3.Заключний етап

• Оцінювання поточної діяльності кожного інтерна упродовж заняття, аналіз успішності інтернів.

• Коротка інформація щодо теми наступного заняття і методичні прийоми підготовки до нього.

Організація змісту навчального матеріалу

Фармакокінетика та фармакодинаміка будь-якого препарату суттєво відрізняється у новонароджених (особливо недоношених) в порівнянні з дітьми більш старшого віку:

1. В першу чергу це зумовлено незрілістю видільної функції нирок ті ферментних систем печині. Крім того, незрілість інших органів та систем (ШКТ, нервової системи, дихальної), а також загальна лабільність метаболізму впливають на фармакокінетику антибіотиків та підвищують ризик розвитку небажаних побічних ефектів. Загальна особливість фармакокінетики будь-яких препаратів у новонароджених – це її уповільнення, що сприяє кумуляції ліків та впливає на вибір дози, шляхів та кратності введення.

2. Підвищена проникність природних бар’єрів (шкіри та слизових) у новонароджених сприяє швидкому всмоктуванню медикаментів. Крім того, у них значно більше можливість для абсорбції препаратів внаслідок підвищеного рівня співвідношення довжини кишечника до маси тіла в порівнянні з дітьми інших вікових груп. Цей феномен посилюється за рахунок подовження транзиту вмісту кишечника через знижену перистальтику. Важливу роль також відіграє більш висока активність ферменту дванадцятипалої кишки бета-гіалуронідази, який зумовлює декон’югацію антибактеріальних препаратів, з наступною їх реабсорбцією.

3. Період новонародженості – це період становлення кишечного біоценозу. Перші 2-3 доби життя характеризуються низькою мікробною контамінацією шлунково-кишкового тракту. На 3-5 добу життя ступінь мікробної контамінації зростає, при цьому переважають аеробні грам-негативні мікроорганізми (6-12 видів). На 3-7 добу відбувається розмноження біфідо- і лактобактерій, які стримують розмноження умовно патогенної флори. Призначення антибіотиків новонародженим сприяє порушенню процесу нормального біоценозу. Наприклад, аміноглікозиди здатні викликати майже повну стерилізацію кишечника з наступною проліферацією грибів, особливо Саndidа. Наслідком призначення антибіотиків може стати формування стійкого дизбіоценозу з розвитком ферментативної недостатності, так званої «пост антибіотичної діареї», в основі якої лежить ентеколіт, що викликаний аеробною або анаеробною умовно патогенною або грибковою мікрофлорою. Новонародженим під час масивної антибіотикотерапії дуже потрібна «терапія супроводження» у вигляді призначення фунгіцидов системної дії (дифлюкан).

4. При призначенні антибактеріальних препаратів, які мають велику спорідненість до білків плазми крові (сульфаніламідів, цефтріаксону), важливе значення мають більш низькі концентрації альбумінів у сироватці новонароджених ( особливо недоношених) та пов’язаний з цим ризик ядерної жовтяниці. До антибіотиків, антибактеріальна активність яких не залежить від рівню білків плазми, відносять такі цефалоспоріни – цефотаксим, цефуроксим, цефтазидим, аміногликозиди – амікацин, тобраміцин, карбопенеми, уреїдопеніциліни, глікопептиди (ванкоміцин).

5. Важливим фактором, що визначає особливості біотрансформації антибіотиків, є об’єм екстра целюлярної рідини. У новонароджених вона складає 45%, тобто майже половину маси тіла. Більшість лікарських засобів спочатку розподіляється у позаклітинній рідині, тому її більший об’єм впливає на фармакодинаміку препарату. У новонароджених уповільнюється час досягнення пікової концентрації в крові, тобто препарат починає діяти пізніше. Відповідно уповільнюється виведення антибіотиків.

6. Більшість бета-лактамних антибіотиків (пеціциліни, цефалоспоріни) та аміноглікозіди екскретуються переважно шляхом клуб очкової фільтрації. У новонароджених величина останньої складає 1/20-1/30 рівню дорослої людини та зумовлене це в основному олігонефронією. Ця особливість функції нирок призводить до подовження періоду полу виведення більшості антибіотиків. Треба відмітити, що у дітей, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію, має місце функціональна недостатність нирок, зумовлена їх ще більшлю незрілістю, олігонефронією та пізнім становленням тубулярних функцій. При внутрішньоутробному інфікуванні іноді можливий розвиток вродженого інтерстиціального нефриту, що сприяє реалізації нефротоксичного ефекту таких антибіотиків, як цефалоспоріни та аміноглікозиди.

7. Новонароджені діти можуть бути «реципієнтами» антибіотиків, коли останні призначаються вагітній жінці або матері, яка годує груддю. Лікар повинен враховувати цю інформацію під час лікування самої дитини.

Антибактеріальні препарати, застосування яких не рекомендовано в неонатологічній практиці:

1. Хлорамфенікол (левоміцетин) –уповільнена інактивація препарату внаслідок незрілості ферментів печінки у новонароджених, створюються високі концентрації в плазмі крові, можливий розвиток «сірого синдрому».

2. Сульфаніламіди – підвищений ризик ядерної жовтяниці внаслідок конкуренції з білірубіном за зв’язок з білками плазми крові та гемолітичної анемії при дефіциті Г6ФД.

3. Цефтріаксон – підвищений ризик ядерної жовтяниці. Альтернативний препарат – цефотаксим.

4. Тетрацекліни – ризик впливу на кісткову тканину. Протипоказані дітям до 8 років.

5. Нитрофурани - ризик гемолітичної анемії при дефіциті Г6ФД. Протипоказані новонародженим.

Фторхінолони – ризик порушення формування кістково-суглобової системи та розвитку гемолітичної анемії при дефіциті Г6ФД. Застосування фторхінолонів офіційно не дозволено, але їх можна призначати за відсутності альтернати при тяжких інфекціях.

Інфузійна терапія

– це комплекс лікувальних заходів, спрямованих на стабілізацію водно-електролітного, білкового на інших видів обміну у новонародженого в критичному стані.

Показання:

1. Коригувальна терапія:

• нормалізація об’єму та складу внутрішньоклітинної й позаклітинної рідини у разі гіпо- або гіпергідратації (корекція вмісту в плазмі натрію, калію, кальці, магнію, глюкози),

• корекція метаболічних розладів (ацидоз),

• дезінтоксикація,

• нормалізація складу плазми і клітин циркулюючої крові,

• корекція гемодинаміки.

2. Часткове і повне парентеральне харчування.

Шляхи введення рідини:

1) Периферичні вени голови й кінцівок за допомогою голок-«метеликів» або тефлонових катетерів.

Можливі ускладнення:

• Флебіт,

• Гематома,

• Емболія повітрям або тромбом,

• Інфільтрація тканин.

2. Катетеризація центральних вен.

Показання до катетеризації центральних вен:

• критичний стан дитини (шок, кровотеча, тяжке зневоднення),

• замінне переливання крові,

• проведення тривалої (більше 3-х діб) чи великої (понад 50 мл/кг на добу) інфузії,

• тривале повне парентеральне харчування.

У перші 24-72 години життя використовують пупкову вену. Катетер вводять через пупкову вену і венозну протоку у нижню порожнисту вену.

Протипоказання:

• омфалоцеле,

• аномалія розвитку пупкових судин,

• флебіт пупкової вени.

Ускладнення:

• інфекція (сепсис, флебіт),

• тромбоемболія,

• некротичний ентероколіт,

• некроз печінки і портальна гіпертензія (у разі потрапляння катетера у ворітну вену).

• порушення ритму серця (у разі потрапляння катетера у праве передсердя).

Методи введення рідини

1. Внутрішньовенне струминне – максимальна швидкість не повинна перевищувати 1 мл/кг/хв. та об’єм – не більше як 1% маси тіла.

2. За допомогою інфузійних насосів, при цьому швидкість введення залежить від ступеню гідратації: у разі нормолемії – 25-30 мл/год, зневоднення І ступеню – 30-40 мл/кг/год., ІІІ ступеню – 50-60 мл/кг/год. Об’ємну швидкість уведення рідини також обчислюють за формулою У:Т, де У-плановий об’єм інфузії, Т-час введення.

Визначення об’єму рідини для інфузійної терапії

1)Добовий об’єм рідини для внутрішньовенного введення складається з об’єму фізіологічної потреби в рідині мінус об’єм ентеральних надходжень.

2)Добовий об’єм може розраховуватись з урахуванням втрат за останню добу.

Патологічні втрати:

• на кожні 10 дихань за хвилину понад 60 перспірація зростає на 10 мл/кг/добу,

• на кожен градус підвищення температури тіла вище 37 перспірація зростає на 10 мл/кг/добу,

• проведення фототерапії або перебування під джерелом променистого тепла збільшують втрати на 1-2 мл/кг/год.,

• втрати рідини внаслідок блювання або проносу можуть становити від 30 до 200 мл/кг/добу.

Загальна кількість рідини, потрібної для регідратації на добу, обчислюють за формулою:

V = N + D + C,

де V – загальний об’єм рідини, N – фізіологічна потреба в рідині, С – втрати, що тривають, D – дефіцит маси тіла протягом останньої доби (у ранньому неонатальному періоді можна відновлювати не більш як 2-4% фактичної маси тіла). для визначення об’єму інфузійної терапії від обчисленої потрібної для регідратації об’єму рідини відраховують об’єм рідини, введеної ентерально. Отриманий об’єм вводять цілодобово за допомогою інфузійного насосу.

Кількість рідини, що вводять внутрішньовенно, має бути зменшена у разі:

1. недостатності серця на фоні його природжених вад,

2. недостатності дихання (РДС, пневмонія, аспірація) – до 75-50% потреби,

3. анурії – до 20 мл/кг/добу за рахунок колоїдів.

Орієнтовна потреба в рідині у новонароджених

Дні	Доношені вага ↑ 2500г	Недоношені Вага ↑ 1500	Недоношені Вага ↓ 1500
1	50-60	60	60-80
2	60-70	60-80	80-100
3	70-90	80-100	100-110
4	90-120	100-120	110-130
5-7	120-150	120-140	120-140

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ

Базовим розчином для проведення інфузійної терапії є розчин глюкози. На початкових етапах інфузійної терапії у дітей масою менше ніж 1500 г використовується 5% розчин глюкози, понад 1500 г – 10% розчин глюкози. Початкова швидкість уведення глюкози становить 6-8 мг/кг/хв. з поступовим її збільшенням на 0,5-1,3 мг/кг/хв. Через знижену толерантність до глюкози у недоношених дітей швидкість її введення не має перевищувати 15 мг/кг/хв.. або 9 мл/кг/год 10% розчину.

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПОТРЕБИ В ЕЛЕКТРОЛІТАХ

1. Нормальний вміст натрію в сироватці крові становить 135-145 ммоль/л.

Фізіологічна потреба в натрії становить 2-3 ммоль/кг. Для дітей з масою менш як 1000 г вона збільшується до 4-6 ммоль/кг.

1 мл 5,85% розчину натрію хлориду містить 1 ммоль натрію. У 2 мл 4,2% розчину натрію гідрокарбонату, який використовують для корекції ацидозу міститься 1 ммоль натрію.

2) Нормальний вміст калію в сироватці крові становить 4,5 – 6,5 ммоль/л.

Фізіологічна потреба – 1-2 ммоль/кг.

Для забезпечення новонародженого калієм використовують розчин калію хлориду: 1 ммоль калію міститься в 1 мл 7,4% або у 2,5 мл 3% розчину.

3)Нормальний вміст кальцію у сироватці крові становить 2,0 – 2,74 ммоль/л. Фізіологічна потреба – 0,45 – 0,9 ммоль/кг.

В 1 мл 10% розчину кальцію глюконату міститься 0,45 ммоль кальцію.

4) Вміст магнію у плазмі крові в нормі – 0,74 – 1,15 ммоль/л.

Фізіологічну потребу в магнії забезпечують 25% розчином магнії сульфату у дозі 0,2 мл/кг на добу.

КОРЕКЦІЯ МЕТАБОЛІЧНИХ РОЗЛАДІВ

Гіпоглікемія	До гіпоглікемії схильні діти зі ЗВУР, недоношені, діти з поліцитемією, діти з вадами розвитку та генетичною патологією, діти, які зазнали холодовий стрес, гіпоксію Новонародженим, які мають при вимірюванні рівень глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, пригнічення або млявість) або менше ніж 2,2 ммоль/л треба призначити корекцію гіпоглікемії: довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно протягом 5-10 хв., потім перевести на інфузію зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв. та контролювати рівень глюкози кожні 30 хв. до отримання 2-х результатів більше 2,6 ммоль/л.
Гіперглікемія	Підвищення рівня глюкози в сироватці крові понад 8,25 ммоль/л. До гіперглікемії схильні новонароджені, які зазнали стрес (асфіксія, РДС, ВШК, сепсис, пологова травма), а також діти з вторинним ураженням підшлункової залози інфекційного ґенезу, з транзиторною гіпоінсулінемією. Ятрогенна гіперглікемія може розвинутись внаслідок великої швидкості введення глюкози (більше 6 мг/кг/хв. За рівня глюкози менш 11 ммоль/л та відсутності клінічних проявів корекцію не проводять. Якщо рівень глюкози понад 12 ммоль/л проводять корекцію: зниження концентрації глюкози до 5%, за відсутності ефекту розчин глюкози замінюють на фіз.розчин, за неефективності заходів через 1-2 години починають введення інсуліну в дозі 0,05 ОД/кг/год.
Гіперкаліємія	Більше ніж 6,5 ммоль/л. Спостерігається в разі гострої недостатності нирок, надниркових залоз, ДВЗ-синдрому, внутрішньо судинного гемолізу, тяжкого ацидозу, може бути надлишкового введення під час інфузійної терапії. Прояви: млявість, брадикардія, аритмія, зригування, на ЕКГ – високий гострий зубець Т, короткий інтервал S – Т, збільшений Р – R. Тактика: в/в ввести 1 мл/кг 10% розчину глюконату кальцію, за наявності ацидозу ввести 8,4% бікарбонат натрію 1,5-2мл/кг у розведенні 1:1 з 5% розчином глюкози протягом 10-15 хв в/в. в/в введення глюкози 10% розчину. призначення фуросеміду. контроль рівня калію, глюкози у динаміці.
Гіпокаліємія	Рівень калію у сироватці крові менше ніж 3,5 ммоль/л. Спостерігається при блюванні або діареї, повному парентеральному харчуванні без додавання калію, лікуванні діуретиками, глюкокортикоїдами. Прояви: пригнічення, гіпотонія, гіпорефлексія, здуття живота, тахікардія, екстрасистолія, поліурія. Тактика: корекція дефіциту калію 7,5% розчином хлориду калію в мл: (К 4,5 ммоль/л – К хворого) х м х 0,35 забезпечити добову потребу в калії 2 ммоль/кг/добу. Розчин калію хлориду вводять внутрішньовенно з розчином глюкози, розбавленим не менш як у 10 разів.
Гіпонатріємія	Спостерігається у новонароджених внаслідок втрати з травного каналу (блювання, діарея), невідповідної перантеральної інфузійної терапії, коли вміст натрію складає менше ніж 130 ммоль/л. Ознаки: зниження тургору тканин, ознаки зневоднення, тахікардія, м’язова гіпотонія, можливі клоніко-тонічні судоми, колапс. Тактика: провести корекцію дефіциту натрію 5,85% розчином хлориду натрію. Формула розрахунку: (135 ммоль/л – фактичний Nа) х м х 0,5 = кількість 5,85% розчину хлориду натрію. Половину отриманої кількості вводять повільно струминно.
Гіпернатріємія	Підвищення рівня натрію в крові понад 150 ммоль/л є наслідком надмірного введення натрію гідрокарбонату й інших розчинів, що містять натрій, надлишкової втрати води внаслідок фототерапії, обігрівання джерелом променистого тепла. Ознаки: зниження маси тіла, тахікардія, артеріальна гіпотензія, судоми. Може спровокувати внутрішлуночковий крововилив. Тактика: обмеження введення натрію і проведення симптоматичної терапії.
Гіпомагніємія	Може бути зумовлена ускладненим перебігом вагітності (перекошеність, інфекції), порушенням кишкового всмоктування у матері, а також спостерігатися після операції замінного переливання крові. Клінічні прояви мають місце за рівня магнію в крові менш як 0,5 ммоль/л: підвищена збудливість, тремор, апное, судоми. Лікування проводять 26% розчином магнезії сульфату в дозі 0,4 мл/кг.
Гіпо-кальціємія	Рівень кальцію в сироватці крові менше 2 ммоль/л – у доношених і 1,75 ммоль/л – у недоношених. Спостерігається насамперед у недоношених, дітей зі ЗВУР, народжених у стані асфіксії, а також у разі діабетичної фетопатії, після операції замінного переливання крові. Звичайно симптоми з’являються на 5-10 день життя. Прояви: підвищена збудливість, гіперестезія, тремор, м’язові посмикування, клонус стоп, пронизливий крик, судоми, тахікардія. Тактика: глюконат кальцію 10% розчин в дозі 1- 2 мл/кг вводять внутрішньовенно повільно.

Парантеральне харчування

– забезпечує надходження достатньої кількості пластичних та енрергетичних речовин в організм, запобігає розвитку білково-енергетичної недостатності при порушеннях ентерального харчування.