6.2. Ситуаційні задачі.

Задача 1. У дитини 4 років Скарги на слабкість, астенізацію, відчуття “повзання мурашок”, оніміння, гіперестезії, важкість в ногах. Народилася від 1 нормальної вагітності з масою тіла 4 кг, ростом 52 см. Пологи вчасні, без акушерської патології. Батьки і родичі здорові. Нервово-психічний розвиток і фізичний розвиток відповідає віку дитини. При огляді відмічається блідість шкіри з лимонно-жовтим відтінком, субіктеричність склер, «лаковий язик», глосит, збільшення лімфатичних вузлів, мигдаликів до 2 ступеня. Мигдалики дірчасті, дещо гіперемовані, носове дихання утруднене. Над легенями вислуховується ясний перкуторний звук, під час аускультації – везикулярне дихання. Границі серця не розширені. Тони серця ритмічні, функціональний шум на верхівці, ЧСС = 115 за хв. Живіт м’який, печінка, селезінка не збільшені. За загальним аналізом крові поставлений діагноз В12- фолієводефіцитна анемія.

Які причини захворювання?

Які гематологічні показники характерні для даної патології?

Основними причинами вітамінодефіцитних анемій є: дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну В₁₂, що порушує синтез амінокислот і попередників ДНК, сповільнює дозрівання всіх клітин крові в кістковому мозку, повернення до мегалобластного типу кровотворення. Розвитку дефіциту фолієвої кислоти і вітаміну В₁₂ сприяють недоношеність дитини, хронічні захворювання кишечника, дисбактеріоз кишечника, гельмінтози, ферментопатії, вегетаріанство, вживання протисудомних препаратів, а також вигодовування козиним молоком.

Гематологічні показники вітамінодефіцитної анемії: анемія гіпер- або нормохромна, макроцитарна, гіпорегенераторна, анізо-, пойкілоцитоз, мегалобластоз, шизоцитоз, наявність тілець Жоллі і тілець Кебота в еритроцитах; гігантські нейтрофіли з полісегментацією ядер, наявність метамієлоцитів.

Задача 2. Хлопчик, 14 років, госпіталізований в дитячу лікарню зі скаргами на нудоту, однократну блювоту, біль в животі в епігастральній ділянці, закріп, стул періодично чорного кольору. Хворіє протягом 2 років, періодично скаржиться на гострі абдомінальні болі.

Об’єктивне обстеження: астенічної тілобудови, зниженого харчування. Шкіра бліда. Слизові оболонки блідого кольору. В легенях везикулярне дихання. Серце – тони послаблені. При пальпації в епігастральній ділянці локальна болючість, позитивний симптом Менделя.

Загальний аналіз крові: Нв –82 г/л., ер.– 2,8× 10¹²/л, Нt – 34%, тромб.- 150 х10⁹/л.

Гастроентерологічне обстеження раніше не проводилось.

1. Назвіть можливу причину гематологічних зрушень у даної дитини.

2. Визначте план обстеження для уточнення патології.

1. Найвірогідніше, гематологічні зрушення у даної дитини обумовлені хронічною крововтратою при виразковій хворобі 12 – палої кишки.

2. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копроцитограма, реакція Грегерсена, ФЕГДС, рН – метрія, УЗД ОЧП.

Задача 3. Хлопчик 4 років поступив у клініку зі скаргами на підвищення температури тіла та кашель. Хворіє 2 тижні. Захворювання почалося з проявів ГРВІ. В останню добу спостерігався повторний підйом температури. При об’єктивному обстеженні: ЧД - 36 за 1 хв. з участю допоміжної мускулатури у стані спокою. Справа перкуторно відзначається укорочення звуку від кута лопатки донизу. Аускультативно - вище зони укорочення легеневого звуку – бронхіальне дихання, від кута лопатки донизу – ослаблене, хрипи вислухати не вдалося. ЧСС – 128 за 1 хв. Тони серця ритмічні, ослаблені, функціональний шум на верхівці. Живіт доступний пальпації, не болючий. Фізіологічні випорожнення не змінені. . Аналіз крові: гемоглобін – 88 г/л, еритроцити - 3,2 × 10¹²кл/л, лейкоцити – 14,3 ·10⁹кл/л, п-12%, С- 50%, Е-2%, Л- 28%, М-8%, ШОЕ – 48 мм/год.

Загальний білок крові – 68,3 г/л, α₁-глобуліни - 5,1%, α₂-глобуліни - 18,1%, ß - глобуліни -13,5%, γ - глобуліни 25,4%; С-реактивний білок ++++. Діагностовано гостру правобічну нижньодольову полісегментарну пневмонію, ДН ІІ ст.

1. Визначте супутній діагноз. Інтерпретуйте лабораторні дані.

2. Визначте лікувальну тактику по відношенню до супутньої патології.

Відповідь: 1. ЗДА ІІ ст., лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, диспротеїнемія, наявність показників неспецифічного запального х – ру.

2. ЗДА ІІ ст. на фоні гострої правобічної нижньочасткової полісегментарної пневмонії з ДН ІІ ст. лікуванню препаратами заліза не підлягає. Потрібно спочатку вилікувати основну патологію, а потім, якщо анемія буде утримуватися, то призначити препарати заліза.

Задача 4. Дівчинка 6 років, госпіталізована до стаціонару із скаргами на випорожнення рідкої консистенції з домішками крові та слизу 4-6 разів на день, біль в нижній ділянці живота, зниження апетиту, дратівливість.

Анамнез хвороби: вищезазначені скарги турбують дитину протягом 6 місяців, спостерігається гастроентерологом в поліклініці, протягом останнього тижня відзначається загострення хвороби.

Об’єктивно : дитина млява, зниженого харчування, ЧСС – 100/хв., ЧД – 25/хв., температура тіла 36,6°С, шкіряні покрови бліді, болісність під час пальпації живота в параумбілікальній та здухвинних ділянках.

Дані лабораторних методів дослідження:

Загальний аналіз крові: Нв – 90 г/л, еритр.- 3х10¹²/л, лейк.- 10х10⁹ /л, ШОЕ- 25 мм/год.

Копрограма: колір – жовто-коричневий, консистенція – неоформлена, м’язові волокна, жирні кислоти, лейкоцити, еритроцити, слиз у великій кількості.

Результати інструментальних методів дослідження:

Ендоскопічна картина: слизова оболонка товстої кишки гіперемована, зерниста, численні ерозії та виразки.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: без патологічних змін.

1. Поставте діагноз.

2. Визначте лікувальну тактику супутньої патології.

Відповідь: 1. Неспецифічний виразковий коліт, ЗДА І ступеня.

2. Лікування залізодефіцитної анемії полягає в раціональному харчуванні відповідно віку дитини, прийомі препаратів заліза, нормалізації режиму праці і відпочинку. При НВК показане застосування препаратів заліза для парентерального введення.

Задача 5. Матір 5-ми місячної дитини непокоїть її поганий сон, знижений апетит, неспокій, блідість шкіри.

Дитина народилась з масою тіла 2200, довжиною тіла 43 см. Дитина перебуває на грудному вигодовуванні. Вищеперераховані симптоми турбують на протязі останнього місяця. При обстеженні маса 7800 г, шкіра бліда, слизові блідно-рожеві, тургор тканин помірно знижений, тони серця ритмічні 115 в 1 хв, ніжний систолічний шум над верхівкою. В легенях дихання пуерильне. Живіт здутий, нижній край печінки на 3 см виступає з-під реберної дуги.

Загальний аналіз крові: Hb - 82 г/л, ер - 2,7х10¹², кольоровий показник 0,76, ретикулоцитів 12%о, Лейк - 5,0x10⁹/л, п - 5%, с - 38%, е - 3%, л - 45%, м - 8%, ШОЕ - 5 мм / годину.

1.Який діагноз можна поставити у даному випадку, що стало причиною розвитку захворювання .

2. Призначте лікування

У дитини залізодефіцитна анемія ІІ ступеня важкості, яка виникла внаслідок недоношеності.

Лікування – повноцінний раціон матері, введення соків дитині, призначення ферротерапії ( наприклад, актіферрин по 12 крапель Х 3 рази на день, починаючи з 2 крапель на прийом і поступово зібльшуючи дозу ( доза 5-7 мг/кг маси)

Задача 6. Мати 3-х-місячної дитини звернулась до педіатра зі скаргами на занепокоєння. Дитина від І нормальної вагітності, пологів в строк. Маса тіла при народженні 3100,0, довжина тіла 51 см. Годується розведеним коров’ячим молоком за вимогою. Тримає голівку нетривалий час. Сім’я неповна, мати і бабуся знаходяться під наглядом у нарколога.

При огляді маса тіла 4600,0. Довжина тіла – 60 см. Шкіра і слизові бліді, губи сухі, підшкірно-жирова клітковина стоньшена на передній черевній стінці. Тургор м’яких тканин не знижений. В легенях дихання пуерільне. Межі відносної серцевої тупості: права на 2 см назовні від правого краю грудини, верхня – по ІІ ребру, ліва на 2 см назовні від середньоключичної лінії, тони ритмічні, достатньо звучні, короткий систолічний шум на верхівці. Живіт м’який, нижній край печінки на 2,5 см нижче реберного краю. Селезінка не пальпується. Випорожнення 1 раз на день. Сечовипускання 8-10 разів на добу.

Загальний аналіз крові: Hb - 105 г/л, ер - 3,1х10¹², кольоровий показник 0,8, Лейк - 10,6x10⁹/л, п - 3%, с - 26%, е - 2%, л - 61%, м - 7%, ШОЕ - 3 мм / годину.

1.Поставити діагноз.

2.Призначити лікування.

У дитини дефіцитна анемія (переважно залізодефіцитна) легкого ступеня, яка розвилась внаслідок штучного вигодовування коров’ячим молоком, неблагоприємних соціальних умов.

Дитину треба призначити правильний режим дня і догляду за дитиною, перевести на адаптовані суміши, призначити препарати заліза в дозі 5-6 мг/кг маси тіла (наприклад актіферрин по 7 крапель х з рази на день, починаючи з 2-х крапель, поступово збільшуючи дозу) , контроль аналізів крові .

Задача 7. Дівчинка Д 1рік, народилась від ІІ вагітності, ІІ фізіологічних пологів. Від першої вагітності є здоровий хлопчик 5 років. Перебіг ІІ вагітності без патології. Дитина народилася доношеною з масою 4000 г., закричала відразу. Дитина утримує голову з 2 міс., сидить з 6 місяців. Маса тіла 9,5 кг,зріст 71см.

При огляді сухість та блідість шкірних покривів. Зубів – 8. Велике тім’ячко 0,50,5 см. Перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно - дихання пуерильне, хрипи відсутні. Межі серця: права на 2,5 см зовні правої стернальної лінії, ліва на 3 см зовні лівої середньоключичної лінії, верхня – 2 ребро. Тони серця гучні, ніжний систолічний шум на верхівці, ЧСС- 100 за хв. Живіт помірно здутий, має місце пупкова грижа, печінка + 1см.

Загальний ан. крові: Нв –90г/л,ер – 3,2х10¹²/л, К.П. – 0,85, лейк – 4,8х10⁹/л, п-3%,с-31%,е – 1%,л -57%,м-8%,ШОЕ-7мм/год

Загальний ан. сечі: колір жовтий, прозора, щільність 1014, реакція кисла, білок-не має, цукор – не має, ацетон – не має, ер –0-1 в п/з, лейк.- 2-3 в п/з.

Біохімічний аналіз крові:

Глюкоза 3,6 ммоль/л, білірубін заг. 7,8 мкмоль/л, холестерин 4,8 ммоль/л.

Завдання:

1. Поставте діагноз.

2. Принципи терапії залізодефіцитної анемії.

1. Залізодефіцитна анемія легкого ступеня.

2. Відновити дефіцит заліза без лікарських залізовмісних препаратів неможливо;

• терапія залізодефіцитних станів повинна проводитися переважно препаратами заліза для перорального прийому;

• терапія залізодефіцитної анемії не повинна припинятися після нормалізації рівня гемоглобіну;

• гемотрансфузії (еритроцитарна маса) при залізодефіцитній анемії повинні проводитися тільки за суворими показаннями.

Задача 8. Хлопчик 9 міс, лікується з приводу гострого бронхіоліту. Крім явищ ураження дихальної системи відмічаються зміни скелету, виражені лобні та тімяні горби, велике тімячко (2,51,5 см), краї розм’якшені, пальпуються “чотки”, “браслети”, “нитки перлів”. При огляді нервової системи спостерігається стійка млявість, незначна загальмованість, мязова гіпотонія, дитина не стоїть. Перкуторний звук над легенями ясний легеневий, аускультативно – дихання пуерильне. Межі серця: права на 2 см зовні правої стернальної лінії, ліва на 2 см зовні лівої середньоключичної лінії, верхня – 2 ребро. Нижній край печінки пальпується на 3 см нижче реберної дуги по середньоключичній лініі, селезінка – на 2,5 см виступає з-під реберної дуги.

Загальний ан. крові: Нв –88 г/л, ер – 2,7х10¹²/л, К.П. – 0,81, лейк – 4,8х10⁹/л, п-3%,с-31%, е – 1%, л -57%, м-8%, ШОЕ-7мм/год

Біохімічне дослідження крові - рівень загального кальцію в сироватці – 2,2 ммоль/л, рівень неорганічного фосфору – 0,92 ммоль/л.

Завдання: 1. Сформулювати супутній діагноз згідно з класифікацією.

2.Тактика ведення хворого.

1.ЗДА ІІст., рахіт ІІІ ступеня важкості, період розпалу.

2. Лікування залізодефіцитної анемії полягає в раціональному харчуванні відповідно віку дитини, прийомі препаратів заліза. Прийом препаратів заліза проводиться довгостроково. урс пероральними препаратами завжди починають з "спробної дози" для визначення індивідуальної толерантності організму до Fe. Тривалість основного курсу визначається часом нормалізації рівня гемоглобіну. При успішному лікуванні цей показник приходить до норми протягом 1-1,5 місяців. Після чого переходять до підтримуючої терапії препаратами заліза протягом 2-3 місяців. Задачею підтримуючого курсу є заповнення депо Fe. Занадто раннє припинення лікування переводить захворювання у фазу латентного дефіциту заліза і при несприятливих умовах (недостатнє харчування, захворювання) знову виникне анемія.

Задача 9. Хлопчик 6 міс. госпіталізований до стаціонару. З анамнезу відомо, що народився в строк від матері з анемією, з масою 3400, закричав одразу. Вигодовується груддю. При огляді: стан середньої важкості, t = 36,8. Шкіра бліда, чиста, помірної вологості. Слизова оболонка ротової порожнини бліда, язик географічний. Зубів немає. У легенях дихання пуерильне, ЧД=36 в хв. Тони серця гучні, ніжний систолічний шум на верхівці, ЧСС=130 за хв. Межі серця при перкусії у нормі. Живіт м’який, печінка виступає з під краю реберної дуги на 2 см, селезінка у края реберної дуги. Фізіологічні відправлення не порушені.

За даними лабораторного обстеження:

Ан.крові загальний: Еритроцити-3,5·*10¹²/л, гемоглобін – 88 г/л, кол.пок.- 0,84, лейкоц.-6,0*10⁹/л, еоз.- 2 %, п-3 %, с-28 %, л – 59 %, мон-8 %, ШОЕ – 8 мм/год , тромбоцити- 200,0*10⁹/л. Біохімічні показники у межах норми. Аналіз сечі та копрограма без особливостей.

Обгрунтуйте можливий діагноз.

Лікувальна тактика.

Обгрунтування діагнозу: На основі анамнестичних даних (народився від матері з анемією, профілактика анемії не проводилась), даних огляду: стан середньої важкості, шкіра бліда, слизова ротової порожнини бліда, язик географічний, ніжний систолічний шум на верхівці при аускультації, даних лабораторного обстеження: еритроцити-3,5·*10¹²/л, гемоглобін – 88 г/л, кол.пок.- 0,84, можна поставити діагноз: ЗДА ІІ ступеня важкості.

Лікувальна тактика.1.Раціональне харчування відповідно віку дитини (ввдення соків, прикормів, харчових додатків).

2. Прийом препаратів заліза. Лікування залізодефіцитної анемії повинно проводитися пероральними засобами. Розрахунок дози препарату проводиться по елементарному залізу. Середні добові дози по елементарному залізу 5 - 8 мг/кг/добу. Тривалість основного курсу визначається часом нормалізації рівня гемоглобіну. При успішному лікуванні цей показник приходить до норми протягом 1-1,5 місяців. Після чого переходять до підтримуючої терапії препаратами заліза протягом 2-3 місяців. Задачею підтримуючого курсу є заповнення депо Fe.

Задача 10. Дівчинці 4 місяці. Мати скаржиться на неспокій дитини, сон з перервами, поганий апетит. Народилась від другої недоношеної вагітності, маса тіла при народженні 2400 г. шкіра і видимі слизові оболонки бліді. ЧСС - 144 за 1 хв. Тони серця голосні, діяльність ритмічна, тахікардія, ніжний систолічний шум. Печінка на 4 см виступає з-під краю реберної дуги. Аналіз крові: ер. - 2,5 x 10¹²/л, Hb - 88 г/л, кольоровий показник - 0,72, ретикулоцити – 7%о.

Про яку анемію треба думати, які причини?

Складіть план лікування.

1. У дитини ЗДА другого ступеня важкості, гіпохромну, норморегенераторну.

Основна причина – недоношеність (недостатній вміст заліза в депо.

2. Призначити препарати заліза в дозі 5-6 мг/кг перорально, починаючи з 1/ дози і поступово зібльшуючи до терапевтичної.

Задача 11. Хлопчик 10 місяці знаходиться на лікуванні в дитячому відділенні з приводу гострого бронхіту. Перебуває на штучному вигодовуванні коров’ячим молоком. Крім молока отримує манну кашу, картопляне пюре. При обстеженні маса тіла 10 кг, шкіра і видимі слизові оболонки бліді, виражені лобні ті тім’яні горби, частота серцевих скорочень 130 за 1 хв, тони серця гучні, систолічний шум над верхівкою. Дихання пуерильне. Живіт м`який, печінка на 4 см виступає з-під реберної дуги,.і селезінка не збільшена. Загальний аналіз крові: ер. - 2,5 x 10¹²/л, Hb - 65 г/л, кол.пок. - 0,75, ретикулоцити 5%о, тр. - 160 x 10⁹/л, л. - 8,7 x 10⁹/л, ШОЕ - 10 мм/год; анізоцитоз, пойкілоцитоз еритроцитів.

1. Про яку анемію слід думати, які причини розвитку?

2. Призначте лікування

1. У дитини залізодефіцитна анемія важкого ступеня, обумовлена неправильним харчуванням (переважно молочним).

2. Дитині слід скорегувати харчування ( ввести овочевий прикорм, соки, жовток, м’ясні продукти відповідно віку). Призначити препарати заліза

Задача 12. Дитині 6,5 місяців. Народилась з масою тіла 3500,0, довжиною тіла 54см. Знаходиться на грудному вигодовуванні. Мати скаржиться на поганий апетит, неспокій дитини, блідість шкіри та видимих слизових оболонок, періодичні кольки в животі, рідкі випорожнення. Турбують вищеперераховані симптоми останіх два тижні на тлі введення другого прикорму в вигляді молочної каші. При обстеженні: ЧСС - 136 за 1 хв. Тони серця голосні, тахікардія, ніжний систолічний шум на верхівці. Живіт здутий, твердий при пальпації. Печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги. В аналізі крові: ер. - 2,9 x 10¹²/л, Hb - 93 г/л, кол.пок. - 0,82.

1. Який діагноз у даному вмпадку?

2. Що стало причиною розвитку залізодефіцитної анемії у дитини?

1. Залізодефіцитна анемія І ступеня важкості

2. Причина розвитку ЗДА - синдром мальабсорбції

7. Література

Основна література:

1. Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного.-К.: Здоров'я, 1999.-С.

2. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С.

3. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П.Вінницька, Т.І. Лутай, та ін.: За ред. проф. О.В. Тяжкої.-К.: Медицина, 2005.-С.

4 Педіатрія/ За ред.. проф.. О.В.Тяжкої.- Вінниця.: Нова книга, 2008.- С 322-335.

Додаткова література:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни. — СПб. и др.: Питер, 1999.- С.