12.Судово-медична експертиза у випадках "лікарських справ"

Особливості медичної діяльності обумовлюють труднощі медико-юридичної оцінки несприятливих результатів лікування у справах про притягнення до відповідальності медиків за професійні правопорушення. Найбільш важливою і відповідальною частиною висновку є підсумки. Тут повинні міститися мотивовані відповіді на питання, поставлені уповноваженим органом. Очевидно, що ключовим має бути питання про правильність дій медичного працівника. При цьому висновки повинні бути логічно виправданою послідовністю відповідей.

Експертиза, пов'язана з розслідуванням справ щодо професійно-посадових правопорушень медичних працівників, є однією з найскладніших, що зумовлене ретроспективним характером оцінки реакції хворого на проведене лікування, його своєчасність, повноту і ефективність, а також з'ясуванням необхідних питань за відсутності можливостей провести повноцінне обстеження пацієнта або його трупа.

В Україні порядок проведення комісійних судово-медичних експертиз із лікарських справ регламентований Наказом МОЗ України № 6 від 17.01.1995р. «Про розвиток і удосконалення судово-медичної служби України», у «Правилах проведення комісійних судово-медичних експертиз». Згідно з цими положеннями (п. 24), при проведенні експертизи в справі про залучення медичних працівників за «професійні порушення» повинен дотримуватися певний порядок. У протокольній частині цього документа повинні бути детально викладеш дані всіх наявних медичних документів. При цьому в залежності від характеру випадку з історії хвороби обов'язково виписуються стан хворого під час його перебуванні в стаціонарі, записи щоденників, у яких фіксувався його стан протягом усього періоду лікування, протоколи операцій, клінічні діагнози, схеми призначення медикаментозної терапії, обсяг і кратність уведення лікарських речовин, результати лабораторних даних, характер і обсяг реанімаційних заходів, дані протоколу патологоанатомічного розкриття з результатами гістологічного дослідження чи дані попередньої судово-медичної експертизи, результати клініко-анатомічних конференцій з рецензією медичної документації, а також висновки комісії службового розслідування, допити лікарів. Висновки у підсумку експерта складаються відповідно до поставлених слідством питань.

Правовою підставою для проведення комісійної судово-медичної експертизи служить єдиний документ — постанова слідчого чи визначення суду.

Відповідно до Кримінально-процесуального кодексу слідчий зобов'язаний ознайомити обвинувачуваного медичного працівника з постановою про призначення експертизи, роз'яснити йому його права:

заявляти відвід експерту,

просити про призначення експерта з числа зазначених ним осіб,

просити про постановку перед експертизою додаткових питань,

давати пояснення експертам,

пред'являти додаткові документи (наприклад, методичні рекомендації з лікування, інструкції, керівництва та ін.),

знайомитися з матеріалами експертизи та висновком експертів по її закінченні,

заявляти клопотання про призначення нової чи додаткової експертизи.

Загальна послідовність дій при розгляді дефектів надання медичної допомоги полягає в наступному:

Напрям органом, який призначив експертне дослідження, відповідних документів на проведення судово-медичної експертизи з приводу дефекту надання медичної допомоги у відповідну установу.

Розгляд комісією достатності і якості наданих матеріалів і питань, що підлягають експертному вивченню.

Складання плану проведення експертизи.

Безпосереднє дослідження об'єктів експертизи.

Складання експертного висновку.

Слідчий може не володіти спеціальними знаннями в медицині, що ускладнить для нього формулювання питань для експерта. В зв'язку з цим передбачається можливість консультування з боку голови експертної комісії. Зміст подібних питань повинен варіювати залежно від конкретних обставин справи. Проте слід зазначити загальні питання, які повинні з'ясовуватися в більшості випадків дефектів надання медичної допомоги:

причина смерті або несприятливого результату;

наявність або відсутність недоліків у діях лікаря;

конкретні причини неправильних дій медичного працівника;

чи була можливість у лікаря передбачати несприятливі наслідки своїх дій;

можливі причини несприятливого результату у разі правильного лікування;

чи є порушення в організації медичної допомоги в певній лікувальній установі.

Результатом експертного дослідження з приводу дефекту надання медичної допомоги є висновок. Кожен висновок повинен складатись з таких розділів:

вступної частини, яка включає титульний лист і питання, поставлені на вирішення експертизи;

протокольної частини, яка включає в себе обставини справи, необхідні відомості з матеріалів справи і попередньої медичної документації, дані попередніх експертиз, а також (за наявності) дані розтину ексгумованого трупа, лабораторних досліджень речових доказів, стаціонарних (амбулаторних) обстежень потерпілого тощо;

підсумків.

Крім того, тут необхідно відмітити, що при проведенні експертизи по справі про притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності за «професійні правопорушення» в протокольній частині повинні бути детально викладені дані всіх наявних медичних документів. При цьому, залежно від характеру випадку, з історії хвороби обов'язково виписуються: стан хворого при його госпіталізації в стаціонар, записи щоденників, котрі фіксують його стан протягом всього періоду лікування, протоколи операцій, клінічні діагнози, схеми призначеної медикаментозної терапії, об'єм і кратність введення лікарських речовин, результати лабораторних досліджень, характер і обсяг реанімаційних заходів, дані протоколу патологоанатомічного розтину трупа з результатами гістологічного дослідження або дані первинної судово-медичної експертизи, результати клініко-анатомічних конференцій, а також висновки комісії відомчого розслідування.

Слідчим може бути дозволено обвинувачуваному лікарю, за його клопотанням, бути присутнім при проведенні експертизи та надавати пояснення членам експертної комісії, що має важливе позитивне значення для об'єктивізації висновків експертів. Таким чином, при призначенні та проведенні експертизи з лікарських справ закон надає обвинувачуваному широкі права, забезпечуючи йому можливість захищати свої законні інтереси.

Несприятливий результат і навіть смерть людини в процесі надання їй кваліфікованої медичної допомоги не є самі по собі підставою для висновку про протиправність лікарських дій і тим більше вину медичного персоналу. У переважній більшості випадків несприятливі результати лікування пов'язані з важкістю травматичного або іншого патологічного процесу, частіше несумісного з життям, а не з якимись недоглядами з боку лікарів. Крім того, при порушенні слідчими справ про заподіяння тяжких тілесних ушкоджень, що привели до летального результату, про дорожньо-транспортні випадки, слідчий може ставити перед експертизою питання про правильність лікування потерпілого, тобто виникає типова «лікарська справа».

Судово-медична експертиза проводиться після отримання постанови та матеріалів справи — оригіналів історії хвороби, амбулаторної карти, листа призначення, операційного журналу, результатів усіх проведених лабораторних і спеціальних досліджень. У випадках смертельного результату представляються також оригінал акту судово-медичного дослідження трупу (протоколу патологоанатомічного розтину), копії протоколу клініко-анатомічної конференції за даним випадком, копії актів відомчого розслідування події комісіями органів охорони здоров'я. Слідчі органи повинні в обов'язковому порядку надати в розпорядження комісії експертів також матеріали, що всебічно характеризують притягнених до відповідальності медичних працівників. Це, у першу чергу, службові характеристики, де повинні бути зазначені рік закінчення конкретного факультету медичного вузу, дані про проходження медпрацівником спеціалізації, про удосконалення, стаж роботи, лікарська категорія, а також медичні документи, що дозволяють визначити стиль роботи лікаря.

Нормативним актом, який регламентує проведення судово-медичної експертизи, є спеціальні "Правила", затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я від 17.01.95 р., згідно з якими обов'язки голови експертної комісії покладаються на керівника судово-медичної експертної установи, а доповідачем за матеріалами справи призначають судово-медичного експерта.

Цей нормативний документ передбачає необхідність введення до складу експертної комісії висококваліфікованих спеціалістів із різних галузей медицини, особливо за фахом звинувачуваного в професійно-посадових правопорушеннях. Проте до складу комісії не можуть входити зацікавлені особи — керівники, консультанти лікувального закладу, в якому працює підозрюваний неправомірних діях. Кожен член комісії повинен ознайомитись з матеріалами справи, в тому числі з результатами відомчого розбору, копією акта комісії відділів охорони здоров'я, протоколом клініко-анатомічної конференції тощо. У випадках незгоди будь-якого з членів комісії з висновками або з окремими його пунктами він має право написати особливу думку і прикласти її до, акта експертизи.

Особливістю проведення подібної експертизи є і те, що на відміну від інших її об'єктів (труп, живі особи, речові докази) в цих випадках об'єктом дослідження є матеріали кримінальної справи, які охоплюють оригінали всіх медичних документів, що належать до факту розслідування, карту амбулаторного і стаціонарного хворого (історію хвороби), акт судово-медичного дослідження або протокол патологоанатомічного розтину трупа, показання лікарів, медичних працівників та інших свідків у справі, які містять відомості медичного характеру. У матеріалах справи має також бути характеристика на лікаря або медичного працівника, який притягується до відповідальності.

Від якості цих матеріалів, повноти викладених фактів багато в чому залежать висновки судово-медичної експертної комісії. Іноді виникає необхідність в допиті лікаря на експертній комісії в присутності слідчого, який оформляє при цьому протокол допиту.

Висновки судово-медичних експертних комісій повинні бути абсолютно об'єктивними і науково обґрунтованими; базуватися на даних всіх медичних документів.

Значення карти стаціонарного хворого (історії хвороби) в експертній та слідчій практиці для визначення наявності тілесних пошкоджень, їх характеру і ступеня тяжкості стану здоров'я особи, що підлягає обстеженню, якості і повноти наданої медичної допомоги та з'ясування інших питань дуже велике, історія хвороби повно і чітко відображає дійсний стан справи (стан здоров'я), допомагає вирішити наведені питання. В деяких випадках медичні ; документи є єдиним і основним джерелом доказів, тому; ставлення до їх оформлення повинне бути дуже ретельним.

Немає потреби підкреслювати, наскільки важливим є акуратне і правильне ведення історії хвороби. Проте факти, свідчать, що недбале, неуважне ставлення до цього документа спостерігається досить часто. Для того щоб уникну ти відповідальності, деякі лікарі роблять підчистки, вносять поправки, доповнення, а іноді навіть переписують історію хвороби повністю, що органами слідства може і розглядатись як фальсифікація.

При розслідуванні справ, пов'язаних з обвинуваченням лікарів у правопорушеннях, судово-медичним експертам часто доводиться з'ясовувати такі питання:

чи правильно і своєчасно був встановлений діагноз хвороби або пошкодження;

чи правильно, своєчасно і ефективно проводилось лікування хворого або потерпілого;

чи є зв'язок між тяжким розладом здоров'я або смертю і характером хвороби або лікування;

яким міг бути наслідок при правильній і своєчасній діагностиці хвороби (пошкодження), а також повноцінному лікуванні;

якщо є недоліки в обстеженні, діагностиці і лікуванні хворого або потерпілого, то в чому вони полягають і як вони вплинули на стан пацієнта або яка їх роль у настанні смертельного кінця.

В кожній конкретній ситуації перед експертною комі сією можуть бути поставлені й інші питання, пов'язані з особливостями випадку. Кваліфікація правопорушень є компетенцією судово-слідчих органів і в завдання судово-медичних комісій не входить.

Причини виникнення кримінальних справ, пов'язані з обвинуваченням медичних працівників в правопорушенні, зумовлені насамперед тим, що смерть близької людини є тяжкою травмою для родичів, особливо при раптовому настанні смерті в лікарні після оперативного втручання, а іноді і без цього. В таких випадках у близьких або родичів виникають сумніви щодо своєчасності, правильності і повноти медичної допомоги хворому, і вони звинувачують лікаря в упущеннях, недогляді, неуважності, які з їхньої точки зору, стали причиною смерті.

Недостатня обізнаність людей у межах можливостей медицини певною мірою пов'язана з необґрунтовано широкою популяризацією не зовсім перевірених на практиці нових методів лікування, нових препаратів тощо. Внаслідок цього лікарям часто пред'являють несправедливі вимоги в цілком безнадійних випадках хвороби.

Однією з причин виникнення кримінальних справ, по в'язаних з обвинуваченням лікарів, є різні упущення і помилки внаслідок низького рівня їх професійної підготовки або відсутності технічної можливості надання необхідної медичної допомоги на потрібному рівні. Іноді лікарі допускають грубі порушення правил і методів діагностики і лікування, а в окремих випадках учиняють і явно злочинні кримінальні дії, про що уже було сказано.

Причиною виникнення кримінальних справ, пов'язаних з правопорушенням професійних обов'язків лікарями є грубе, формальне, бездушне ставлення до хворих, їх близьких.

Таким чином, у випадках відсутності у лікарів професійних знань, порушення морально-етичних норм поведінки медичних працівників створюються всі умови для виникнення скарг і кримінальних справ щодо звинувачення їх у правопорушеннях. На жаль, таких справ ще багато.

За даними літератури, за професійні правопорушення серед лікарів найчастіше притягуються до відповідальності хірурги, акушери-гінекологи і лікарі терапевтичного профілю.