Мозковий інсульт

геморагічний

ішемічний

– паренхіматозний крововилив

– субарахноїдальний крововилив

– субарахноїдально-паренхіматозний

– паренхіматозно-субарахноїдальний

– вентрикулярний

– паренхіматозно-вентрикулярний

– тромботичний

– емболічний

– нетромботичний (гемодинамічний)

Ішемічний інсульт

тромбоемболічний

гемодинамічний

– зрив авторегуляції мозкового кровотоку

– судинна мозкова недостатність

– дистонічні порушення судин мозку (стази, вазопарез, спазм)

– церебральні синдроми обкрадання

– тромбоз інтракраніальних судин

– закупорка магістральних артерій голови

– артеріоартеріальні тромбоемболії

– кардіогенні емболії

– порушення фізико-хімічних і реологічних властивостей крові

Механізми розвитку

Класифікація

за ступенем тяжкості

за локалізацією осередку

– інсульт легкого ступеню

– інсульт середнього ступеню

– тяжкий ішемічний інсульт

– територіальний інфаркт

– інфаркт в кіркових гілках

– лакунарний інфаркт

атипові варіанти

клінічні форми

– малий інсульт

– лакунарний інсульт

– прогресуючий інсульт

– завершений інсульт

– геморагічний інфаркт

– змішаний інфаркт

– дзеркальний інсульт

– пухлиноподібний інсульт

– псевдоінсульт

Геморагічний інсульт

Механізми розвитку

– розрив судинної стінки

– діапедез плазми крові та еритроцитів

– молодий та середній вік хворого, гіпертонічні церебральні кризи в анамнезі

– раптовий початок хвороби на тлі фізичного чи емоційного перенапруження

– порушення свідомості, виражені менінгеальні симптоми

– обличчя гіперемійоване, мідріаз на боці вогнища

– дихання хрипле, переривчасте, температура тіла підвищена

– артеріальний тиск різко підвищений, пульс напружений

– наявні вогнищеві та дислокаційно-стовбурові симптоми

– в периферичній крові, зрушення формули крові вліво.

– спинномозкова рідина кров’яниста, наявні змінені еритроцити

– на очному дні – крововиливи у сітківку

– зміщення серединного М-еха на 6-7 мм за даними Ехо-ЕС

– вогнище геморагії на МР томограмах головного мозку

Клінічні критерії діагностики

Базисна терапія мозкового інсульту

Див. у посібнику С.М. Віничука “Мозковий інсульт (клініко-діагностичні, терапевтичні та прогностичні алгоритми)”, К., 1998.

Диференційована терапія ішемічного і геморагічного інсульту

Див. у посібнику С.М. Віничука “Мозковий інсульт (клініко-діагностичні, терапевтичні та прогностичні алгоритми)”, К., 1998.

Viіі. Навчальний алгоритм для формування практичних навичок та вмінь дослідження хворого із судинною патологією головного мозку

№ п/п	Завдання	Вказівки	Примітки
1.	Оволодіти методи­кою обстеження хворих з судинними захворюваннями головного мозку. Провести курацію хворого з початковими, гострими та повільно прогресуючими порушеннями мозкового кровообігу	Виконувати обстеження в такій послідовності: 1) зібрати скарги хворого, анамнез захворювання та життя; 2) дослідити соматичний статус; 3) перевірити у хворого неврологічний статус 4) ознайомитись з даними додаткових методів дослідження	Зверніть увагу на характер та темп розвитку скарг хворого, причини, обставини, що їм передували. Вра­хуйте загальний стан хворого: колір обличчя, пульс, дихання, артеріальний тиск, температуру тіла. Оці­ніть стан свідомості хво­рого за шкалою Глазго та Ханта-Хеса. Зверніть увагу на наявність менінгеаль­ного синдрому, стан зіниць.Перевірте стан черепної іннервації (косоокість, асиметрія обличчя, бульбарні порушення). Відмітьте наявність ру­хових, чутливих, координаторних роз­ладів, порушень мови, стовбурових симп­томів (можливі дислокаційно-стовбурові симптоми). Згрупуйте виявлені ознаки ураження та скористайте­ся схемами змісту заняття. Зверніть увагу на заклю­чення окуліста про стан очного дна, дані ЕКГ, Ехо-ЕС, ЕЕГ, показники загального та біохімічного аналізів крові та спинномозкової рідини, МРТ або КТ головного мозку
2.	Встановити топіч­ний та клінічний діагноз, визначити план лікування	На підставі виявлених сим­птомів обгрунтувати топічний діагноз, сфор­му­лювати клінічний діагноз та призначити лікування.

ІХ. Задачі для самостійного контролю

Задача 1. У хворого 87 років, після сну виникла слабкість у лівих кінцівках, котра протягом 2-х годин наростала. При огляді: хворий у свідомості, АТ 110/70 мм.рт.ст, пульс – 66 уд/хв., слабкого наповнення, температура тіла - 36,6. Виявляється згладжена ліва носо-губна складка, девіація язика вліво, помірний лівобічний геміпарез з переважанням його у руці, позитивний рефлекс Бабінського зліва. Чутливість не порушена Який топічний та попередній діагноз? Вкажіть подальшу тактику обстеження та лікування.

Задача 2. У хворого 46 років, виник раптовий кинджальний головний біль, повторне блювання. КШД його доставили у прийомне відділення неврології. При огляді хворий збуджений, поривається кудись бігти. Наявні менінгеальні симптоми, вогнищева неврологічна симптоматика відсутня. Яке захворювання слід запідозрити? Вкажіть тактику подальшого обстеження та лікування.

Задача 3. У молодої жінки 35 років, що страждає ревматизмом, митральною вадою серця, аритмією стався напад з короткочасною втратою свідомості та судомами, після чого спостерігається відсутність рухів у правій руці, виражена слабкість у правій нозі та моторна афазія. Який попередній діагноз? Які необхідні додаткові методи діагностики? Вкажіть план лікування.

Задача 4. У хворого 48 років з’явилися затруднення при ковтанні їжі, похи­ту­вання при ході, запаморочення. В минулому були епізоди минучого запаморочення. При огляді – свідомість не порушена, менінгеальних знаків немає, ліва очна щілина вужча від правої, анізокорія S<D, сег­ментарна гіпестезія на обличчі зліва. Ліва половина м’якого підне­біння звисає. Голос сиплий з носовим відтінком. Глотковий та підне­бінний рефлекси зліва не викликаються, при ковтанні попирхується. Правобічна ге­мігіпестезія з підвищеними рефлексами на правих кін­цівках. Координація в лівій руці і нозі порушена. Поставте топічний та клінічний діагнози. Який ведучий клінічний синдром? Які необхідні додаткові методи діагностики? План лікування.

Задача 5. У жінки 65 років, на тлі підвищеного АТ до 170/100 мм.рт.ст розвилася диплопія і слабкість у лівих кінцівках. У неврологічному статусі визначається птоз правої верхньої повіки, розбіжна косоокість та мідріаз праворуч. Контрлатерально визначається центральний геміпарез, центральне ураження УІІ, ХІІ пар черепних нервів. Менінгеальний синдром відсутній. Поставте топічний та клінічний діагноз. Призначте обстеження.

Задача 6. У хворого 62 років, що страждав протягом тривалого часу на гіперто­нічну хворобу, раптово знизився зір на ліве око, виникла слабкість правих кінцівок з гіперрефлексією глибоких рефлексів та симптомом Бабінського. За 30 хви­лин стан хворого покращився, а за 1,5 години повністю нормалізувався .Визначте патологічний синдром. Чим він ймовірно був зумовлений? Які дослідження слід зробити хворому?

Задача 7. Жінка 45 років скаржиться на часті головні болі, запаморочення, які з’явились 4 місяці тому, турбують під кінець робочого дня, після відпочинку зникають. Неврологічне обстеження патології не виявило. Про яке захворювання можна думати? Які допоміжні методи обстеження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

Задача 8. У хворого 55 років, який страждає на цукровий діабет, ранком затерпли праві кінцівки, виникла моторна афазія. Був госпіталізований у невро­логічне відділення. Через 2 години після корекції рівня глюкози та введення судинних препаратів симптоматика зникла. Який діагноз можна виставити?

Задача 9. Хворий 60 років часто буває роздратованим, скаржиться на головний біль, запаморочення. При огляді наявні рефлекси орального автоматиз­му, ослаблена конвергенція очних яблук, анізорефлексія сухожилкових та періостальних рефлексів. Про яке захворювання можна думати?

Еталони відповідей до задач.

Задача 1.Ураження на рівні правого променистого вінчика. Ішемічний інсульт, ймовірно, атеротромботичний підтип, в басейні правої судньої мозкової артерії. Негайна госпіталізація до неврологічного відділення. Коа­гулограма крові, офтальмо­скопія, УЗДГ, МРТ головного мозку. Антикоагулянти, антигіпоксанти, кардіальна терапія, дегідратаційні, ноот­ропні засоби

Задача 2. Субарахноїдальний крововилив. З метою підтвердження діагнозу – люмбальна пункція. Госпіталізація хворого до нейрохірургічного відділення з метою дообстеження (ангіографія) –виявлення внутрішньо мозкової аневризми та оперативного лікування.

Задача 3. Кардіоемболічний підтип ішемічного інсульту. Коа­гулограма крові, офтальмо­скопія, УЗДГ, МРТ головного мозку. Антикоагулянти (гепарин по схемі), антигіпоксанти, кардіальна терапія, дегідратаційні, ноот­ропні засоби.

Задача 4. Ураження лівої половини дов­гастого мозку і лівої півкулі мозоч­ка. Ішемічний інсульт у басейні лівої задньої нижньої мозочкової артерії. Синдром Валленберга-Захарченка. Коа­гулограма крові, офтальмо­скопія, УЗДГ, МРТ головного мозку. Антикоагулянти, антигіпоксанти, кардіальна терапія, дегідратаційні, ноот­ропні засоби.

Задача 5. Уражена права ніжка стовбура мозку. Гостре порушення мозкового кровообігу за типом ішемії у судинах вертебрально-базилярного басейну з розвитком альтернувального синдрому Вебера на тлі гіпертонічної хвороби та церебрального атеросклерозу. Коа­гулограма крові, офтальмо­скопія, УЗДГ, МРТ головного мозку. Антикоагулянти, антигіпоксанти, кардіальна терапія, дегідратаційні, ноот­ропні засоби.

Задача 6. Минучий перехресний оптико-пірамідний синдром Ласко- Радовича. Стенозом внутріш­ньої сонної артерії на шиї. УЗДГ, ангіографію.

Задача 7. ППНМК. ЕКГ, РЕГ, УЗДГ, ЕЕГ, консультація окуліста

Задача 8. МПМК в басейні лівої середньої мозкової артерії

Задача 9. ДЕП, І стадія