка, "С₅" — пятый шейный позвонок, "болезнь Бехтерева" — анкилозирующий спондилоартрит и т.д.)

В диагнозе указываются все заболевания и последствия увечий, которые выявлены при обследовании, независимо от того, предусмотрено или нет по этим заболеваниям применение статей Расписания. При этом на первое место выносится основное заболевание или его осложнение, которое в большей степени ограничивает годность к военной службе. После этого излагаются другие заболевания, выявленные при обследовании.

Перечисление всех заболеваний является обязательным с точки зрения социальной защиты освидетельствуемого, поскольку это дает возможность органам медико-социальной экспертизы решать вопросы причинной связи инвалидизации бывших военнослужащих.

По статье 8 проводится освидетельствование при злокачественных новообразованиях всех локализаций, кроме опухолей нервной системы.

При удалении злокачественных опухолей толстой кишки диагноз формируется следующим образом: "Межкишечное соустье после …".

Если после операций развиваются стойкие осложнения, приводящие к ограничению годности к военной службе, они приводятся в диагнозе (агастральная астения, стенозирование и пептическая язва соустья, кровотечения и др.).

При полном удалении желудка следует писать: "Отсутствие желудка после его удаления по поводу …".

При последствиях лечения злокачественных опухолей легкого, в случаях удаления его доли диагноз должен быть сформулирован так: "Отсутствие верхней доли левого легкого после операции лобэктомии от (дата) по поводу плоскоклеточного рака (Т₂ М0no) без нарушения функции внешнего дыхания"; после удаления всего левого легкого: "Отсутствие левого легкого после левосторонней пульмонэктомии от (дата)".

Аналогично формулируется диагноз после операций на щитовидной железе — как отсутствие одной из долей или полное отсутствие органа после тиреоидэктомии.

Нередко в практике ВВЭ встречается неверная формулировка диагноза, как например: "Состояние после субтотальной резекции желудка …", "Состояние после левосторонней гемиструмэктомии … " и т.п.

В ряде статей Расписания имеются формулировки "Состояние после перенесенного …", которое является объединительным понятием и предполагает конкретное название болезни у конкретного освидетельствуемого с временным нарушением функции органов и систем. Кроме того, термин "состояние" сам по себе не отображает существа патологических изменений и не укладывается в выше упомянутое понятие "диагноз".

По статье 10 проводится освидетельствование при доброкачественных новообразованиях всех локализаций, кроме опухолей нервной системы, а также новообразований in situ. После хирургического лечения с удалением части органа формулировка диагнозов аналогична применяемым после лечения злокачественных опухолей.

По статье 13^г освидетельствуются военнослужащие, перенесшие оперативные вмешательства на щитовидной железе и других эндокринных органах. При выписке из стационара и предоставлении отпуска или освобождения диагноз формируется как "Временные функциональные расстройства после … (приводится название операции)", а в последующем: "Отсутствие … (органа или его части после соответствующей операции).

По статье 45 проводится освидетельствование при болезнях и последствиях повреждений артерий, вен и лимфатических сосудов.

По статьи 57 "Болезни пищевода, кишечника и брюшины" проводится освидетельствование военнослужащих, имеющих, в том числе, рубцовые сужения пищевода различной этиологии.

По этой же статье освидетельствуются лица по поводу спаечной болезни органов брюшной полости.

После операции по поводу острого аппендицита при неосложненном течении послеоперационного периода по ст. 61 военнослужащие нуждаются в освобождении от службы с диагнозом "Неокрепший рубец правой подвздошной области после аппендэктомии по поводу (простого, флегмозного, гангренозного) аппендицита, а при развитии осложнений они признаются временно не годными к военной службе.

При наличии стойких патологических изменений и при определившемся клинико-экспертном исходе заключение ВВК принимается по ст. 57.

После хирургического лечения осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки освидетельствование для предоставления отпуска по болезни проводится по ст. 61 с диагнозом: "Временные функциональные расстройства после … (резекции 2/3 желудка, субтотальной резекции желудка, стволовой или селективной ваготомии, гастрэктомии, ушивания прободной язвы и т.д.) по поводу …"

При определившемся клинико-экспертном исходе освидетельствование проводится по ст. 58, а в диагнозе указывается отсутствие части желудка или его полное отсутствие, функционирующее желудочно-кишечное соустье после операции (приводится название, дата) по поводу (приводится осложнение язвенной болезни, явившееся показанием к хирургическому лечению) с указанием степени нарушения функции пищеварения.

Статья 59 предусматривает, наряду с другими, болезни желчного пузыря. После его удаления по экстренным показаниям и в плановом порядке освидетельствование военнослужащих для представления отпуска по болезни проводится по ст. 61, а при определившемся клинико-экспертном исходе — военнослужащих по контракту по ст. 59^в, а по призыву по ст. 59^б с формулировкой диагноза: "Отсутствие желчного пузыря после лапароскопической холецистэктомии от 10.01.01 г. по поводу хронического калькулезного холецистита".

После оперативного лечения паховых грыж и грыж белой линии живота представляется освобождение от исполнения обязанностей военной службы или отпуска по болезни по ст. 61. Диагноз в этих случаях может быть сформулирован как "неокрепший рубец (паховой области, передней брюшной стенки) после герниопластики правосторонней паховой грыжи, грыжи белой линии живота".

После лечения рецидивирующих паховых, вентральных и диафрагмальных грыж применяется ст. 60. Заключение о категории годности к военной службе принимается в зависимости от результатов лечения.

Заключение о категории годности к военной службе при заболеваниях костей и суставов выносится по ст.65, как правило, после стационарного обследования и лечения. По этой статье освидетельствуются также военнослужащие, у которых после лечения переломов длинных трубчатых костей развились стойкие контрактуры одного из крупных суставов.

При освидетельствовании военнослужащих по ст.ст. 66–70, 72, 73, 80 затруднений не возникает, так как пояснения к этим статьям изложены подробно и доступно.

По ст. 82 проводится освидетельствование при переломах позвоночника, костей туловища, верхних и нижних конечностей.

В процессе их лечения в связи с необходимостью длительных сроков иммобилизации и временным нарушением функций поврежденных сегментов предоставляется отпуск по болезни по ст. 86. При определившемся клинико-экспертном исходе заключение о степени годности к военной службе выносится в зависимости от результатов лечения.

Статья 83 предусматривает травмы внутренних органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства. По этой статье освидетельствуются также лица с последствиями хирургического лечения воспалительных заболеваний и аномалий развития бронхолегочного аппарата. При последствиях политравмы органов двух полостей с умеренным нарушением их функций освидетельствование проводится по статье 83^а.

Как уже указывалось в приводимых формулировках диагнозов в пункте 13^а свидетельства о болезни сразу после диагноза выносится заключение ВВК о причинной связи увечья или заболевания. Оно выносится на основании достоверных документов и в формулировках, предусмотренных в статьях 40–45 Положения. Разъяснения по их применению даны в ст. ст. 253–272 Инструкции.

Следует подчеркнуть, что причинная связь определяется при освидетельствовании ВВК во всех случаях, за исключением тех случаев, когда военнослужащий находится под следствием или уголовное дело в отношении которого передано в суд.

Если у освидетельствуемого имеется несколько заболеваний и последствия нескольких увечий, возникших (полученных) при различных обстоятельствах, то и заключение о причиненной связи их должно выноситься раздельно в зависимости от обстоятельств получения. В этих случаях заключение о причинной связи выносится после каждого диагноза.

Если военнослужащий в период военной службы находился на лечении по поводу увечья, заболевания и на освидетельствование не направлялся, причинная связь этого увечья или заболевания по его обращению определяется заочно (по документам) штатным ВВК.

Причинная связь в формулировке "военная травма" выносится в следующих случаях:

• если увечье получено при исполнении обязанностей военной службы;

• если увечье, заболевание получено освидетельствуемым при исполнении обязанностей военной службы в результате поражений, обусловленных воздействием радиоактивных веществ, источников ионизирующего излучения, компонентов ракетного топлива и иных высокотоксичных веществ, относящихся к химическому оружию, источников ЭМП и лазерного излучения, микроорганизмов I и II группы патогенности;

• если заболевание возникло в период чрезвычайного положения или при вооруженных конфликтах (при условии льготного исчисления выслуги лет — 1 месяц службы за 3 месяца), либо в период прохождения военной службы в государстве, где велись боевые действия, а также в период пребывания на разведывательной и контрразведывательной работе;

• если заболевание вирусным гепатитом, синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) или ВИЧ–инфицирование возникло в период нахождения на лечении вследствие хирургического вмешательства (медицинской манипуляции), а у освидетельствуемых из числа медицинского персонала — вследствие ранения, полученного при исполнении обязанностей военной службы;

• если увечье, заболевание возникло при исполнении обязанностей военной службы вследствие укуса насекомого, пресмыкающегося или телесного повреждения, нанесенного животным.

Нормативными документами по ВВЭ определено, что факт и обстоятельства получения военнослужащим увечья, поражения РВ, КРТ, ИИИ, источниками ЭМП должны подтверждаться справкой о травме, составленной не позднее трех месяцев с момента получения увечья. Справка должна храниться в истории болезни или делах ВВК, вынесшей заключение о причинной связи.

Заключение ВВК "военная травма" не выносится освидетельствуемым военнослужащим, если увечье получено или в результате несоблюдения требований уставов, приказов и директив, наставлений, руководств и инструкций, а также при получении увечий, полученных на территории части во время индивидуальных занятий физической подготовкой по собственной инициативе.

Если военнослужащий умышленно причинил себе какое-либо повреждение и не привлекался к уголовной ответственности или уголовное дело в отношении его прекращено, заключение о причинной связи выносится в формулировке "заболевание получено в период военной службы".

В пункте 13^б "категория годности к военной службе (годность к службе по военно-учетной специальности и др.)" статьи Расписания указываются в таком же порядке, как и экспертные диагнозы. Первой указывается статья в наибольшей степени ограничивающая годность к военной службе.

При вынесении заключения о категории годности к военной службе обязательно указывается ее буквенное обозначение с последующей расшифровкой. Например, "Б" — годен к военной службе с незначительными ограничениями. Все варианты заключений ВВК приведены в ст. 239 Инструкции.

В случае, если военнослужащий, проходящий военную службу по контракту, признан не годным к военной службе и в период оформления увольнения не может по состоянию здоровья исполнять обязанности военной службы, ВВК одновременно с заключением: "Д" — не годен к военной службе выносит заключение "нуждается в освобождении от исполнения обязанностей военной службы на срок до дня исключения из списков личного состава войсковой части".

В пункте 14 — "В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)" при выяснении заключения о нуждаемости в сопровождающем комиссия указывает прописью количество, а при необходимости сопровождения медицинскими работником — указывается каким (врачом, медицинской сестрой). В этом же пункте указывается вид транспорта, которым должен следовать освидетельствуемый.

Право подписи свидетельства о болезни и сведений, изложенных на дополнительном листе к свидетельству о болезни, дано только председателю и секретарю той ВВК, которая проводила освидетельствование. Указывать в свидетельстве о болезни "врио председателя", "заместитель председателя" не разрешается. Свидетельство о болезни заверяется гербовой печатью медицинского учреждения, при котором ВВК создана.