Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Глава 3

Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

44

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Со времен Рудольфа Вирхова (1856) известна триада факторов, которые определяют тромбообразование. Она включает замедление кровотока, нарушения структуры сосуда и изменения самой крови, которые делают ее более склонной к образованию тромбов. На рисунке изображена система гемостаза в покое: инициаторы – (коллаген сосудов, тканевой тромбопластин) и кофакторы (тромбоциты, фактор Виллебранда, VII) отделены интактным эндотелием.

Последовательность реакций

гемостаза при возникновении

кровотечения:

В зависимости от механизма остановки кровотечения принято различать два типа гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

В нем участвуют сосуды и тромбоциты. Продолжительность 3-5 минут. Конечный продукт образование тромбоцитарного сгустка.

При травме кровеносного сосуда рефлекторно возникает его спазм в месте повреждения, это прекращает или, по крайней мере, значительно снижает кровопотерю. Вслед за сосудистым спазмом, происходит адгезия (прилипание) тромбоцитов к краям поврежденного сосуда. Фактор Виллебранда осуществляет взаимодействие измененных (активных) тромбоцитов с коллагеном стенки сосудов. Освобождающиеся при этом из тромбоцитов аденозиндифосфат (АДФ), серотонин и адреналин, усиливают сосудистый спазм и агрегацию тромбоцитов, а, выделяющийся из поврежденных тканей и эндотелия сосудов тканевой тромбопластин, взаимодействует с белковыми факторами плазмы (VII, IV, X, V, II) и образует некоторое количество тромбина. В результате агрегация тромбоцитов становится необратимой и формируется первичный, так называемый, белый тромбоцитарный тромб. На этом кровотечение из мелких кровеносных сосудов купируется.

Из тромбоцитарных факторов наиболее важным для процесса свертывания крови является фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин содержащий фосфолипид. Он наряду с плазменными факторами участвует в образовании тромбина из протромбина.

Коагуляционный гемостаз

В нем участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор. Эта фаза длится 5-10 минут. Конечный продукт фибриновый тромб.

Система гемостаза функционирует как многоступенчатый ферментативный процесс, через все этапы которого происходит каскадное интенсивное наращивание числа последовательно активных молекул (например одна молекула фактора IХа активирует несколько десятков молекул фактора X, а одна молекула Ха множество молекул фактора II (протромбин) и т.д.) Образующиеся активные факторы группируются в комплексы, собственно, обладающие ферментной активностью.

Условно этот процесс делят на 4 фазы:

•первая протромбиназообразование;

•вторая тромбинообразование;

•третья фибринообразование;

•четвертая посткоагуляционная.

45

Глава 3. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки системы гемостаза в организме

Первая фаза — про-тромбиназо-образование, наиболее длительная в процессе свертывания крови. Она занимает 4-6 мин. Согласно «классической» теории, предложенной в 1969 году, эта фаза протекает по внутреннему пути, внешнему пути и общему.

!! Однако, это деление условное, преследующее своей целью схематическое объяснение структуры взаимодействий звеньев сложнейшего саморегулирующегося механизма.

Внешний механизм образования активной протромбиназы начинается с появления в кровяном русле III-го фактора (тканевой тромбопластин), который поступает из поврежденных тканей, а в нормальных условиях в плазме крови отсутствует. Комплекс факторов III, VIIа, IV также способен активировать Х фактор, формируя протромбиназный комплекс.

Внешний механизм как бы демонстрирует протекание процессов в организме в естественных условия – после

повреждения ткани.

Внутренний механизм образования активной протромбиназы начинается с активации XII фактора Хагемана каким-либо пусковым агентом (поврежденная сосудистая стенка, иммунные комплексы, хиломикроны и др.). Затем происходит цепная реакция, в которой участвуют каликреин, кинин и ряд факторов. При этом образуется комплекс из факторов Ха, V, 3, IV, способный

энзиматически превратить протромбин в тромбин.

Тот, в свою очередь, воздействует на фибриноген, превращая его в нерастворимый фибрин, который выпадает из кровяного русла в виде тромба.

Данный комплекс факторов Ха, V, 3, IV, назван протромбиназным.

Каждый из приведенных путей происходит параллельно, в результате в кровотоке образуется

активная протромбиназа

Во второй фазе - происходит образование тромбина (IIа) из его неактивного предшественника протромбина (II) под влиянием протромбиназы. Фаза быстротечная. На нее уходит

2-5 секунд.

Входе третьей фазы тромбин отцепляет от фиброногена пептиды А и В, переводя его в фибрин-мономер. Фаза длится 2-5 секунд. Последний, полимеризуясь, выпадает из плазмы в виде бесцветных переплетающихся нитей фибрина, которые как сеть увлекают с собой форменные элементы крови.

Этот рыхлый красный тромб очень лабилен. Может легко растворяться фибринолизином, мочевиной.

В связи с этим мономеры и димеры фибрина, которые могут раствориться и являются обратимыми, называют растворимые

фибрин-мономерные комплексы. (РФМК).

Безусловно, их нарастание в плазме может свидетельствовать о происходящем процессе образования фибрина.

Воздействие XIII фактора (фибриназа), на полимер фибрина уплотняет тромб и делает его ограниченно растворимым. Активация XIII

фактора также осуществляется тромбином в присутствии IV фактора (ионов кальция).

46