Протокол клинічного разбіру хворого

П.І.Б.хворого______________________________________________________________

Вік______професія_____________

Скарги хворого:

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з…………, коли вперше з´явилися………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Останнє загострення з …………………………………………………………………….

Anamnesis vitae:

Результати фізікального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів дослідження:

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:___________________________________________

Супутні захворювання______________________________________________________

Ускладнення:______________________________________________________________

Лікування:

1.Режим

2.Діета

3.

4……..

Матеріали для самопідготовки

1. Підручник

2. Пєрєдєрій в.г. Ткач С.М. Синдром подразненої кишки

3. Ткач С.М. Стандпрти діагностики, лікування та ведення хворих з основними гастроентерологічними захворюваннями

Протокол клинічного разбіру хворого

П.І.Б.хворого______________________________________________________________

Вік______професія_____________

Скарги хворого:

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з…………, коли вперше з´явилися………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Останнє загострення з …………………………………………………………………….

Anamnesis vitae:

Результати фізікального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів дослідження:

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:___________________________________________

Супутні захворювання______________________________________________________

Ускладнення:______________________________________________________________

Лікування:

1.Режим

2.Діета

3.

4……..

Практичне заняття №16

«Жовчокам´яна хвороба. Хронічний холецистит та функціональні біліарні порушення»

Актуальність жовчно-кам’яної хвороби (ЖКХ)

Частота виявлення жовчних каменів в популяції економічно розвинутих країн складає 10-15%, у зв’язку з чим ЖКХ відносять до числа найбільш розповсюджених, після захворювань серцево-судинної системи та цукрового діабету. У жінок ЖКХ зустрічається в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків. В осіб обох статей частота захворюваності збільшується з віком (частота зустрічаємості ЖКХ у дітей складає менше 5% випадків, а к 60-70 років вона збільшується до 30-40%).

Учбові цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми при ЖКХ

• ознайомити студентів з методами дослідження, які використовуються при діагностиці ЖКХ, показами до їх застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них.

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

Що студент повинен знати?

• частоту зустрічаємості ЖКХ

• етіологічні чинники ЖКХ

• патогенез ЖКХ

• види жовчних каменів, їх типову локалізацію та причини виникнення

• клінічні прояви ЖКХ

• методи діагностики ЖКХ

• підходи до лікування ЖКХ:

  • пероральна літолітична терапія

  • екстракорпоральна ударно-хвильова літолітична терапія

  • контактне розчинення жовчних каменів

  • хірургічне лікування каменів жовчного міхура

• критерії відбору пацієнтів для успішного проведення пероральної літолітичної терапії

Що студент повинен вміти?

• інтерпретувати дані УЗД печінки, жовчних протоків та жовчного міхура

• інтерпретувати дані оглядової рентгенографії черевної порожнини, що застосовується з метою оцінки ступеню вапнування жовчних каменів

• інтерпретувати дані лабораторних методів дослідження, що застосовуються при ЖКХ

• оцінити відповідність конкретного пацієнта критеріям успішної пероральної літолітичної терапії

• призначити схему пероральної літолітичної терапії

Перелік практичних навичок, які студент має засвоїти

• пальпація жовчного міхура

• симптоми гострого холециститу

• симптоми подразнення очеревини

Зміст теми (2-3 сторінки)

Основні захворювання жовчних шляхів

• ЖКХ

• Ускладнення ЖКХ (холецистит, холангіт та ін.)

• Паразитарні захворювання

• Ураження та стриктури жовчних шляхів

• Захворювання дуоденального (Фатерового) соска

• Дискінезії жовчних шляхів

• Пухлини жовчних шляхів

• Автоімунні захворювання жовчних шляхів (первинний біліарний цироз)

Існують 3 типи жовчних каменів:

• Холестеринові камені (80-90% жовчних каменів). Первинно локалізуються у жовчному міхурі.

• Чорні пігментні камені (10-20% жовчних каменів). Також первинно локалізуються у жовчному міхурі (рідко також і в жовчних протоках).

• Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10-20% каменів жовчних протоків). Первинно утворюються в жовчних протоках, а в країнах Східної Азії також і в жовчному міхурі.

Жовчні камені перших двох типів зустрічаються переважно у жовчному міхурі, коричневі пігментні камені – в поза- та внутрішньо печінкових жовчних протоках.

Всі камені жовчного міхура можуть обвапнюватися, в таких випадках прийнято казати про змішані камені.

Етіологія та патогенез холестеринових каменів.

Таблиця 1. Фактори, що впливають на утворення холестеринових жовчних каменів.

Постійні фактори	Змінні фактори
Пол Вік Генетичні фактори Етнічні фактори	Харчування Вагітність Географічні фактори Захворювання термінального відділу здухвинної кишки Лікарські засоби

Стать та вік.

У жінок жовчні камені зустрічаються в 2-3 рази частіше, ніж у чоловіків. Частота ЖКХ в осіб обох статей збільшується з віком, при цьому статеві відмінності згладжуються. У виникненні ЖКХ важливу роль відіграє гормональний чинник (наприклад, у жінок, що приймають пероральні гормональні контрацептиви ЖКХ виникає частіше).Також у жінок, що мають більше, ніж 2 дітей, ЖКХ зустрічається частіше. Естрогени стимулюють печінкові рецептори до ліпопротеїну, а також сприяють засвоєнню холестерину з харчових продуктів і його підвищеної секреції у жовч.

Генетичні та етнічні фактори

Частота ЖКХ достовірно розрізняється у представників різних народів. Наприклад, у корінних американських індійців (Південний Захід США) частота ЖКХ досягає 70%. А у мешканців Єгипту, Замбії та Нігерії ЖКХ зустрічається винятково рідко. Низька захворюваність ЖКХ спостерігається у ескімосів Гренландії, не дивлячись на те, що вони ось вже на протязі декількох поколінь харчуються як європейці.

Харчування

Харчування відіграє дуже важливу роль у виникненні ЖКХ у населення багатих країн. Надлишкова маса тіла є суттєвим фактором ризику розвитку ЖКХ.

Фактори харчування, що сприяють утворенню холестеринових жовчних каменів:

• висококалорійна їжа

• їжа з високим вмістом холестерину

• цукор та солодощі

• тваринні жири

Доведено, що у осіб старше 40 років має місце кореляція між частотою ЖКХ та рівнем тригліцеридів сиворотки

Каменеутворення

Холестеринові камені у жовчному міхурі утворюються тільки за наявності у ньому жовчі, перенасиченої холестерином. Певну роль у виникненні каменів також відіграє зниження рухової активності жовчного міхура та збільшення вироблення слизу слизовою оболонкою жовчного міхура.

Таблиця 2. Патогенез утворення холестеринових каменів

Перенасичення жовчі холестерином виникає в результаті збільшення активності β-гідроксі- β-метилглутарил-коензим А-редуктази або зменшення активності 7α-гідроксилази. При цьому у печінці синтезується забагато холестерину та замало жовчних кислот. Жовчних кислот виявляється недостатньо для того, щоб підтримувати розчиненому стані холестерин, що виробляється у збільшеній кількості. В результаті холестерин випадає з жовчі у вигляді кристалів.

Виникненню холестеринових каменів сприяють наступні фактори:

• підвищення активності β-гідроксі- β-метилглутарил-коензим А-редуктази

• збільшення ліполізу у периферичній жировій тканині

• підвищення всмоктування холестерину в кишківнику

• зниження активності 7α-гидроксилазы

В присутності слизу та під впливом факторів нуклеації (глікопротеіни) з випавших кристалів холестерину утворюються перші мікроліти. При нормальній моториці жовчного міхура мікроліти могли би бути виведені в кишечник, але оскільки у хворих ЖКХ рухова функція жовчного міхура знижена, з мікролітів поступово формуються конкременти, що виявляються при УЗД. Жовчні камені збільшуються щорічно на 1-3 мм. Ріст каменів може відбуватися стрибкоподібно.

Етіологія та патогенез чорних пігментних каменів

Чорні пігментні камені виникають у хворих на гемолітичні захворювання, цироз печінки, а також в осіб похилого віку. Основною їх причиною слугує підвищене утворення некон’югованого водонерозчиного білірубіну. Молекули глюкуронової кислоти, які зв’язуються з білірубіном в печінці потім знову відщеплюються. Пігментні камені складаються в основному з полімерів білірубіну та продуктів його розпаду, що утворюють розгалужену сітчасту решітку. В цю решітку вбудовуються мукополісахариди, муцини, глікопротеїни та солі кальцію, що утворюють всі разом «органічний матрикс».

Етіологія та патогенез коричневих пігментних каменів, що складаються з білірубінату кальцію.

Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію виявляються переважно у жовчних протоках, частіше всього через якийсь час після ендоскопічних або хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах. Таким чином коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію, являються первинно каменями жовчних протоків та складають 10-20% від загальної кількості каменів, що локалізуються в жовчних протоках. Утворенню каменів передує бактеріальна декон’югація білірубінглюкуроніду кишковою паличкою, бактероїдами або клостридіями. Але в розщепленні діглюкуроніду приймає також участь епітелій жовчних протоків. Білірубін зв’язується з кальцієм, утворюючи водонерозчинний білірубінат кальцію, який сполучаючись з органічним матриксом випадє у вигляді коричнувато-зеленоватого пігменту.

Основні патогенетичні відмінності трьох типів жовчних каменів представлені в таблиці 3.

Таблиця 3. Етіологічні та патогенетичні розбіжності трьох типів жовчних каменів.

Холестеринові камені	Чорні пігментні камені	Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію
Порушення обміну речовин	При гемолізі, цирозі печінки, в похилому віці	Інфекції жовчних шляхів
Перенасичення жовчі холестерином	Підвищене утворення нерозчинного білірубіну, полімерів білірубіну та діпірролена, органічний матрикс	Накопичення нерозчинного білірубіна, утворення білірубінату кальцію, органічний матрикс

Камені усіх трьох типів є змішаними конкрементами, що складаються з трьох основних з’єднань, назва каменю визначається тим компонентом, який переважає у його складі.

Клініка ЖКХ

Типовим симптомом ЖКХ вважається жовчна колька. Для неї характерне:

• сильні болі продовжуються від 15 хвилин до 5 годин

• локалізація у епігастральній ділянці, правому підребер’ї, іноді іррадіація у спину

• хворому потрібен ліжковий режим та застосування лікарських препаратів

• болі виникають частіше за все ввечері та вночі

• болі рецидивують з різними інтервалами

Жовчна колька, що продовжується більше 5 годин, повинна насторожити у відношенні можливого розвитку ускладнень.

Інші клінічні симптоми ЖКХ, окрім жовчної кольки, є неспецифічними (таблиця 4).

Таблиця 4. Неспецифічні симптоми у хворих ЖКХ

Симптоми	Частота, %
Головні болі	53
Метеоризм	45
Неприйняття жирної їжі	31
Відчуття важкості у в правому підребер’ї	23
Печія	20
Нудота	18
Свербіння	12
Блювота	8
Закрепи	5
Діарея	2

Ознаками прогресування ЖКХ є наступні ускладнення:

• обтурація міхурового протоку

• холецистит

• холангіт

• часткова обтурація загального жовчного протоку

• вклинення каменю у дуоденальний сосок

• емпієма та водянка жовчного міхура

При прогресуванні ЖКХ відмічається швидке посилення наявних клінічних симптомів та їх затяжний характер. Також при прогресуванні ЖКХ можуть з’являтися такі ознаки:

1. при пальпації або перкусії живота на ділянці правого підребер’я відмічається посилення болю та симптом м’язового захисту

2. виявляється позитивний симптом Боаса (зона гіперчутливості шкіри під правою лопаткою)

3. відмічається позитивний симптом Мерфі (посилення болю при пальпації області жовчного міхура на висоті вдиху).

Лабораторні дані

При неускладненій ЖКХ основні лабораторні показники можуть бути нормальними. Однак, після приступу жовчної кольки спостерігаються наступні зміни:

• підвищення рівня трансаміназ

• підвищення активності ферментів холестазу

• підвищення рівня білірубіну у сироватці

• підвищення рівня ШОЕ та лейкоцитоз (у випадку розвитку гострого холециститу)

Ультразвукове дослідження

Найбільш важливу роль у діагностиці ЖКХ відіграє УЗД. Метод не має побічних ефектів.

УЗД є найбільш ефективним методом діагностики ЖКХ. Однак, переоцінка його можливостей, необережно виконане дослідження, а також недостатній досвід лікаря при проведенні цього, на перший погляд простого дослідження, можуть призвести до помилкових висновків.

УЗ-критеріями наявності каменів у жовчному міхурі являються:

• наявність щільних ехоструктур

• УЗ-тінь позаду каменя

• Мінливість розташування каменя

Ускладнення ЖКХ

1. гострий холецистит

2. хронічний холецистит

3. емпієма жовчного міхура

4. водянка жовчного міхура

5. некалькульозний холецистит

6. емфізематозний холецистит

7. флегмона стінки жовчного міхура

8. абсцес в ділянці ложа жовчного міхура

9. абсцес печінки

10. гостра перфорація

11. біліарний панкреатит

12. синдром Мірізі

13. відходження каменя з жовчного міхура

14. непрохідність кишківника, що викликана жовчним каменем

15. рак жовчного міхура

Лікування ЖКХ

Лікуванню підлягають тільки хворі з каменями в жовчному міхурі, що мають клінічні симптоми захворювання. Існують наступні варіанти лікування:

1. пероральна літолітична терапія

2. ЕУХЛТ з пероральною літолітичною терапією фрагментів каменів

3. контактний літоліз

4. холецистектомія

5. оперативне видалення каменів

Пероральна літолітична терапія

Переваги пероральної літолітичної терапії:

• відсутність летальності

• відсутність значущих побічних ефектів

• можливість амбулаторного проведення

• незначне навантаження на хворого

• помірна вартість

Недоліками пероральної літолітичної терапії є не стільки негативні наслідки, скільки наявність обмежень для його проведення.

Недостатки пероральної літолітичної терапії:

1. розчиненню піддаються тільки холестеринові камені

2. 20-40% холестеринових каменів не розчиняється

3. лікування звичайно буває довгим

4. можливо виникнення рецидивів

Тактика лікування

Лікування полягає в призначенні хворому з холестериновими каменями хенодезоксихолєвої кислоти або третинної жовчної кислоти – урсодезоксихолєвої кислоти.

Таблиця 5. Дози жовчних кислот при проведенні пероральної літолітичної терапії.

Хенодезоксихолєва кислота	15 мг/кг на добу	Один раз на добу (ввечері)
Урсодезоксихолєва кислота	10 мг/кг на добу	Один раз на добу (ввечері)

Ефективність лікування достатньо висока. За умови правильного відбору хворих повного розчинення каменів вдається досягнути в 60-70% випадків.

Оптимальні умови для успішного літолізу:

1. діаметр каменів менш, ніж 1,5 см

2. коефіцієнт послаблення при КТ менш, ніж 70 одиниць по Хаунсфілду (НЕ)

3. збережена функціональна активність жовчного міхура.

Профілактика рецидивів

Протягом 5 років рецидиви каменеутворення спостерігаються щорічно у 10% хворих, потім їх частота починає поступово знижуватися.

Профілактика рецидивів:

1. продовжити лікування після розчинення каменів ще протягом 3 місяців

2. зменшити масу тіла

3. відмовитися від застосування фібратів та прогестагенів

4. уникати терапії естрогенами

5. уникати довгих періодів голодування

Тести вихідного рівня знань (10 простих тестів, що відображають ключові моменти теми)

1. До основних компонентів жовчі не відноситься:

   1. вода

   2. солі жовчних кислот

   3. холестерин

   4. фосфоліпіди

   5. органічний матрикс *

2. Частота виявлення жовчних каменів в популяції економічно розвинутих країн складає:

   1. 5-10%

   2. 10-15% *

   3. 15-20%

   4. 20-25%

3. Холестеринові камені виникають у хворих:

   1. цирозом печінки

   2. перенасиченням жовчі холестерином *

   3. у похилому віці

   4. з інфекціями жовчних шляхів

4. Чорні пігментні камені виникають у хворих:

   1. з гемолітичними захворюваннями *

   2. з гіпертригліцеридемією

   3. після хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах

   4. з накопиченням нерозчинного білірубіну у жовчі

5. Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію виникають у хворих:

   1. з перенасиченням желчи холестерином

   2. накопиченням нерозчинного білірубіну у жовчі *

   3. цирозом печінки

   4. після хірургічних маніпуляцій на жовчних шляхах*

Клінічні задачі «Крок-2» для самопідготовки

• Хвора 30 років скаржиться на переймоподібний короткочасний біль в правому підребер'ї, спостерігається зв'язок з порушенням дієти, нервово-психічним перевантаженням . Больові точки і зони шкірної гіперестезії нерізко виражені. Дані фракціонного дуоденального зондування: подовження часу другої та третьої фази , скорочення часу виділення міхурної жовчі, при збереженні об'єму міхурової жовчі. Дослідження супроводжувалось болями у правому підребер'ї. Який найбільш імовірний діагноз?

1. Гіперкінетична дискінезія жовчного міхура

2. Хронічний холецистит в стадії загострення

3. Гіпокінетична дискінезія жовчного міхура

4. Жовчно – кам'яна хвороба

5. Холангіт

• Хвора 50 років протягом року скаржиться на напади болів в правому підребер'ї, які виникають переважно після жирної їжі. Останній тиждень напади повторювались щодня, стали більш болючими. На 3-й день перебування в стаціонарі з'явились жовтушність склер і шкірних покривів, світлий стілець і темна сеча. Аналіз крові: нейтрофільний лейкоцитоз (13,1х10*9/л), ШЗЕ-28 мм/г. Який попередній діагноз?

1. Хронічний калькульозний холецистит

2. Хронічний панкреатит , рецидивуюча форма

3. Жирова дистрофія печінки

4. Хронічний холангіт в стадії загострення

5. Гіпертонічна дискінезія жовчного міхура

• У больной с несколько повышенной массой тела после жирной пищи периодически возникают ноющие боли в правом подреберьи, тошнота, рвота. Ранее болела вирусным гепатитом. Объективно: болезненность в области правого подреберья, симптом Кера слабоположителен. Край печени выступает на 2 см. Каков предварительный диагноз?

1. Хронический некалькулезный холецистит

2. Хронический калькулезный холецистит

3. Острый холецистит

4. Аутоиммунный холецистит

5. Водянка желчного пузыря

• Хвора 36 років після пологів скаржиться на часті напади болю в правому підребер'ї з ірадіацією в лопатку, двічі було блювання з домішками жовчі. Температура тіла підвищилась до 37,8°С. Об'єктивно: склери іктеричні, печінка на 1 см виступає з-під реберної дуги, різко болючий жовчний міхур. Який з діагнозів найбільш ймовірний?

1. Загострення хронічного холециститу

2. Вірусний гепатит В

3. Абсцес печінки

4. Дискінезія жовчного міхура

5. Структура жовчних ходів

• Жінку 58 років доставлено в клініку з інтенсивним болем у верхній частині живота, який виник раптово, супроводжувався нудотою, одноразовою блювотою. Біль продовжувався близько години, до приїзду швидкої допомоги, пройшов самостійно. В анамнезі- гіпертонічна хвороба протягом7 років. Об'єктивно: пульс - 92/хв, АТ - 180/100 мм рт.ст. Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над аортою. Живіт здутий, бере участь в акті дихання, помірно болючий та напружений при пальпації у правому підребір'ї. Яка найбільш вірогідна причина абдомінального болю у хворої?

1. Жовчна колька

2. Перфорація виразки шлунка

3. Гострий холангіт

4. Гострий панкреатит

5. Інфаркт міокарда

• Жінка 46 років скаржиться на тупий біль у правому підребер'ї, слабкість, швидку стомлюваність, свербіж шкіри, періодичний озноб протягом 3 років. Біль іноді буває приступоподібний , супроводжується підвищенням температури тіла, посиленням свербежу. Об'єктивно: іктеричність склер, температура тіла 37,5°С, живіт помірно здутий, болючий у правому підребер'ї. Печінка +4 см, щільна, болюча. Селезінка не пальпується. У крові: Нв-121 г/л, Л - 11х10*12/л, п - 14%, ШЗЕ - 30 мм/год. Який найбільш вірогідний діагноз?

1. Хронічний холангіт

2. Хронічний холецистит

3. Гемолітична анемія

4. Хронічний гепатит

5. Цироз печінки

• Жінка 55 років скаржиться на біль у правому підребер'ї з ірадіацією під праву лопатку, пов'язаний з прийомом жирної їжі, нудоту, поганий сон. Хворіє хронічним холециститом протягом 12 років. Об'єктивно: помірний метеоризм, болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивний симптом Ортнера. Температура тіла 37,7°С. У крові: Л - 12,7х10*9/л, П - 16%, ШЗЕ - 27 мм/год. При мікроскопічному дослідженні другої порції дуоденального вмісту багато слизу, клітин десквамованого епітелію, лейкоцитоїди. Який антибактеріальний препарат найбільш доцільно призначити хворій?

1. Ампіцилін

2. Пеніцилін

3. Нітроксолін

4. Рістоміцин

5. Левоміцетін

• Жінка 52 років звернулась до лікаря за порадою, на який курорт їй краще поїхати лікуватися. Протягом 10 років спостерігається з приводу хронічного некалькульозного холециститу. Останнє загострення - 5 місяців тому. Непокоїть іноді ниючий біль у правому підребер'ї, закрепи, температура тіла нормальна. Об'єктивно: стан задовільний. Живіт м'який, чутливий у правому підребер'ї. Печінка не пальпується. На який курорт доцільно направити хвору?

1. Моршин

2. Миргород

3. Євпаторія

4. Хмельник

5. Немирів

• Жінка 55 років скаржиться на різкий біль у правому підребер'ї та епігастрії, який ірадіює під праву лопатку, нудоту, багаторазову блювоту. Хворіє кілька років, біль знімався но-шпою. Об'єктивно: надмірного харчування, невелика іктеричність склер, температура тіла 38°С, живіт помірно здутий, болючий та напружений у правому підребер'ї та епігастрії. Позитивний симптом Ортнера, Френекус-симптом справа. У крові: лейкоцитоз, прискорена ШЗЕ. При холецистографії: тінь жовчного міхура не контрастується. Який з діагнозів найбільш вірогідний?

1. Жовчно-кам'яна хвороба

2. Хронічний холецистіт

3. Хронічний холангіт

4. Гіпотонічна дискінезія жовчного міхура

5. Рак жовчного міхура

• Жінка 32 років протягом 2-х років відмічає періодичний приступоподібний біль у правому підребер'ї, який знімався но-шпою. Біль не завжди пов'язаний з прийняттям їжі, іноді він з'являється при хвилюванні, супроводжується болем в серці, серцебиттям. Об'єктивно: емоційно лабільна, при пальпації живота відмічається невелика болючість у ділянці жовчного міхура. Яка найбільш вірогідна патологія зумовлює таку картину?

1. Дискінезія жовчних шляхів

2. Хронічний холецистит

3. Хронічний холангіт

4. Хронічний панкреатит

5. Дуоденіт

• Хвора 50 років скаржиться на напад болі у правому підребер'ї, блювання з домішками жовчі. нудоту. Протягом останніх 5 років турбували болі у епігастральній ділянці, що супроводжувалися нудотою, порушеннями випорожнення, сухістю у роті. Об'єктивно: ЧСС - 92/хв. Підвищеної повноти, язик обкладений білим нашаруванням, іктеричні склери. Живіт м'який, болісний у проекції жовчного міхура, локальне м'язове напруження у правому підребер'ї, позитивні симптоми Кера. В аналізі крові: лейк. - 9,6.109 , ШЗЕ 14 мм/год. Який найбільш вірогідний попередній діагноз?

1. Жовчнокам'яна хвороба

2. Хронічний гастрит тип А

3. Дискінезія жовчних шляхів

4. Хронічний безкаменевий холецистит

5. Хронічний гепатит

• Хвора 44 років скаржиться на періодично виникаючий біль в епігастрії, що ірадіює в праве плече, періодичну жовтяницю з підвищенням температури тіла, металічний присмак у роті. Ці скарги виникають після переїдання, їзди. Об’єктивно: хвора надмірної ваги, склери іктеричні, локальна болючість в правому підребер’ї, позитивні симптоми Кера, Ортнера. В крові: підвишений вміст прямого білірубіну. Про яке захворювання можна подумати?

1. Холелітіаз

2. Дискінезія жовчного міхура

3. Хронічний панкреатит

4. Виразка шлунка

5. Діафрагмальна кила

• Жінка 29 років скаржиться на постійний ниючий біль, відчуття важкості у правому підребер'ї, іноді гострий біль з ірадіацією в спину, нудоту, гіркоту у роті, печію, яка посилюється ближче до вечера. Ці скарги з'явилися з 28 тижня вагітності. Об'єктивно: болючість при пальпуванні в епігастрії та правому підребер'ї, особливо в проекції жовчного міхура. Раніше холецистографія не виявляла тіні міхура. Який найбільш вірогідний діагноз?

1. * Жовчнокам'яна хвороба

2. Гострий панкреатит

3. Гострий гастрит

4. Дискінезія жовчних шляхів

5. Виразкова хвороба шлунка

• Хвора 35 років прокинулась вночі від раптового, різкого болю в правому підребер’ї, що іррадіював в праву лопатку. Біль супроводжувався нудотою та повторним блюванням. Симптоми Кера та Мерфі позитивні. Що з переліченого є найбільш ефективним для купіювання нападу?

1. *Атропін

2. Морфін

3. Анестезин

4. Метоклопрамід

5. Папаверин

• Жінка 41 року протягом 8 років хворіє на хронічний холецистит. Турбує майже постійний монотонний ниючий біль або відчуття тяжкості у правому підребір'ї, гіркота у роті зранку, закреп. Під час пальпації живота відмічається невелика болючість у точці проекції жовчного міхура. Об'єм міхура після жовчогінного сніданку зменшився лише на 15\% (за даними УЗД). Призначення яких лікарських засобів найбільш доцільне?

1. Холекінетиків

2. Периферичних М-холінолітиків

3. Міотропних спазмолітиків

4. Ненаркотичних анальгетиків

5. Холеретиків

• У женщины 50 лет при многомоментном дуоденальном зондировании выявлено: 3 фаза - 6мин., 4мл; 4 фаза - 90мин., 70мл. При ультразвуковом исследовании желчного пузыря: стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Каков диагноз наиболее вероятный?

1. Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря

2. Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря

3. Гипер-гипотоническая дискинезия желчного пузыря

4. Гипо-гипертоническая дискинезия желчного пузыря

5. Гипертоническая дискинезия желчного пузиря

• У пацієнта П., 37 років після приймання жирної їжі, раптово з’явився різкий біль у правому підребер’ї. Запідозрено гострий холецистит. Назвіть основний метод первинного обстеження пацієнтів

1. *Ультразвуковий

2. Рентгенологічний

3. Радіонуклідний

4. Магнітно-резонансний

5. Термографічний

• Хвора 50 років, протягом року страждає приступами болів в правому підребер'ї, які виникають переважно після жирної їжі. Останній тиждень приступи повторювались щодня, стали більш болючими. На 3-й день перебування в стаціонарі з'явились жовтушність склер та шкіри, світлий стілець і темна сеча. Аналіз крові: Нв - 128 г/л, ретикулоцити - 2%, нейтрофільний лейкоцитоз (13,1*109/л), ШЗЕ-28 мм/г. Що є найбільш ймовірною причиною жовтяниці?

1. *Жовчо-кам’яна хвороба.

2. Хронічний панкреатит

3. Хронічний холестатичний гепатит

4. Гемолітична анемія

5. Гострий вірусний гепатит

• У женщины 28 лет, перенесшей 1,5 года назад лапороскопическую холецистэктомию появились боли в правом подреберье прежней интенсивности. Отметила ахолический стул, потемнение мочи. Какой метод наиболее показан для уточнения диагноза?

1. *Ретроградная холангиоография

2. Ультразвуковое исследование

3. Сцинтиграфия печени

4. Термография туловища

5. Эзофагогастродуоденоскопия

• Хвора Г., 49 років, скаржиться на сильний переймоподібний біль в правому підребер’ї з іррадіацією в праве плече, невгамовну блювоту, що не приносила полегшення, Об-но: стан середньої важкості. Склери субіктеричні. Пульс 92 за хв. Язик обкладений білим нашаруванням, сухий. В правому підребер’ї визначається болючість та резистентність м’язів. Артеріальний тиск – 115/60 мм.рт.ст. Яка тактика лікаря?

1. *Хірургічне лікування.

2. Консервативне лікування.

3. Жовчогінні препарати.

4. Гепатопротектори

5. Антибіотики

• Хвора А. скаржиться на біль у правому підребер’ї, що з’являється після вживання жирної та смаженої їжі, гіркоту у роті, нестійкий стул. Дані скарги турбують на протязі 6 років. Об’єктивно: гіперстеник, шкіряні покрови звичного вигляду. Печінка не збільшена. Відмічається болючесть у точці Маккензі, позитивні симптоми Мерфі та Кера. Яка найбільш вирогідна патологія, що зумовлює таку картину?

1. *Хронічний холецистит

2. Хронічний панкреатит

3. Хронічний гастродуоденіт

4. Хронічний гепатит

5. Виразкова хвороба 12-ти палої кишки

• Хвора 53 років скаржиться на біль у правому підребер’ї, гіркоту в роті, Хворіє 5 років. Об’єктивно: t-37,2 (С, живіт м’який, при пальпації болючість в правому підребер’ї, с-м Ортнера – позитивний, печінка не виступає із-за ребер. В аналізі крові L-9,2*109, П-6\%, С-58\%, Л-26\%, М-8\%, Е-2\%, ШОЕ – 18 мм/г. Аналіз сечі на жовчні пігменти негативний. Вкажіть імовірний діагноз.

1. *Загострення хронічного холециститу

2. Холецистогепатит

3. Холецистопанкреатит

4. Холецистохолангіт

5. Водянка жовчного міхура

• Больной 48 лет, жалуется на приступообразные боли в правом подреберье после физической нагрузки. Периодически отмечает более светлый кал, потемнение мочи. Объективно: кожа и слизистые слегка иктеричны. Билирубин общий 36,8 ммоль/л, прямой 26,4 ммоль/л, непрямой 10,4 ммоль/л. УЗИ желчного пузыря: толщина стенки 4мм, в просвете густая желчь, эхопозитивные тени до 4 мм. С литолитической целью Вы назначите:

1. *Желчные кислоты

2. Холеретики.

3. Холекинетики

4. Спазмолитики.

5. Цитостатики.

• Хвора 48 років скаржиться на постійний тупий ноючий біль в правому підребір`ї, гіркоту у роті, зниження апетиту, нудоту. Хворіє на протязі кількох років. Об`єктивно: болючість в правому підребір`ї, температура тіла 37,1. В крові – лейкоцитоз, підвищена ШОЕ. Загальний білірубін – 17,6 мкмоль/л. УЗД органів черевної порожнини – печінка не збільшена, стінки жовчного міхура потовщені, тонус міхура знижений, підвищена ехогенність вмісту. Найбільш вірогідний діагноз?

1. * Хронічний холецистит

2. Хронічний панкретит

3. Калькульозний холецистит

4. Холангіт

5. Хронічний гепатит

• Жінка скаржиться на біль в правому підребір’ї при надавлюванні. В проекції правої частки печінки пальпується ущільнене пухлиноподібне утворення розмірами 6х10см. При целіакографії в артеріальну фазу в проекції правої частки печінки визначається обширна зона патологічної васкуляризації. В капілярну фазу видно множинні вузли діаметром до 10см. Визначені зміни ангіоархітектоніки печінки найбільш ймовірно відповідають:

1. Гепатоцелюлярному раку

2. Ехінококку печінки

3. Цирозу печінки

4. Хронічному гепатиту

5. Гемангіомі