0250 / Педиатрия_Майданник

У большинства детей с синдромом Рейе отсутствуют какие-либо особенности в анамнезе. В частности, никогда не бывает указаний на предшествующее хроническое нарушение питания, что могло бы объяснить наличие стеатоза печени.

В клиническом течении синдрома Рейе выделяют 4 фазы: продромальную, начальную, фазу развернутого токсикоза и обратного развития.

Продромальная фаза обычно проявляется клиникой банальной острой респираторной вирусной инфекции, иногда болью в животе, может отмечаться лихорадка (температура обычно повышается до 39—40° С).

Клинические симптомы начальной фазы возникают через 3—7 дней. Одним из характерных признаков начальной фазы является наличие обильной рвоты (фонтаном), спутанности сознания, атаксии (расстройства координации движения): в дальнейшем может развиться делирий, сопровождающийся резким возбуждением, двигательным беспокойством, галлюцинациями и судорожным сокращением конечностей. К 5—7-му дню болезни гепатомегалия достигает максимальной величины.

Фаза развернутого токсикоза характеризуется двумя ведущими клиническими синдромами токсикоза: неврологическими расстройствами поражения ствола мозга на фоне недостаточности периферического кровообращения и нарушениями функции печени. В этой фазе на начальном ее этапе признаки поражения печени отходят на второй план, на первый план выдвигается неврологическая симптоматика. Считают, что неврологическая симптоматика главным образом связана с отеком мозга, пусковым механизмом которого является гипераммониемия. Энцефалопатия очень быстро прогрессирует в делирий и кому. Кома обычно появляется через несколько часов после начальной фазы токсикоза. Заметной особенностью комы при синдроме Рейе является ее внезапное развитие, повышение мышечного тонуса в раннем периоде, у некоторых больных — появляются симптомы децеребрационной ригидности. При дальнейшем течении процесса быстро присоединяется симптоматика, обусловленная поражением ствола головного мозга: расстройства дыхания и кровообращения, мышечная гипотония и арефлексия. Клонические судороги сменяются генерализованными тоническими, которые очень тяжело поддаются терапии. Наблюдается ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.

Печень умеренно увеличена, нормальной или повышенной плотности. Селезенка нормальной плотности. Обычно отсутствует желтуха.

Ранним и патогномоничным признаком развернутого токсикоза считают геморрагический синдром, который первоначально проявляется рвотой цвета кофейной гущи, в дальнейшем — гематурией и кровоточивостью из мест инъекций. Иногда отмечаются петехиальные высыпания. Кровоточивость связана со снижением влияния факторов протромбинового комплекса и с гипофибриногенемией, обусловленными печеночной недостаточностью.

Huttrenbocher (1972) предложил классификацию стадийности развития фазы развернутого токсикоза:

— стадия I: ребенок в состоянии ступора или делирия и может быть пробужден на короткое время болевыми раздражениями;

541

—стадия II: ребенок не может быть пробужден сильными раздражениями, но они вызывают отведение или сгибание конечностей;

—стадия III: болевые раздражения вызывают симптомы децеребрации со стороны верхних конечностей; зрачковые рефлексы и спонтанные дыхательные движения сохранены;

—стадия IV: общая гипотония без реакции на болевые раздражения; отсутствие спонтанных дыхательных движений и реакции зрачков на свет.

При лабораторном исследовании наиболее постоянным и характерным признаком начального периода синдрома Рейе является гипераммониемия. Уровень гипераммониемии в 5—10 раз превышает норму (выше 300 мкг/л). Гипераммониемия быстро исчезает, и уже с 3—4-го дня заболевания уровень ее снижается или может достичь пределов нормы. Повышение концентрации аммиака и снижение уровня цитруллина в крови могут объясняться снижением активности ферментов цикла Кребса в результате острого повреждения митохондрий в печени, что сочетается со снижением активности митохондриальных ферментов.

У больных синдромом Рейе повышается активность сывороточных трансаминаз. Их активность увеличивается до 2,5—5 ед. и больше. При этом содержание билирубина и активность щелочных фосфатаз обычно не изменены. Мочевина крови также всегда остается в пределах нормы.

Иногда определяются общая гипераминоацидурия, а при исследовании аминокислот в сыворотке обнаруживают высокий уровень глутамина, аланина и лейцина, а также глутаминовой кислоты.

Очень часто, преимущественно у детей раннего возраста, обнаруживается гипогликемия, но этот показатель является менее постоянным. Гипогликемия выявляется приблизительно в 50% случаев, чаще при тяжелом течении заболевания и у детей в возрасте до 2 лет. Это, возможно, является следствием подавления цикла лимонной кислоты.

В связи с развитием печеночной недостаточности возникают гипоальбуминемия и гипопротромбинемия, снижается синтез протромбинового комплекса, фибриногена и антитромбина III. Обычно отмечается умеренное снижение содержания I, II, V, VII, IX и X факторов свертывающей системы крови. Уровень VIII фактора и число тромбоцитов остаются в норме. Продукты деградации фибрина отсутствуют, что свидетельствует против наличия внутрисосудистой коагуляции.

Часто может обнаруживаться метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз.

Типичной для синдрома Рейе является ликворная гипертензия при нормальном составе спинномозговой жидкости, за исключением снижения уровня сахара.

Окончательный диагноз синдрома Рейе устанавливают только с помощью пункционной биопсии, при которой выявляют различную степень жирового перерождения гепатоцитов, истощение запасов гликогена и отсутствие некроза гепатоцитов и воспалительных инфильтратов. Этот массивный стеатоз возникает, начиная с первых часов заболевания. При электронной микроскопии выявляют набухание и изменение формы митохондрий и множество пероксисом. Активность сукцинатдегид-

542

рогеназы снижена или не определяется. В почках обнаруживают жировую дистрофию проксимальных канальцев. Миокард также в состоянии жировой дистрофии; отмечается выраженный отек мозга. При электронной микроскопии изменения митохондрий нервных клеток напоминают таковые в печени.

Дифференциальный диагноз синдрома Рейе проводится, в первую очередь, с менингитами, энцефалитами и заболеваниями, сопровождающимися поражением печени.

При менингите в клинической картине на первый план выступают симптомы менингеального синдрома: головная боль, рвота, гиперестезия, положительные симптомы ригидности мышц затылка, Кернига, Брудзинского. Если менингит осложняется отеком мозга, то наблюдается нарушение сознания и судороги. В отличие от синдрома Рейе, при менингите всегда выявляются изменения в ликворе.

Кроме того, состояние, подобное синдрому Рейе с его клиническими, биохимическими и гистологическими особенностями, может развиваться при различных нарушениях обмена веществ. У детей младшего возраста при этом очень важно исключить изменения в цикле мочевины, процессе митохондриального бета-окисления жирных кислот и особенно недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот со средней и большой длиной цепи. Для исключения этих нарушений обмена веществ необходимо проведение специальных исследований. В отличие от синдрома Рейе, при обменных нарушениях митохондрий при электронной микроскопии биоптата печени не изменены. Таким образом, целесообразно провести это исследование.

ЛЕЧЕНИЕ. При подозрении на синдром Рейе дети должны госпитализироваться в отделения реанимации или интенсивной терапии. Лечебные мероприятия необходимо направить на борьбу с отеком мозга, коррекцию метаболических нарушений и улучшение функции печени.

Отек мозга требует применения дегидратационной терапии. Салуретики вводят через каждые 6—12 ч. При отсутствии эффекта от применения салуретиков (фуросемид 1—3 мг/кг) используют осмодиуретик маннитол — 10%-й раствор (0,5—1 г сухого вещества на кг) в сочетании с реополиглюкином в соотношении 1:3. Многие авторы рекомендуют применение маннитола в дозе 1—2 г/кг в течение 1 ч каждые 4—6 ч или 1,5—2 г/кг в течение 15 мин каждые 6 ч. Постоянный контроль внутричерепного давления может быть обеспечен внутрижелудочковым или субарахноидальным катетером. Гипервентиляция в сочетании с внутривенным введением маннитола позволяет добиться падения высокого внутричерепного давления, однако последнее может вновь спонтанно внезапно возникнуть и привести к летальному исходу.

Для ликвидации отека мозга можно использовать глицерин (глицерол). Производят внутривенное медленное (1,5 мл в 1 мин) введение 20%-го раствора глицерина, содержащего 0,45% натрия хлорида. Раствор глицерина снижает внутричерепное давление у детей через 10—20 мин. Однократная доза глицерина — 1 г/кг массы тела. Эти препараты можно назначать по 0,5—0,7 г/кг орально с фруктовым соком или через зонд.

543

Неврологические расстройства, сопровождающиеся нарушениями сердечной деятельности и дыхания, требуют перевода больного на управляемое дыхание; для ликвидации нарушений центральной гемодинамики назначают симпатомиметические средства, норадреналин или мезатон. Можно использовать предшественник адреналина — допамин в дозе 10 мкг/кг/мин, который вводят с глюкокортикоидом (5—10 мг/кг). Проводят оксигенотерапию.

С целью ликвидации гипогликемии, клеточного гипоэнергоза, детоксикации внутривенно струйно вводят 20%-й раствор глюкозы из расчета 4—5 мл/кг (или 0,6 г/кг/ч). Раствор глюкозы вводят без инсулина, но с растворами калия и кальция.

Некоторые авторы считают патогенетической противосудорожной терапией при синдроме Рейе назначение 1%-го раствора тиопентал-нат- рия. Так как дозу тиопентал-натрия заранее рассчитать нельзя, его вводят медленно до получения клинического эффекта. Тиопентал-натрия в виде 5%-го раствора можно ввести внутримышечно из расчета 0,5 мл/кг.

С целью улучшения функции печени назначают фенобарбитал, который вызывает «индукцию» ферментов, в частности, повышает активность микросомальных ферментов печени, участвующих в биотрансформации лекарственных препаратов, в инактивации билирубина. Фенобарбитал назначают по 1—2 мг/кг (его выпускают в порошках и таблетках по 0,005, 0,05 и 0,1 г). Период полувыведения фенобарбитала настолько велик, что позволяет назначать его суточную дозу в один прием после достижения стабильной концентрации в крови. Фенобарбитал не может использоваться как противосудорожное средство, так как нет инъекционных форм препарата.

Для улучшения функции печени и увеличения содержания гликогена используют внутривенное введение 20%-го раствора глюкозы по 20— 30 мл/кг массы тела с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы).

На начальном этапе печеночной недостаточности назначают преднизолон из расчета 2—3 мг/кг, при тяжелом поражении печени и печеночной коме — до 10 мг/кг. Кроме того, назначают дексаметазон; его выпускают в ампулах по 1 мл, содержащих 0,004 г (4 мг). Внутривенно или внутримышечно вводят 0,5—1 мл. Дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона (0,5 мг дексаметазоиа соответствует 3,5 мг преднизолона и 15 мг гидрокортизона). Препарат мало влияет на обмен электролитов и не вызывает задержки натрия и воды в организме. Дексаметазон как глюкокортикоид защищает клеточные мембраны от повреждающего действия.

Таким же эффектом обладает токоферола ацетат — активный антиоксидант, стимулятор синтеза гема и, следовательно, гемосодержащих ферментов (гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы, пероксидазы), способствующий улучшению тканевого дыхания. Назначают токоферола ацетат в физиологических дозах: 5—10 мг в сутки детям грудного возраста и 10—15 мг — старшим детям. Можно назначить токоферола ацетат на короткий промежуток времени — 5—7 дней в дозе от 15—30 до 100 мг внутримышечно.

При дефиците токоферола ацетата накапливаются супероксидные анионы и другие свободные радикалы кислорода, нарушающие эластич-

544

ность мембран эритроцитов, структуру эпителия дыхательных путей, сетчатки и многих других органов.

Глутаминовая кислота обезвреживает аммиак, образуя безвредный для организма глутамин, усиливающий выведение аммиака почками в виде аммонийных солей. Для внутривенного введения используется глутаминовая кислота, которая выпускается в ампулах в виде 1%-го раствора. Ее вводят внутривенно капельно каждый день или через день: детям до 3 лет — 2 мл, от 3 до 5 лет — 3 мл, от 5 до 10 лет — 5 мл, старше Шлет— 10мл. Доза глутаминовой кислоты может быть увеличена до 1—3 г (100—300 мл 1%-го раствора).

Назначают 5%-й раствор аргинина хлорида по 0,5—1,5 мл/кг (в 1 мл содержится 1 ммоль аргинина). Препарат противопоказан при почечной недостаточности, так как может привести к повышению уровня мочевины в крови. Препарат вводят внутривенно капельно, очень медленно.

С целью уменьшения процесса жировой дегенерации печени назначают следующие препараты:

1.Холина хлорид, который является источником метальных групп, необходимых для синтеза креатина, метионина, адреналина, стероидных гормонов. Холина хлорид является составной частью фосфолипидов (лецитина), участвующих в транспорте жирных кислот из печени. Вследствие этого он предупреждает жировую дегенерацию печени. Препарат выпускают в виде 20%-го раствора в ампулах по 10 мл. Для внутривенного введения готовят 1%-й раствор, разводя содержимое ампулы в изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы. Холина хлорид вводят капельно: 1—3 г препарата (100—200—300 мл) на одно введение.

2.Цианокобаламин. Этот витамин поступает в организм с мясной и молочной пищей, синтезируется микрофлорой кишок. В печени цианокобаламин превращается в кофактор — кобаламид, входящий в состав многочисленных восстанавливающих ферментов. Препарат цианокобаламин оказывает многогранное действие: активирует процессы кроветворения и процессы регенерации тканей. Целесообразность назначения его при печеночной недостаточности объясняется тем, что кобаламид участвует в образовании метионина (донатора метильных групп), используемого для синтеза холина — липотропного фактора.

Цианокобаламид выпускают в ампулах в виде 0,003, 0,01, 0,02 и 0,05%-х растворов по 1 мл. Назначают в дозе 30 мкг, вводят внутримышечно, курс лечения — 25—40 дней.

3. Пангамовая кислота является также донатором метильных групп, используемых при синтезе холина, метионина, креатинина, адреналина, стероидных гормонов. Увеличивая образование метионина и холина, пангамовая кислота способствует их активности, предупреждает отложение жирных кислот и жира в гепатонитах. Применяют при гепатитах, сердечной недостаточности (усиливает действие сердечных гликозидов). Пангамовая кислота уменьшает побочные явления кортикостероидов, сульфаниламидных препаратов, аллергические реакции на пенициллин и бициллин. Ее выпускают в таблетках по 0,05 г. Детям назначают: до 3 лет — 0,05 г, 3—7 лет — 0,1 г, 7—14 лет — 0,15 г. Курс лечения — 20— 40 дней.

545

4. Липоевая кислота и липамид. Липоевая кислота является кофактором многих энзимов, участвующих в жировом и углеводном обмене и в транспорте уксусной и жирных кислот. Благодаря таким фармакологическим эффектам она уменьшает отложение жирных кислот в гепатоцитах и ожирение печени, активизирует метаболическую функцию печени и желчеотделение. В плазме крови снижается уровень общих липидов, холестерина. Липоевая кислота оказывает антитоксическое действие и защищает печень от гепатотоксических веществ. Ее выпускают в порошках по 0,012 г (для детей) и в ампулах по 2 мл 0,5%-го раствора. В порошках применяют внутрь после еды 2—3 раза в день. Липульный раствор вводят внутримышечно 1 раз в день. Однократная доза для детей до 7 лет — 0,012 г, после 7 лет — 0,012—0,025 г. Липамид выпускается в таблетках по 0,025 г. Таблетки принимают внутрь после еды, дозы те же, что и для липоевой кислоты.

Для улучшения метаболических процессов в печени назначают тиамин, рибофлавин, фолиевую кислоту.

5. Эссенциале — препарат, содержащий «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды вместе с витаминами. В его составе имеется 2,5 или 5 мг пиридоксина гидрохлорида, 10 мг или 15 мг цианокобаламина, 25 или 100 мг никотинамида и 1,5 или 3 мг пантотената натрия.

В капсуле эссенциале содержится 175 мг «эссенциальных» фосфолипидов, 3 мг тиамина, 3 мг рибофлавина, 3 мг пиридоксина гидрохлорида, 3 мкг цианокобаламина, 1—5 мг никотинамида и 3,3 мг ос-то- коферола ацетата. Применяют при хронических гепатитах, дистрофиях и циррозе печени, токсических поражениях печени и, в частности, при поражениях, связанных с диабетом, алкоголизмом и др. Препарат улучшает функцию печени, течение ферментативных реакций, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), уменьшает желтуху, благоприятно влияет на общее состояние больного. Внутрь назначают по 1 капсуле 1—2 или 3 раза в день в зависимости от возраста. Детям старшего возраста назначают по 2 капсулы 1—2 или 3 раза в день. Содержимое одной ампулы (5 мл) разводят в 100 мл 5%-го раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно.

При гипоальбуминемии внутривенно вводят 10%-й раствор альбумина.

Для предупреждения и лечения геморрагического синдрома назначают викасол (в течение 3 дней), свежезамороженную плазму и другие гемостатические препараты.

Дезинтоксикация при глубокой коме (III—IV степени) осуществляется заменным переливанием крови. Обменные гемотрансфузии должны проводиться свежей (не более 24 ч с момента взятия) цитратной кровью. Обменное переливание производится из расчета 11/2 на 2 массы крови и повторяется каждые 8—12 ч, в зависимости от неврологического состояния больного. Результаты контрольных исследований подтверждают значительное снижение летальности под влиянием обменных гемотрансфузии,

С целью дезинтоксикации используются также гемосорбция и перитонеальный диализ.

546

ПРОГНОЗ. При спонтанном течении синдрома Рейе летальность достигает 75—80% в течение нескольких дней от начала заболевания. Прогноз чаше неблагоприятный у детей первых 2 лет жизни при наличии выраженной гипогликемии и начальной гипераммониемии (после 3—4-го дня последняя не имеет прогностического значения). Прогноз крайне неблагоприятный, если развилась кома III стадии. После выздоровления возможны неврологические последствия и рецидив заболевания. Но следует отметить, что современное лечение существенно изменило эту высокую летальность и несколько изменило представление о синдроме Рейе как фатальном заболевании.

МУКОВИСЦИДОЗ

Муковисцидоз (MB), или кистофиброз поджелудочной железы — универсальная генетически детерминированная экзокринопатия — наиболее частое наследственное заболевание детского возраста. Это наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи, протекающее с преимущественным поражением органов дыхания и желу- дочно-кишечного тракта, в основе которого лежит патология экзокринных желез, нарушение электролитного обмена и изменения соединительной ткани. В настоящее время доказано, что муковисцидоз — это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза, характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение и прогноз.

Впервые MB как самостоятельное заболевание довольно подробно описан в конце 30-х годов, хотя отдельные разрозненные сообщения и описания его клинических симптомов обнаруживаются в медицинской литературе, начиная с 1650 г. В 1936 г. G. Fanconi впервые приводит клиническое наблюдение ребенка с характерными симптомами MB.

D. Anderson в 1938 г. не только подробно и всесторонне описала картину заболевания, но и дала ему название «кистозный фиброз поджелудочной железы». В 1945 г. S. Farber охарактеризовал MB как заболевание экзокринных желез и дал ему название «муковисцидоз», которое до сих пор используется в некоторых странах Европы и в нашей стране.

В 1946 г. D.Anderson и Hodges установили аутосомно-рецессивный тип наследования MB. В 1950 г. G. Gibbs впервые указал на гетерогенность заболевания, описав MB с сохранной функцией поджелудочной железы. В 1953 г. A. di Sant'Agnese с коллегами выявил у грудных детей с MB резкое падение уровня электролитов крови во время жаркого летнего периода за счет потери солей с потом. Используя это открытие, в конце 50-х годов Т. Gibson и А. Сооке разработали метод пилокарпинового ионофореза для стимуляции потоотделения и определения хлоридов пота, который до настоящего времени остается диагностическим стандартом. Тогда же появились первые описания MB у подростков и взрослых. Бла-

547

годаря совместным усилиям специалистов различных областей медицинской науки в последующие годы удалось не только добиться огромного прогресса в лечении и улучшении прогноза заболевания, но и подойти к радикальному решению проблемы МВ-генной терапии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Муковисцидоз наиболее распространен улиц европеоидной расы, однако и у них его частота существенно варьируется в различных географических регионах и этнических группах. Распространенность MB в странах Северной Европы и Северной Америки составляет 1 на 2000—2500 новорожденных. MB крайне редок среди коренного населения Азии и Африки (менее 1 на 100 000). По данным эпидемиологических исследований в России, частота муковисцидоза составляет 1 на 3860 новорожденных, но в 1995 г. в Медико-генетическом научном центре (Москва) были получены данные, свидетельствующие о значительно более низкой частоте муковисцидоза в России, — 1 на 12 000 новорожденных.

В странах Западной Европы на 10 000 госпитализированных детей встречается до 100 больных муковисцидозом. Муковисцидоз в США встречается чаще, чем лейкемия, нефроз, церебральное слабоумие; в Швеции — в 6—7 раз чаще фенилкетонурии, в 20 раз чаще галактоземии и в 2 раза чаще врожденного гипотироидизма.

Ежегодно в Москве рождается около 30 больных муковисцидозом, в России — 650, в США — 2000, во Франции, Англии, Германии — от 500 до 800, а в мире — более 45 000 больных детей. В 2000 г. число больных в России превысило 15 000, в странах СНГ — 45 000, в США — 100 000, при этом из них более 54 000 составили взрослые. Частота гетерозиготных носителей гена муковисцидоза равняется 5%, в России насчитывается их более 6 млн, в СНГ — 10 млн, в США — 12,5 млн, в мире — 275 млн.

Это заболевание является важной медико-социальной проблемой, что связано, с одной стороны, с большими моральными, физическими и материальными затратами семьи, органов здравоохранения и общества в целом на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную адаптацию больных и, с другой — с впечатляющими успехами в изучении этой проблемы, что дает толчок к развитию как фундаментальных, так и прикладных наук медицинского направления.

Следует отметить, что в нашей стране, как и в России, большая часть этих заболеваний не диагностируется или диагностируется поздно, нередко в запущенной стадии болезни. Подтверждается это положение статистикой: в России число больных с диагностированным муковисцидозом не превышает 1:100 000 населения, тогда как в индустриально развитых странах оно составляет 7:100 000, в США — 8:100 000, при этом количество больных старше 18 лет в России не превышает 7%, в развитых странах - 20%, в США - 32%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Муковисцидоз протекает с тяжелым нарушением функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Возникновение большинства клинических проявлений заболевания связано с секрецией слизи повышенной вязкости и измененными физикохимическими свойствами: отмечается увеличение концентрации элект-

548

ролитов в поте и белков в различных секретах при уменьшении водной фазы. Этот механизм лежит в основе двух секреторных аномалий, характерных для муковисцидоза, — высокой концентрации электролитов (натрия, хлора и т.д.) в потовой жидкости и выделении очень вязкого муцина всеми слизистыми железами организма. Затруднение оттока вязкого секрета ведет к его застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим фиброзом.

Муковисцидоз вызывается мутациями в гене, ответственном за молекулярную структуру белка, который условно назван трансмембранным регуляторным белком муковисцидоза — ТРБМ (cystic fibrosis transmembrane regulator — CFTR). Этот белок состоит из 1480 аминокислотных остатков. Оказалось, что указанный продукт гена муковисцидоза является белком хлорных каналов, регулирующих обмен ионов хлора через апикальные мембраны всех эпителиальных клеток организма. Он локализуется в апикальной части мембраны эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта, и регулирует электролитный (преимущественно хлоридныи) транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью.

В 1989 г. L. Tsui и J. Riordan изолировали ген муковисцидоза, а затем расшифровали его структуру: он содержит 27 экзонов, охватывает 250 тыс. пар нуклеотидов и расположен в середине длинного плеча 7-й аутосомы. Кодирующая матричная РНК состоит из 6500 нуклеотидов. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, регулирующего хлоридныи транспорт. Кроме того, недавно было показано, что при муковисцидозе снижена не только проводимость, но и секреция ионов хлора в клетках.

Структура и функция белка-регулятора хорошо изучены в лабораторных условиях на трансформированных бактериальных клетках. Он состоит из регуляторного R-домена с большим числом сериновых остатков, являющихся мишенью для протеинкиназы А. Последняя осуществляет фосфорилирование этого белка. Кроме того, белок имеет 2 АТФ-связывающих участка (NBF1 и NBF2), а также 2 гидрофобных трансмембранных домена, каждый из которых представляет собой 6 витков спирали, пронизывающих клеточную мембрану. Специальные исследования доказали, что данный белок является собственно хлорным каналом, а не его регулятором, как предполагалось ранее. Для активации этого канала необходимы цАМФ (стимулирует протеинкиназу А) и АТФ (связывается с NBF1 и NBF2).

В настоящее время насчитывается более 700 мутаций в гене MB, разделенных на 5 групп, однако лишь 6 из них (deltaF508, G542X, G551D, R553X, W1282X и N1303K) встречаются в странах Западной Европы с частотой более 1%. Одной из самых распространенных мутаций является deltaF508. При этой мутации пропущено 3 нуклеотида, кодирующих молекулу фенилаланина, приводящую к отсутствию фенилаланина в 508-м положении белка ТРБМ. В Европе частота этой мутации обнаруживает определенный градиент распространения с севера на юг и с запада на

549

восток, достигая 85% в Дании, она уменьшается до 50% в Италии и до 20—30% — в Турции. В России частота deltaF508 мутации составляет 56%, в Москве — 41%. Сравнительная частота мутаций гена ТРБМ у больных MB в Украине и других странах мира представлена в таблице 82. Из этих данных следует, уже сегодня можно сказать, что большинство мажорных мутаций, характерных для стран Запада, в нашей стране встречаются исключительно редко; в то же время некоторые мутации (1677 de ITA и др.) наблюдаются с частотой 0,5% и более.

Биохимический анализ клеток пациентов, больных муковисцидозом, позволил выяснить фенотипические особенности экспрессии мутантных аллелей гена ТРБМ, установить определенный градиент патологических нарушений на мембранном, клеточном и организменном уровнях в зависимости от типа мутации, ее локализации и структуры аномального белкового продукта. Так, было установлено, что некоторые CFTR-мута- ции, в том числе и deltaF508, не препятствуя трансляции, нарушают процессинг белка так, что последний не достигает апикальной мембраны и не создает хлорный поток. Этим объясняется тяжелая клиника муковисцидоза при подобных нарушениях.

Другие мутации (R117H, R334W и R347P), выявленные при более мягких формах заболевания, не затрагивают процессинга белка, хлорный канал формируется, но функционирует менее эффективно, чем в норме. Сопоставление процессинга, локализации и функционирования белка в трех линиях L-клеток, трансдуцированных нормальным CFTRгеном и двумя его аллельными вариантами, показало, что дефект, возникающий при одной из мажорных мутаций — G551D, связан с частичной инактивацией функции хлорного канала, в то время как deltaF508, как оказалось, обладает комбинированным эффектом — нарушает лока-

Таблица 82

Сравнительная частота мутаций гена ТРБМ у больных MB в Украине и других странах мира

5 5 0