Постхолецистектомічний синдром

У переважної більшості хворих жовчнокам'яною хворобою хірургічне лікування приведе до видужання і повного відновлення працездатності. Але у частини хворих (25%) зберігаються деякі симптоми хвороби, які були в них до операції або з'являються нові скарги. Причини цього досить різноманітні, але тим не менш даний стан хворих, які перенесли холецистектомію, поєднують сукупним поняттям “постхолецистектомічний синдром”. Сам термін невдалий, тому що далеко не завжди видалення жовчного міхура служить причиною розвитку хворобливого стану хворого. Основними умовами розвитку так званого постхолецистектомічного синдрому вважають: 1) хвороби органів шлунково-кишкового тракту: хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс-езофагит; 2) органічне ураження жовчних шляхів: залишені при холецистектомії камені в жовчних протоках (так звані "забуті камені"), стриктура великого дуоденального сосочка або термінального відділу холедоха, довга кукса міхурової протоки або навіть залишена частина жовчного міхура, де знову можуть утворюватися камені, ятрогенні пошкодження гепатикохоледоху з наступним розвитком рубцевої стриктури; 3) захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони: хронічний гепатит, панкреатит, діскенезія жовчних протоків, перихоледохіальний лімфаденіт. Лише причини другої групи можна прямо або опосередковано пов’язати з виконаною раніше холецистектомією, інші причини пов'язані з дефектами доопераційного обстеження хворих, а також з захворюваннями системи органів травлення, які діагностовано невчасно.

На сьогоднішній час йде перегляд терміну “постхолецистектомічний синдром”. Під цим терміном слід розуміти тільки дисфункцію сфінктеру Оді, обумовлену порушенням його скорочувальної функції, яка спричиняє перепону нормальному відтоку жовчі і панкреатичного секрету у ДПК при відсутності органічної патології.

Клінічні прояви дисфункції сфінктеру Оді залежать, у першу чергу, від залучення в процес тієї чи іншої структури. При ізольованій дисфункції сфінктера холедоха розвиваються біліарні болі, при переважному залученні в процес сфінктера панкреатичної протоки – панкреатичний біль, а при патології загального сфінктера – поєднаний біліарно-панкреатичний. Біль носить рецидивуючий характер тривалістю 20 і більше хвилин, який повторюється протягом 3 і більше місяців. В залежності від типу болі остання локалізується в епігастральній області і правому підребер’ї з іррадіацією у спину і праву лопатку при біліарному типі, в лівому підребер’ї з іррадіацією у спину – при панкреатичному, мають оперізуючий характер – при поєднаній.

У виявленні причин, які привели до розвитку постхолецистектомічного синдрому, допомагає ретельно зібраний анамнез захворювання, дані інструментальних методів дослідження органів травної системи (УЗД, білісцинтіграфія, ЕРХПГ). “Золотим стандартом”, який підтверджує дисфункцію сфінктера Оді, є манометрія з канюлюванням як холедоха, так і панкреатичного протоку з проведенням манометрії їх сфінктерів, що дозволяє виділити переважно біліарний або панкреатичний тип розладів, а також встановити етіологію рецидивуючих панкреатитів у хворих, які перенесли холецистектомію.

При виявленні органічних уражень жовчних проток хворим показана повторна операція. Характер операції залежить від конкретної причини, що викликала постхолецистектомічний синдром. Як правило, повторні операції на жовчних шляхах складні й травматичні, вимагають високої кваліфікації хірурга. При довгій куксі міхурової протоки або залишенні частини жовчного міхура роблять їх ререзекцію, при холедохолітіазі й стенозі великого дуоденального сосочка виконують ті ж операції, що й при ускладненому холециститі. При протяжних посттравматичних стриктурах позапечінкових жовчних шляхів виконують накладення біліодегестивних анастомозів із дванадцятипалою або худою кишкою.

У профілактиці постхолецистектомічного синдрому провідна роль належить ретельному обстеженню хворих до операції з виявленням супутніх захворювань органів травної системи, а також ретельному плануванні об’єму операції при жовчнокам'яній хворобі з дослідженням, при необхідності, стану позапечінкових жовчних шляхів інтраопераційно.

Мета лікування – відновити нормальне поступлення жовчі і панкреатичного секрету з біліарних і панкреатичних шляхів у ДПК. Задачі лікування: нормалізувати хімічний склад жовчі; відновити прохідність сфінктеру Оді; відновити нормальний склад кишкової мікрофлори; нормалізувати процеси травлення і моторику тонкої кишки для профілактики дуоденальної гіпертензії.

Медикаментозне лікування направлене на зняття спазму гладкої мускулатури сфінктеру Оді. Використовують спазмолітики: но-шпа, Дуспаталін (мебеверин), гімікромон (одестон). Для зменшення дуоденальної гіпертензії, механізмом розвитку якої є надмірний вміст рідини і газу в просвіті ДПК у результаті бродильно-гнилосних процесів, зумовлений мікробною контамінацією, проводять курси антибактеріальної терапії: бісептол, ципрофлоксацин, метронідазол, інтетрікс. Одночасно призначають пребіотики: біфіформ, хілак-форте, канадський йогурт. Тривалість лікування становить 5-7 днів. Також доцільне використання ферментних препаратів: мезим-форте, креон, пангрол, фестал, ензистал. Для усунення печінково-клітинної дисхолії і нормалізації зовнішньосекреторної функції печінки застосовують препарати УДКХ і ХДКХ: урсофальк, хенофальк, літофальк. Також призначають гепатопротектори: гепабене, ессенціале, галстена. Рекомендоване санаторно-курортне лікування з призначенням мінеральних вод слабкої мінералізації: «Нафтуся», «Моршинська».