- •3. Диспансеризация лор больных
- •3. Принципы лечения больных с отогенными внутричерепными осложнениями.
- •3. Носовые кровотечения. Причины, первая помощь и лечение
- •3. Организация медико- социальной экспертизы у больных с лор- патологией
- •1.Строение рецепторного аппарата вестибулярного анализатора.
- •3.Трахеотомия. Показания и техника
- •2.Консервативное и хирургическое лечение больных хроническим тонзиллитом.
- •3. Профилактическая направленность оториноларингологии
- •3. Ожоги лор органов. Первая помощь и лечение
- •2. Гортанная ангина. Клиника, дифференциальная диагностика и лечение.
- •3. Острый мастоидит. Диагностика, лечение и профилактика
- •3. Баротравма уха у подводников и водолазов. Профилактика и лечение.
- •1.Клиническая анатомия гортани. Наружные и внутренние мышцы, кровоснабжение, иннервация.
- •I. Мышцы, влияющие на ширину входа в гортань
- •II. Мышцы, влияющие на состояние голосовых связок
- •III. Мышцы, влияющие на ширину входа в гортань
- •IV. Мышцы надгортанника
- •3. Инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, лечение
- •1.Физиология гортани.
- •2.Хронические фарингиты. Классификация, диагностика, лечение.
- •3.Акустическая травма уха. Этиология, патогенез, клиника, оказание помощи и профилактика
- •1.Анатомия и физ слуховой трубы. Мех-м вентиляции барабанной полости.
- •3. Риногенные осложнения. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение и профилактика
- •2. Осложнения воспалительных заболеваний околоносовых пазух.
- •3. Симптомокомплекс укачивания, его профилактика , значение медицинского лор отбора. Неотложная помощь при укачивании.
3. Баротравма уха у подводников и водолазов. Профилактика и лечение.
В классификации баротравмы среднего уха выделяются 3 степени: легкая — гиперемия и втягивание барабанной перепонки; средняя — кровоизлияние в нее; тяжелая — перфорация. Р. Г. Анютиным была предложена четвертая степень — осложнения тяжелой формы баротравмы внутреннего уха. Она может быть связана со смещением, последующим раздражением вестибулярных рецепторов, сосудистым спазмом, образованием газовых пузырьков в эндолимфе, газовой эмболией лабиринтной сосудистой системы, кровоизлиянием во внутреннее ухо, попаданием холодной воды в полость среднего уха, разрывом мембраны круглого окна. Осложнения баротравмы таковы: транзиторный меньеровский синдром; лабиринтная форма декомпрессионной болезни; лабиринтная атака; псевдоменьеровский синдром; головокружение, связанное с изменением барометрического давления; компрессионная лабиринтопатия.
В первые после травмы часы больные могут находиться еще в состоянии адекватной и общей (эмоциональной) оглушенности, жалуются на боль и шум в одном ухе или обоих ушах, иногда на головокружение, тошноту и расстрой¬ство равновесия. В наружном слуховом проходе при разрыве барабанной перепонки обнаруживается небольшое количество крови (сгустки, корочки). Травматическая перфорация бара¬банной перепонки имеет неправильную или угловатую форму с красными пятнами или засохшей кровью по краям, а через отверстие видна желтовато-розового или красноватого цвета слизистая оболочка барабанной полости, причем красноватый се оттенок является признаком уже начинающегося воспале¬ния. В большинстве случаев разрыв барабанной перепонки обнаруживается над и под рукояткой молоточка или в ее нижне-заднем квадранте.
В других случаях на барабанной перепонке видны кровоиз¬лияния (кровоподтеки), точечные или пятнистые, иногда сливающиеся (картина «красной сыпи» на барабанной перепонке или «мраморная» барабанная перепонка). Нередко, от баротравмы на барабанной перепонке остается след только в виде выраженной втянутости ее и инъекции сосудиков по рукоятке и над рукояткой молоточка, по-видимому, при внезапном толчке давления, эта втянутость является результатом фиксированного сдвига сложной системы звукопроводящего аппа¬рата: барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, связки овального окна, мышц барабанной полости — с нарушением на некоторое время биомеханического тонуса ее (контрактура тензора, изменение эластичности и упругости барабанной перепонки, подвывихи в сочленениях слуховых косточек и др.).
Баротравма чаще поражает не только среднее, но и вну¬треннее ухо, так как толчок давления передается лабиринтной жидкости через лабиринтные окна. В таких случаях наблю¬даются лабиринтные симптомы: преобладание дискантовой тугоухости, латерализация звука в здоровое ухо, иногда ни¬стагм ,в сторону пораженного уха.
В более поздней стадии признаками баротравмы среднего уха являются:
а) сухие травматические перфорации барабанных перепонок или неокрепшие рубцы их;
б) следы рассасывающихся кровоподтеков барабанной пере¬понки в виде желтоватых и розоватых пятен;
в) оторрея, которая часто маскирует типичную для травмы отоскопическую картину;
г) тугоухость, преимущественно на низкие звуки (басовая), и латерализация звука в больное ухо.
Принципы лечения.
1. Терапия охранительным торможением: покой, отдых, суггестия, трудотерапия, психоседативные средства бензодяазепинового ряда (сибазон, феназепам, нозепам, элениум, рудотель) с последующим приемом в течение месяца стресс-протективных средств (пирроксан, пирацетам и др.), антидепрессантов (амитриптилин, имизин и др.).
2. Дегидратационная терапия: внутривенное вве¬дение глюкозы, сернокислой магнезии, лазикса, маннитола, мочевины.
3. Растормаживающая терапия (общая); психостимуляторы (фена¬мин, центедрин, кофеин).
4. Растормаживающая ЛОР-терапия (на основе действия второй сигнальной системы): анамнестический, эндоскопический, акустический, вестибулярный.
5. Физиотерапевтическое лечение: гальванический воротник по методу Щербака, диатермия шейного отдела позвоночника, уха, фарадизация ушей, гортани и др.
6. Лечебная физкультура.
Целесообразно в специализированном отделении госпиталя произвести осмотр наружных слуховых приходов под операционным микроскопом в стерильных условиях с удалением кровянистых ко¬рок, сгустков засохшей крови. При наличии разрывов ее с не¬ровными фестончатый краями следует по возможности сблизить их до соприкосновения за счет распрямления ее и смешения эпидермального слоя с последующей присыпкой антибиотикаки широ¬кого спектра действия (цепорин, кефзол и др.) или сульфаниламидными препаратами и введением в наружный слуховой проход толстого шелка, сложенного дважды по петле длиной 3 см. Тампонировать турундой нецелесообразно, так как возможный дренаж содержимого из барабанной полости в наружный слухо¬вой проход будет значительно хуже.
При лечении более поздних проявлений баротравмы ушей (адгезивный отит, сухие перфорации барабанных перепонок) показана ревизия барабанной полости с последующей миринго-тимпанопластикой свободным фасциальным или венозным лоскутом.
Профилактика баротравмы
Практически все ушные баротравмы происходят в результате прогибания и прорыва мембран, ограничивающих полость среднего уха в ту или иную сторону под воздействием избыточного давления. Чтобы не создавать разницу между внешним — гидростатическим — и внутренним давлением в полости среднего уха при изменении глубины, каждый подводник их уравнивает, или продувается. Продуваться следует как можно чаще, не ожидая ощущения закладывания или боли в ушах. Это особенно актуально в начале погружения до глубины 10 м, где перепады газовых объемов максимальны. Принцип продувания один — использование евстахиевых труб для транспорта дополнительного объема воздуха в полость среднего уха.
Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, лихорадка, аллергия и злоупотребление курением затрудняют продувание и даже могут сделать его невозможным. Легкость продувания зависит от природной проходимости евстахиевых труб, т.е. их диаметра. Если они широкие, аквалангисту достаточно совершать частые глотательные движения во время спуска; если же они от рождения узкие, приходится старательно продуваться через каждый метр глубины
БИЛЕТ № 16
1. Клиническая анатомия глотки.
Глотка расположена впереди шейного отдела позвоночника (до 6 шейного позвонка) и позади полости носа, рта и гортани, внизу переходит в пищевод, вверху прикрепляется к основанию черепа. 3 отдела: верхний - носоглотка, средний-ротоглотка, нижний –гортаноглотка. Сообщается с барабанной полостью (через слуховые трубы), носовой полостью(через хоаны), ротовой полостью(через зев), гортанью и пищеводом.
Носоглотка-пространство величиной 2*2*2,5см. Верхняя стенка-свод носоглотки-граничит с основной и затылочной костью, задняя стенка- с 1 и 2 шейными позвонками. Границей между носоглоткой и ротоглоткой является мысленное продолжение твердого неба кзади. На своде находится глоточная миндалина. На боковых стенках открываются устья слуховых труб.
Ротоглотка соответствует по высоте 2 шейному позвонку, не имеет стенок, спереди сообщается с полостью рта. Зев- отверстие ограниченное сверху мягким небом, снизу – корнем языка, с боков – передними и задними небными дужками, между которыми находится небная миндалина. В миндалине различают 2 поверхности. На свободной поверхности имеются отверстия лакун, пронизывающие всю ткань миндалины покрытых плоским эпителием до лакун. Наружная поверхность миндалины покрыта соединительнотканной оболочкой – псевдокапсулой, отдающей в ткань миндалины соединительнотканные тяжи. Между капсулой и мышечной стенкой расположена пара тонзилярная клетчатка.
Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и корня языка. Спереди гортаноглотки имеется вход в гортань, справа и слева находятся углубления - грушевидные ямки. В корне языка располагается язычная миндалина.
Небные миндалины, носоглоточная миндалина, язычная миндалина, трубные миндалины образуют лимфоидное глоточное кольцо Вальдейера-Пирогова.
Стенки глотки образованы 4 слоями: слизистая оболочка, фиброзная оболочка, мышечный слой и наружный адвентициальный слой. Слизистая оболочка в средней и нижних частях глотки покрыта многослойным плоским эпителием, а в носоглотке многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мышечный слой состоит из мышц сжимателей глотки и мышц поднимающих глотку. 3 сжимателя: верхний, средний, нижний. Поднимающие глотку: шилоглоточная, небноглоточная и трубноголточная. Сзади мышцы покрыты тонкой фасцией. Между предпозвоночной фасцией и глоточной фасцией находится узкое заглоточное пространство.
Сосуды глотки. От наружной сонной артерии- восходящая и низходящая глоточная артерия. От восходящей - миндаликовая артерия. Вены образуют 2 сплетения : мягкого неба и крыловидное венозное сплетение.
Чувствительная иннервация носоглотки –2 ветвью тройничного нерва, средней части- языкоглоточный нерв, нижний отдел– ветвь от блуждающего нерва.
Двигательная иннервация: верхний констриктор - языкоглоточный нерв, средний и нижний – блуждающий.
Лабиринтопатии, болезнь Меньера. Клиника, неотложная помощь.
Болезнь Меньера представляет особую форму не воспалительного заболевания внутреннего уха, которую можно отнести к лабиринтопатиям.
Признаки:
-острое начало в виде приступа, без причины
кратковременность приступов
хорошее самочувствие и полная работоспособность в межприступном периоде, при снижении слуховой функции на одно ухо.
Приступ возникает внезапно среди общего благополучия и сопровождается головокружением, с определенной направленностью, тошнотой, рвотой, нарушением равновесия, горизонтально-ротаторным нистагмом, чаще в здоровую сторону, шумом в ушах, понижением слуха на одно ухо. Длительность от нескольких часов до нескольких суток. Тугоухость по смешанному типу, пложительный феномен ускорения нарастания громкости, свидетельствующий о периферическом поражении слухового аппарата.
Лечение.
Острый приступ: 1мл 2% раствора димедрола, 1мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида, 0,5 % раствор сульфата атропина- подкожно. В/в 5% 50мл гидрокарбоната натрия. Строгий постельный режим.
Хирургическое лечение: Операции.3 группы: 1. деструктивные операции- разрушаются рецепторы 8 нерва или перерезка ветибулярной порции
2.Операции направленные на нормализацию давления во внутреннем ухе
3.Операции на вегетативной нервной системе.
3. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. Особенности оказания медицинской помощи
Могут попадать из полости рта при внезапном вдохе, во время крика, разговора и смеха, еды, а также во время рвоты и в безсознательном состоянии. Обычно в гортани застревают инородные тела с острыми краями, а также сравнительно крупные предметы, ущемляющиеся между голосовыми складками. Симптомы: выраженная охриплость, нередко афония, резко выраженные приступы кашля, боли в область гортани, а также та или иная степень затруднения дыхания вплоть до удушья.
В трахее в подавляющем большинстве случаев бывают балотирующие инородные тела; во время вдоха инородное тело втягивается, а во время выдоха перемещается к голосвым складкам и может ущемиться между ними. Симптомы при ущемлении: цианоз, инспираторная одышка, потеря сознания.
Симптомы балотирующих инородных тел: переодические приступы судорожного, коклюшеподобного кашля, а также хлопающий звук.
Симптомы при попадании инородных тел в бронхи: кашель и одышка. При закупорке главного бронха развивается ателектаз легкого. Другое легкое эмфизематозно расширено.
Диагностика
Указание родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во время игры), посинение, остановку дыхания, периодический кашель или подкашливание при перемене положения туловища, шумное дыхание. Чаще всего у детей — это арбузные и иные семечки, монеты и проч.
Неотложная помощь
Зависит от конкретной клинической ситуации:
— при молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку;
— при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;
— если констатирована плотная обтурация инородным телом входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше него — ямку (зона конической связки) и узким скальпелем (перочинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха, т. е. выполнить коникотомию;
— развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер, носовое зуркало и т. п.) и поставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее;
— при отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дыхательным мешком;
— при отсутствии скальпеля — проколоть вышеуказанную зону конической связки несколькими толстыми иглами;
— транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический, ЛОР, стоматологический), продолжая при необходимости ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;
— кроме перечисленных мероприятий при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания можно использовать прием Хаймлиха: толчкообразные давления на эпигастральную область в положении больного на спине;
— при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I — III ст.) показана подача кислорода;
— успокоение пациента; седативная терапия: внутривенное введение смеси (доза с возраста 14 лет) промедол (тримеперидин) 1% раствор — 1 мл; димедрол (дифенгидрамин) 1% раствор — 1 мл; атропин 0,1% раствор — 1 мл; аминазин (хлорпромазин) 2,4% раствор — 1 мл;
— немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от принятого в конкретной местности порядка оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей);
— в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных выше в связи с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления между голосовыми складками.
Инородные тела пищевода
Диагностика
Факт проглатывания инородного тела, появление болезненности и ощущения инородного тела в области шеи на уровне гортани и надгрудинной ямке, гиперсаливация, затруднение и болезненность при глотании, рвота, возможно с прожилками крови, возможно чувство затруднения дыхания при крупных инородных телах, стоящих во входе в пищевод.
Неотложная помощь:
- введение литической смеси: атропин, димедрол (дифенгидрамин), анальгин (метамизол натрия ) 50% раствор - 2 мл внутримышечно;
- исключить прием жидкости и пищи;
- немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопический центр).
БИЛЕТ № 17