Лекарственная терапия

Лекарственная терапия направлена на лечение осложнений портальной гипертензии — асцита, кровотечений изварикозно расширенных вен пищевода и желудка, печёночной энцефалопатии. ■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен. ✧ Лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводят в условиях отделения реанимации. ✧ В случае если вышеперечисленные методы неэффективны, в качестве альтернативных методов профилактики кровотечения проводят шунтирующие операции или трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтированиеC. ■ Асцит. ✧ Проводят активную диуретическую терапию (спиронолактонA или спиронолактон+фуросемидA) либо в качестве альтернативной лечебной тактики — лапароцентезы. ✧ При рефрактерном асците рассматривают возможность хирургических манипуляций: перитонеовенозное шунтирование, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование. ■ Печёночная энцефалопатия. Терапия направлена на уменьшение гипераммониемии. – С целью уменьшения образования токсинов, в т.ч. и аммиака, в толстой кишке применяют антибактериальные препараты: ципрофлоксацин, метронидазол. – Назначают препараты, усиливающие обезвреживание аммиака: орнитин в/в в дозе 20–40 г/сут и/или перорально в дозе 18 г/сут. – Применяют лактулозу перорально и/или в виде клизм. – Для уменьшения тормозных процессов в ЦНС назначают антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил. ■ Спонтанный бактериальный перитонит. ✧ Применяют цефотаксим 2 г по 3 раза в сутки в/в в течение 7 дней. ✧ Альтернативный антибиотик — амоксициллин+клавулановая кислота 1,2 г каждые 6 ч в течение 14 дней. ✧ Необходимо рассмотреть целесообразность длительного применения антибиотиков в амбулаторных условиях для профилактики рецидивирующего подострого бактериального перитонита. Антифибротических препаратов не существует, однако лечение заболевания печени, приведшего к циррозу, может остановить прогрессирование последнего.

Специфическая противовирусная терапия

■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 9–10 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 4–6 мес (при плохой переносимости дозу снижают) или ламивудин в дозе 100 мг/сут как минимум в течение года. ■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита B, класса B или C по Чайлду–Пью: ламивудин в дозе 100 мг/сут в течение года и более. ■ Цирроз печени, развившийся вследствие хронического гепатита C, класс А по Чайлду–Пью: интерферон альфа-2 по 3 МЕ 3 раза в неделю на протяжении 6–12 мес в комбинации с рибавирином по 1000–1200 мг/сут.

Симптоматическая терапия

■ При бессоннице возможно назначение дифенгидрамина, а также амитриптилина.

Хирургическое лечение

Профилактика кровотечений У пациентов с выраженным варикозным расширением вен пищевода и отсутствием кровотечений в анамнезе методом выбора считают эндоскопическое лигирование пищеводных венA. Лигирование расширенных вен показало большую эффективность по сравнению со склеротерапиейA. При наличии в анамнезе кровотечений эндоскопическое лигирование проводят каждые 1–2 нед до тех пор, пока при ФЭГДС не будет видно варикозно расширенных вен. В последующем ФЭГДС проводят через 3 мес, а затем — каждые 6 мес. Трансплантация печени У больных с конечными стадиями заболеваний печени (класс С по Чайлду–Пью) необходимо решить вопрос о трансплантации печени. В качестве временной меры (до проведения трансплантации печени) для этой группы пациентов можно рассмотреть возможность наложения трансъюгулярного внутрипечёночногопортосистемного шунта. Лапароцентез Лапароцентез — один из методов лечения рефрактерного асцита. Его необходимо сочетать с внутривеннойинфузией альбумина. Используют как временную меру, с целью более длительного контроля над рефрактерным асцитом проводят перитонеовенозное шунтирование или трансъюгулярное внутрипечёночное шунтирование/стентирование (если планируется трансплантация печени). Частое проведение лапароцентезов с удалением большого количества жидкости может быть альтернативой диуретической терапии, поскольку выживаемость и частота осложнений при этих мероприятиях одинаковыA. ■ Следует удалять всю асцитическую жидкость каждые 2 нед или при появлении симптоматики (выраженное напряжение брюшной стенки, затруднения дыхания). ■ Если удаляют более 5 л жидкости, то на каждый дополнительный литр удалённой жидкости следует в/в вводить 6,25 г альбумина до общего его количества не более 50 г.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности при нерезко выраженном обострении — 4–5 нед, при декомпенсации портальной гипертензии — 2–3 мес.

Дальнейшее ведение больного

После выписки все больные подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторных условиях. При каждом посещении врача следует оценивать необходимость лабораторно-инструментального обследования для выявления асцита, спонтанного бактериального перитонита, внутреннего кровотечения, печёночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома. Также необходима оценка соблюдения больным всех врачебных рекомендаций, выявление возможных побочных эффектов лекарственной терапии. ФЭГДС проводят с интервалами 3 года, если при первом обследовании варикозные узлы не выявлены, и 1 год, если видны варикозные узлы небольших размеров. После успешного эндоскопического лигирования узлов ФЭГДС повторяют через 3 мес, а в последующем — каждые 6 мес. Всех больных с циррозом печени необходимо вакцинировать против вирусных гепатитов A и BB. У всех больных с циррозом печени каждые 6 мес необходимо проводить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному: УЗИ печени и определение концентрации в крови α-фетопротеинаB. ■ Портальная гипертензия и кровотечения из варикозно расширенных вен: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка сопровождаются высокой летальностьюA, что диктует необходимость проведения профилактических мероприятий. Сразу после установления диагноза цирроза печени обязательно выполнение ФЭГДС для оценки выраженности варикозного расширения вен. ■ Асцит: показаны мероприятия, направленные на замедление прогрессирования отёчно-асцитического синдрома. Также необходимо своевременное выявление гипонатриемии и почечной недостаточности. ✧ Необходимо взвешивание пациента и измерение окружности живота при каждом посещении врача. ✧ Следует определять сывороточную концентрацию калия, натрия, остаточного азота, креатинина ежегодно или чаще при необходимости (например, при подозрении на задержку жидкости при чрезмерной диуретической терапии). ✧ Ограничение употребления поваренной соли до 1–3 г/сутA. ✧ Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии (концентрации натрия менее 120 ммоль/л). ■ Печёночная энцефалопатия: для успешного лечения необходимо устранить провоцирующие факторы и провести коррекцию вызванных ими нарушений. ✧ Причины. К провоцирующим факторам относят следующие: – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода; – приём седативных препаратов и транквилизаторов; – массивная диуретическая терапия; – употребление алкоголя; – инфекционные осложнения; – операции наложения портокавального анастомоза; – избыточное употребление животных белков; – хирургические вмешательства по поводу других заболеваний; – лапароцентез с удалением большого количества асцитической жидкости без дополнительного введения альбумина. ✧ Профилактика. Проводят мероприятия, направленные на предупреждение печёночной энцефалопатии. – Первичная (при отсутствии кровотечений в анамнезе) и вторичная (при их наличии в анамнезе) профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. – При развившемся кровотечении для предупреждения спонтанного бактериального перитонита и сепсиса показано назначение антибиотиков. – Профилактика спонтанного бактериального перитонита. – Профилактика запоров, предпочтительно с помощью назначения небольших доз лактулозы. Дозу лактулозы необходимо подбирать таким образом, чтобы добиться стула мягкой консистенции 2–3 раза в день. Обычно доза составляет от 30 до 120 мл/сут. – Исключение седативных ЛС и наркотических анальгетиков. – Предупреждение нарушений функций печени и электролитных нарушений: почечной недостаточности, метаболического алкалоза, гипокалиемии, дегидратации, чрезмерного диуретического эффекта. ■ Инфекционные осложнения (в первую очередь спонтанный бактериальный перитонит) при асците развиваются часто, в связи с чем возникает необходимость их профилактики. Признаками присоединения инфекции могут быть повышение температуры тела и боли в животе. Для профилактики бактериальной инфекции госпитализированным больным с асцитом показано назначение длительно действующих фторхинолонов в следующих случаях: ✧ концентрация белка в асцитической жидкости менее 1 г/л; ✧ кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудкаA (инфекционные осложнения развиваются у 20% пациентов в течение 2 сут после возникновения кровотечения; в течение 1 нед пребывания в стационаре частота бактериальных осложнений увеличивается до 53%B); ✧ наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита. ■ Почечная недостаточность: диагностируют при повышении концентрации сывороточного креатинина более 132 мкмоль/л (1,5 мг%) и снижении суточного диуреза. Для установления диагноза гепаторенального синдрома необходимо исследовать мочевой осадок, в котором не должно быть никаких изменений. Необходима своевременная профилактика. ✧ При каждом посещении врача следует оценивать соблюдение больным режима приёма всех предписанных ЛС. ✧ Необходимо избегать назначения нефротоксичных ЛС, например аминогликозидов и НПВП. Также нефротоксическое воздействие могут оказывать ингибиторы АПФ, β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, рифампицин, диуретики. Причины декомпенсации Среди факторов, лежащих в основе декомпенсации цирроза, можно выделить следующие: ■ несоблюдение диеты: увеличение солевой нагрузки; ■ нарушение дозы и режима приёма ЛС; ■ приём алкоголя; ■ ятрогенные факторы: инфузии солевых растворов и др.; ■ желудочно-кишечное кровотечение; ■ развитие гепатоцеллюлярной карциномы; ■ инфекционные осложнения; ■ тромбоз воротной вены.