ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

управление с целью обеспечения устойчивого успеха;

стратегия и политика;

менеджмент ресурсов;

менеджмент процессов;

мониторинг, измерение, анализ и пересмотр;

улучшение, инновации и обучение.

Наиболее высокие показатели были получены по менеджменту ресурсов, инновациям и улучшению. Данные показатели подтвердились последующим внутренним аудитом, который проводился по бизнес-процессам госпиталя. На основании этого можно сделать вывод, что формирующаяся система менеджмента соответствует критериям международного стандарта ISO 9001, нормативно-законодательным требованиям Российской Федерации к организации медицинской помощи. Инфраструктура госпиталя также соответствует требованиям ведущих аккредитационных стандартов в области качества и безопасности медицинской помощи, в частности в плане оборудования и оснащения, организации пространства палат, использования альтернативных источников энергосбережения. Для ЛПУ характерна четкая регламентация полномочий и ответственности, высокая степень безопасности пациентов и удовлетворенности оказываемой помощью.

Была проведена оценка управленческих стилей по методологии И. Адизеса [1] PАEI:

P — Purposeful (эффективность непосредственной деятельности) — удовлетворенность пациента;

А—Administrative (снижение затрат, администрирование, систематизация) — продуктивность в краткосрочном периоде; Е — Entrepreneurial (творчество, новые направления) — эффективность в долгосрочном периоде;

I — Integrative (интеграция, общий дух, культура, ценности)

—продуктивность в долгосрочном периоде.

Команда пришла к выводу о необходимости развития Е —

творческой активности и I — сплочения и интеграции коллектива. Именно этих элементов недостает в команде для ускорения роста и развития.

Сама по себе стратегическая сессия не только дала воз-

ТЕМА НОМЕРА:

ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

можность высказаться, но и вызвала импульс творческой активности. Результатом 3-дневной работы стала карта стратегии на 5 лет (фрагмент стратегической карты по проекции потребители приведен в таблице) и развертка ее до годового плана. При построении карты стратегии принималась во внимание необходимость интеграции с показателями результативности существующих процессов.

При разработке стратегии было принято решение придерживаться классической модели, предложенной Нортоном и Капланом, которые измеряли организационную эффективность, используя 4 перспективы: финансы, клиенты, внутренние процессы, обучение и рост. Сбалансированная система показателей помогла увязать два таких важных параметра для медицинских учреждений, как «Хочу» (находит отражение в показателях «Финансы» и «Клиенты») и «Могу» (перспективы «Внутренние процессы» и «Обучение»).

По итогам стратегической сессии было принято решение о создании отдела маркетинга, без которого невозможна деятельность в современных экономических условиях, а также call-центра. Продолжается процесс вовлечения персонала и их семей в процесс лечения, что является базовым требованием всех аккредитационных стандартов.

Запланировано страхование рисков и более плотная работа с туристическими компаниями, занимающимися медицинским страхованием иностранцев, а также возможности медицинского туризма.

Были выдвинуты идеи по формированию центров трансферта знаний, которые призваны обеспечить сбор предложений по улучшению деятельности со стороны персонала.

Команда госпиталя отдает себе отчет, что существует масса проблем, которые необходимо решать. Прежде всего это улучшение коммуникаций с персоналом, изменение культуры и менталитета.

Внедрение методики BSC позволяет лечебному учреждению сконцентрироваться на пациенте и дает следующие преимущества:

облегчает процесс выбора новых направлений и реализацию запланированных целей;

Пациенты (требования)

¨ ¨

Процессы управления (ПУ)

¨ ¨

Пациенты (удовлетворенность)

обеспечивает эффективные коммуникации и механизм сотрудничества и взаимодействия творческих и неравнодушных специалистов на различных уровнях;

гарантирует прослеживаемость принятия решений на всех уровнях лечебного учреждения;

формирует и обеспечивает непрерывную обратную связь и своевременную корректировку.

В целом внедрение систем менеджмента качества, Сбалансированной системы показателей не только открывает новые пути развития для медицинских учреждений, но и гарантирует измерение эффективности, что обеспечивает контроль качества в здравоохранении и безопасности медицинской помощи. Это может стать неплохим публичным критерием для пациентов при выборе лечебных учреждений и страховых компаний.

З.Ш.Абдурахманова

У.Г. Ильясова

Г.А. Исмаилова

А.А.Азимов

lunapol@yandex.ru

ТЕМА НОМЕРА:

ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

ИЗУЧЕНИЕ МНЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И КАЧЕСТВЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия», г. Махачкала

Амбулаторно-поликлиническая внебольничная медицинская помощь, оказываемая лицам, приходящим на прием к врачу и на дому, является наиболее мас-

совой, общедоступной и имеет первостепенное значение для медпомощи населению (80% населения обращаются в амбулаторно-поликлинические учреждения). Амбулаторнополиклинические учреждения в целом представляют собой ведущее звено в системе организации медико-санитарной помощи населению. Среди показателей, по которым оценивается деятельность рассматриваемых учреждений, отсутствуют показатели, основанные на изучении мнения пациентов об их работе. В связи с этим чрезвычайно важно знать мнение населения об особенностях ее осуществления, чему и было посвящено данное исследование.

За последние годы в здравоохранении большое значение придается изучению общественного мнения, проведению специальных социологических исследований для совершенствования качества медицинской помощи населению.

При социологическом опросе посетителей поликлиник, по мнению некоторых авторов, выявлены следующие негативные явления: длительное ожидание приема врача — 94,9%, неудовлетворительное санитарное состояние помещений — 34,2%, очереди в диагностические кабинеты, к врачам специалистам — 25,7%, неумелое обращение медицинского персонала с пациентами — 17,6% и др.

Целью настоящего исследования явилась разработка научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию деятельности амбулаторно-поликлинических лечебно-про- филактических учреждений на основе изучения мнения на-

селения об организации и качестве амбулаторно-поликли- нической помощи.

В соответствии с целью и задачами в исследовании были использованы социологический и статистический методы.

Исследование проводилось в 2008—2010 гг. на базе 6 поликлиник города Махачкалы Республики Дагестан.

Материал и методы исследования. Нами по специально разработанной анкете проведен опрос 757 посетителей амбулаторно-поликлинических учреждений.Для сбора материала была разработана специальная анкета, которая включала 27 вопросов, влияющих на качество медицинской помощи: социально-профессиональные, медико-организаци- онные, социально-психологические и удовлетворенности пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи.

Результаты исследования. Среди опрошенных преобладали лица в возрасте от 41 до 50 лет (31,2%). Почти одинаковую долю занимают группы от 21 до 30 лет и от 31 до 40 лет, соответственно — 17,3 и 16,1%. Лица в возрасте от 31 до 40 лет составили 26,3%, меньшая доля падает на возраст до 18 лет—4,3%.Большинство опрошенных оказались со средним (56,2%) и высшим (37,1%) образованием, а лиц с начальным образованием — 6,7%. Среди них рабочие составили 37,9%, служащие — 20,5%, безработные — 19,8%, пенсионеры — 12,6% и бизнесмены — 9,2%.

Одним из критериев качества медицинской помощи является ее доступность. Для ее оценки нами проанализированы такие характеристики, как время ожидания приема к

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, так как она, осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития

общества.

За последние годы исследованию различных аспектов деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов посвящен ряд работ (Г.П. Сквирская, А.Л. Линденбратен, И.Н.Денисов,А.И. Иванов, О.Ю. Кузнецова, В.И. Стародубов, Ю.В. Михайлова, Ю.А. Коротков, Р.С. Гаджиев, В.О. Щепин, О.Е. Петручук и др.). Врач общей практики должен решать значительно больше вопросов, чем участко-

вой терапевт. Врач общей практики (семейный врач) – это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. В обязанности врача общей практики входят: профилактика, диагностика, лечение наиболее распространенных заболеваний, реабилитация больных; оказание неотложной помощи; медицинские манипуляции; организационные

мероприятия в процессе оказания первичной и непрерывной медицинской помощи, консультирование больных у специалистов и госпитализация, обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи конкретному больному, изучение социальных, психологических факторов, уклада жизни, факторов риска наиболее распространенных заболеваний, влияющих на здоровье, их коррекция и участие в планировании семьи.

Однако до настоящего времени недостаточно изучены условия и факторы, влияющие на качество медицинской

помощи.

Целью данного исследования явилось совершенствование деятельности врачей общей практики на основе изучения факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи населению в условиях городских поликлиник. Исследование проведено в 2009—2010 гг. на базе 5 поликлиник 2 городов (Махачкала, Дербент) Республики Дагестан.

ТЕМА НОМЕРА:

ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Материал и методы исследования. Для изучения факторов, оказывающих влияние на качество медицинской помощи населению, была разработана специальная программа. В соответствии с поставленной целью в исследовании использовали статистический и социологический методы.

Для сбора материала была разработана специальная анкета изучения мнения медицинских работников об организации и качестве медицинской помощи, оказываемой врачами общей практики (участковыми терапевтами). Нами по специально разработанной анкете проведен опрос 305 медицинских работников городских поликлиник.

В базовых поликлиниках были изучены условия и факторы, оказывающие влияние на качество медицинской помощи: материально-техническая оснащенность, организация труда медперсонала, квалификация врачей и средних медицинских кадров, нагрузка врачей, укомплектованность врачами и средним медперсоналом, использование медицинских стандартов, уровень внедрения новых методов диагностики и лечения, система контроля качества оказываемой медицинской помощи, материальное и моральное стимулированиетруда врачей за объем и качество медицинской помощи.

Результаты исследования. Исследованием установлено, что материально-техническая база поликлиник низкая: износ основных фондов составляет около 40%, медицинского оборудования,санитарного транспорта − 50—60%,уком- плектованность компьютерной техникой − 10—15% от потребности.

Оснащение рабочих мест является одним из основных условий рационального использования труда медицинских работников и предполагает обеспечение каждого рабочего места набором мебели, специальными приборами и оборудованием, средствами оргтехники, стандартными бланками и т.д.

Одним из важных факторов, который влияет на качество медицинской помощи, является уровень квалификации специалистов. Поэтому немаловажное значение для врачей имеет регулярность прохождения курсов повышения квалификации. Анкетирование показало, что 28% врачей и 35% средних медицинских работников в момент исследования нуждались в повышении квалификации, а 14,5% врачей и 21,2% медицинских сестер на момент анкетирования не имели сертификата специалиста. Только 31,8% врачей и 43,8% среднего медперсонала имели квалификационную категорию.

Системой повышения квалификации, существующей в республике, полностью удовлетворены 67,8%, не удовлетворены – 23,2% и воздержались от ответа – 9%.Лишь 17% врачей выписывают медицинские журналы, 13% — медицинские газеты, заседания научных обществ посещают 19% участковых врачей. В структуре рабочего времени на повышение квалификации у участковых врачей уходит около 4%, у участковых медсестер − 2%.

Другим важным аспектом, влияющим на качество медицинской помощи, является организация труда врачей. В ор-

ганизации их труда выявлены общие недостатки, которые приводят к тому,что для выполнения основных функций уделяется недостаточно времени. У участковых врачей городских поликлиник на лечебно-диагностическую и профилактическую работу в среднем уходит только половина (50,3%) рабочего времени.У медицинских сестер на основную работу приходится до 55% рабочего времени. В то же время у участковых врачей велики затраты на оформление медицинской документации − до 40% и значительны нерациональные затраты рабочего времени − 18—25%.

Нас интересовало также материальное и моральное стимулирование труда врачей в зависимости от качества работы. По материалам исследования почти 2/3 (65%) врачей не удовлетворены существующей системой оплаты труда. По мнению многих врачей, дифференцированная оплата труда в зависимости от конечного результата явится стимулирующим фактором для повышения качества медицинской помощи.

Более половины опрошенных участковых врачей указали на потребность в совершенствовании профессиональной подготовки в таких областях знаний, как неотложная помощь при острых состояниях и отравлениях (86,3 случая на 100 опрошенных), вопросы реабилитации и экспертизы нетрудоспособности (64,5), обеспечение качества медицинской помощи (62,9), медицинское страхование (56), медицинская статистика (47,1), методы диагностики (35,3), психология (26,1 случая на 100 опрошенных).

Одной из задач нашего исследования было изучение мнения участковых врачей о степени влияния различных факторов на качество медицинской помощи в поликлиниках в целях повышения эффективности их деятельности

(табл.).

На первое место опрошенные поставили квалификацию медперсонала, последние 2 места заняли самые

Таблица. Распределение факторов по степени значимости влияния на качество медицинской помощи в поликлиниках (на 100 опрошенных)

важные факторы, которые на 50—80% определяют здоровье населения, в связи с этим именно на них необходимо обратить особое внимание при реализации программы совершенствования деятельности врачей общей практики.

Врезультате анализа данных социологического опроса выявлены основные факторы,негативно влияющие на качество медицинской помощи. Это свидетельствует о необходимости подготовки врачей по вопросам обеспечения и управления качеством медицинской помощи.

Вусловиях страховой медицины врачи хорошо должны знать вопросы обеспечения и повышения качества медицинской помощи (КМП). По данным анкет, на просьбу назвать действующие приказы по обеспечению КМП медработники затруднились с ответом. На вопрос о компонентах КМП более 2/3 врачей и все средние медработники затруднились с ответом, а 13,2% опрошенных дали следующие ответы: своевременность обследования, полноценность лечения, правильность диагностики, квалификация медперсонала, бесплатность, доступность медицинской помощи и т.д. Лишь 7,4% врачей смогли дать определение качества медицинской помощи и назвать его компоненты (адекватность, эффективность, экономичность и научно-технический уровень).

На вопрос о том, целесообразно ли внедрять в поликлиниках систему обеспечения и управления КМП, более половины (52,5%) врачей и все средние медработники затруднились с ответом. Лишь 30,4% врачей дали положительный ответ, а 7,3% − отрицательный, что свидетельствует о недостаточной квалификации участковых врачей в вопросах КМП.

На вопрос, кто должен принимать участие в обеспечении качества медицинской помощи, были получены следующие ответы: 54,3% − все медработники; 15,4% − главный врач, его заместитель и заведующие отделениями; 14,2% − участковые врачи; 13% − заведующие отделениями, врачи; 5,5%

−главный врач и его заместитель.

ТЕМА НОМЕРА:

ВНЕДРЕНИЕ СМК В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Одним из важных факторов обеспечения КМП является система контроля. Однако, по данным социологического опроса, существующей системой контроля удовлетворены 29,7% опрошенных, не удовлетворены – 28,9% и затруднились с ответом – 37,5%. Из числа неудовлетворенных были указаны следующие причины: контроль проводится не в процессе лечения больных, а по данным медицинской документации − 40,7%, перегруженность врачей излишней документацией – 24,3%, необъективность оценки врачейэкспертов – 17,6%, недостаточные знания по вопросам системы контроля – 15,7%.

Для обеспечения доступности и качества медицинской помощи немаловажное значение имеет численность населения на участках. Результаты анкетирования участковых врачей показали, что у 62,5% врачей численность жителей участка обслуживания составила от 1 700 до 1 800 человек, у 23,2% − 1 900—2 300 человек и у 14,3% от 2 400 до 2 600 человек. Более чем у трети (37,5%) участковых врачей нагрузка в сложившихся условиях превышает существующие нормативы, что отрицательно влияет на качество медицинского обслуживания.

Таким образом, совершенствование деятельности врача общей практики должно проводиться в соответствии с действующими приказами Минздравсоцразвития России, на основе планов организации работы поликлиник и контроля их реализации, применения современного оборудования, совершенствования методов диагностики, лечения и форм медицинского обслуживания населения, широкого использования принципов научной организации труда медицинского персонала, непрерывного повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, а также активного проведения профилактической работы среди обслуживаемого населения и разъяснения принципов здорового образа жизни как важнейшего фактора восстановления, сохранения и укрепления здоровья.

Г.Э.Улумбекова ge@asmok.ru

ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С РАЗВИТЫМИ СТРАНАМИ

2. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ О ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Для организаторов здравоохранения информацию о доступности и качестве медицинской помощи можно получить из нескольких отчетов:

1.«Здравоохранение в России» — этот отчет публикуется Росстатом 1 раз в 2 года (статистический сборник, Госкомстат России) [7].

2.«Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности системы здравоохранения» (так до 2007 г. назвались эти ежегодные отчеты), в 2010 г. был опубликован Отчет о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [8].

3.Отчет об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти по разделу здравоохранение, который готовится в соответствии с Указом Президента Российской Федерации №825 от 28.06.2007 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», который публикуется Министерством регионального развития РФ [6].

Однако если сравнить эти отчеты с отчетами о деятельности систем здравоохранения как отдельных стран (Великобритания, Нидерланды, США), так и по странам ОЭСР2 и странам ЕС [1, 2], то выяснится, что в наших отчетах практически не представлены принятые во многих странах показатели доступности и КМП и нет показателей, оценивающих неравенство в доступности медицинской помощи (табл. 1 и далее табл. 2). В зарубежных отчетах значения достигнутых показателей сравниваются с целевыми значениями, которые устанавливаются в соответствии с лучшими показате-

2 ОЭСР – организация стран экономического сотрудничества и развития, включает большинство стран ЕС, Канаду, США, Мексику, Японию, Южную Корею и Австралию.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

лями других стран. В российских же отчетах целевые значения показателей доступности и качества медицинской помощи не установлены и сравнений с другими странами не проводится. Сравнение значений показателей проводится только с устаревшими и усредненными (без учета особенностей конкретного региона) нормативами по стране.

Например, оценка эффективности деятельности органов исполнительной власти в соответствии с Указом Президента Российской Федерации №825 основана на сравнении некоторых ресурсных показателей здравоохранения и затрат на них (например, численности коечного фонда, объемов медицинской помощи, численности врачей и др.) с нормативными показателями. Идеологически это верно, но при условии, что установленный норматив обеспечивает оптимальный результат по выпуску услуг (производительности) или КМП.Так, сравнение идет с нормативами финансирования здравоохранения, которые не обеспечивают оказание медицинской помощи даже по минимальным стандартам и, соответственно, не позволяют достичь запланированных результатов по улучшению здоровья населения. А установленные сегодня в программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи нормативы объемов медицинской помощи (на соответствие которым оценивается эффективность деятельности системы здравоохранения в отчете) устарели и никак не отражают потребностей населения Российской Федерации в этой помощи сегодня.

Так, в 1999 г. вышеуказанные нормативы программы госгарантий были установлены по исследованиям заболеваемости и смертности населения времен Советского Союза 90-х гг. Между тем заболеваемость населения в Российской Федерации увеличилась с 1990 по 2010 г. в 1,5 раза в расчете на 100 тыс. человек (в абсолютных показателях — со 158 млн до 228 млн случаев), смертность за этот период