Вопросы:

1. Определите основной патологический процесс, возникший у больного; рассмотрите его клиническую форму, динамику (стадии) и главные механизмы развития.

2. Дайте характеристику и определите значение местных изменений в конечности после катастрофы, определите их роль в нарушениях состава крови, мочи и функции почек, расстройствах деятельности ЦНС и центрального кровообращения.

3. Назовите другие экстремальные состояния сходного происхождения и течения; рассмотрите их отличия по этиологии, патогенезу и синдромологии от приведенного клинического случая.

Ситуационная задача 6

Больная С., 57 лет, поступила в терапевтическое отделение клиники 31.03.08. г. в тяжелом состоянии с нарушением сознания. С 1967 г. страдала хроническим гломерулонефритом; отмечались стойкая артериальная гипертензия (180/90 мм рт. ст.), умеренные отеки, полиурия, микрогематурия, альбуминурия (3,3%₀), гиперазотемия (остаточный - 129 мг%, т.е. 92 мМ/л). Резкое ухудшение наступило около месяца назад; незадолго до поступления в клинику нарушилось восприятие времени и ориентация в окружающем, невпопад или вообще не отвечала на вопросы, с трудом узнавала близких, возникали судорожные подергивания мышц.

При поступлении – помрачение сознания, контакт с больной осуществить не удается, фибрилляционные подергивания мышц лица и рук, резкий аммиачный запах изо рта. Кожные покровы восковидного оттенка, сухие, имеются расчесы. Дыхание редкое, шумное и глубокое с участием вспомогательной мускулатуры. В легких прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца расширены влево, тоны глухие. Пульс 90-100 в мин. АД 190/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Язык обложен, сухой. В крови – уровень остаточного азота 135 мг% (97,1 мМ/л), СОЭ 60 мм/ч, общий белок 5,8г% (58 г/л, норма – 6-8 г%, т.е. 60-80 г/л), холестерин 300 мг% (7,8 мМ/л, норма 150-320 мг%, т.е. 3,9-8,3 мМ/л); в моче уровень белка колеблется от 3,3 до 16 %_0.

К концу дня поступления у больной усугубились явления сердечно-легочной недостаточности; клокочущее судорожное дыхание, «хватает воздух ртом», в легких на всем протяжении влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Из этого состояния больная была выведена, но в дальнейшем тяжесть состояния продолжала нарастать: на фоне утраты сознания появилось общее беспокойств, прекратилось выделение мочи, гиперазотемия – 150 мг% (107, 1 мМ/л). 08.04.08 г. сознание утрачено, шумное клокочущее дыхание, фибриллярные мышечные подергивания. Тоны сердца едва прослушиваются, пульс малого наполнения, считается с трудом. Больная умерла при угнетении сердечной деятельности и нарастающем отеке легких.

При патологоанатомическом исследовании обнаружены вторично сморщенные почки, гипертрофия и дилатация левого желудочка сердца, токсический эзофагит и гастрит, отек легких.

Вопросы:

1. Определите форму, стадию и характерные клинические признаки коматозного состояния у данной больной, отличающие его от других коматозных состояний.

2. Осложнением какого основного заболевания является данное коматозное состояние.

3. Какой тип патологического дыхания и каковы признаки отека легкого имелись у больной.

4. Можно ли считать, что у пациентки возникло комбинированное коматозное состояние; наряду с основной комой развилась гипоксическая кома вследствие сердечно-легочной недостаточности.

5. Рассмотрите узловые факторы (механизмы), определяющие возникновение интоксикации и развитие данного коматозного состояния.