13.3.1. Методика обследования больных при хирургических заболеваниях и травмах

Хирургическое обследование больного в интересах ВВЭ несколько отличается от общеклинического и кроме диагностической цели направлено на определение степени нарушения функций органов и систем, связанных с перенесенными заболеваниями или травмами.

Освидетельствуемый осматривается в обнаженном виде. Изучается осанка тела в сагитальной и фронтальной плоскостях. Нормальная осанка характеризуется вертикальным положением головы, симметричными очертаниями шейно-плечевых линий, срединным положением линии остистых отростков, одинаковым уровнем и симметричным расположением углов лопаток, несколько выступающими вперед контурами грудной клетки, симметрично расположенными ягодичными складками, правильной формы конечностями.

Изучается состояние кожного покрова (температура, влажность, тургор). При наличии рубцов оценивается их состояние и выясняется происхождение. Определяется развитие мускулатуры, состояние подкожно-жировой клетчатки, периферических лимфоузлов и щитовидной железы. При осмотре головы обращается внимание на ее форму, симметрию лица. Пальпацией черепа выявляются опухолевидные образования мягких тканей и костей, возможные дефекты костей свода после травм или оперативных вмешательств.

При осмотре грудной клетки выявляются деформации, связанные с искривлением позвоночника или существующие самостоятельно. Асимметрия лопаток чаще всего обусловлена деформацией позвоночника: усилением кифоза в грудном отделе, лордоза — в поясничном или наличием сколиоза. Исследование позвоночника начинается с выполнения осевой нагрузки и определения болевых точек путем перкуссии верхушек остистых отростков и пальпации паравертебральных точек.

Объем движений в шейном отделе позвоночника определяется путем поворота головы и сгибания вперед, назад и вбок. Повороты головы в обе стороны возможны до 85. Сгибание головы вперед в норме возможно на 40, т.е. до соприкосновения подбородка с грудиной; кзади оно возможно настолько, что затылок принимает горизонтальное положение; вбок — до соприкосновения с надплечьем. Объем движений в шейном отделе позвоночника в сагиттальной плоскости измеряют с помощью сантиметровой ленты. В норме расстояние между затылочным бугром и остистым отростком VII шейного позвонка при наклоне головы вперед увеличивается на 3–4 см, а при запрокидывании назад — уменьшается на 8–10 см.

Объем движений в грудном и поясничном отделах определяется суммарно. Боковые движения (наклоны) в этом сегменте возможны в пределах 25–30 от вертикальной линии. Объем переднезадних движений определяется путем измерения расстояния между остистыми отростками VII шейного и I крестцового позвонков. При нагибании оно увеличивается на 5–7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5–6 см при прогибании назад.

При подозрении на искривление позвоночника необходимо обозначить на коже вершины всех остистых отростков позвонков красящим раствором для большей визуализации. Кроме того, искривление позвоночника можно измерить с помощью отвеса (нити с грузом), который фиксируют липким пластырем над остистым отростком VII шейного позвонка. В норме отвес проходит точно по межягодичной складке. Для подтверждения деформаций позвоночника проводят рентгенографию.

Осматривается живот, определяется его форма, обращается внимание на наличие патологических выпячиваний. При пальпации определяется состояние передней брюшной стенки в покое и при натуживании для исключения грыж белой линии живота, пупочных, послеоперационных. Состояние наружных колец паховых каналов определяется в вертикальном и горизонтальном положениях. При наличии грыжевого выпячивания оцениваются его величина, консистенция и вправляемость.

В положение стоя определяется форма мошонки и положение яичек. Проводится их пальпация, а также придатков и элементов семенного канатика. Обращается внимание на аномалии развития полового члена.

Осматриваются крестцово-копчиковая и анальная области. Для этого освидетельствуемый нагибается и разводит руками ягодицы. Обращается внимание на наличие эпителиальных копчиковых ходов, параректальных свищей, геморроидальных узлов. При пальцевом исследовании ампулы прямой кишки определяется тонус анального жома и состояние внутренних геморроидальных узлов. При подозрении на выпадение прямой кишки освидетельствуемый должен в отдельной комнате или за ширмой натужиться в естественной для дефекации позе над тазом, чтобы определить степень выпадения.

Изучается форма и положение таза, отмечается симметричность ягодичных складок и выступов больших вертелов бедренных костей. Следует помнить, что в норме одна нога короче другой. При укорочении ноги на 2 см и более имеется заметный перекос таза. При отведении укороченной ноги перекос таза исчезает.

Длина конечностей измеряется сантиметровой лентой. Анатомическая длина конечности измеряется по сегментам, а относительная — по прямой линии от начала до конца конечности.

Анатомическая длина плеча измеряется от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Относительная длина верхней конечности определяется путем измерения по прямой линии от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца.

Анатомическая длина бедра измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, голени — от суставной щели коленного сустава до нижнего конца наружной лодыжки. Относительная длина нижней конечности определяется путем измерения по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до подвздошного наружного края стопы.

Измерение окружности конечностей производится сантиметровой лентой на симметричных участках, на бедре и голени — в верхней, средней и нижней третях.

При определении объема движений в суставах конечностей следует руководствоваться следующей методикой.

Плечевой сустав. Сгибание: освидетельствуемый стоит боком к врачу. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно вертикальной оси туловища, подвижная бранша — параллельно и в центре линии, соединяющей большой бугор плечевой кости с ее наружным мыщелком. Освидетельствуемый максимально поднимает прямые руки вперед без участия плечевого пояса и отклонение туловища. В норме сгибание возможно до 180. Разгибание: при тех же условиях рука максимально отклоняется назад, в норме — 40. Отведение: освидетельствуемый стоит спиной к врачу, руки опущены. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей акромион с локтевым отростком локтевой кости. Руки разводятся в стороны до возможного предела, в норме он составляет 180.

Локтевой сустав. Освидетельствуемый стоит боком к врачу, руки опущены вниз ладонями вперед. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей бугор плечевой кости с ее наружным мыщелком, подвижная — параллельно линии, соединяющей наружный мыщелок с шиловидным отростком локтевой кости. Ось угломера должна совпадать с поперечной осью локтевого сустава, т.е. линией, соединяющей нижние края наружного и внутреннего мыщелков. Сгибание в локтевом суставе возможно до 40, разгибание — 180. Пронация и супинация в норме —180.

Кистевой сустав. Плечо прижато к туловищу, предплечье в горизонтальной плоскости, кисть выпрямлена и ладонной поверхностью повернута вниз, первый палец прижат. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей шиловидный отросток лучевой кости и наружный край сухожилия двуглавой мышцы, подвижная — по оси второй пяточной кости. Ось угломера должна совпадать с поперечной осью кистевого сустава. Ладонное сгибание в норме составляет 75, тыльное разгибание — 65. Отведение радиальное — 20, ульнарное — 40.

Тазобедренный сустав. Освидетельствуемый лежит на спине, исследуемая нога вытянута, другая максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах и фиксирована в таком положении одноименной рукой. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей вершину подкрыльцовой ямки с большим вертелом, подвижная — по линии, соединяющей большой вертел и наружный мыщелок бедра. Во время измерения сгибания нога сгибается в коленном суставе. Сгибание в тазобедренном суставе возможно до 75, разгибание — 180. При определении отведения освидетельствуемый лежит на спине, ноги вытянуты, пятки вместе, руки расположены вдоль туловища. Неподвижная бранша угломера устанавливается по линии, идущей от мечевидного отростка через лобковое сочленение и внутренний мыщелок бедра. Исследуемая нога максимально отводится. В норме отведение возможно до угла 50.

Коленный сустав. Для измерения сгибания и разгибания освидетельствуемого укладываю на спину. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей большой вертел с наружным мыщелком бедренной кости, подвижная — параллельно линии, соединяющей головку малоберцовой кости с наружной лодыжкой. Сгибание возможно до 40, разгибание — 180.

Голеностопный сустав. В положении на спине определяют подошвенное и тыльное сгибание. Неподвижная бранша угломера устанавливается параллельно линии, соединяющей головку малоберцовой кости с наружным мыщелком бедра, подвижная — по наружному краю стопы. Определяется вначале тыльное сгибание (в норме до 70), затем подошвенное сгибание (в норме 130).

Для оценки патологических изменений стоп (плоскостопие, деформация) применяют рентгенографию в положении стоя.

Для предварительной оценки свода стоп можно использовать индекс Чижина, который определяется следующим образом. На бумаге выполняется отпечаток следа стопы. Измеряется ширина отпечатка и ширина выемки следа. Отношение ширины отпечатка к ширине выемки определяет степень уплощения продольного свода стопы. В норме индекс составляет 0–1.

В лежачем положении проверяется пульсация магистральных артерий в типичных точках: лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стоп. Исследуя пульсацию артерий стоп, необходимо учесть, что при их атипичном расположении (до 10 % случаев) пульсация на тыльных артериях стоп не определяется.