5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті.

Визначення

Тромбоз - захворювання немiкробної етiологiї, супроводжується обтурацiєю глибоких магiстральних вен тромбом i порушенням регiонарної гемодинамiки, мiкроциркуляцiї та лiмфобiгу.

Тромбоз глибоких вен гомiлки. Це найбiльш часта локалiзацiя тромбозiв нижнiх кiнцiвок. Захворювання без значних гемодинамiчних розладiв, у зв'язку з чим клiнiчнi прояви його вираженi слабо. Нерiдко симптоматика обмежується лише скаргами хворих на бiль у гомiлкових м'язах, що посилюються при ходьбi. Окремi хворi скаржаться на почуття тяжкостi в ногах, на перiодичнi спазми та посилення болю в гомiлкових м'язах при їх скороченнi. Набряки гомiлок бувають, як правило, маловираженими. Тромбоз клубово-стегнових вен. Дана патологiя зустрiчається в 10 % випадкiв тромбозiв нижнiх кiнцiвок. Проте при мiгруючому тромбофлебiтi вона може мати початком як тромбоз вен стегна i таза, так i розвиватися внаслiдок переходу процесу з великої пiдшкiрної вени на глибокi. Можливе також поширення тромбування вверх iз вен гомiлки. Для клiнiки гострого iлеофеморального тромбозу, насамперед, притаманним є бiль розпираючого характеру, раптовий набряк усiєї ноги. Останнiй буває бiльш вираженим у хворих  внаслiдок поширення тромбозу з вiчка великої пiдшкiрної вени.

Етіопатогенез

Серед етiологiчних факторiв розвитку тромбозу важливого значення надають спадковостi,  гормонально-ендокринним змiнам, особливо вагiтностi, рiзноманiтним фiзiологiчним i патологiчним чинникам, що спричиняють пiдвищений внутрiшньочеревний тиск. При вродженiй або набутiй слабкостi м'язово-еластичних структур венозної стiнки i клапанного апарату формується патологiчне коло венозного кровообiгу: з пiдшкiрних вен гомiлки кров надходить у глибокi, пiдiймається до вiчка пiдшкiрних вен, де її частина знову переходить у пiдшкiрнi магiстралi i в результатi недостатностi клапанного апарату скидається вниз. Цей механiзм призводить до пiдвищення тиску у венах. Макроскопiчно вени звивистi, нерiвномiрно роздутi, вузлуватi, заповненi тромбами. Стiнки вен потовщенi, в мiсцях випинання, навпаки, стоншенi. Мiкроскопiчно на початку розвитку хвороби виявляють вогнищеву гiперплазiю еластичних волокон i гiпертрофiю поздовжнiх та циркулярних м'язових волокон. У подальшому виникає вогнищева плазморагiя, фiброеластоз i склероз. У м'язових волокнах розвивається атрофiя. Розширення просвiту вен спричиняє функцiональну недостатнiсть клапанiв. На шкiрi (особливо гомiлок) виникають гiперпiгментацiя i трофiчнi виразки

Класифікація

Класифiкацiя  тромбозів (за Л. I. Клiонер, 1969) 

I. За локалiзацiєю первинного тромбоутворення i шляхами його поширення. 1. Система нижньої порожнистої вени: а) тромбоз вен, якими здiйснюється вiдтiк кровi з м'язiв гомiлки; б) тромбоз вени iлеофеморального сегмента; в) тромбоз вен пiдниркового, ниркового i надниркового сегментiв або вся нижня порожниста вена; г) тромбоз каваiлеофеморального вiддiлу; д) тотальний тромбоз усiєї глибокої венозної системи нижньої кiнцiвки. II. За етiологiчними ознаками: 1) iнфекцiйнi; 2) посттравматичнi; 3) постоперацiйнi; 4) пiсляпологовi; 5) варикознi; 6) що виникли на фонi алергiчних реакцiй i порушень обмiнних процесiв; 7) що виникли на фонi iнтравазальних вроджених i набутих факторiв (перегородки, дiафрагми, атрезiї); 8) що виникли при екстравазальних вроджених i набутих факторах (стискання венозної стiнки пухлинами, артерiями, аневризмами). III. За клiнiчним перебiгом. 1. Гострий тромбофлебiт. 2. Пiдгострий тромбофлебiт. 3. Хронiчний тромбофлебiт (пiслятромбофлебiтний синдром). 4. Гострий тромбофлебiт, що розвинувся на фонi посттромбофлебiтного синдрому. IV. За ступенем виникнення трофiчних змiн i порушень гемодинамiки. 1. Легка форма. 2. Середня форма. 3. Тяжка форма.

Клініка

Набряки кiнцiвки можна вважати характерним симптомом iлеофеморального тромбозу. Послiдовнiсть їх появи в рiзних вiддiлах кiнцiвки завжди залежить вiд шляхiв його поширення. Так, при низхiдному тромбозi, що перекриває  стегновi  вени, набряк виникає одночасно в дiлянцi  стегна й гомiлки. Вiн швидко прогресує i максимальних об'ємiв досягає приблизно через добу. Висхiдний тромбоз супроводиться бiльш повiльним наростанням набряку, що спочатку виникає на гомiлцi, а далi переходить на стегно. Максимальної величини такий набряк досягає через 2-3 доби. В окремих випадках може починатися з пахової дiлянки, стегна чи нижньої половини живота. Це, перш за все, пов'язано з первинним ураженням пахового лiмфатичного колектора. Синя флегмазiя - тяжка форма гострого тромбозу глибоких магiстральних вен нижнiх кiнцiвок i таза та основних колатеральних шляхiв вiдливу венозної кровi. Клiнiчний перебiг захворювання дуже тяжкий. Характерними клiнiчними ознаками хвороби є цiаноз, набряк, бiль, гангрена  ступнi або гомiлки

Діагностика

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 2. Загальний i бiохiмiчний аналiз кровi. 3. Дослiдження згортальної системи кровi. 4. Флебографiя. 5. Сонографiя i доплерографiя. 6. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки й черевної порожнини. 7. Комп'ютерна томографiя.

Диференційна

діагностика

1. Гострий тромбофлебіт пібшкірних вен

2. Індуративною і вузлуватою еритемою.

3. Хворобою Вебера-Крістіана.

4. Лімфангоітом.

5. Запальними процесами в підшкірній жировій клітковині.

6. Вузликовий періартеріїт

7. Мігруючий тромбангін (хвороба Бюргера).

8. Гострий артеріальний тромбоз і емболія.

9. Лімфангіїт і вогнищевий целюліт

10. Облітеруючий ендартеріїт

Лікування

Консервативне:

Основними складовими консервативного лікування є застосування тромболітиків (фібринолізину, стрептази, стрептодекази, целіази, урокінази) та антикоагулянтів прямої і непрямої дії на фоні антибактеріальної й дезінтоксикаційної терапії. У гострий період обов’язковим є ліжковий режим.

Хірургічне:

1.Тромбектомія пряма або непряма

2. Тромбектомія в поєднанні з перев’язкою вен.

3. Тромбектомія в поєднанні із фасціотомією, коли розвивається венозна гангрена.

4. Тромбектомія з попереднім встановленням кавафільтра.