4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Принципи класифікації некрозу.

2. Види некрозу залежно від причини.

3. Види некрозу залежно від механізмів розвитку.

4. Клініко-морфологічна класифікація некрозу.

5. Макро- та мікроморфологія різних видів некрозу.

6. Наслідки некрозу.

7. Визначення, класифікація та клініко-морфологічна характеристика гангрени.

8. Класифікація та механізми загальної смерті.

9. Клініко-анатомічні ознаки загальної смерті.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Діагностувати різні види некрозу по макроскопічній картині. Розглянути макропрепарати «Інфаркт нирки», «Інфаркт міокарда», «Інфаркт легень», «Інфаркт селезінки», «Ішемічний інсульт головного мозку», «Геморагічний інсульт головного мозку», «Гангрена легень», «Гангрена стопи, пальця, кишечника» та «Казеозний некроз легень при туберкульозі», звернути увагу на форму та колір ділянок некрозу, наявність зони демаркації. Макропрепарати описати.

2. Діагностувати наслідки некрозу по макроскопічній картині. Розглянути макропрепарати «Петрифікати в легенях», «Кіста головного мозку», «Постінфарктний рубець в серці, нирці», «Секвестр в кістці», «Туберкулома», звернути увагу на характер змін тканини після перенесеного некрозу та стан органів.

3. Діагностувати ознаки біологічної смерті по макроскопічній картині (під час розтину). Звернути увагу на локалізацію, колір та форму трупних плям, локалізацію та виразність трупного задубіння, на температуру, колір і ступінь вологості шкіри та слизових оболонок (склер), на морфологічні зміни внутрішніх органів.

4. Діагностувати некроз по мікроскопічній картині. Розглянути і описати мікропрепарат «Коагуляційний некроз пухлини» (забарвлення гематоксилін-еозином), препарат замалювати, позначити на рисунку: 1 – клітини з каріопікнозом, каріорексисом та каріолізисом ядер; 2 – аморфні некротичні маси; 3 – колагенові волокна з ознаками гомогенізації.

5. Діагностувати наслідки некрозу по мікроскопічній картині. Розглянути і описати мікропрепарат «Кальциноз серцевого клапана» (забарвлення гематоксилін-еозином), препарат замалювати, позначити на рисунку: 1 – вогнища вапна; 2 – розростання сполучної тканини; 3 – судини.

6. Роздивитись електронограми «Каріопікноз», «Коагуляція цитоплазми при некрозі», «Апоптоз», «Обвапнування нефроцита», звернути увагу на характер структурних змін органел паренхіматозних клітин.

Зміст теми:

Пролонгація дистрофічного процесу за певних умов може призводити до незворотніх змін, що носять місцевий (некроз) або загальний характер (смерть організму).

Некроз є змертвіння частини тіла або органа при житті всього організму. Характер його визначається локалізацією, розповсюдженістю процесу, ступенем крово- та лімфообігу в зоні пошкодження, станом імунобіологічної реактивності організму. Причинами некрозу можуть бути фізичні, хімічні, біологічні, механічні, порушення кровопостачання та інервації тканин. Залежно від особливостей їх взаємодії з тканинами некроз буває прямим або непрямим.

Некротичні зміни розвиваються в чотири етапи: паранекроз - стану клітини, що носить зворотній характер, при якому виникає денатурація білків цитоплазми; некробіоз - комплекс змін в клітині, що виникають з моменту дії патогенного фактора і до остаточної її загибелі; власне смерть клітини та аутоліз (видалення змертвілих частин шляхом само переварювання в результаті підвищеної активності гідролітичних ферментів лізосомального апарату).

Морфологічні ознаки некрозу спостерігаються на різних рівнях структурної організації. В клітині характерними є ущільнення ядра (каріопікноз), розпад його на грудочки (каріорексис) або розчиннення (каріолізис). В цитоплазмі спостерігається денатурація та коагуляція білків спочатку тільки в окремих ділянках (фокальний коагуляційний некроз), а пізніше і всієї клітини (тотальний коагуляційний некроз).

На ультраструктурному рівні найбільш ранні зміни спостерігаються в мітохондріях та ендоплазматичній сітці. Процеси деструкції цих органел характеризуються набуханням мітохондрій, осередковим або дифузним набряком матриксу з просвітлінням його, осередковою або тотальною дезорганізацією крист та дисоціацією їх мембран. Пошкодження зовнішньої мембрани органел у вигляді її розриву вважається абсолютною ознакою незворотнього характеру змін. В ендоплазматичній сітці відбувається фрагментація канальців, нерівномірне їх розширення, осередковий лізис мембран.

Водночас зростає активність лізосомальних ферментів, наступає коагуляція білків цитоплазми з подальшим розпадом їх (плазморексис), зростає гідратація цитоплазми, що призводить до незворотних змін спочатку окремих її ділянок (фокальний колікваційний некроз), а в подальшому і всієї клітини (тотальний колікваційний некроз). Зазначені зміни цитоплазми та ядра є морфологічним відображенням ферментативного процесу, в основі якого лежить активація ферментів лізосомального апарату клітини.

Інакше кажучи, в динаміці некротичного процесу має місце зміна процесів коагуляції та коліквації. При цьому можливе переважання кожного з них, що й лежить в основі розвитку сухого (коагуляційного) та вологого (колікваційного) некрозів.

При коагуляційному некрозі (сухому) змертвілі тканини макроскопічно сухі, ущільнені, глинисто-жовтого або сіро-жовтого кольору (ішемічний інфаркт селезінки, нирок, ценкеровський некроз соматичних м’язів при деяких інфекційних захворюваннях, казеозний некроз окремих внутрішніх органів при туберкульозі, фібриноїдний некроз проміжної тканини при ревматичних захворюваннях).

При колікваційному некрозі (вологому) має місце розм’якшення тканини. Найчастіше це спостерігається в тканинах багатих на вологу: головний мозок при геморагічному або ішемічному інфаркті, тканини плода при внутрішньоутробній смерті.

Різновидом некрозу вважається гангрена (“кольоровий” некроз). Суха гангрена, або муміфікація, виникає у тих випадках, коли змертвілі тканини знаходяться на поверхні тіла, завдяки чому віддають вологу у навколишнє середовище, а самі висихають, ущільнюються. На межі зі здоровою тканиною в цих випадках виникає реактивний запальний процес у вигляді відмежувальної лінії (демаркаційна лінія). Волога гангрена виникає в результаті проникнення в змертвілі тканини анаеробної інфекції, внаслідок чого спостерігається гнилісний розпад їх, з характерним неприємним запахом. Це спостерігається на нижніх кінцівках при відморожуванні, в області крижі або великого вертела при пролежнях, в м’яких тканинах щоки при номі. Волога гангрена може зустрічатись також у внутрішніх органах, що мають контакт з навколишнім середовищем (легені, кишечник, матка).

Серед сприятливих наслідків некрозу розрізняють організацію - формування рубця, інкапсуляцію, петрифікацію, осифікацію та формування кісти. Несприятливим наслідком є гнійне розплавлення осередку змертвіння.

Таким чином, в розвитку некрозу можна виділити стадії: паранекрозу, некробіозу, смерті клітини та аутолізу. Морфологічні ознаки некрозу з’являються тільки на стадії аутолізу, тобто через декілька годин після моменту виникнення смерті клітини.

Однією з форм клітинної смерті є апоптоз, або генетично запрограмована смерть клітини в живому організмі. Основна роль апоптозу в нормі – це встановлення необхідної рівноваги між процесами проліферації та загибелі клітини, що в одних випадках забезпечує стабільний стан організму, в інших – ріст або атрофію тканин та органів. Апоптоз зустрічається в процесі ембріогенезу (при імплантації, органогенезі, інволюції), при змінах гормонально залежних органів після припинення дії відповідного гормона (відторгнення ендометрію при місячному циклі, атрофія яєчників в менопаузі), при атрофії паренхіматозних органів в умовах обструкції вивідних протоків (підшлункова залоза, нирки) та інш.

В морфогенезі апоптозу розрізняють наступні стадії (Серов В.В., Пальцев М.А., Ганзен Т.Н., 1998):

1. Конденсація та маргінація хроматину (найбільш характерна ознака апоптозу) з утворенням грудочок примхливої форми під ядерною оболонкою; ядро утворює глибокі інвагінації, з нерівними контурами, може фрагментуватись.

2. Зморщування клітини в результаті конденсації внутрішньоклітинних органел.

3. Утворення апоптозних тіл, які складаються з фрагмента цитоплазми з щільно упакованими органелами та фрагментами ядра (інколи і без нього).

4. Фагоцитоз апоптозних тіл поруч розташованими нормальними клітинами: паренхіматозними або макрофагами.

Мікроскопічно апоптозні тіла мають вигляд круглих або овальних частинок з інтенсивно еозинофільною цитоплазмою та з темними фрагментами ядерного хроматину.

На відміну від власне некрозу, апоптоз стосується тільки окремих клітин або груп їх. Руйнування клітини при цьому відбувається не активованими гідролазами, а з участю спеціальних кальцій-магнієво залежних ендонуклеаз, які “розрізають” ядро на окремі фрагменти. Крім того, апоптоз ніколи не супроводжується розвитком запалення, яке спостерігається при виникненні власне некрозу.

Загальна смерть - це припинення життєдіяльності організму. Безпосередні причини її бувають різні. Тому розрізняють смерть природну, фізіологічну, або смерть від “старечої дряхлості” та смерть передчасну, патологічну, що, на відміну від попередньої, може наступити в будь-якому віці. Передчасна смерть буває насильницькою (підлягає компетенції судово-медичної експертизи) та від захворювань (є предметом вивчення патологічної анатомії). Залежно від тривалості розвитку смерть може бути повільною або раптовою. Причинами останньої найчастіше бувають припинення функції головного мозку (ішемічний, геморагічний інфаркти) або серця (аритмія, гострий інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність).

В залежності від зворотнього або незворотнього характеру змін в організмі розрізняють клінічну (можливе повернення до життя) та біологічну смерть (повернення до життя неможливе). В основі клінічної смерті лежить своєрідний стан гіпоксії центральної нервової системи, тривалість якого визначається періодом виживання нервових клітин (5-7 хв.). Виникненню клінічної смерті передують термінальні стани організму (агонія, аритмія, параліч сфінктерів, набряк легень, шок, кровотеча та інш.). При біологічній смерті зміни носять незворотній характер.

Основними і безумовними проявами загальної смерті є припинення кровообігу та дихання. Результатом їх є абсолютні ознаки смерті: охолодження тіла (algor mortis), трупне задубіння (rigor mortis), трупне висихання, перерозподіл крові, трупні плями та розпад тканин трупа.

Охолодження тіла виникає в результаті вирівнювання температури його з температурою навколишнього середовища; при деяких захворюваннях (стовбняк, тепловий удар) температура одразу після смерті може деякий час залишатись підвищеною. Трупне задубіння наступає через 6-10 год. після смерті і характеризується скороченням соматичних м’язів в результаті набухання колоїдів скоротливої субстанції під впливом посмертно утвореної молочної кислоти.

Трупні плями виникають в результаті перерозподілу крові в серцево-судинній системі та виходу її за межі судин. В результаті скорочення артерій кров переходить у венозну систему, стікає в нижче розташовані ділянки тіла, а в подальшому виходить за межі судин (трупна імбібіція). У зв’язку з цим розрізняють трупні плями першого порядку (гіпостази) та другого порядку (імбібіція). Розпад тканин трупа пов”язаний з ферментативними процесами в тканинах, а також дією мікроорганізмів.

Матеріали для самоконтролю:

Тестові завдання вихідного рівня знань «Претест», 2004 р., с. 35-41

Тестові завдання «КРОК-1», 2002 р., с. 39-50 та 2004 р., с. 260

Задачі для самоконтролю «Керівництво до практичних занять», 2003 р., с. 106-130

Література

Основна:

1. А.І.Струков, В.В.Сєров «Патологічна анатомія»: Підручник/Пер. з російської мови 4-го вид., стереотипне вид.- Харків: «Факт», 1999.- С. 109 – 126.

2. Патологічна анатомія: Загальнопатологічні процеси /За ред. В.М.Благодарова та П.І.Червяка.- Київ: Генеза, 1997.- С. 152 – 160.

3. В.М.Благодаров та інш. Патологічна антомія: керівництво до практичних занять.- Київ.- 2003.- С. 106 – 130.

4. В.В.Серов, Н.Е.Ярыгин, В.С.Пауков Патологическая анатомия. Атлас.- Москва: Медицина, 1986.- С. 59-66.

Додаткова:

1. В.М.Благодаров та інш. Загальна патологія. Taschenbuch.- Київ.- 2002.- С. 61-72.

2. В.М.Благодаров та інш. Патологічна анатомія в рисунках та схемах.- Київ: ЗАТ «Атлант UMC».- 2001.- С. 34-47.

3. “Тестові питання з патологічної анатомії. КРОК-1”/Під. Заг. Редакцією В.М.Благодарова, К.О.Богомолець.- Київ: Фітосоціоцентр, 2002.- С. 39 - 50.

4. Претест: Загальна патологічна анатомія/ За редакцією Благодарова В.М., Богомолець К.О. - Київ: СМП “АВЕРС”, 2004. – С. 35-41

5. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Загальна лікарська підготовка”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.- С. 260

6. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Стоматологія”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.- С.208-209

7. Основи патоморфології: У 2 ч.: Навч. Посіб. Для студ. Вищ. Мед. Навч. Зал. ІІІ-ІV рівнів акредитації/ В.М.Благодаров, К.О.Богомолець, О.Г.Рудницька та ін. – К.: ТОВ «Атлант ЮЕмСі», 2007.- Ч. 1: Загальна патоморфологія.- 198 с. (с. 67-84).