4. Добровольное медицинское страхование

Основные понятия ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС)– это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахован­ного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услу­гами, включенными в определенную программу медицинского страхования.

Правовое регулирование ДМС

Федеральный закон от 28 июня 1991 год: № 1499-1 «О медицинском страхова­нии граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 199: года № 4741-1).

В этом законе:

• указаны виды добровольного медицинского страхования,

• названы возможные страхователи,

• определено содержание договора страхования,

• дано определение страховой медицинской организации, ее прав и обязанно­стей

• отрегулирован порядок получения лицензий на право осуществления ДМС,

• определены источники средств ДМС и порядок установления размера взно­сов, тарифов на медицинские услуги.

Объект ДМС- это имущественный интерес лица, о страховании которого за­ключен договор страхования (застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования.

Субъект ДМС, согласно ст. 2 Закона «О медицинском страховании»²⁰– это меди­цинское учреждение.

Закон РФ «О медицинском страховании» № № 1499-1 Статья 2 Под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследо¬вательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения должны иметь лицензию на осуществление медицинской дея­тельности. Ст.21: Лицензирование – это выдача государственного разрешения медицин­скому учре­ждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по про­граммам обязатель­ного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию под­лежат все медицинские уч­реждения независимо от форм собственности.

Страховым случаемпо добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации расходов застрахован­ного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Механизм ДМС

Страховщик заключает с медицинскими учреждениями соответствующие дого­воры оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком.

Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за пре­доставление страхователю медицинских услуг предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

Как правило, стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай:

• в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения;

• в результате совершения страхованным умышленного преступления, находя­щегося в прямой причинной связи повреждением здоровья;

• в результате покушения на самоубийство, за исключением случаев, когда за­страхованный не доведен до такого состояния третьими лицами;

• при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. п.

Договор ДМС часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации. Ставки страховых взносов по коллективному страхова­нию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением ме­дицинской помощи:

• оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением,

• либо компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

В качестве основных методов оплаты услуг стационарного лечения применя­ются следующие способы финансирования:

• по фактически произведенным затратам;

• по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек) за пролеченного больного по нормативным показателям;

• путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятель­ности стационара.

Отличия российской и зарубежной практики ДМС

Для зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень важных базовых элемента, которые отличают его от российского:

• страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикреп­ления страхователяк определенному медицинскому учреждению или учреждениям. В России же страховщик возмещает расходы по получению меди­цинской помощитолько в техмедицинских учреждениях, которые были поиме­нованы в полисе страхователя (застрахованного).

• Зарубежное добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В не­которых странах срок страхования по общему правилу составляет пять, де­сять, а то и более лет, что направлено на защиту интересов страховых организа­ций. В России договоры ДМС заключаютсятолько на 1 год.

• Наличие временной франшизы – временного интервала, в течение которого уста­навливается, что страхователь свои расходы возмещает самостоятельно, не­зависимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису. Временная франшиза может достигать до одного года. В Российской практике такая франшиза вообще не применяется.

• момент (возраст) вхождения в договор страхования. Чем моложе человек, желаю­щий заключить договор добровольного медицинского страхования тем более выгодные условия он получит, и при этом – на весь период страхования. В России условия индивидуального добровольного медицинского страхования зависят от возраста страхователя в самой незначительной степени.

• В России ДМС не покрывает страховой защитой потерю дохода по болезни. Это объясняется двумя факторами:

• потерю трудового дохода в РФ компенсирует социальное страхование, которое раньше распространялось на все занятое население;

• в период принятия действующих сегодня законодательных актов у потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было соответствующей финансовой базы для предоставления подобных услуг. На современном этапе развития ДМС страхование потери дохода является все более актуальным, т.к. число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий растет, а они не подлежат ОМС.

Изъятия из договора ДМС

В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, при­нимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхователю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим тех­нологиям в соответствии с условиями договора страхования.

Общими исключениями из страхового покрытияпо договору являются об­ращения за медицинской помощью:

• по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоро­вья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом и следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

• в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;

• в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребыва­ния в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим вра­чом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприя­тий) по проведению лечения;

• в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходи­мости ее использования после несчастного случая;

• по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;

• по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;

• в связи с венерическими заболеваниями, заболеваниями любой формой СПИДа или ВИЧ-инфекций в любой стадии.

Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произ­вести страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные:

• воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

• военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприя­тиями;

• гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовкам:

• стихийными бедствиями.