Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы

ЭРИТРОЦИТАРНЫЕ ПАРАМЕТРЫ

В большинстве случаев первым этапом оценки состояния пациента является общий анализ крови. Как известно одно из важнейших физиологических свойств крови является реактивность – способность отвечать на изменения, происшедшие в организме изменением своего качественного состава. Поэтому, анализ результатов гематологического исследования крови характеризует физиологическое состояние организма в данный момент и составляет неотъемлемое звено в диагностическом процессе и последующем мониторинге на фоне проводимой терапии.

Правильность выполненного анализа во многом определяется состоянием преаналитического этапа. При плановом назначении лабораторного теста пациенту рекомендовано накануне принять лёгкий ужин, избегая жирной и жареной пищи, приема алкоголя и курения, а утром ограничиться чашкой чая с кусочком хлеба.

Брать анализ крови на голодный желудок, как было принято раньше, нецелесообразно (конечно же речь не идёт о взятии крови для определения глюкозы). Впрочем, разрешить или запретить завтрак пациенту

– это право врача. Но вот категорически не рекомендуется проводить общий анализ крови пациентам после

рентгеновских, ультразвуковых исследованиях, барокамеры, физиопроцедур. Показатели крови после вышеупомянутого будут обязательно искажены.

Использование гематологического анализатора

Во многих современных лабораториях общеклинический анализ крови выполняется с помощью гематологического анализатора.

Главное, чего не умеют никакие, даже самые лучшие гематологические анализаторы, — выявлять незрелые формы клеток, что часто бывает принципиально важно.

К сожалению, клиницисты часто игнорируют современные возможности анализа и руководствуются исключительно укоренившимися стереотипами и схемами.

Несомненно, использование диагностических стандартов, ускоряет и облегчает постановку окончательного диагноза. Но, к сожалению, опыт показывает, что процесс диагностики и лечения ряда заболеваний усложняется индивидуальным течением сопутствующей патологии, ятрогенными влияниями, модуляцией регуляторных механизмов в условиях лекарственной интерференции и т.д. Поэтому, в ряде случаев, диагностика требует не только базовых знаний патологии, но и творческого подхода, логики мышления, понимания процессов, происходящих в живом организме.

Исследование состояния эритроцитов и гемоглобина

Результат анализа представляется пользователю в виде протокола. Помимо паспортных данных, в протоколе указаны полученные результаты с аббревиатурой показателей и графические изображения гисторамм.

Даже самые простые геманализаторы способны за несколько секунд анализировать 18-20 параметров. Главный принцип - кондуктометрический - основан на оценке объема клеток.

Сегодня созданы аппараты, которые идентифицируют химическое содержимое гранул клеток крови.

Измеряемые параметры:

RBC (количество эритроцитов), в норме составляет 3,7-5,1 х1012 HGB (концентрация гемоглобина) 117-173 g/l

HCT (гематокрит) 360-480 l/l

NB! Данная величина гематокрита относится к эритроцитарным параметрам и отражает отношение объема эритроцитов к объему плазмы. Показатель позволяет оценивать реологические свойства крови и интерпретировать колебания ОЦК.

Расчетные величины:

MCV (средний объем эритроцитов); в норме составляет 80-95 fl MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 27,0-34,0 рg MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) - 330-380 g/l RDW (распределение эритроцитов по объему, ширине) - 11,5-14,5 %.

На основании эритроцитарных индексов анемии разделены на микро-, нормо- и макроцитарные в зависимости от величины клетки по МСV, и нормо-, гипо- и гиперхромные по МСН.

Полученные индексы необходимо интерпретировать исключительно в комплексе друг с другом. Прежде всего, производится оценка анизоцитоза эритроцитов и их морфо-функциональная характеристика.

22

Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы

Оценка анизоцитоза

Для оценки анизоцитоза и представлении о размерах эритроцитов в популяции используют три показателя: MCV, RDW и гистограмму распределения эритроцитов по ширине.

Физиологический анизоцитоз обеспечивается постоянным изменением размера клетки в течение жизни. Молодые клетки, поступающие в периферический кровоток, иногда достигают 10 мкм (в том числе, ретикулоциты). В течение жизни эритроцита происходит необратимое уменьшение его поверхности (до 6 мкм) в результате процесса микровезикуляции. Поврежденный участок мембраны выпячивается наружу в виде микровезикулы и слущивается. Поэтому, о «возрасте» клетки можно судить по диаметру (степени его уменьшения).

У каждого конкретного пациента при отсутствии патологии со стороны кроветворения MCV является довольно стабильным показателем. Изменения MCV могут дать полезную информацию о различных нарушениях в организме как связанных непосредственно с эритроцитами, так и общего характера.

Например, активация процессов перекисного окисления липидов при различных патологических состояниях приводит к увеличению очагов поврежденной мембраны и усилению процессов микровезикуляции. Так же микроцитоз описан при хроническом вирусоносительстве. В то же время, изменение MCV может быть отражением сдвига водно-электролитного баланса. Повышенное значение MCV свидетельствует о гипотоническом характере нарушений водно-электролитного баланса, тогда как понижение - о гипертоническом характере.

Информативным показателем анизоцитоза считается RDW, а также изменение гистограммы распределения эритроцитов по ширине. Величина RDW в норме - 11,5-14,5 %. Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). Низкое значение RDW говорит о гомогенности популяции, что также является нарушением: либо генеза новых клеток, либо преждевременной гибели зрелых эритроцитов.

Необходимо учитывать, что MCV может иметь нормальное значение при наличии у пациента одновременно выраженного макро- и микроцитоза, поэтому MCV всегда следует рассматривать в совокупности с эритроцитарной гистограммой и показателем RDW.

Распределение всех эритроцитов по ширине в абсолютных числах отображается на графике (рис.4,5). Кривая распределения в норме – мономодальная и отражает превалирование нормоцитов при небольшом присутствии макро-и микроцитов.

Деформация кривой отражает наличие или преобладание клеток иного размера. Так, например, появление второй моды в области макроцитов, как правило, является признаком предшествующей кровопотери и последующей за ней массивной регенерации клеток более крупного размера (ретикулоцитов).

Рис.4. Эритроцитарная гистограмма в норме. Рис. 5. Бимодальная эритроцитарная гистограмма при появлении ретикулоцитов после кровопотери

Увеличение количества эритроцитов может иметь и реактивный (вторичный, симптоматический)

генез. Чаще всего, он развивается вследствие гиперпродукции ЭПО в ответ на тканевую гипоксию,

причины которой могут быть самые различные Эти эритроцитозы могут быть транзиторными и сопровождаться невысоким ретикулоцитозом.

Морфо-функциональная характеристика

Морфо-функциональные характеристики эритроцитов отражаются двумя индексами: МСН и МСНС.

МСН - вычисляется, как и цветовой показатель ЦП.

МСНС характеризует не столько количество гемоглобина в клетке, а и его концентрацию в зависимости от объема самого эритроцита. Иными словами по этому показателю можно судить о насыщенности эритроцита гемоглобином.

23

Глава 2. Лабораторная гематология. Диагностическое значение и комплексная оценка гемограммы

Синтез гемоглобина в эритрокариоците

Необходимо подчеркнуть, что важным шагом, при назначении препаратов железа, является оценка не только указанных индексов, но и состоятельности

гемоглобиновой цепочки у пациента по анализу количества трансферрина, рецепторов к трансферрину и ферритина.

Синтез гемоглобина в эритрокариоците.

Железо проникает в клетку вместе с трансферрином за счет рецептор-опосредованного эндоцитоза (при участии рецепторов к трансферрину СD-71). В условиях низкого рН железо высвобождается и соединяется с протопорфирином, который синтезируется главным образом в митохондриях из глицина и сукцинил-КоА. Образуется гем. Регулятором синтеза гема из железа является ферритин. Глобин синтезируется в клетке на рибосомах.

Молекула гема и одна из цепей глобина составляют субъединицу гемоглобина; четыре субъединицы образуют молекулу гемоглобина. Лишенный железа трансферрин (апотрансферрин) возвращается в плазму, а рецептор трансферрина - в клеточную мембрану. При нарушении синтеза гема вследствие дефицита железа или других причин развивается гипохромная анемия

Определение концентрации гемоглобина в крови

В анализаторе концентрация гемоглобина оценивается с помощью встроенного спектрофотометра.Основными источниками ошибок в определении концентрации гемоглобина является повышенная мутность сыворотки при гиперлипидемии, гипербилирубинемии, криоглобулинемии и т.д. и присутствии нестабильных гемоглобинов.

Так, например, при генетическом нарушении гемоглобиновой цепочки у пациентов с талассемией, железо, не соединенное с трансферрином и свободный гемоглобин, циркулирующий в плазме могут ускорять атерогенез. Механизм этого процесса сейчас интенсивно изучается, но уже выявлено, что свободные атомы железа индуцирует эндотелиальные активаторы и вызывает сосудистую адгезию молекул и эндотелиальных воспалительных хемокинов.

Анализ функции эритроцитов в микроциркулярном русле

Современные тенденции анализа клеток периферической крови направлены на изучение гемодинамики в микроциркулярном русле. Как ключевое звено микроциркуляции, активно обсуждается фильтрационная способность эритроцитов, в основном определяющаяся свойствами клеточной мембраны и способностью эритроцита к деформации при прохождении по капилляру, имеющему диаметр меньший, чем сам эритроцит.

Активно обсуждаются факторы и механизмы, которые снижают способность эритроцитов к деформации, изменяют вязкостно-эластические свойства их мембраны и лишают клетки энергии. В свою очередь, даже при нормальном количестве эритроцитов и их параметров, возникают застойные явления в микроциркуляторном русле и как следствие

– тканевая гипоксия с выраженными изменениями гомеостаза и гемодинамики.

Необходимо помнить, что одним из основных метаболических процессов, протекающих в эритроцитах, является гликолиз, с целью получения АТФ. Глюкоза – главный источник энергии для жизнедеятельности эритроцита.

24