Рассмотрение некоторых деонтологических и юридических текстов

Поскольку врач в своем поведении исходит как из собственного этическо­го сознания, - а это значит, что он должен быть хорошо информирован, — так и из кодекса или кодексов (международных, государственных) професси-

⁴⁴ R. Zorza - V. Zorza, Un modn di mnrire, Roma, 1983.

364 ГЛАВА ШЕСТАЯ

Часть третья: БИОЭТИКА, ЭВТАНАЗИЯ И ДОСТОИНСТВО СМЕРТИ

РАССМОТРЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ 365 И ЮРИДИЧЕСКИХ ТЕКСТОВ

ональной этики, ему необходимо иметь представление о ряде официальных актов как национального, так и международного значения. Некоторые из них упоминаются нами ниже. Этот краткий обзор начнем со следующего доку­мента:

Рекомендация№779/1976 Ассамблеи Совета Европы о правах больных и умирающих

Документ от 6 января 1987 года, одобренный Международной конференцией врачей в Пари­же⁴⁵ , внес изменения в предыдущий текст, принятый в Брюсселе под названием «Европейское руководство по медицинской этике». Сформулированные в новом тексте принципы, включаю­щие в себя 37 статей, представляют собой общие указания в области профессиональной этики для врачей Европейского Сообщества при решении проблем такого рода, как независимость от политической власти, хранение профессиональной тайны, пересадка органов, деторожде­ние, аборт, отказ от выполнения профессиональных обязанностей по требованиям совести, экспериментирование на человеке, помощь умирающим ит.п.

Инициативы по легализации эвтаназии

Теперь расскажем о некоторых начинаниях в различных странах, которые фактически подтал­кивают общественное мнение к легализации эвтаназии.

В Соединенных Штатах Америки закон о естественной смерти (NaturalDeath Act), изданный в штате Калифорния и принятый в эквивалентной формулировке и в других федеральных шта­тах, восходит к 1976 году. В своей диспозитивной части закон признает за всяким взрослым индивидом право не использовать или прерывать «терапию поддержания жизни» в случае «экстремальных жизненных обстоятельств».

Распоряжение об этом (living will) подписывается его автором в присутствии двух свидете­лей, ни один из которых не должен быть связан с ним родственными или дружескими узами, не быть ни наследником его состояния, ни его лечащим врачом, ни лицом, зависимым от како­го-либо лечебного учреждения*. Это распоряжение, записанное на специально изготовлен­ном бланке, может быть отменено в случае, если пациентка окажется беременной. Срок его действия распространяется на пять лет.

Под экстремальными жизненными обстоятельствами имеется в виду терминальная стадия болезни, при которой применение терапии могло бы лишь отсрочить смерть, но не вернуть пациента к жизни. Под терапией поддержания жизни понимается всякое медицинское сред­ство или вмешательство, которое использует механическую или искусственную аппаратуру для поддержания или замены естественной жизненной функции и, в случае применения, могло бы привести лишь к отсрочке момента смерти. В подобной ситуации пациент должен получить на руки неблагоприятный диагноз, подписанный двумя врачами.

Следует признать, что, на первый взгляд, эта процедура как будто соответствует тому, что было сказано в Декларации Конгрегации по вероучению об эвтаназии, где утверждается: «Все­гда допустимо удовлетворяться обычными средствами, которыми располагает медицина. И потому никого нельзя обязывать прибегать к такому типу лечения, которое, хотя и вошло в обиход, однако все еще рискованно или слишком мучительно». Или, уже из предыдущего па­раграфа: «Допустимо прекращать применение таких средств (средств, имеющихся в распоря­жении более передовой медицины), когда результаты обманывают возлагавшиеся на них на­дежды. Но при принятии решений такого рода следует учитывать законное желание

⁴⁵Conferenza degli Ordini dei Medici della Comunita Econoraica Europea, Principi di Elica Medica Europea, Parigi, 06. 01. 1987, «II Medico d'ltalia», 13. 02. 1987, с 7.

⁴' Bompiani, Eutanasia e dirilti del malato...

больного и его близких так же, как и мнение действительно компетентных врачей».

Католическая ассоциация здравоохранения США (United States Catholic Health Associatian) в 1974 году распространила документ («Christian Affirmation of Life»), который включает в себя следующее заявление: «Я требую, коль скоро это будет возможно, чтобы меня поставили в известность относительно тех медицинских проце­дур, которые могли бы быть использованы для продления моей жизни в случае при­ближения смерти. Если же я не смогу принимать участие в решениях, затрагивающих мое будущее, и если для меня уже не останется никакой обоснованной надежды выйти из состояния физической или умственной немощи, я требую, чтобы никакие экстраор­динарные меры не применялись для продления моей жизни». Другие подобные начи­нания — например, предложение «жизненного завещания», выдвинутое Епископаль­ным комитетом Испанской епископальной конференции в защиту жизни, — возникли позднее⁴⁷. Однако living will (воля, выраженная при жизни)⁴⁸ как документ вызывает и ряд сомнений, прежде всего относительно юридической и моральной значимости волн, выраженной в заве­щании заблаговременно, вне контекста конкретной болезни, и касающейся такого блага, как жизнь, а не какого-то имущества. Остается и неясность относительно как конкретной интер­претации того, что называют средствами поддержания жизни, так и определения условий не­обратимости: ведь под средствами поддержания жизни подразумеваются и оказание помощи при затруднении дыхания, и питание, и личная гигиена, и гидратация! Эти ли именно средства имеются в виду в Декларации Конгрегации по вероучению, или же те экстраординарные сред­ства, о которых говорится в «Christian Affirmation of Life»? Кроме того, допустимо ли «осво­бождать» врача от его собственной оценки ситуации, даже если она не совпадает с волей больного? Как может врач при таких условиях оставаться независимым в своих суждениях и в роли «работника умственного труда», при том, что именно его разум должен оценить необхо­димые средства для оказания помощи больному в терминальной стадии? Кто-то заметил, что living will исходит из предположения, что врач всегда всеми силами стремится применять самые героические виды терапии.

После знаменитого случая Нэнси Б. Крузен, о котором мы уже упомянули, в США в 1990 году был принят Закон о «самоопределении» пациента (Patient Self Determination Act), кото­рый должен был содействовать возрастанию роли пациента в принятии решений, касающихся его жизни, в особенности на терминальной стадии его болезни⁴'. «Референдум», проведенный в штате Вашингтон в 1991 году, хотя и с маленьким перевесом, все же продемонстрировал победу тех, кто выступает против легализации эвтаназии.

В Канаде, где принята практика регламентации, известная под названием «do not resuscitate policy», объявленная этической Генеральным советом Канадской медицинской ассоциации в 1974 году, переступаются границы, предусматриваемые living will.

По сути, эта практика состоит в отказе от применения реанимационной технологии по отношению к тем пациентам, для которых оно считается бесполезным или мучительным, даже

⁴⁷ К. O'Rourke, The christian affirmation of life, «Hospital Progress», 1974, 55, с 65 - 72. На эту тему см., например, работу G. Perico, Testamento biologico e malati terminali, «Aggiornamenti sociali», 43/11 (1992), с 677 - 692; Conf. Episc. Pennsylvania, Living Will and Proxy for Really Care Decisions, в «Medicina e Morale», 42/5 (1993), с 989 - 999.

48 См. J. R. Wernow, The Living Will, «Ethics & Medicine», 10 (1994), с 27 - 35.

⁴⁹ Для углубления знаний по этой теме см. специальное приложение к п. 5 1991 года «Hastings Center Report» под названием Practicing the PSDA, с. 15 - 165. Относительно завещания о жизни и заблаговременных изъявлениях своего желания см. A. G. Spagnolo, II bene del paziente e i limiti dei testame.nti di vita. «L'Osservatore Romano», n. 138 от 17-18 giugno 1996; его же, Testament! di vita, в A. Bompiani (a cura di), Bioetica in medicina, CIC Edizioni Internazionali, Roma, 1996, с 340 355.

366 ГЛАВА ШЕСТАЯ

Часть третья: БИОЭТИКА, ЭВТАНАЗИЯ И ДОСТОИНСТВО СМЕРТИ

в том случае, когда это приводит к преждевременной смерти.

Эта практика сильно варьируется: есть больницы, где для принятия решения требу­ется суждение комитета по этике, есть врачи, которые договариваются заранее, как вести себя с больным, не скрывая от него правды о течении его болезни, и есть врачи, которые считают, что они сами должны выносить суждение о том, следует использо­вать реанимационную технику или нет.

Ясно, что при отсутствии объективных критериев физической проверки или с помо­щью приборов и при многообразии случаев, которые не могут быть обобщены, проце­дура принятия соответствующего решения с этической точки зрения представляет большие трудности. Кроме того, субъективность пациентов и врачей как в их оценке неблагополучного диагноза, так и при определении нормы играет огромную, едва ли поддающуюся учету роль.

Отметим также «случай Голландии» и нормативы, одобренные голландским парламентом. Как известно из многих исследований, в этой стране широко практикуется эвтаназия⁵⁰, и поэтому закон, хотя это и очень спорно, фактически дозволил данную практику, словно закон должен легализовать то, что происходит на практике, вместо того чтобы практика следовала положени­ям закона. Впрочем, формально этот закон не легализирует эвтаназию, но депенализирует ее, освобождая от уголовной ответственности врача, который, на основании ряда хорошо разрабо­танных показателей, принимает решение прервать жизнь пациента. Однако это не меняет сути такого рода поведения, которое остается совершенно недопустимым с этической точки зрения и которое открывает путь другим формам эвтаназии, в том числе и недобровольной.