Вміст заліза в продуктах харчування:

Тваринні продукти	Загальне Fe мг/100г	Рослинні продукти	Загальне Fe мг/100г
Печінка	9	Морська капуста	16
М'ясо кроля	4,4	Шипшина	11,5
М'ясо індика	4	Гречка, вівсянка	7,8
М'ясо курки	3	Персики	4
Яловичина	2,8	Груша, яблука	2,2
Морська риба	2,2	Буряк, капуста	1,4
Річкова риба	1,5	Морква	1,2

Усмоктування харчового заліза значно підсилюється при підвищенні вмісту загального білка в раціоні, вітаміну С. Сповільнює всмоктування заліза прийом великої кількості сиру і молока, борошняних виробів, горіхів, міцного чаю, кави. Знижує засвоєння Fe з їжі вживання великої кількості соєвих продуктів.

Особливе значення варто приділяти раціональному вигодовуванню дітей грудного віку. Дитині, яка знаходиться на природному вигодовуванні, не потрібно заміняти грудне молоко на продукти з підвищеним вмістом Fe. Раннє введення прикорму також недоцільне. Дітям, що знаходяться на грудному вигодовуванні усі види прикорму вводяться у встановлений термін, першим прикормом вводиться овочеве пюре.

Дітям з анемією, що знаходяться на штучному вигодовуванні, харчування необхідно здійснювати адаптованими сумішами. Адаптовані суміші для дітей перших 6-ти місяців (Нутрілон, Хіпп-1, НАН-1) містять 4,0-6 мг заліза на 100г суміші. Надалі зростає потреба в Fe і суміші, призначені для вигодовування дітей у другому півріччі, містять 8-9 мг заліза на 100г. Дітям, що одержують адаптовані суміші з 3-4-х місяців можна призначати спеціальні суміші з підвищеним вмістом заліза (Симілак з Fe, Енфаміл з Fe). Введення прикорму можна проводити на 0,5 - 1 місяць раніше терміну, першим прикормом також є овочеве пюре. Використовувати вітамінізовані соки, пюре і каші з підвищеним вмістом заліза можна після 5-ти місяців життя. М'ясний фарш вводиться в 6 - 7 місяців.

Не доцільно призначати суміші з підвищеним вмістом Fe дітям з дисфункцією кишечника, синдромом мальабсорбції, алергією. Ці діти повинні отримувати спеціальні лікувальні суміші, що містять досить заліза (Нутрілон-антирефлюкс, Нутрі-Соя, Симілак-ізоміл, Alsoy, HiPP-H.A. і ін.).

Сучасні препарати заліза. На теперішній час є достатня кількість препаратів заліза, як для прийому всередину, так і для парентерального введення. Різноманіття лікарські форми заліза утруднюють вибір найбільш ефективного препарату для лікування конкретного пацієнта. Зіштовхуючись з цією проблемою, лікарю необхідно пам'ятати, що для терапії ЗДА використовуються препарати двовалентного і тривалентного заліза. Активність засвоєння і метаболізм заліза з препаратів, що містять солі тривалентного заліза значно нижчі, ніж двовалентного. Крім того, на всмоктування солей тривалентного заліза значний вплив має сталість кислотності шлунка. У зв'язку з чим, у даний час варто віддавати перевагу пероральним препаратам двовалентного заліза. Різні солі заліза так само мають неоднаковий ступінь всмоктування. Найкращим ступенем засвоєння при пероральному прийомі володіє сульфат заліза. За ступенем всмоктування в ШКТ солі двовалентного можна розташувати в такий спосіб у порядку зменшення: сульфат > глюконат > хлорид > фумарат.

Класифікація препаратів заліза:

• монокомпонентні:

-актіферрин (сульфат заліза)

-гемофер пролонгатум (сульфат заліза)

-ферро-градумент (сульфат заліза)

-апо-ферроглюконат (глюконат заліза)

-ферронал (глюконат заліза)

-гемофер (хлорид заліза)

-хеферол (фумарат заліза)

-мальтофер (гидроксід-полімальтозный комплекс заліза)

• комбіновані:

-ферроплекс (сульфат заліза, vit B12)

-сорбіфер дурулес (сульфат заліза, vit B12)

-тардіферон (сульфат заліза, фолієва кислота, мукопротеаза)

-гино-тардиферон фефол (сульфат заліза, фолієва кислота)

-ферро-фольгамма (сульфат заліза, фолієва кислота, vit У12)

-актіферрин (сульфат заліза)

-актіферрин-композітум (сульфат заліза, фолієва кислота, vit У12, серин)

-іберет-філмтаб (сульфат заліза, комплекс вітамінів)

-фенюльс (сульфат заліза, комплекс вітамінів)

-іровіт (фумарат заліза, фолієва кислота, vit C, vit B12, лізин)

-ві-фер (фумарат заліза, комплекс вітамінів)

-мальтофер-фол (гідроксид-полімальтозный комплекс заліза, фолієва кислота)

-тотема (глюконат заліза, глюконат міді, глюконат марганцю)

• парентеральні препарати:

-феррум лек (цукор заліза 3)

-імферон (декстран заліза)

-жектофер (сорбітол заліза)

-ферлецит (натрій-залізоглюконатний комплекс)

Препарат	Загальне Fe (мг)	Елементарне Fe (мг)
Гемофер	1 Крапля - 7,8	2,2
Гемофер-пролонгатум	Драже – 325	105
Актіферин	Капс. – 113	34,5
Актіферин	5 мл сиропу – 131	34,2
Актіферин	1 Крапля - 9,4	2,6
Тардіферон	Табл. – 256	80
Гіно-тардіферон	Табл. – 256	80
Сорбіфер дурулес	Табл. – 320	100
Ферро-градумент	Табл. – 525	105
Ферроград З	Табл. – 325	105
Заліза фумарат	Табл. – 200	65
Ферретаб комп.	Капс. – 154	50
Апо-ферроглюконат	Табл. – 300	33
Сульфат заліза	Табл. – 300	60
Ранферон-12	Табл. – 305	100
Мальтофер	5 мл сиропу – 50	-
Ферронал	Табл. – 300	-
Фефол	Капс. – 150	-
Ферроплекс	Драже – 50	10
Ферроплект	Драже – 50	10
Ферро-фольгамма	Капс. – 100	37
Тотема	Амп. усередину - 10мл	50
Феррлецит	Амп. в/м – 5мл	62,5
Феррум-лек	Амп. в/м – 2мл	100
Феррум-лек	Амп. в/в – 5мл	100

Шляхи введення препаратів заліза. На даний час лікар має у своєму арсеналі значну різноманітність препаратів заліза. Препарати випускаються у вигляді крапель, сиропів, таблеток і капсул для орального прийому, в ампулах і флаконах для парентерального застосування. Таким чином, існують наступні шляхи введення препаратів заліза:

• пероральний;

• внутрішньом'язовий;

• внутрішньовенний струминний.

Зазначені особливості стану дитини вказують лікарю на оптимальний шлях введення препаратів. Лікування залізодефіцитних анемій повинно проводитися переважно пероральними засобами. Препарати у вигляді крапель є найбільш зручною формою прийому для дітей перших двох років життя. Більшість з цих препаратів можна додавати в “кислі” соки (лимонний, апельсиновий, яблучний), що усуває неприємний смак ліків, знижує ризик виникнення побічних дій. Соки повинні бути неконцентрованими, їх необхідно розвести водою в співвідношенні 1:1. Якщо ж краплі закрапуються безпосередньо в рот, то після цього необхідно дитині дати випити рідини. Лікарські форми у вигляді сиропу призначають дітям від 1,5 до 8-10 років, до моменту, поки дитина не зможе проковтнути таблетку. Практично всі таблетовані форми заліза покриті спеціальною оболонкою, і їх необхідно приймати цілком, не розжовуючи. Так само і капсульні форми не повинні розкриватися, їх звичайно призначають у підлітковому віці і дорослим. Існують спеціальні форми retard, що мають пролонговану дію і застосовуються один раз на добу. Препарати retard призначаються тільки дорослим і дітям старше 12 років. Пероральні препарати заліза здебільшого призначаються за 30 – 60 хвилин до, чи через 2 години після їжі. Іноді при поганій переносимості їх можна приймати відразу після їжі, однак, при цьому всмоктуваність заліза буде знижена. Невиконання цих умов веде до порушення всмоктування препарату в кишечнику, посилення побічних явищ і зниження ефективності проведеної терапії.

Особливості терапії пероральними препаратами заліза:

• пероральний прийом препаратів більш фізіологічний;

• при пероральному прийомі рідше, ніж при парентеральному, відзначаються побічні дії лікарських засобів;

• пероральний прийом нетравматичний;

• підвищення рівня сироваткового заліза при пероральному прийомі запізнюється усього на 4-5 днів, у порівнянні з парентеральним.

Застосування препаратів заліза для парентерального введення показане суворо за спеціальними показаннями. Надлишок вільного іонізованого заліза в організмі має виражений токсичний ефект. При парентеральному введенні створюються занадто високі концентрації заліза в сироватці крові, порушується його транспорт і метаболізм, що сприяє утворенню і відкладанню гемосидерина в тканинах. Особливо це стосується внутрішньовенного шляху введення. При парентеральному призначенні значно частіше зустрічаються алергійні реакції, у тому числі й анафілактиний шок. Парентеральне призначення препаратів заліза для лікування залізодефіцитної анемії показане:

• при неможливості перорального прийому;

• синдромі мальабсорбції;

• хронічному ентероколіті;

• виразковій хворобі шлунка і 12-палої кишки в стадії загострення;

• виразково-некротичному ентероколіті;

• спадкових захворюваннях з порушенням всмоктування заліза в ШКТ;

• стані після резекції шлунка, тонкого кишечнику.

Парентеральні препарати заліза вводяться один раз на добу краще в першій половині дня. Введення здійснюють не щодня, а через 1 –2 дні, в залежності від переносимості і ступеня нормалізації сироваткового заліза. Переважний шлях уведення внутрішньом'язовий, у виняткових випадках – внутрішньовенний. Внутрішньовенний шлях введення показаний тільки при неможливості перорального прийому і наявності протипоказів до внутрім'язових маніпуляцій, що зустрічається вкрай рідко. Для підтримуючої терапії парентеральний препарат можна вводити один раз на тиждень.

Розрахунок дози препарату заліза необхідно проводити за елементарним залізом. У дітей перших трьох років доза препарату повинна розраховуватися в мг/кг ваги. Курсова доза при пероральній терапії ЗДА не розраховується. Середні добові дози для пероральних препаратів (за елементарним залізом) складають:

• до 3 років 4 - 6 мг/кг/добу.

• від 3 до 7 років 100 мг/добу.

• старше 7 років 120 - 200 мг/добу.

Переносимість лікарського засобу необхідно починати з пробної дози, рівної ¼ - ½ від розрахованої, особливо у дітей раннього віку. Призначення пробної дози визначає толерантність шлунково-кишкового тракту до препаратів заліза, сприяє адаптації ШКТ дитини і дозволяє запобігти побічним діям. Початок лікування залізодефіцитної анемії з пробної дози, дозволяє контролювати процеси надходження заліза в організм дитини. Варто пам'ятати, що рівень обміну речовин у кожної дитини різний і ступінь засвоєння й обміну заліза в організмі так само можуть бути різними. Призначення однієї і тієї ж дози дітям одного віку в однієї дитини дасть позитивний ефект, а в іншої можливий розвиток гемосидерозу. За допомогою сироваткового заліза можна визначити мінімально ефективну дозу препарату і не призначати повної терапевтичної. Якщо протягом 3 – 5 днів прийому пробної дози настає нормалізація сироваткового заліза, то застосовувану дозу (¼ чи ½) можна вважати середньотерапевтичною і продовжувати нею лікування. У цьому випадку подальше підвищення дози препарату до раніше розрахованої, не веде до підвищення ефективності терапії, але вірогідно сприяє збільшенню частоти побічних дій. Це підтверджується багатьма сучасними дослідженнями. Таким чином, підтверджується той факт, що будь-яка терапія повинна бути суворо індивідуальною.

Середня тривалість прийому пробної дози при пероральному прийомі складає 1 – 2 тижні. У дітей до одного року вона повинна бути максимальною – 2 тижні. Дозу препарату рівну ¼ можна призначати в один прийом, в інших випадках відповідно до анотації до використовуваного препарату. У випадку однократного прийому препарату його призначають у першій половині дня.

Добові дози препаратів заліза для парентерального застосування значно нижчі, ніж при пероральному прийомі. Середньотерапевтичні добові дози розраховані за елементарним залізом:

• до 1 року 15 - 25 мг/добу.

• від 1 до 3 років 25 - 40 мг/ добу.

• від 3 до 12 років 40 - 50 мг/ добу.

• старше 12 років 75 - 100 мг/ добу.

При лікуванні ЗДА парентеральними препаратами заліза, терапію «пробною дозою» не використовують. Визначають тільки індивідуальну переносимість парентерального препарату. З цією метою препарат вводять одноразово в половинній дозі і спостерігають за пацієнтом на протязі 30 хвилин. Введення парентеральних препаратів заліза повинне здійснюватися тільки в медичних установах.

При використанні парентерального введення препарату необхідно розрахувати курсову дозу елементарного заліза і визначити курсову кількість препарату. Розрахунок необхідного елементарного заліза проводять з урахуванням маси тіла (М.Т.) за формулою:

Fe (мг) = М.Т. (кг) * (78 – 0,35*Hb)

Надалі, знаючи концентрацію елементарного заліза в препараті розраховують курсову кількість препарату. При визначенні кількості ін'єкційних введень необхідно орієнтуватися на середньотерапавтичні добові дози, зазначені раніше. Дотримання курсової дози парентерального препарату, але перевищення добових дозувань, що рекомендуються, призводить до порушення обміну заліза в організмі і передозування.

Тривалість лікування залізодефіцитної анемії. При визначенні тривалості феротерапії необхідно враховувати два основних напрямки: нормалізацію загального стану пацієнта і відновлення нормативних показників крові. У першу чергу відновлюються показники червоної крові. У звичайних умовах орієнтуються за рівнем гемоглобіну, ретикулоцитів, сироваткового заліза і меншою мірою за еритроцитами.

При раціональній феротерапії, рівень гемоглобіну за тиждень повинен підвищуватися не більше ніж на 7 – 12 г/л. Перевищення цього нормативу, свідчить про невірогідність проведеного лабораторного дослідження чи про значне перевантаження організму залізом. Найчастіше нормалізація НHb відбувається до 4 - 5 тижня від початку терапії при легкому і середньому ступені важкості ЗДА. У випадку лікування важкого ступеня залізодефіцитної анемії повне відновлення рівня HНb спостерігається до 8 - 12 тижня. Нормалізація гемоглобіну на фоні прийому препарату заліза може бути поступовою чи частіше стрибкоподібною. Занадто швидке наростання рівня гемоглобіну свідчить про перенасичення залізом і може призвести до пригнічення процесів обміну Fe в організмі. Це у свою чергу може привести до формування ферорезистентної анемії і затягування процесу видужання.

Підвищення ретикулоцитів у периферичній крові спостерігається тільки при достатньому надходженні заліза і звичайно, спостерігається на 10 - 12 день терапії залізом (ретикулярний криз - збільшення молодих клітин до 20 – 50 ‰, при нормі 4 – 8‰).

Критерії ефективності терапії ЗДА:

1. розвиток ретикулярного кризу;

2. щодобовий приріст НHb на 2 г/л і більше;

3. нормалізація морфологічних ознак еритроцитів (зникнення пойкілоцитозу, анізоцитозу);

4. підвищення рівня сироваткового заліза

5. «ослаблення» клінічних ознак анемії.

Нормалізація гематологічних показників не свідчить про усунення дефіциту заліза в організмі. Тільки нормалізація таких показників, як сироваткове залізо і феритин сироватки є критерієм достатнього вмісту заліза в організмі. В ідеальних умовах терапію можна припинити після стабільно нормальних рівнів сироваткового заліза і феритину узятих для дослідження через 10 – 14 днів після останнього прийому препарату заліза. Таким чином, після основного курсу і підтримуючої терапії відміняється препарат заліза і через два тижні проводиться контроль рівня зазначених показників. Якщо ж дані показники будуть меншими ніж нормативні, то феротерапію необхідно продовжити. Однак у більшості випадків немає можливості контролювати феритин і сироваткове залізо, тому скасування лікування проводиться емпірично. За даними чисельних досліджень доведено, що для нормалізації обміну заліза в організмі дитини при ЗДА середня тривалість щоденного прийому препарату заліза повинна бути близько 3 – 4-х місяців. Після досягнення нормального рівня гемоглобіну, терапію препаратами заліза необхідно продовжувати ще протягом 2- 3 місяців у підтримуючій дозі.

При відсутності ефекту від пероральної феротерапії необхідно:

1. переглянути обґрунтованість діагнозу ЗДА;

2. виключити можливість триваючих витрат заліза (крововтрати, тріхоцефальоз і ін.);

3. якщо застосовувався препарат тривалентного заліза, перейти на препарат двовалентного Fe;

4. відкорегувати дозування препарату Fe;

5. додати в лікування фолієву кислоту і полівітаміни;

6. перехід до парентерального введення препаратів заліза тільки при порушенні кишкового усмоктування (синдром мальабсорбції), в інших випадках неефективно.

Гемотрансфузії. На даний час, чи не єдиним показанням для переливання крові є гостра крововтрата. Для замісної терапії при залізодефіцитних анеміях у дітей цільна кров не повинна використовуватися. За життєвими показаннями для корекції рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів можна застосовувати еритроцитарну масу чи відмиті еритроцити. Переливання еритроцитарної маси чи відмитих еритроцитів більш безпечно в порівнянні з цільною кров'ю, тому що знижується імовірність розвитку алергійних реакцій, реакції типу «трансплантант - хазяїн», передачі трансмісивних інфекцій. Ефект від гемотрансфузій при залізодефіцитній анемії короткочасний. При наявності показань дітям молодшого віку інфузія проводиться з розрахунку 8 – 10 мл/кг, а при гострих крововтратах об`єм можна збільшити до 15 мл/кг маси тіла. Дітям старшого віку гемотрансфузії проводять в об`ємі 150 – 200 мл/добу. Інфузію рекомендовано проводити в першій половині доби однократним введенням. Звичайно гемотрансфузії проводять через добу - дві, а при крововтраті - щодня. Кратність введення препаратів крові визначається індивідуально. Обов'язковою умовою при кожній гемотрансфузії є проведення проб на сумісність і контроль стану функцій нирок і серцево-судинної системи.

Критерієм для проведення гемотрансфузії при ЗДА є не рівень гемоглобіну, а комплексна оцінка гематологічних показників і загального стану дитини. Необхідно враховувати клінічні і лабораторні ознаки порушення гемодинаміки, наявність гіпоксичного синдрому, ознаки дисфункції ЦНС. Існують стандартизовані критичні показники гемоглобіну, які є абсолютним показанням для проведення гемотрансфузії за життєвими показаннями. Компенсаторні можливості дитячого організму високо розвинені й у більшості випадків дитина досить швидко адаптується до «будь-якого» рівня гемоглобіну. Варто нагадати, що більш загрозливе значення має не стабільно низький рівень НHb, а його швидке зниження. Однак, при наявності вираженого гіпоксичного синдрому і порушенні гемодинаміки, гемотрансфузії можна проводити і при рівні гемоглобіну вище критичного. Таким чином, показання до гемотрансфузій суворо індивідуальні.

Вік	Клінічний синдром	Гемоглобін (г/л)
1 доба життя	-	< 130
2 – 6 доба	-важкі дихальні порушення -важкі порушення гемодинаміки -без порушення дихання, гемодинаміки	< 130 < 110-120 < 100
7 доба - 1 міс.	-важкі порушення дихання, гемодинаміки -без порушення дихання, гемодинаміки	< 100 < 80
Старше 1 міс.	-	< 60

Правила проведення гемотрансфузійної терапії:

• у віці до 3-х місяців можна переливати 0(1) Rh-негативну еритроцитарну масу, старше 3-х місяців тільки одногрупну резуссумісну;

• при кожній трансфузії еритроцитарної маси проводяться проби на сумісність і біологічну пробу;

• до і після переливання (через 12 годин) контролювати кількість еритроцитів, гемоглобін, гематокрит, ШОЕ і функцію нирок;

• використовувати свіжу Ер-масу, не більше 3-х денної давнини;

• не перегрівати Ер-масу і не вводити паралельно з гіперосмолярними розчинами (небезпека гемолізу);

• загальний об`єм гемотрансфузії не повинен перевищувати 60% ОЦК;

• профілактувати гіпоглікемію введенням 5 – 10% розчинів глюкози;

• профілактувати гіперкаліємію шляхом введення розчинів кальцію.

Оцінка ефективності гемотрансфузій:

• підвищення рівня гемоглобіну на 20 - 30 г/л (НHb визначаться не раніше ніж через 12 годин після трансфузії);

• відновлення рівня гематокриту;

• нормалізація показників діяльності серцево-судинної і дихальної систем (ЧСС, ЧД і ін.);

• нормалізація кольору шкірних покривів і видимих слизових;

• поліпшення загального самопочуття.

Недоліки гемотрансфузій:

• переливання цільної крові і еритроцитарної маси впливає на еритропоез;

• високий ризик трансфузійного інфікування реципієнта (ВІЛ-інфекція, сифіліс, гепатити, герпес-інфекція);

• високий ризик виникнення реакції «трансплантант-хазяїн», реакцій індивідуальної непереносимості;

• повторні гемотрансфузії викликають сенсибілізацію організму;

• короткий період життя «чужих» еритроцитів;

• різке підвищення кількості еритроцитів і гемоглобіну створює додаткове навантаження на організм, що адаптувався до визначеного рівня НHb;

• при передозуванні крові можливий розвиток гемосидерозу.

Побічні дії препаратів заліза. Усі побічні ефекти феротерапії умовно можна розділити на наступні групи:

• ознаки токсичної дії солей заліза в результаті передозування;

• реакції, пов'язані з непереносимістю препаратів заліза;

• реакції, пов'язані з порушення правил і техніки введення препаратів заліза.

Всі ускладнення терапії залізом поділяються на загальні і місцеві. У більшості випадків побічні явища пов'язані з передозуванням препарату. Найчастіше при пероральній терапії відзначаються порушення з боку ШКТ у вигляді диспепсичного синдрому. Проявляється він нудотою, блювотою, розладами стільця і зниженням апетиту. Одними із частих симптомів при феротерапії є присмак металу в роті, потемніння зубів і ясен. Рідше зустрічаються алергічні реакції: алергійний дерматит, невмотивована шкірна сверблячка. На відміну від парентерального введення, при пероральному прийомі препаратів заліза не зустрічаються анафілактичні реакції.

Парентеральне введення препаратів заліза характеризується значно більшим числом побічних явищ. Внутрішньовенний шлях введення більш небезпечний, ніж внутрішньом'язевий. Внутрішньовенне введення може супроводжуватися порушеннями ритму серця, спазмом судин, втратою свідомості, болями в поперековій ділянці, гематурією. З місцевих ускладнень при внутрішньом'язевому введенні можуть утворюватися абсцеси в місці ін`єкції, ділянки тривалої гіперпігментації, а при внутрішньовенному введенні флебіти і зони некрозу. Ін`єкційне введення препаратів Fe часто супроводжується почервонінням шкіри обличчя і шиї, що не вимагає відмінити препарат.

Єдиним напрямком у профілактиці ускладнень при прийомі препаратів заліза є точне виконання принципів феротерапії і дотримання дозувань, що рекомендуються.

Профілактика залізодефіцитних станів. Своєчасні і комплексні профілактичні заходи дозволяють значно знизити захворюваність залізодефіцитною анемією. Виділення серед дітей груп ризику за розвитком залізодефіцитних станів, диспансерне спостереження за ними, всебічна підтримка грудного вигодовування, адекватне змішане та штучне вигодовування, пропаганда здорового способу життя. Проведення профілактичних заходів також повинне бути спрямоване на раннє виявлення залізодефіцитних станів.

Профілактика залізодефіцитних станів ґрунтується на наступних напрямках діяльності:

1. забезпечення задовільних соціальних і матеріальних умов проживання дитини;

2. раціональне збалансоване харчування з достатнім надходженням заліза і забезпеченням фізіологічних потреб зростаючого організму;

3. застосування препаратів заліза в дітей, при підозрі на розвиток ЗДА.

Профілактика залізодефіцитних анемій у педіатрії розділяється на антенатальну і постнатальну. Найбільше значення в даний час приділяють постнатальній профілактиці. Існує думка, що кожна жінка в другій половині вагітності повинна отримувати з профілактичною метою препарат заліза чи залізовмісний полівітамінний комплекс, створюючи, таким чином, «достатні» запаси заліза в організмі. У європейській медицині підхід до цієї проблеми трохи інший. Більшість систем організму працюють за принципом зворотнього зв'язку: надлишкове надходження заліза призводить до зниження його всмоктування в шлунково-кишковому тракті у матері. Необґрунтоване призначення препаратів заліза під час вагітності сприяє порушенню процесів обміну заліза в дитини в постнатальному періоді. Обмін речовин дитини, народженої від такої матері, внутрішньочеревно пристосовується до визначеного «завищеного» рівня надходження Fe. І природно, що після народження який би об`єм їжі дитина не з'їдала, вона не зможе забезпечити свої потреби в залізі. Дитина внутрішньочеревно отримує достатню кількість заліза, навіть при наявності в матері залізодефіцитної анемії легкого ступеня. Доведено, що при будь-яких умовах, транспорт заліза здійснюється тільки в напрямку від матері до плоду, але не навпаки. Наявність у вагітної залізодефіцитної анемії з рівнем гемоглобіну 90 г/л і вище не є показанням для призначення препаратів заліза. Вирішальну роль у забезпеченні плоду залізом мають стан маточно-плацентарного кровотоку і функціональний стан плаценти. У зв'язку з цим, тільки при значному дефіциті заліза в організмі матері створюються умови для виникнення гіпоксичного синдрому, в результаті якого можуть виникнути порушення маточно-плацентарного кровотоку. Тому найбільш раціональний і безпечний шлях антенатальної профілактики ЗДА є повноцінне харчування вагітної з достатнім надходженням у їжу залізовмісних продуктів.

Якщо анемія розвивається в результаті крововтрат у період вагітності, то застосування препаратів заліза чи полівітамінних препаратів, що містять Fe (прегнавіт, пренатал) необхідне. При наявності показань доцільно провести кілька курсів феротерапії (2-3) по одному місяцю з обов'язковими між перервами 1 – 2 тижні. Препарати заліза доцільно призначати в другій половині вагітності. З метою профілактики побічних дій препаратів, вагітним рекомендуються залізовмісні засоби у формі retard для однократного прийому.

Показання для антенатальної профілактики:

• ЗДА у вагітних з рівнем гемоглобіну нижче 90 г/л;

• багатоплідна вагітність;

• загроза невинесення;

• виражені токсикози;

• наявність хронічних декомпенсованих захворювань;

• крововтрати в період вагітності;

• передбачуваний кесарський розтин;

• недостатнє харчування вагітної.

Постнатальна профілактика залізодефіцитних станів починається з моменту перев'язки пуповини у пологовій залі. У результаті передчасної перев'язки пуповини, до припинення пульсації, дитина недоотримує близько 30 мг заліза, що для немовляти є значним.

У постнатальному періоді існує два джерела одержання заліза: використання ендогенних запасів і надходження з продуктами харчування. Заслуговує уваги недостатність ендогенних запасів заліза у недоношених і дітей від багатоплідної вагітності. Недостатність у недоношених дітей обумовлена тим, що значна кількість депо заліза створюється в останні місяці вагітності і чим вище ступінь недоношеності, тим більш глибокий дефіцит Fe в організмі. При багатоплідній вагітності, як і при будь-якій іншій патології вагітності, збільшення ваги плоду і відповідно потреби в Fe приходиться на останні 2 місяці внутрішньоутробного розвитку. При подвійному навантаженні на організм матері надходження заліза з їжею повинно бути великим, але в зв'язку з особливостями перебігу вагітності в останні місяці, не кожна жінка може вживати більший об`єм залізовмісних продуктів харчування. У цей період вагітності спостерігається значне збільшення розмірів матки і як результат підвищення тиску в черевній порожнині і зниження апетиту. Значна сидеропенія в матері під час вагітності, так само може призвести до недостатності ендогенного депо заліза в організмі дитини. У зв'язку з високим рівнем обміну речовин у постнатальному періоді виснаження ендогенних запасів заліза в недоношених спостерігається до 3 місяця, а в доношених із групи ризику - до 4 - 5 місяця життя. Група ризику за розвитком ЗДА в дітей практично збігається з зазначеними показаннями для антенатальної профілактики. Призначення таким дітям профілактичного курсу препаратів заліза дозволяє в більшості випадків запобігти розвитку залізодефіцитної анемії.

Показання для постнатальної профілактики ЗДА:

• діти від багатоплідної вагітності;

• недоношені;

• діти з низькою вагою (< 2,5 кг)

• діти від матерів із ЗДА середнього і важкого ступеня важкості;

• діти від повторної вагітності (переривши між родами < 2-х років);

• діти з малозабезпечених родин.

Медикаментозну профілактику залізодефіцитних станів на фоні раціонального вигодовування варто починати з 2-3 місяця. До цього періоду дитина користується ендогенними запасами. Профілактика повинна проводитися пероральними препаратами заліза у вигляді крапель. В даний час у вигляді крапель використовуються два препарати: гемофер і актиферрин. Препарати у формі таблеток чи сиропу в цій віковій групі не фізіологічні і частіше викликають побічні ефекти. Практично кожен вид сиропу містить значну кількість цукру чи харчових барвників і викликають дисфункцію ШКТ у перші два місяці життя. Препарат призначають в один чи два прийоми на воді в залежності від індивідуальної переносимості, краще між їжею. При прийомі препарату з молоком чи молочними сумішами ступінь всмоктування заліза знижується, і частіше виникають диспепсичні явища. Добова профілактична доза складає 1-3 мг/кг елементарного заліза. Як і при лікуванні ЗДА протягом 1-2-ого тижнів призначається пробна доза 0,5 – 1 мг/кг/добу. Тривалість профілактичного прийому в недоношених дітей за умови раціонального вигодовування складає 3 – 4 місяці, а в доношених 2 – 3 місяці. Щомісяця проводиться гематологічний контроль.

Недоношеним дітям, що отримують препарат заліза у віці до 2-х місяців необхідний прийом vit Е, як антиоксиданту. Нагадуємо, що крім профілактики ЗДА, проводиться профілактика рахіту вітаміном Д3 у дозі 500 - 1000 МО/добу . Перевищення цієї дози vit Д3 буде приводити до зниження усмоктування заліза. На фоні феротерапії зручний у застосуванні комплексний препарат vit Д+Е в краплях. У деяких випадках одночасно з прийомом препаратів заліза призначають комплекс вітамінів А+Д в краплях.

Ще одним напрямком у профілактиці ЗДА в дітей із групи ризику, що знаходяться на штучному вигодовуванні, є призначення високо-адаптованих сумішей з підвищеним вмістом Fe. Використовуються суміші: Сімілак із залізом, Энфаміл із залізом і ін. Більшість сумішей з підвищеним вмістом заліза, доношеним дітям можна призначати тільки після першого місяця життя. Недоношеним для профілактики суміші збагачені Fe призначають після 4-х місяців, а до цього використовують спеціальні суміші для дітей з низькою вагою (Alprem, Ненатал). Крім того, існують різні види дитячого харчування збагачені залізом (овочеві пюре, каші), їх застосовують з 4,5 – 5-ти місяців. У цілому, повноцінне і збалансоване харчування є реальним чинником профілактики залізодефіцитних станів. Повноцінне харчування дитини є запорукою її здоров'я.

Що стосується дітей старшого віку, то профілактична терапія препаратами заліза необхідна при частих мікро-крововтратах з поверхово розташованих судин носа, гемороїдальних вен і в період встановлення менструального циклу. Профілактичний прийом препаратів заліза можна проводити дітям із соціально-неблагополучних родин щорічно. Такого роду профілактика призначається терміном на 2 місяці в половинній дозі від вікової. Прийом препарату здійснюється щодня.

Для профілактики ЗДА в дітей зручні в застосуванні полівітамінні препарати з залізом, де вміст Fe перевищує фізіологічну потребу. Полівітаміни з залізом показані:

• при фізичних і психоемоційних перевантаженнях;

• періодах інтенсивного зростання;

• у періоді реконвалесценції після важких захворювань;

• неповноцінному харчуванні.

Полівітамінні препарати для профілактики ЗДА:

Для вагітних	Для дітей
Прегнавіт Пренатал Вітрум-пренатал	Фенюльс Біовіталь Сорбіфер дурулес

Диспансерне спостереження за дітьми з залізодефіцитною анемією повинен здійснювати педіатр. Залізодефіцитні анемії легкого ступеня важкості лікують в амбулаторних умовах. Терапію анемій середнього і важкого ступеня доцільно починати в умовах стаціонару з метою більш повного обстеження й уточнення характеру захворювання з подальшим переведенням на амбулаторний етап.

До досягнення нормальних показників рівня гемоглобіну, клінічний аналіз крові проводять кожні два тижні. Після нормалізації загального аналізу крові огляд і гематологічний контроль необхідно здійснювати кожен місяць, при загальній тривалості підтримуючої терапії 2 – 3 місяці. З диспансерного обліку дитину знімають через 6 місяців від моменту нормалізації лабораторних показників крові. У цей період з метою стимуляції обмінних процесів можна призначати пероральні полівітаміни. Важливу роль відіграють повноцінне харчування дитини, правильний режим відпочинку і фізичних навантажень.

У випадку захворювання дитини вірусною чи бактеріальною інфекцією на фоні підтримуючої терапії, прийом препарату заліза бажано припинити до видужання. У більшості випадків ЗДА не є протипоказанням до вакцинації. Профілактичні щеплення можна проводити при задовільному самопочутті дитини і рівні гемоглобіну не нижче 80 г/л. Вакцинація при більш низькому гемоглобіні не ефективна через зниження загальної імунологічної реактивності організму.

Особливості інших дефіцитних анемій.

Клінічні прояви вітамінодефіцитної анемії: астеноневротичний синдром (слабкість, астенізація, парестезія); блідість шкіри з лимонно-жовтим відтінком, субіктеричність склер; «лаковий язик», глосит, стоматит, атрофічний гастрит; порушення функції серцево-судинної системи; диспепсичні розлади; помірна гепатомегалія; з боку нервової системи – ознаки «фунікулярного мієлозу» (атонія м’язів, відчуття “повзання мурашок”, оніміння, гіперестезії, “ватних ніг”, тощо).

Гематологічна діагностика вітамінодефіцитної анемії: анемія гіпер- або нормохромна, макроцитарна, гіпорегенераторна, анізо-, пойкілоцитоз, мегалобластоз, шизоцитоз, наявність тілець Жоллі і тілець Кебота в еритроцитах; гігантські нейтрофіли з полісегментацією і метамієлоцити.

Основні принципи лікування вітамінодефіцитних анемій: правильний режим, раціональне харчування, препарати вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти.

Білководефіцитні анемії розвиваються внаслідок дефіциту білка в раціоні з високим рівнем вуглеводів в харчуванні. Це сприяє порушенню синтезу глобіну і білкових транспортних сполук, зниженню продукції еритропоетинів і ураженню еритропоезу, а також нестачі вироблення гормонів і ферментів.

Клінічні прояви характеризуються загальнодистрофічними змінами, ознаками полігіповітамінозів, порушенням пігментного обміну, пастозністю та набряками підшкірної основи.

Гематологічні особливості даної анемії: тяжка норморегенераторна анемія, нормохромна з вираженим анізо- і пойкілоцитозом, знижений рівень білка в сироватці крові, виражена диспротеїнемія.

Особливості лікування: раціональне харчування з достатньою кількістю білка, усунення дисбіозу кишечника, тривала замісна ферментна терапія, полівітаміни, в тяжких випадках внутрішньовенно плазма, альбумін.