Дополнительная литература:

Гэлбрейт Дж. Новое индустриальное общество. – М: “Прогресс”, 1969.

Жуков Е.М., Барг М.А., Черняк Е.Б., Павлов В.И. Теоретические проблемы исторического процесса. - М., 1979.

Крапивенский С.Э. Социальная философия: Учебник для студентов вузов. - М.: Гуманит. изд. Центр ВЛАДОС, 1998. – 416 с.

Маркузе Г. Эрос и цивилизация. Одномерный человек: Исследование идеологии развитого индустриального общества. – М.: ООО “Издательство АСТ”, 2002. – 526 с.

Мечников Л.И. Цивилизация и великие исторические реки. - М., 1995.

Момвджян К.Х. Введение в социальную философию: Учеб. пособие. – М.: Высш. шк., КД «Университет», 1997. – 448 с.

Пьер Тейяр де Шарден. Феномен человека. – М.: “Наука”, 1987. – 240 с.

Степин В.С. Эпоха перемен и сценарии будущего. - М.: ИФРАН, 1996.

Шпенглер О. Закат Европы. – Новосибирск: ВО «Наука». Сибирская издательская фирма, 1993. – 592 с.

Элвин и Хейди Тоффлер. Создание новой цивилизации. Политика третьей волны / “Сибирская молодёжная инициатива”. – Новосибирск: Издательство НГУ, 1996. – 104 с.

19 Предмет философии медицины: философско-методологические аспекты план:

Философская интерпретация медицинской деятельности.

Медицина и наука.

Диалектика (синергизм) эмпирического и теоретического как основание искусства врачевания.

Проблемное поле медицины (философские проблемы биологии человека).

Философская интерпретация медицинской деятельности. Для человека, как существа природного, высшей ценностью является здоровье. Трудно не согласиться с автором «Афоризмов житейской мудрости», А.Шопенгауэром, писавшем, что « девять десятых нашего счастья основаны на здоровье. При нем все становится источником наслаждения, тогда как без него решительно никакое высшее благо не может доставить удовольствия; даже субъективные блага: качества ума, души, темперамента - при болезненном состоянии ослабевают и замирают... Отсюда вывод тот, что величайшей глупостью было бы жертвовать своим здоровьем ради чего бы то ни было: ради богатства, карьеры, образования, славы, не говоря уже о чувственных и мимолетных наслаждениях; вернее, всем этим стоит пожертвовать ради здоровья»⁸⁵.

Вместе с тем, эта «высшая ценность» столь же сложно определима, как категория самого человека: здоровье - это «норма» существования, но у человека она явно несводима к биологической норме, хотя в биологии человека до сих пор даже не исследован окончательно весь комплекс морфофизиологических признаков, определяющих его качественное (таксономическое) своеобразие. Например, до сих пор не ясны эволюционные причины (и, соответственно, функции) появления у человека подбородка; причин (и функций) обезволошенности тела и «оволошенности» подмышечных впадин и паховой области; смещения, вопреки законам физико-механической оптимальности, при переходе к двуногой локомоции женской груди к верхним (а не к нижним, как следовало ожидать согласно законам физики) конечностям и др. По-прежнему является проблемой вопрос об экстраполяции результатов научных экспериментов над животными и их системами жизнедеятельности на человека, и т.д. «Норма» человеческой жизнедеятельности в некоторых существенных признаках настолько уникальна, что ее можно зафиксировать только для отдельных органов и систем, но не для человека в целом.

Здоровье («норму» человеческой жизнедеятельности в ее биосоциальной целостности) в современной медицине принято понимать как «механизм», нормальная работа которого позволяет конкретному человеку принимать участие в динамических социальных связях⁸⁶. Для выполнения своей профессиональной задачи медики, стало быть, должны уметь выделять не только «элементы биологической целостности», на основе которых строится «механизм здоровья», но и их взаимосвязи, уровни, отношения и условия, т.е. всю целостность человеческого бытия, что является сложнейшей задачей не только для медицины, но и для философии.

Дело в том, что процедура определения биосоциальной целостности в первую очередь предполагает вычленение в человеческом бытии двух структурных уровней, - организменного и личностного. Необходимость такого вычленения декларируется теоретическими постулатами современной медицины как необходимое условие адекватного понимания природы болезни и здоровья, из которых последнее следует поддерживать, а первое - предотвращать или лечить. Но если о сущности болезни медики могут сказать многое, потому что судят о ней преимущественно на организменном уровне, то о том, что такое «здоровье» точно не знает никто, поскольку его определение невозможно без социально-психологической и духовной составляющих.

При этом предполагается, что и здоровье, и болезнь, одинаково осуществляются именно на организменном уровне, а учет факторов личностного бытия человека в медицинской деятельности может только затруднить диагностику и оценку состояния здоровья человека. По сути, теоретическая медицина, не имея достаточных методологических средств в описании системной целостности человеческого существования, невольно стремится не только отмежеваться от деятельности (и ответственности за манипуляции) на личностном уровне бытия человека, но проявляет отчетливую тенденцию к отождествлению человека с животным.

Близкие по смыслу к данному социобиологом Моррисом определению человека как «голой обезьяны, летающей в космос, но не освобожденной от необходимости мочиться» дефиниции подчеркивают, что биология человека ничем не отличается от животной. Представляется, что это не вполне так. Ряд биологических закономерностей, действительно, является общим как для животного, так и для человека (например, для процессов, происходящих на тканевом уровне). Но наряду с этими процессами человек, именно биологически, имеет и ряд специфических особенностей. Например, признано, что человек отличается от всех других млекопитающих высокой зависимостью терморегуляции от искусственно созданного микроклимата, однако это правило (как и большинство ему подобных) имеет столь высокую частоту исключений, что можно утверждать заведомую бесперспективность решения вопроса об определении специфически человеческой нормы термозависимости частнонаучными методами.

Так, большинство представителей северных этносов отреагировали на улучшение микроклимата (переезд в более теплые и комфортные жилища) высоким процентом туберкулеза, который у собственно европейских этносов принимает форму эпидемий только при ухудшении микроклимата; но и у европейцев вспышка туберкулеза в ответ на резкое повышение качество жизни - не редкость, и многие талантливые выходцы из простонародья (вспомним, хотя бы, Парашу Жемчугову) заболевали и заболевают «чахоткой» (или другими не менее опасными болезнями) именно после перехода к комфортным условиям существования.

Самое понятие «здоровье», характеризующее и человека, и животных, действительно, имеет в своей основе биологический механизм, но этот биологический механизм работает в мире животных и в мире человека, по-видимому, достаточно по-разному.

С традиционной общебиологической точки зрения «здоровье - это полнота приспособления, болезнь - это неполное приспособление»⁸⁷, поскольку и животный вид, и особь лишь в том случае сохраняются во времени, если они полностью адаптированы (приспособлены) к внешней среде. Однако в животном мире адаптация - это процесс приспособления к уже изменившейся среде, это адаптация вслед за изменениями внешней среды. Адаптирующийся вид - это вид, сохраняющийся во времени, вопреки изменениям внешней среды.

Человеку, как мы уже говорили, для того, чтобы сохранить во времени свой вид, приходиться изменяться раньше изменений среды. Данное положение является аксиоматическим в социогуманитарных исследованиях, посвященных рассмотрению социальных аспектов человеческого (общественного) существования, поскольку именно благодаря опережающему развитию человек способен созидать (творить) то, в чем не нуждается как животное: технику, искусство, науку, философию и пр. Однако факт опережающего темпы развития природы темп изменения самого человека игнорируется естественнонаучными дисциплинами, изучающими человека (причем игнорируется даже в тех случаях, когда признание этого факта требуется для обоснования непосредственного предмета научного познания, составляющего сущность предметной деятельности конкретного научного направления), - нормальной физиологии и нормальной анатомии человека, биологии человека, психологии и пр..

Биосоциальная сущность человека общепризнанна в качестве «декларативного тезиса», но до сих пор не определена ни со стороны структурно-функциональных связей биосоциальной целостности, ни в отношении ее функционально-генетических системных характеристик. Между тем, признание целостности биосоциальной организации человека предполагает признание и того, что связь между биологическим и социальным уровнями осуществляется прямо, а не опосредованно. А это, в свою очередь, значит, что человек качественно отличается от животных не только по своей способности осуществлять «производственную деятельность», «фантазировать», «смеяться», «морализировать» и т.д., но и по каким-то существенным медико-биологическим параметрам.

В определении «здоровья» (или «нормы» человеческой жизнедеятельности) как цели медицинской деятельности остается много неясного, поскольку многочисленные определения здоровья так или иначе исходят из понимания необходимости фиксации теоретическими средствами а) норму морфофизиологической организации, б) гармоничную саморегуляцию организма, в) оптимальное взаимодействие человека с внешней средой и г) наличие неких «резервных мощностей» организма, способных обеспечить динамичное равновесие организма с самим собой и средой в будущем, а это предполагает выявление соответствующих качественных и количественных критериев меры каждого из показателей здоровья.

2. Медицина и наука. Человечество осуществляет свою познавательную деятельность по трем основным схемам: 1) как процесс накопления и закрепления новой информации, 2) как неограниченно творческую деятельность по освоению действительности и 3) как произвольно ограниченную творческую деятельность в рамках заданного вектора познания.

Первая схема характерна для познавательной активности животных. Вторая присуща только человеку, причем преимущественно в дошкольном возрасте. Предпочтительной, особенно в сложных видах человеческой деятельности, является третья схема познавательного поведения, но для ее целенаправленного тиражирования в обществе до сих пор не разработано соответствующих педагогических технологий.

Предпосылки для овладения стереотипами ограниченно произвольной познавательной деятельности имеются в научной методологии, но отсутствие соответствующих теоретических схем закономерно ведет к тому, что они применяются преимущественно неосознаваемым (не «отрефлексированным») образом и потому существуют либо в виде «уникального педагогического опыта», либо - как «авторские школы», методология которых хотя и закреплена в виде традиций, но определена лишь в ее субъективированной «авторской» части. Медицина страдает от такого положения едва ли не больше всех остальных видов человечески специализированно-глобального отношения к действительности, поскольку «сверхцелью» медицинской деятельности является научно обоснованная систематизация биосоциальных оснований человеческой жизнедеятельности.

Система высшего медицинского образования, например, нуждается в разработке педагогической объективируемой методологии в целях формирования у будущих врачей такого типа мышления, который позволял бы на основе усвоенных репродуктивных и научно верифицируемых медицинских знаний и навыков творческим образом решать здравоохранительные задачи в условиях неопределенности исходных данных. Иными словами говоря, медицина должна стремиться к предельному «онаучиванию» ради того, чтобы в практической медицинской деятельности достоверным образом нарушать научные закономерности.

Достижение поставленной цели возможно лишь посредством формирования у будущих и практикующих врачей навыка в осознаваемой процедуре соотнесения собственного мироощущения с миропониманием, или, по сути, - в навыке автоматического системного соотнесения собственной интуиции с выводами разума.

В идеале процесс врачебного мышления («клиническое мышление»), направленного на решение вопросов профилактики и прогноза здоровья, выбор рациональной тактики лечения, реабилитации больного, являет собой процедуру перманентного соотнесения мироощущения и миропонимания медика друг с другом, а также - с наличным и прогнозируемым объективным состоянием пациента и его субъективными переживаниями. При этом, несмотря на сложность и определенную неопределенность стоящих перед ним задач, врач обязан мыслить системно и предельно конкретно, т.е. логически последовательно выявлять и учитывать все значимые для здоровья пациента объективные и субъективные взаимосвязи и взаимовлияния. Те предпосылки и факторы текущего и прогнозируемого состояния здоровья, которые по каким-то причинам невозможно выявить объективно ( в условиях неполноты информации), врач обязан целенаправленно и профессионально грамотно домысливать, придумывать. Но такая процедура традиционно соответствует только философскому (категориальному мышлению), исторически направленному в исполнении своей мировоззренческой функции на творческое, целостно-системное освоение мира, на гармонизацию научного и обыденного, религиозного и художественного опыта. Специфика философского мышления при этом, как уже отмечалось выше, заключается в синтезирующем выходе за пределы научного, обыденного, художественного и религиозного опыта.

Предмет медицины, безусловно, много уже философского, но задачи познавательной (мыслительной) деятельности у них во многом схожи. Если учесть, что врач даже в условиях стационара работает в дефиците времени и информации, то следует признать объективную необходимость первостепенной значимости в его профессиональной деятельности весьма специфических ( по сути - философских, а не «собственно научных») познавательных навыков.

Уровень научности медицинской деятельности определяет специфика применяемой специалистом методологии. В идеале эта методология, помимо специально - медицинских, должна включать в себя и философские, в частности - формально-логический и герменевтический методы.

Формально-логический метод традиционно составляет формообразующий каркас любой научной теории, но герменевтический метод настоящее время правомернее отнести к сфере искусства. Герменевтическая методология требует, например, умения адекватной интерпретации неполной («неопределенной), контекстовой информации. Но «наука» в исторически традиционном понимании предполагает лишь формально-определенную ясность предмета исследования. Наука «берется» за решение практических или теоретических задач лишь в том случае, если существует принципиальная возможность однозначного описания (формулировки) проблемы и ее однозначного решения, т.е. количество известных (выявленных) логических посылок исследуемой проблемной ситуации превосходит количество невыявленных (неизвестных). Если это условие соблюсти невозможно, наука откладывает решение проблемы на будущее, либо вовсе выводит проблему за пределы «научности».

Наука традиционно работает только с теми фактами, явлениями и процессами, которые могут быть однозначно описаны и истолкованы во вполне определенной теоретической системе, во вполне определенной языковой системе.

Для пояснения последней мысли уточним, что нормы обыденной речи, в которой умилительно-ласкательным контекстом возможно полностью исказить значение оскорбительно-презрительного по значению текста “Вы ничего не понимаете!» до значения «Какой же Вы умница!», предполагают выявление истинного значения высказывания через процедуру сложнейшего и многократного сопоставления текста и контекста, но вовсе не ведут к убедительным для всех, владеющих данным языком, выводам. Следовательно, лингвистика как наука, предпочитает иметь дело только с текстовыми значениями подобных выражений, а их контексты («Истинные значения») оставляет за пределами своих исследований и теоретических построений.

В медицинской практике специалист также имеет дело не только с текстом, но и контекстом, выявление и сопоставление которых только и способны выявить истинную картину патологии. Однако в медицине текст и его контексты создают не речевая деятельность пациентов, а индивидуально-уникальное состояние взаимозависимостей между морфофизиологическим и социокультурным уровнем жизнедеятельности пациента. При этом врач, будучи не столько теоретиком, сколько практиком, не имеет морального и юридического права истолковывать только то, что поддается исследованию «научными» методами; в его профессиональную задачу входит обязанность решения и «контекстовых» проблем. Практическим выходом из подобных ситуаций в медицине является такой специфический профессиональный общественный медицинский институт, как «консилиум».

Именно медицинский консилиум пытается “расшифровать” текст исследуемой патологии и перевести “язык индивидуальных смыслов данного человеческого организма” на “язык значений медицинской науки и практики”. Врачи, таким образом, достаточно часто обращаются к герменевтическому (философскому) методу, но как известный Мольеровский герой очень часто не осознают, что “говорят прозой”, в данному случае, - что пользуются алгоритмом интерпретации, с 19 века веñьма основательно исследованным философией. Состояние современной науки и философии таково, что герменевтический метод медицине пора осваивать не интуитивно, а сознательно, с тем, чтобы минимизировать врачебные ошибки и действовать на основе развитого клинического мышления.

Герменевтический метод как учение об адекватном истолковании и понимании текстов может существенно обогатить арсенал клинических методов и существенным образом повысить как качество прижизненной диагностики состояния здоровья пациентов, так и , - опосредованно,- эффективность лечения.

3. Диалектика эмпирического и теоретического как основание искусства врачевания. По современным представлениям, патогенность - видовой признак микробов, а вирулентность - мера их болезнетворности. При этом на эмпирическом уровне зачастую бывает так, что болезнетворный микроб проникает в организм человека даже лишенного иммунитета к нему, а с человеком ничего не происходит.

Неразумно отвергать факты только потому, что их невозможно объяснить. Наблюдения эпидемиологов сплошь и рядом вступают в конфликт с экспериментальными данными микробиологии, иммунологии. Например, крупный рогатый скот не более сапом, лошади устойчивы к чуме крупного рогатого скота, свиньи - к чуме собак, а овцы - к чуме свиней. Крыса не восприимчива к дифтерии, а морская свинка к ней высоковосприимчива. Человек может быт носителем вируса чумы собак, но сам ей никогда не заболевает. Почему?

Оказывается, что прямолинейная логика науки в проблемном поле медицинского знания должна специфически изменяться: например, не так давно было открыта система репарации (восстановления ДНК)своим существованием разрушающая долгое время существовавшее представление о том, что любое первичное изменение в наследственности нити смертельно или дает начало опасным мутациям. Но система репарации на практике успешно восстанавливает клетки от внешних воздействий, причем наиболее универсальна она как раз у человека. С точки зрения эпидемиологов человек находится в постоянно «подвешенном» состоянии динамического равновесия с окружающим миром и его здоровье зачастую зависит не от вирулентности микроорганизма, а от степени давления среды на организм, что по новому ставит проблему взаимоотношения теории и эмпирии в медицине.

Теория представляет собой систему достоверного научного знания, описывающую и объясняющую некоторую совокупность фактов. Компонентами всякой научной теории являются научные факты, составляющие эмпирический уровень любого научного знания. При этом и внутренняя логика развития науки, и внешние факторы постоянно инициируют теорию к саморазвитию. Инициирование теории к развитию происходит путем выявления самой наукой или смежными научно-практическими дисциплинами новых научных фактов, которые необходимо описать и объяснить либо в рамках существующей теории, либо, если факты ей противоречат, - посредством создания новой теории.

Характер процесса создания и обоснования новой научной теории определяется типом научной теории. Классификации теорий бывают различными, но в естествознании чаще всего выделяют четыре типа. Эмпирические (описательные, содержательные) теории экспериментальных наук, отличительной особенностью которых является обобщение значительного количества фактов. Гипотетико-дедуктивные (полуаксиоматические), аксиоматические и формализованные. Общепризнанно, что в медицине и естествознании чаще всего формируются эмпирические теории.

Общепризнанными методами построения научных теорий являются аксиоматический метод и метод принципов. Аксиоматический метод, опирающийся на несколько тезисов, проверенных на практике или в логике, а потому не обосновываемых в данной теории, обычно применяется в дедуктивных науках, к которым относятся математика, математическая логика, оптика, электродинамика, космология и т.п. Метод принципов используется гораздо шире, поскольку предполагает построение знаний в единую систему на основе единого комплекса синтетических правил, с которым следует последовательно и перекрестно согласовывать основные положения новой теории. Здесь главную трудность составляет выявление и обоснование самих принципов.

Медицина в целом не является научной теорией, но состоит из нескольких системных комплексов знаний: это теоретическая, профилактическая, экспериментальная и клиническая медицины.

Теоретическая медицина построена как система теорий адаптациогенеза, теории нормы и теории патологии. Каждая из этих теорий, составляющих базис теоретической медицины, не является эмпирической, а построена как гипотетико-дедуктивная, однако саму теоретическую медицину принято относить к эмпирическим теориям, поскольку для теоретического синтеза этих теорий медицине приходится обращаться к методу принципов, обосновать в достаточной степени произвольный выбор которых возможно лишь на основе привлечения весьма разнородного и многочисленного фактологического материала целого арсенала наук - биологии, химии, физики, математики, кибернетики, психологии, социологии и др.

Профилактическая медицина включает в себя теорию гигиены, теорию антропоэкологии, теорию профилактики и теорию здравоохранения. В основе профилактической медицины лежат принципы философской антропологии и социологии, обосновывающие основные положения здравоохранительной деятельности в обществе.

Экспериментальная медицина объединяет группу научных методов исследования в медицине и лишь она в полной мере может быть отнесена к эмпирической теории.

Клиническая медицина основана на очень своеобразном теоретическом базисе: в рассмотрении своего объекта (пациента с медицинской патологией) она опирается на философские концепции индивидуальности; в качестве основного метода исследования (теория диагностики) у нее выступает искусство распознавания болезней; в качестве теории лечения выступает научная теория психосоматической оптимизации и теория реабилитации; а в качестве принципов построения системы клинической медицины выступает философия ценностей (врачебная этика и деонтология).

Комплекс значимых ценностей является ядром любой картины мира, в том числе и медицинской. Это значит, что в основании медицинской картины мира является некоторое аксиологическое основание, на основании которого в медицине идет отбор фактов для построения теории. Немаловажную роль при этом играют и три принципа, в соответствии с которыми строится структура медицинской теории: структурно-функциональный (телеологический), каузальный, или синергетический. «Аксиологическое основание» медицинского знания при этом составляет специфика ценностного отношения к феномену «здоровье», что возводит любые манипуляции со здоровьем индивида или сообщества (популяции) в ранг наиболее сложных деятельностных актов, несводимых однозначным образом ни к научным, ни к художественным, ни к обыденным.

Разработка науки о здоровье признается сегодня медицинской общественностью центральной методологической проблемой медицины. Эта наука, по мнению специалистов ВОЗ, должна быть интегральной, базироваться на достижениях профилактической и клинической медицины, развиваться на стыке биологии, экологии, клинической медицины, психологии, социологии и других наук как гуманитарного, так естественнонаучного профиля.

4. Проблемное поле медицины. Можно ли, например, утверждать, что дрессированные дикие животные здоровы (или больны) в принципе? Может ли быть здоровым (или априорно больным) заяц, выученный ездить на велосипеде? Можно ли признать нормой те отклонения, которые неизбежно возникают у зайца и его циркового потомства вследствие регулярного передвижения неестественным для локомоторного аппарата способом? Но если патологические отклонения неизбежны, о чем свидетельствует опыт ветеринарии, то почему мы говорим о норме прямохождения для человека? Человеческий организм, как известно, способен к прямохождению, но не приспособлен к нему эволюционно, иначе прямохождению не приходилось бы обучать («дрессировать») в течение длительного срока в раннем детстве. И почему мы оцениваем как норму «универсальность» сетчатки, которую также, как и опорно-двигательный аппарат человека, возможно обучать нюансированному цветовосприятию и восприятию размера? Является ли медицинской нормой ненормальная для биологического мира пластичность? Но если это «норма», то как определить ее пределы (ограничения) и меру допустимых отклонений, а также почему теоретическая и практическая медицина предпочитают манипулировать с биологическим уровнем человека традиционным «ветеринарным» образом?

Процесс «нормальной» жизнедеятельности человеческого индивида невозможно описать при современном состоянии теории медико-биологических научных направлений исключительно «научным» языком без обращения к языку «философскому» и языку «искусства». И проблема не только в традиционной «биосоциальной проблематике», исследуемой «абстрактно» как вопрос «о наличии или отсутствии тесной взаимосвязи биологического и социального в человеке».

Вопрос о характере этой взаимосвязи, точнее - о характере влияния социального на биологическое в человеческой популяции вполне конкретен: например, влияет ли (и если влияет, то как) на биологические характеристики человека многопоколенная семья и этнические образования, и почему продолжительность жизни человека намного превышает продолжительность жизнеспособности его репродуктивной системы; имеет ли человеческая биология существенные отличия от биологии других млекопитающих и в каких показателях эти отличия фиксируются; чем объяснить наличие в человеческой биологии органов и их строения, не поддающихся функциональному объяснению. Кроме того, нуждается в специальном научном объяснении сам психофизиологический аспект проблемы «здоровья» и «болезни» у человека, который настолько существенно опосредован социально, что это опосредование определяет совершенно уникальные «видовые» стереотипы поведения Homo sapiens:

Homo sapiens как биологический вид изначально и перманентно ставит свое потомство в условия невыносимого, чужеродного существования на биологическом уровне. Способы отбора, участвующие в эволюции человека до сих пор не ясны. Механизмы «культурной эволюции» - тоже. Более того, до сих пор не определены зависимость между естественным отбором и направлениями органической эволюции, с одной стороны, и культурной эволюции - с другой.

Известно, что ребенок рождается с не вполне сформированным мозгом и потому первые месяцы жизни совершенно беспомощен и полностью зависит от взрослых. Вместе с тем новорожденный с первых минут своей жизни вынужден нести не только бремя биологических связей, но и выдерживать давление вербальных связей («странных звуков»), искусственных запахов, искусственной пищи, неестественной температуры внешней среды, неестественной локомоции, сверхнасыщенной цветовой и световой гаммы (также «странных» для животного мира).

Вся жизнь новорожденного (младенца) - это ориентация в противоестественном для его биологии мире под грузом сверхтяжелой необходимости вырабатывания навыков эффективных реакций на безграничный в своей сложности мир. Думается, медики и ветеринары обучаются раздельно не из-за человеческого снобизма, а вполне закономерно.

Жизнь (существование) человека - это сопряжение в индивидууме данной многосложности путем ограничения в формирующемся сознании микросоциума и упорядочивания в макросоциума. Но это - лишь «верхушка айсберга», под которой - сложнейшая система приспособительных реакций на организменном уровне.

Именно эти обстоятельства определяют чувство неудовлетворенности теоретиков и практиков медицины имеющимися представлениями о здоровье. В настоящее время «здоровье» и «болезнь» теоретически рассматриваются как взаимоисключающие состояния, хотя на практике обнаруживается неисчислимое множество переходных состояний между «здоровьем» и «болезнью». Но «здоровье»в теоретическом плане неизбежно оказывается чем-то статичным, неизменным и конечным, т.е. предполагает, что все органы и системы в человеческом организме занимают строго определенное, заведомо известное положение, а все процессы протекают точно, соразмерно и в настолько жестком соответствии с определенными закономерностями, что их можно характеризовать методами математической статистики.

Само же здоровье оказывается при таком подходе количественно неизмеримым: оно либо есть, либо его нет. На практике «здоровье» такого типа можно обнаружить лишь методом последовательного исключения у конкретного лица клинических и морфофизиологических признаков известных науке заболеваний, перечень которых с каждым годом расширяется чуть ли не в геометрической прогрессии.

В связи с объективной недостижимостью обнаружения такого «абсолютного здоровья» даже появился термин «практическое здоровье», понимаемое как относительная, а не абсолютная норма статического здоровья. Термин «практическое здоровье» только расширяет проблемное поле медицины, делая принципиально невозможным выявление конкретных методов оценки здоровья. Более того, «здоровье» и «болезнь» рассматриваются в большинстве случаев как два качественно различных состояния, что находится в явном противоречии с учением о единстве организменного существования человека, поскольку «единство» при таком подходе к исследованию медицинского качества жизнедеятельности конкретного человека неизбежно разрывается.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

1. В чем, по Вашему, заключается основная теоретическая проблема современной медицины?

Как соотносятся философия и медицина в теоретическом и практическом отношениях?

В чем состоит сущность «биосоциальной проблемы»?

Можно ли теоретическими средствами определить «норму человеческой жизнедеятельности»? Если «нет», то почему? Если «да», то в чем она заключается?

В чем состоит причина исторического происхождения человека и каковы механизмы эволюционного выхода за пределы биологического?

Как сказалась на биологии человеческой популяции сапиентизация?

Назовите морфофизиологические критерии человечности.

В чем заключается теоретическая сложность таксономического определения человека?

В какой мере беспомощен и в какой мере приспособлен к жизни в обществе и природе новорожденный ребенок? Отличается ли чем-либо его система приспособления к жизни вне матери от приспособительных способностей новорожденных детенышей животных? В чем состоит преимущество новорожденного ребенка перед детенышами всех остальных живых существ?

Через посредство каких относительно простых концептуальных элементов мы можем выразить структуру организма на каждой фазе его развития?

Что общего и различного содержится в понятиях «морфология» и «функциональная организация»?

Как структурно организован человек в отношении его биосоциальной целостности? В чем заключается в этом отношении его отличие от животных?

Как можно представить изменение нуклеиновых кислот, возникающее в ответ на ту или иную модуляцию импульсов в человеческом организме, и что отличает это изменение от аналогичного у других животных видов?

В чем, по Вашему мнению, заключается эволюционный смысл формирования человека и общества?

Какие черты (или стороны) предковой формы человека претерпевали качественное изменение в ходе антропосоциогенеза?

Противоречил ли антропосоциогенез законам биологического развития?

В чем заключается, по Вашему мнению, качественное отличие человека от животных?

Как и когда начинается процесс «очеловечивания» в онтогенезе? Можно ли назвать безоговорочно «человеком» новорожденного? По возможности раскройте механизмы очеловечивания и перечислите основные факторы (условия) этого процесса.

Почему в экспериментальных условиях, нгесмотря на многочисленные попытки, не удается воспроизвести процесс сапиентизации особей даже среди антропоидов?

Раскройте содержание понятия «здоровье человека».

20

ВРАЧ КАК ФИЛОСОФСКАЯ КАТЕГОРИЯ

ПЛАН:

Философские аспекты определения методологических проблем врачевания. Медицина и ошибки.

Медицина: наука или искусство?

Субъектная специфика врачебной деятельности (основные проблемы формирования клинического мышления).

Объектная специфика деятельности врача (проблемы практической реализации теории адаптациогенеза).

Методология творческой деятельности.

Медицинская деятельность и творчество.

1. Философские аспекты методологических проблем врачевания. Медицина и ошибки. Большинство ученых, специально занимавшихся исследованием проблемы врачебных ошибок, считают, что их подавляющее большинство не является следствием недостаточности профессиональных знаний. Более того, А.П.Зильбер⁸⁸, анализируя статистику 1997 года «человеческих» ошибок в анестезиологии Ф.Арнштейна, фиксирует, что резиденты-анестезиологи I года обучения делают 72,2 % ошибок, II года - только 57, 6%, зато опытные анестезиологи совершают 67,5 % ошибок.

«Большинство врачебных ошибок возникает по причине недостаточно целеустремленного и тщательного обследования больного (данные анамнеза и осмотра), а также неглубокого и бессистемного осмысливания клинической картины болезни»⁸⁹, отмечают В.П.Казначеев и А.Д.Куимов, обращая внимание прежде всего на то обстоятельство, что зачастую ошибки порождаются неправильной интерпретацией результата клинического исследования, т.е. неумением «правильно» мыслить в условиях вполне достаточной эмпирической (фактологической) базы знаний и навыков. Но здесь уместно вспомнить слова М.Планка: «...каждый специалист склонен переоценивать значение своей области, в особенности тогда, когда он долго работает в ней и преодолевает большие трудности. Если ему посчастливилось найти решение проблемы, то он легко переоценивает важность полученного результата и применяет его к тем случаям, где господствуют совсем другие отношения»⁹⁰.

Как известно, медицина как специализированная деятельность по профилактике и лечению болезней возникла более тысячи лет тому назад. На протяжении веков она развивалась и эмпирически, и теоретически. Но в настоящем времени медицина находится в уникальном состоянии: с одной стороны, накоплен огромный феноменологический материал о различных патологических состояниях и формах воздействия на них; с другой, качество диагностики и лечения в процентном отношении по сути не повысилось. Такое положение настоятельно требует изменения самой стратегии здравоохранительной деятельности, тем более что сегодняшняя медицина находится на таком уровне развития, что сама стремится к качественным преобразованиям.

Изменение всякой стратегии, под которой понимается формулирование долговременной цели и основных принципов деятельности, направленной на ее достижение, требует изменения либо цели, либо средств по ее достижению, либо замены и того, и другого. При постановке проблемы изменения стратегии медицины, вряд ли целесообразно ставить вопрос об изменении цели; следовательно, речь может идти только об изменении средств, об изменении основных методологических принципов медицинской деятельности.

Основными методологическими проблемами современной медицины являются а) принцип оценки болезни и б) принцип организации «клинического мышления».

Только пересмотр этих понятий, лежащих в основании методологии врачевания, позволит разработать новую философию врачевания и, как следствие, обеспечить целостный подход к патогенезу и адекватное (безошибочное) клиническое лечение болезни.

Накопленных медициной знаний уже вполне достаточно для того, чтобы объяснить большинство физиологических нарушений в организме, которые ежедневно наблюдает клиницист. Однако в рамках синдромологического принципа, до сих пор главенствующего в клинической медицине, невозможна концепция, в соответствии с которой стало бы возможным системно и аналитическо-синтетически объяснять конкретную целостную патологию и эффективно во всех отношениях на нее воздействовать. Иными словами, в медицине, несмотря на острейшую злободневность вопроса, до сих пор не разработано алгоритма, позволяющего «индивидализированно» подходить к каждому конкретному пациенту.

Современная медицина переживает острейший методологический кризис, который в первую очередь проявляется в кризисе клинического мышления и коммуникативных технологиях. В частности, речь идет о патерналистской и интерпретационной моделях взаимоотношений между врачом и пациентом, при которых взаимоотношения врача и пациента строятся на основании уверенности врача в правильности своего диагноза и принимаемых решений по поводу лечения, дающей врачу право разъяснять пациенту правомерность и обоснованность собственных действий.

Возрастающая технизация диагностического и лечебного процесса, при которых «руки опережают голову», примат готовых технологий (методик) над умом (мышлением) медика, когда анамнез, по сути, проходит мимо врача, поскольку адресован не ему, а компьютеру (или - «истории болезни»), равно как и тенденция к поточному (практически анонимному) обслуживанию больных в условиях предельной экономизации медицины, ведут к необходимости качественно изменять сложившееся клиническое мышление, которое в противном случае будет только снижать свой уровень.

2. Медицина: наука или искусство? Врачебная деятельность направлена на нормализацию биологической жизнедеятельности социобиологической системы - человека в культурном пространстве и культурном времени. Человек , таким образом, является основной предметной областью медицинского знания, а его главную объектную специфику в медицине обусловливает интеграция большинства уровней существования человека : физического, химического, биохимического, биологического, психофизиологического, психического, этнокультурного и т.п. . Исследование и продуктивная манипуляции с каждым из уровней системной организации человека требует как специальных, так и общенаучных методологий. Взаимосогласование этих методологий представляет огромную трудность как в теоретическом плане, так и в отношении реализации на практике. Человек, взятый как узловой пункт взаимосвязи биологического с социальным в их непосредственном взаимопроникновении и взаимовлиянии, до сих пор не объяснен верифицируемым образом ни каузально, ни, даже, телеологически. Именно потому медицинской теории и практике в наиболее сложных случаях приходится обращаться к весьма туманно определяемому “искусству врачевания”, результативность которого определяется не степенью эффективности применяемых методов, а стилем врачевания конкретного врача.

Необходимость обращения к понятию «искусство» при размышлениях о сущности врачевания указывает, что некоторая, эффективно работающая на практическом уровне профессиональная деятельность, в силу каких-то объективных причин не может быть определена научным образом, поскольку не поддается традиционной научной алгоритмизации. Не может быть определена предметная область медицины и посредством однонаправленного обращения к категориальному ряду социально - культурного феномена «искусство».

«Искусство», как известно, это специфическая человеческая деятельность, основным средством обнаружения «себя во вне себя» которой является «язык образов», создаваемый в различных визуальных, аудиальных, тактильных и осязательных сферах реальности. По сути - искусство занимается тем, что создает законченные «картины мира» на уровне мироощущения художника, а уровень ощущений, во-первых, нелинеаризирован, а, во-вторых, доступен рациональному обсуждению лишь в незначительной своей части, поскольку не просто функционирует в сфере бессознательного, но и в сфере подсознательного, ибо имеет своей базой не только широко известные «5 органов чувств», но и все остальные.

Иными словами говоря, искусство как деятельность может выразить себя для других лишь отчасти, и научить методам деятельности в искусстве можно лишь индуктивным путем на эмпирическом уровне, что чрезвычайно трудоемко, долговременно и дорого, а кроме того, слишком зависит от случайных факторов.

Определяя предмет философии мы уже говорили о том, как соотносятся с категорией «мировоззрение» его предметные области - искусство, наука, религия, обыденное сознание и философия: искусство и религия функционируют на уровне мироощущения; наука - на уровне миропонимания; обыденное мировоззрение существует в произвольном соотношении мироощущения и миропонимания; а философия теоретически гармонизирует оба уровня мировоззрения между собой. Однако говоря об этом, мы даже не ставили вопрос о форме и способах гармонизации обоих уровней мировоззрения в социальной практике.

Представляется, что «врачевание», понимаемое в самом широком смысле этого слова как «здравоохранение», и есть шестая предметная область мировоззрения (седьмая - система образования, или педагогика). Основным предназначением врачевания является оптимизация реального взаимодействия «Субъект - окружающий мир». Но подобным образом истолкованное понятие «здравоохранение» может осуществляться как на уровне экономического, политического, морального, познавательного и пр. социальных срезах существования субъекта, как и на уровне личностного и биосоциального существования человеческого индивида.

«Врачевание» в узком значении этого слова обозначает гармонизацию взаимодействия субъекта с миром на уровне его биосоциального существования. Медицина и педагогика, таким образом, с полным правом могут претендовать на категориальный статус феноменов «стратегий социальных взаимодействий человека», которые не относятся однозначно ни к «формам общественного сознания», ни к «формам материального производства», но обеспечивают гармоническое взаимодействие между сферами материального и духовного через воздействие на оба уровня мировоззрения с одной стороны, и на все формы материальной жизни человека - с другой. «Педагогика» при этом формирует миропонимание, восходя в своем давлении на субъекта от уровня миропонимания до уровня мироощущения; медицина (здравоохранение)- воздействует в основном на уровень мироощущения, восходя к уровню миропонимания в профессиональной медицине и официальной системе здравоохранения.

Наука врачевания заключается, как известно, в том, что, с одной стороны, научными методами и соответствующих уровнях научного познания исследуется норма человеческой жизнедеятельности на уровне организменного существования, а с другой - норма реакции этого организма на социальные (и/или экологические) условия жизнедеятельности. В случае отклонения от среднестатистической нормы этих норм реакций в зоне их пересечения, ситуация оценивается (диагностируется) как патологическая и назначаются средства нормализации внутриорганизменных взаимодействий или, соответствующе, средства нормализации взаимодействия организма со средой.

“Искусство врачевания” при этом предполагает, что высококвалифицированный специалист в области медицины («врач» не только по должности, но и «по существу»), как и данный культурный тип медицины в целом, способен принять правильное решение по диагностике и назначаемому лечению на иррациональном уровне, на уровне “мироощущения”, которое либо противоречит уровню “понимания” («объяснения»), либо - выходит за пределы осознаваемой профессиональной компетенции, выходит за рамки рационального знания. Иными словами, врач «по определению», часто сталкивается с профессиональными ситуациями, система информации которых, адресованная врачу, противоречива и алогична и по своей форме, и по своему содержанию. Медицина, таким образом, вынуждена быть одновременно и наукой, и искусством в решении задач выявления и нормализации патологий функционирования биосоциальной формы существования.

При этом «врач» как профессиональная деятельность начинается именно там, где выявляется (и зачастую благополучно разрешается) клиническая (или теоретико-методологическая) ситуация, противоречащая полностью или частично зафиксированной наукой закономерности возникновения и протекания данного патологического процесса. Если такого противоречия не возникает, и диагностика, лечение и выздоровление протекают без противоречий и осложнений, «врач», по сути, выполняет функции фельдшера.

Функции фельдшера, безусловно, сложны и ответственны; но их исполнение требует «всего лишь» большого (профессионально достаточного) объема знаний и опыта в своевременном и полноценном применении имеющихся специальных знаний и навыков. Уровень творчества в деятельности фельдшера практически не превышает требуемый уровень творческой самостоятельности у медсестры (мед брата), хотя у последних он смещен в специфическую сторону практического осуществления специальных медицинских манипуляций. Фельдшер использует творческие навыки не столько в «практической», сколько в своей профессиональной мыслительной деятельности, но это - творчество процедуры «выбора» из вполне определенного круга альтернатив.

Профессиональная деятельность врача требует большего: предполагается, что «фельдшерский» уровень врачом достигнут, но и, одновременно, преодолен. Это «преодоление» означает, прежде всего, наличие сформированного навыка применения репродуктивных знаний и умений в условиях «неопределенного информационного поля». Творчество врача - это эффективный поиск точного знания в условиях неполноты и/или противоречивости профессионально значимой информации.

О необходимости постоянного «саморазвития» врача говорил свыше двух тысяч лет еще Гиппократ, слова которого уже цитировались выше; но наиболее удачное высказывание по этому поводу, по-видимому, все же принадлежит Ф. Ницше, заметившему: « В настоящее время не существует профессии, которая допускала бы столь высокое развитие, как профессия врача; в особенности после того, как духовные врачи, так называемые целители душ, не могут уже выполнять своего искусства заклинания при общественном одобрении и образованные люди уклоняются от встречи с ними. Высшее духовное развитие врача теперь не достигнуто еще тем, что он знает новейшие методы, усовершенствовался в них и умеет совершать те летучие умозаключения от следствий к причинам, благодаря которым прославлены диагностики; он должен, кроме того, обладать красноречием, которое приспособлялось бы к каждой личности и привлекало бы все сердца, мужественностью, самое зрелище которой отгоняло бы малодушие (эту червоточину всех больных), ловкостью дипломата, тонкостью полицейского агента и адвоката, чтобы узнавать тайны души, не выдавая их, - словом, хороший врач нуждается в искусственных приемах и преимуществах всех других профессий; в таком вооружении он может стать благодетелем всего общества, умножая добрые дела, духовные радости и производительность, предупреждая злые мысли, намерения и всякие подлости,... создавая духовно-телесную аристократию...»⁹¹

3. Cубъектная специфика врачебной деятельности. Понимание меры соотношения понятий «труд» и «работа» в медицинской деятельности позволяет более точно понять и сущность, и содержание понятия «врачевание», восходящее в своей генерализации к категориальному ряду и потому требующего специального изучения и истолкования. Как мы видим, само понятие «врач» уже «по определению» должно иметь в своем содержании и репродуктивную, и продуктивную составляющие. Кроме того, объект клинической деятельности обладает не только объектными, но и субъектными характеристиками, т.е. способен не только пассивно отражать (реагировать) на врачебные манипуляции с ним, но и оказывать активно-творческое встречное влияние на врача. В клинической медицине происходит самый сложный вид субъект-объектного взаимодействия человека с окружающим миром - «субъект -объектно- субъектное».

Это предопределяет специфику клинического мышления, основной особенностью которого является необходимость мыслить объект одновременно цельно и дифференцированно. Говоря языком гегелевской философии, клиническое мышление - это восхождение путем анализа от конкретного I уровня к абстрактному, а от него, путем синтеза, - к конкретному II уровня. При этом после первой поверхностной оценки общего состояния больного следует выделение анатомической системы или органа, которые оказываются максимально пораженными патологическим процессом; органопатологический диагноз продолжается патофизиологическим диагнозом; затем формируется нозологический диагноз. Но и этот этап не является окончательным. По мнению В. П. Казначеева и А. Д. Куимова⁹² это - этап максимальной абстракции в диагностике; в то же время предварительный нозологический диагноз является ключевой позицией для развертывания дальнейшего процесса клинического мышления.

Нозологический диагноз становится ключевой гипотезой для дальнейших диагностических построений. Если же врач им ограничивается (даже в том случае, если нозологический диагноз поставлен верно), то диагностическая задача остается нерешенной, поскольку в клиническом диагнозе должна присутствовать и третья составляющая - показатель меры индивидуального отклонения патологического процесса от абстрактной картины болезни. Этот этап клинического мышления В.П.Казначеев и А.Д.Куимов предлагают называть вероятным, или дифференциальным. По сути, они ведут речь о дедуктивно-номологической (Гемпеля) и индуктивно- вероятностной (Гемпель, Г.Х. фон Вригт) моделях объяснения посредством охватывающих законов.

В дедуктивно-номологической модели объяснения не используется понятие причины и следствия, модель охватывает более широкую область, подобластью которой считаются каузальные объяснения (в данном случае - нозологические). Объектом индуктивно-вероятностного объяснения также является индивидуальное событие, но это объяснение объясняет уже не только индивидуальные отклонения в виде появления каких то фактов и характеристик, но и допускает возможность непоявления определенных фактов и характеристик.

4. Объектная специфика медицины: теория адаптациогенеза. На определенном уровне развития медицины исследование адаптационных процессов осуществлялось ею изолированно от других наук, в том числе и от философии. Подобное положение имело свои плюсы и свои минусы: изоляция исследований намного удлинила процесс осознания сущности процесса, зато в конечном итоге повысилась достоверность полученных результатов.

Основной проблемой теории адаптации является понятие «норма»: «норма реакции», «адаптивная норма», «норма приспособляемости», «норма устойчивости» и др. Признание адаптивного характера эволюции предполагает три важных следствия: адаптациогенез движется естественным отбором; адаптациогенез присущ и популяциям, и индивидам; способность к адаптации базируется на мобилизационном резерве наследственной изменчивости. С медицинской точки зрения адаптация представляет собой процесс формирования и поддерживания в жизнедеятельности индивида (вида) динамического баланса между гомеостазом и гомеорезисом.

Этот баланс поддерживается и видом, и индивидом в разных формах, на разных уровнях и с разной степенью успешности по отношению к выживаемости как вида, так и особи. «успешность» или «неуспешность» адаптации во многом определяется типом (видом) связи, за счет которой индивид (вид) сохраняет целостность своей устойчивости во времени. Общепризнанно, что основу взаимоотношений в биогеоценозах составляют трофические связи, обеспечивающие обмен веществ и энергии между его компонентами. Кроме них в адаптациогенезе существенны генетические и топические связи,.

Основными фазами адаптациогенеза признаны преадаптация, собственно адаптация и постадаптация.

Человеческая популяция участвует в процессах как биологической, так и социальной адаптации. При этом социальный адаптациогенез активно вторгается в сферу биологического. Социальный прогресс привел к историческому преобразованию параметров нормального и патологического состояний человека, специфическому совершенствованию его биологических характеристик.

Первостепенную роль здесь играют такие показатели, как реактивность и средняя продолжительность жизни человека.

Если рассматривать реактивность как критерий состояния адаптивных возможностей биологической организации человека, можно сделать вывод, что эти адаптивные возможности непрерывно возрастали по мере исторического развития общества. Достаточно указать, что после создания учения об иммунитете, в медицине чрезвычайно расширились возможности человека управлять своей собственной природой, у которой возросли ее реактивность и адаптивность. Были созданы условия для положительного воздействия на реактивность как защитно-адаптивную форму биологической организации человека, на укрепление нормального состояния последней. Более того, в известном отношении можно сказать, что состояние реактивности как показатель адаптивно-биологической реакции человека в значительной степени отражает изменение и развитие социальной адаптации в целом. И в частности, состояние и развитие медицинской теории и практики.

Непрерывный рост средней продолжительности жизни человека в большой степени отражает прогресс его биологической адаптации, которая у человека интенсифицируется сопряженно с социальным прогрессом в целом. В этой сопряженности биологической адаптацией отражаются не только позитивные, но и негативные следствия социального прогресса и синдром иммунодефицита, по-видимому, плата человеческой популяции за слишком большой размах мутагенной изменчивости, который приобрел вид Homo sapiens в ходе интенсивного формирования и развития ноосферы.

5. Методология творческой деятельности. Под методологией творческой деятельности следует признать методологию труда . Труда «вообще». Сразу следует оговориться, что понятие «труд» вряд ли целесообразно отождествлять с орудийной деятельностью (иначе следовало бы признать людьми и австралопитеков и, например, ос-аммофил), или с однозначно понимаемым процессом реализации цели посредством воздействия на соответствующий объект деятельности (в этом случае нам пришлось бы признать трудом и деятельность влюбленных, направленную на рождение ребенка).

Думается, что труд качественно отличается от целенаправленной и, даже, орудийной, деятельности животных прежде всего тем, что включает в себя одновременно два процесса: репродуктивный и продуктивный при условии доминирования последнего. «Репродуктивная» сторона труда тождественна физическому понятию «работа» и может быть определена как изменение одного вида энергии в другой путем ее расхода. Для человека, как и для любого животного, «работа» всегда связана с расходом энергии, и потому человек, как и любое животное, стремится к сохранению жизненной энергии в целях продления жизни, т.е. стремится работать как можно меньше.

Продуктивная сторона труда в этом отношении гораздо сложнее и парадоксальнее: продуктивную сторону труда можно определить как процесс приращения энергии, как процесс извлечения, концентрации и увеличения энергии из внешнего мира путем уникальной технологии и на основе универсальной методологии творчества. «Человек труда» имеет в процессе жизни энергии больше, чем «Человек работы» и потому живет в среднем намного дольше, поскольку не только расходует, но и наращивает энергию. Возможно, именно этим обстоятельством объясняется и исторически неуклонное увеличение продолжительности жизни человека (от 35 в эпоху первобытности до 73 в конце второго тысячелетия нашей эры), которое происходит вряд ли происходит благодаря медицине и улучшению комфортности жизненных условий, скорее вопреки все возрастающей интенсификации жизни и увеличению расхода энергии в онтогенезе.

Животные, согласно принципу антиэнтропийности, ради сохранения дарованного им запаса «жизненных сил» «строят» стратегию своего жизненного поведения таким образом, чтобы минимизировать расход энергии. Решается эта задача в животном мире путем дифференциации как морфофизиологии особей, ведущей к упрощению функций систем и органов, так и посредством дифференциации «социальных обязанностей» внутри сообщества, следствием которой является упрощение групповых функций особи. Жизненные стратегии человека иногда строятся по этому животному принципу, но он и для человечества в целом, и для индивида, и для человеческой группы малоэффективен в качестве долгосрочной стратегии. Именно на это обстоятельство, по сути, обратил в свое время внимание К.Маркс, исследовавший в своей магистерской диссертации философские основания культуры Древней Греции, закончившей свое великое историческое прошлое весьма бесславно. Маркс писал, что если бы древние греки изобрели машины, то использовали бы их не для того, чтобы трудиться (в значении - «работать» - Т.Б.) все больше и больше, производить все больше и больше, а для того, чтобы самим перестать работать или свести этот труд к минимуму⁹³.

Сохранили себя во Времени и Пространстве только те культуры, которые владели не только секретами «творческого метода», но сформировали на его основе методологию в виде системно- творческого отношения к действительности в целом. Методология продуктивной (творческой) стороны труда, таким образом, имеет огромное значение прежде всего для человечества в целом, и лишь как частный случай - для так называемых «творческих профессий».

Суть этой методологии состоит в том, что трудовая деятельность слагается из 1) репродуктивных знаний о мире и навыков владения репродуктивными методами поведения; 2) творческого метода преобразования действительности в сфере незнаемого, но в соответствии с поставленной целью; 3) метода перманентного соотнесения «знания» с «незнанием», «умения» - с «неумением», «осторожности» - с «риском», «значения» - со «смыслом» и т.д., и 4) развитого навыка экономии жизненной энергии с помощью метода «продуктивной лени».

О последнем «методе» следует сказать особо. В афоризме «Лень - двигатель прогресса» доля шутки гораздо меньше, чем это может показаться на первый взгляд: сущность «продуктивной» лени и ее главное предназначение в том, что она вынуждает человека к творчеству, поскольку не допускает возможности изменения цели - достичь желаемого результата⁹⁴ с минимальными затратами сил и времени, а потому вынуждает человека ставить цель и искать способы ее достижения «беззатратным» образом. Если бы это было не так, человечество, в лучшем случае, продолжало бы возделывать землю мотыгой, передвигаться исключительно пешком и никогда не узнало бы ни пороха, ни бумаги, ни прочих благ цивилизации. Результат использования этой методологии - достижение устойчивости во времени и пространстве не за счет стабилизации системы, но посредством приведения ее в такое состояние, при котором она сохраняет устойчивость лишь в процессе балансирования между устойчивым прошлом и абсолютно неравновесным и нестабильным будущим.

6. Творческая деятельность в медицине. Выше уже обосновывалось положение, раскрывающее суть творческой стороны врачевания. Соотношение творчества и репродуктивной деятельности в клинической практике врача нагляднее всего обнаруживается в сравнении не только и не столько с функциями среднего медицинского персонала (фельдшером и медицинской сестрой), сколько - в сравнении с профессиональными обязанностями некоторых специалистов низшего звена в медицине.

Так, заслуживает самого пристального внимания и специального анализа такая категория медицинской практики как «уход». «Уходом» в собственном значении этого слова в современной медицинской практике занимаются сиделки. Профессиональная сиделка, как правило, имеет медсестринское образование. Но может иметь и врачебное, либо вовсе не иметь никакого медицинского образования. Ее основной обязанностью является выхаживание больного. Термин «выхаживание» подразумевает, что сиделка неотступно находится возле пациента и реагирует на малейшие изменения в его самочувствии, предпринимая максимальные усилия, направленные на стабилизацию состояние подопечного и его выздоровление. От качества ее «ухода» зачастую зависит эффективность проводимых лечебных мероприятий, хотя сама сиделка может и не принимать в них непосредственного участия.

«Качество» ухода определяется в первую очередь тем, насколько своевременно и точно реагирует сиделка на потребности пациента. В тяжелых случаях эти потребности могут даже не осознаваться пациентом и, соответственно, не принимать форму вербальных просьб о помощи. Сиделка должна абсолютно самостоятельно предугадывать полезные для здоровья желания пациента и создавать условия для невозникновения вредных. Если же последние и возникают, и даже настойчиво высказываются пациентом, задача сиделки - погасить их тактичным или, даже, деликатным образом, максимально адаптированным к уникальной личности больного, конкретной ситуации, конкретным интересам пациента и его объективным потребностям, а потому - без заранее известного алгоритма, т.е. творчески решить вставшую перед ней проблем.

Такие практические проблемы относятся к классу сложнейших творческих задач, для которых не всегда требуется обучение в системе высшего образования, но которые, тем не менее, помимо простейших репродуктивных навыков ухода за беспомощным человеком, постоянно требуют высшей человеческой квалификации в виде развитых навыков эмпатии, тактичности, сочувствия, добросовестности и силы духа.

Врач обязан решать еще более сложные творческие задачи, поскольку в круг его профессиональных обязанностей входят не только творческие задачи этической сферы, но и интеллектуальные (научные). Творчество врача обнаруживается в первую очередь при диагностике (распознавании болезни); требует творческих навыков и процедура выбора стратегии тактики медицинского вмешательства (лечения). Не обойтись без творческих навыков и при определении и назначениях на реабилитационный период.

ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ:

Как соотносятся понятия «труд» и «работа» в обществе?

В чем состоит эволюционное значение творческой деятельности?

Что такое творчество?

Существует ли норма соотношения репродуктивности и творчества в человеческой жизнедеятельности?

Какова роль слова (речи) в развитии творческих способностей человека?

В чем заключается специфика творческой деятельности в медицине?

Нужны ли творческие навыки речевой деятельности медицинскому специалисту?

Какова мера (норма) творчества и репродуктивности в клинической деятельности: у хирурга, терапевта, педиатра, инфекциониста, окулиста, невропатолога, пихиатра?

Как Вы понимаете выражение «Лень - двигатель прогресса» и в чем усматриваете его позитивный смысл?

В чем заключается субъектность и субъективность врача?

В животном мире устойчивость вида обеспечивается за счет действия закона естественного отбора. Помогает, или мешает действию этого закона в обществе медицина?

В чем заключается биосоциальная (эволюционная) роль медицины?

С помощью философского словаря дайте определение понятию «методологическая проблема».

Раскройте содержание понятий «наука».

Раскройте содержание понятия «искусство».

Определите общее и особенное в протекании адаптациогенеза у человека и других видов млекопитающих.

Определите биологические и социальные факторы адаптациогенеза Homo sapiens.

Раскройте содержание понятия «успешная адаптация» в человеческой популяции. Определите общее и различное в стратегии и тактике адаптации у человека и животных.

Определите общее и различное в адаптационных характеристиках онто- и филогенеза человека.

Как соотносятся в человеческой популяции стресс и адаптация?

Благодаря каким факторам, несмотря на исторической возрастание интенсификации условий человеческой жизнедеятельности и ухудшение экологической обстановки, средняя продолжительность жизни человека также возрастает?

22

ЭТИКА И МЕДИЦИНА

Основной тезис: На рубеже XX-XXI века человечество столкнулось с новыми проблемами. Стремительное развитие научных технологий привело к тому, что результат их массового и перманентного внедрения в практику преобразования живой природы перестал быть доступен научному прогнозированию. Внедрение в практику биотехнологий позволило решить множество актуальных краткосрочных задач, но долгосрочные социальные следствия множества новых медицински успешных решений оказались непредсказуемыми. Проблема соотношения науки и этики превратилась из теоретической в прикладную задачу.

Обоснование:

ПЛАН:

Эволюционные факторы морального поведения.

Мораль, нравственность и право

Мировоззрение и моральные проблемы

Биоэтика.

Биоэтические аспекты проблемы отношения к смерти, погребению и пластинации

Медицина и гуманизм.

1. Эволюционные факторы морального поведения. Человек как биологический вид возник в результате развития видовой эволюционной способности особи и группы к сложным формам взаимодействия. Предел такой сложности демонстрирует культурный навык человека сохранять автономность индивидуального поведения в условиях принципиальной личностной зависимости особи от единой групповой стратегии. Биологическая эволюция привела человека к развитию стереотипов выбора оптимальной стратегии жизни в условиях нестабильной среды обитания. В процессе исторического возникновения человек сформировал представление о комфортности жизни как возможной исключительно при условии проблематизации собственной жизнедеятельности. Отсюда же - возникновение навыка решения задач, сформированных из неявных предпосылок. Постоянная проблематизация всех сфер собственной жизнедеятельности превратилась у Homo sapiens в решающий фактор очеловечивания и приобрела статус безусловного рефлекса. Иными словами, человек является биологическим видом, воспринимающим постоянное предельное напряжение основных структур жизнедеятельности как норму жизни.

Постоянный стресс - главное условие «нормального» человеческого существования. Не случайно серия опытов над дикими хищными животными, проведенная на протяжении 3-4 десятилетий в институте генетики СО РАН (г.Новосибирск), доказала, что постоянный стресс приводит к «одомашниванию» хищников третьего-четвертого поколения без специальной дрессуры и изменяет не только их внешний вид, но и, главным образом, - поведение. Животные, несколько поколений живущие в условиях постоянного стресса, становятся более открытым для общения. Они легче поддаются дрессуре (опыты, как известно, проводились в 80-годы 20 века с лисами, а на рубеже 20 и 21 века – с норками), открыто ищут защиты и ласки у человека.

Человек, в отличие от любого животного, живет не только настоящим, но и прошлым, и будущим. Такое восприятие времени также является стрессирующим фактором. Сама возможность произвольно запоминать личный опыт на длительное время, равно как и способность осознавать личную смертность, а также объективная необходимость произвольно планировать свое будущее, является источником постоянного стресса. Стресса, из которого человек научился извлекать и индивидуальную, и групповую пользу, если только стресс не превышает некоторых оптимальных пределов. Более того, человек сам провоцирует и постоянно создает для себя стрессовые ситуации, превратив их в видовой стимул для самоорганизации и саморазвития.

Именно потому, одним из ключевых понятий нормы жизнедеятельности человека является «выбор», основное содержание которого фактически на всех уровнях существования человека сводится к произвольному формированию «веера» возможностей дальнейшего развития в некоторых, на порядки более многообразных, чем в животном мире, пределах. Положение о контролируемой социальными и биологическими структурами человека широчайшей вариабельности развития, правомерно в отношении всех основных уровней жизнедеятельности человека – организменного, психического, социального и духовного. На организменном уровне эта вариабельность закреплена морфофизиологически эволюционно незавершенной специализацией локомоторного аппарата, органов зрения и др. На психическом уровне – межполушарной асимметрией. На уровне групповой организации – спецификой социальных структур, на уровне духовности – сущностью мировоззрения. Однако если пределы вариабельности возможных направлений развития расширены у человека уже на уровне организменном и психическом уровне, то максимальная вариабельность характерна прежде всего для социального и духовного уровней.

Основным механизмом, формирующим и обеспечивающим функционирование во времени «нормы стресса», является сознание, понимаемое как процесс постоянного конфликтного взаимодействия между ценностным и интеллектуально-разумным отношением к жизни, как объективная возможность многовариантного разрешения этого конфликта. «Ценностное» отношение к действительности предполагает выработку особых, субъективных правил поведения человека в пространстве и во времени. «Субъективность» при этом правомерно определить как произвольность формирования стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом. Пределы этой произвольности ограничены только специфическими «табу» и запретами, возникающими в ходе исторической проверки вырабатываемых стереотипов группой или личностью. Социально-культурные и социально-психологические стереотипы поведения первоначально не осуществляются рефлекторно, а требуют нравственной переработки, мировоззренческого осмысления. «Ограничители» произвольности поведения, отношений и деятельности человека в целом функционируют в обществе в форме морали и нравственности. Мораль и нравственность – исторически первичные регуляторы социальной деятельности, то есть поведения, основанного не только на условных и безусловных рефлексах, но опирающегося в первую очередь на парадоксальных и нетипичных решениях.

2. Мораль, нравственность и право. Этика - наука о системных побуждениях человеческого поведения, определяемых представлениями о добре, зле и справедливости, наука о морали и нравственности. При этом под понятием «мораль» подразумевается система внешних, коллективно определяемых побуждений (стимулов), а под нравственностью – внутренних, личностно формируемых (мотивов). Мораль и нравственность регулируют человеческое поведение как в надбиологической сфере, так и во многих областях биологического поведения, например, в сфере сексуального поведения. Мораль и нравственность либо табуирует некоторые формы поведения, либо инициирует. Если в конкретно-исторической культуре преобладают морально-нравственные табу и запреты, то в науке их описывают как культуры «запретительного» типа. К «запретительным культурам» этнологи относят, например, иудаистскую культуру. Если в культуре акцент делается на разрешительных морально-нравственных нормах, тогда сама культура определяется как разрешительная. К «разрешительным культурам» в науке относят, например, исламистскую культуру.

Культуры запретительного типа, как это ни парадоксально звучит на первый взгляд, инициируют более широкие пределы свободы для личностных и групповых форм надбиологических правил поведения. «Разрешительные» культуры сковывают свободу морально-нравственных выборов и препятствуют общественному прогрессу, провоцируя членов культуры на жесткое и безальтернативное поведение.

Многоуровневость структуры человеческой жизнедеятельности определяет сложное многозначное содержание понятий морали и нравственности, результирующих разнообразные выборы человека. В бытийной сфере они фиксируют 1) поведение, в том числе и речь, 2) отношения, 3) деятельность.

Правила поведения человека, выходящие за пределы биологической целесообразности, формировались в глубокой древности. Эти правила можно типологизировать по нескольким основаниям. Во-первых, по социальным общностям: классам, профессиональным и возрастным группам, сословиям и т.п. Во-вторых, по полу и возрасту. В третьих, с позиций одобрения большинства группы: нравственное и безнравственное. Внедрение новых стереотипов морально-нравственного поведения, способно как укрепить морально-нравственную атмосферу общества, так и разрушить ее. К слову сказать, разрушение морали всегда пагубно как для общества, так и для личности. А вот укрепление морали и нравственности не столь однозначный процесс.

Дело в том, что общество, избрав столь необычный путь своего популяционного развития, - «стабилизацию нестабильности», или «нестабильность стабильности»- узаконило во времени это состояние не только на организменном и психическом уровне, но и на уровне структур своего группового поведения. Человеческая популяция, как известно, является единственной животной популяцией, которая исторически изменяется быстрее, чем внешняя среда. Эта сверхпарадоксальная для биологического мира ситуация лучше всего осознается через осмысление парадокса «Черной Королевы», сформулированного Ван дер Леем из Чикагского университета в честь одной из героинь известной сказки Л.Кэрролла: для того, чтобы оставаться на месте, эта королева вынуждена была постоянно бежать. Аналогия была использована Ван дер Леем для того, чтобы показать парадоксальность ситуации процесса постоянного изменения вида для того, чтобы остаться неизменным в ходе эволюции. При этом Ван дер Лей обошел вопрос о характеристике самого процесса видообразования, в процессе которого в природе возникает принципиально новое качество. Между тем, специфика существования Homo sapiens заключается в том, что он конституировал во времени процесс видообразования как способ эволюционного существования вида. Для этого человеком разумным использовано великое множество средств, в том числе и суперинтенсивные изменения всех структур и всех уровней своей жизнедеятельности.

Ради сохранения во времени собственного качества в обществе постоянно изменяются прежде всего социальная и духовная сфера. Мораль также развивается во времени, хотя она и относится к числу наименее изменяемых признаков человечности. Историческим хранителем моральных традиций являются религия и общественное сознание. В целом исторически первичный регулятор поведения, выходящий за рамки действия регуляторов естественного отбора и других биологических законов, моральный закон, формируется и сохраняется группой (сообществом) людей в целях идентификации и ради самосохранения социальной общности. Мораль условна, сослагательна, имеет «рекомендательный» характер и решает социальные проблемы с позиций оценки их «блага» («добра»). «Благо» отличается от понятия «пользы» тем, что может иметь не только экономическое, эстетическое или научное значение для человека, но, зачастую, никогда не принося вреда, (однако иногда не принося и пользы), всегда дарует ему радость и интерес к жизни, потому что обеспечивает ему комфорт и гармоничное соотношение организменного, психического, социального и духовного существоввания. Моральные нормы, осознанные как безусловные, или сформированные личностью самостоятельно, становятся нравственностью.

Прошедшие проверку временем моральные нормы узакониваются правом. Право исторически возникло позже морали и нравственности. Правовые нормы никогда не бывают тождественными существующим морально-нравственным нормам. Да и зачем было бы нужно создавать правовую сферу, если бы можно было ограничиться морально-нравственным регулированием?

Как регулятор человеческого поведения право жестче, но менее консервативно. Юридический закон может быть принят и до того, как сформирована соответствующая моральная норма, если только законодатель осознает и может внятно объяснить, каких социальных последствий он добивается. Однако законодательные нормы, явно противоречащие морали, редко исполняются на практике. Те поступки или действия, которые признаны правильными с позиций господствующих моральных норм, считаются благими. Те поступки, которые противоречат господствующим моральным нормам, признаются аморальными. Мораль более гибка, но она консервативнее права, и действует преимущественно на бессознательном уровне, хотя обязательно проходит через этап осмысления.

3. Мировоззрение и моральные проблемы. В большинстве случаев человек действует произвольно относительно законов биологического существования, то есть вполне целенаправленно нарушает множество биологических запретов. Думается, главной причиной этого является нерушимая уверенность человека в абсолютной истинности собственной линии поведения и, соответственно, собственного мировоззрения. Мировоззрение есть целостное и в значительной степени произвольное воззрение на мир; это всесторонняя концепция жизни, построенная под вполне определенным углом зрения.

«Угол зрения» на мир формируется в прямой зависимости от того, какого рода морально-нравственные ценности и убеждения лежат в основании ядерного уровня конкретного вида мировоззрения. Мировоззрение и классифицируют по этому, ценностно-направленному основанию. Так, выделяют религиозное, научное, обыденное и религиозное мировоззрение; научное, антинаучное и вненаучное; западное и восточное; первобытнообщинное, средневековое и т.п.; этническое; профессионально обусловленное; идеалистическое и материалистическое; марксистское, позитивистское и др. типы мировоззрения.

Любое мировоззрение целостно, но далеко не каждое мировоззрение системно, то есть организовано в определенную структуру в с точки зрения всех его элементов. Вместе с тем, любое мировоззрение есть система, потому что функционирует всегда на двух уровнях. Так, каждое мировоззрение имеет ядерный уровень, состоящих из базовых ценностей и антиценностей, принимаемых на веру, и периферию. На периферийном уровне мировоззрения расположены ценности и знания, способные измениться под влиянием новых фактов и аргументов. Следует иметь в виду, что мировоззрение, под влиянием выявления человеком в окружающем мире новых фактов, постоянно претерпевает постепенные или скачкообразные изменения, укрепляющие или разрушающие исходную картину мира. Личность или группа в процессе жизни постоянно адаптирует, ассимилирует и аккумулирует периферийные ценности и знания тех типов мировоззрений, с которыми регулярно взаимодействует. Изменения ядерного уровня мировоззрения, таким образом, происходят вследствие изменения периферийных знаний и ценностей.

Прямое воздействие на ядерный уровень мировоззрения, равно как и резкое изменение ядерного уровня, опасно как для личности, так и для группы, сразу теряющих жизненные ориентиры и смысл жизни, потому что качественно новый ядерный уровень требует переработки и освоения не только на осознаваемом уровне мышления, но и в бессознательной сфере. Если старые ядерные ценности разрушены, а новые еще не приобрели веры и убежденности в их истинности, личность или группа не уверена прежде всего в правильности своих решений и поступков, а на психологическом уровне попадает в ситуацию морально-нравственного конфликта.

Мораль и нравственность – произвольно построенные человеком сферы жизнедеятельности, в пределах которых у человека всегда есть выбор дальнейшей линии поведения. Именно морально-нравственные нормы задают направленность видения и оценки человеком мира. Противоречивость морально-нравственных норм единой мировоззренческой системы, как и противоречие морально-нравственных норм взаимодействующих типов мировоззрений свидетельствуют об «узости выбора», о «тупиковости» избранной линии поведения. Осознание морального конфликта ведет к необходимости его решения. «Общее «решение» морального конфликта состоит в том, чтобы просто признать, что в повседневной жизни существует реальное моральное разнообразие. Эту идею иногда называют моральным плюрализмом или просто плюрализмом

Моральный плюрализм имеет очень многое, чтобы его рекомендовать. Во-первых, когда мы полагаем, что в мире есть несколько основных религий, каждая с миллиардами сторонников, немногие из нас будут настолько самонадеянными, чтобы утверждать, что только наша собственная религия истинна. Религия, конечно, является только одним примером такого разногласия»⁹⁵. Преимущество морального плюрализма заключается прежде всего в том, что не отрицая ценностей нашего ядерного уровня, он позволяет признать ценными идеи других людей и предельно разнообразит «веер» возможностей саморазвития и самовоспитания, оценки и познания всех встречающихся в жизни ситуаций. Именно тип и форма мировоззрения определяют выбор линии нашего поведения в сложных, то есть неоднозначных ситуациях. И зависимость здесь вполне однозначная: чем выше уровень моральной культуры мировоззрения личности или группы, тем большей «плюралистичностью» оно обладает и, следовательно, в большей степени соотносит стратегию и тактику поведения с долговременными и кратковременными следствиями самых различных взаимосвязей и взаимозависимостей.

4. Биоэтика. Социальные проблемные ситуации, решаемые человечеством ради обеспечения себя как особого биологического вида, исторически усложнялись. Ведь решенные проблемы уже не способны стать источником новых изменений. На определенном этапе, в связи с научно-техническим прогрессом, в число глобальных проблем человечества, подлежащих решению, попала и биоэтическая проблематика. Стремительное развитие научных технологий привело к тому, что результат их массового и перманентного внедрения в практику преобразования живой природы перестал быть доступен научному прогнозированию. Интенсивность и масштабность внедрения новых технологий позволяет осмыслить их следствия только в краткосрочной перспективе, и только в ограниченном количестве отношений. Основная тяжесть оценки перспективности и социокультурной эффективности биотехнологий переместилась из науки в сферу морали и нравственности.

Биоэтика, как новое научное направление, основывается на достижениях современной биологии, но обосновывает или решает моральные и правовые проблемы, возникающие в ходе научных исследований и практической деятельности человека во взаимодействии с живым миром. Таким образом, биоэтика, возникшая около четырех десятилетий назад, пытается дать системный ответ на так называемые «проблемные ситуации» морально-нравственного и социально-правового характера, объективно возникающие в современной клинической практике под влиянием научно-технического прогресса в биологии и медицине, культурной панмиксии и под влиянием социально-экономических факторов.

К биоэтике относятся проблемы, связанные с генной инженерией, клонированием людей, трансплантацией, фетотерапией, производством трансгенных продуктов и т.п. Суть новых технологий, поставивших человечество перед новой глобальной проблемой, заключается в том, что они уже сегодня способны изменить сложившееся за время существования человечества направленность его развития на организменном уровне существования. К такому вмешательству общество морально не готово, потому что долговременные следствия такого вмешательства наука просчитать еще не может. Однако моральная традиция науки позволяет биологические эксперименты на животных, а также практическая (клиническая) медицина и экология к использованию новых технологий технически и психологически уже готовы. В стремительно стареющем, страдающим от голода, бесплодия и системных заболеваний обществе, медики и биологи могут принести реальную пользу, используя технологически и научно корректные методики. Новые возможности медицины и биологии связаны не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью и смертью. Именно поэтому биоэтику сегодня определяют как систему знаний о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека⁹⁶

Здравый смысл и моральный закон требуют предварительного осмысления новых перспектив. Проблемы биоэтики все больше привлекают внимание международных организаций: ООН, ЮНЕСКО, Совета Европы, Всемирной организации здравоохранения, Всемирной медицинской ассоциации и т.д. Каждая из этих организаций принимает документы - конвенции, рекомендации, соглашения и пр., направленные на этическое и юридическое регулирование медико-биологических исследований и практики здравоохранения. Международные договоры и пр. документы, в которых участвует Россия, имеют при этом приоритетное значение по сравнению и российскими законами, то есть, если между российскими и международными законами возникает противоречие, то руководствоваться следует международными, а не российскими правовыми нормами. В 1992 году при Российской Академии наук впервые создан Национальный комитет по биоэтике, сопредседателями которого стали А.А.Баев и И.Т.Фролов. В новом поколении Государственного образовательного стандарта, утвержденным Комитетом по высшему образованию РФ в 1999 году, биомедицинская этика обозначена как самостоятельная учебная дисциплина и ее преподавание рекомендовано УМО для всех высших медицинских и фармацевтических образовательных учреждений России.

Биоэтика как научное направление явилась системным ответом на возникшее в медицинской практике противоречие между технологическими возможностями медицины и объективным отсутствием культурно-психологических стереотипов поведения в ситуациях применения новых биотехнологий. «Биоэтика исследует акты самоопределения человека в его отношении к своей жизни, анализирует возникающие здесь коллизии выбора, синтезирует максимы достойного поведения в этих ситуациях»⁹⁷. Круг вопросов, которые входят в проблемное поле биоэтики, многообразен, и все эти вопросы объединяет приоритет таких общечеловеческих ценностей, как жизнь, индивидуальное и популяционное здоровье, благополучие, справедливость, милосердие, человека, смирение и ответственность. Медицинская биоэтика, имея основным объектом изучения профессиональное поведение медицинских работников, исходит при этом из признания принципа равноправия методологических оснований и ценностных установок ряда научных дисциплин, не входящих до недавнего времени в парадигму официальной академической медицины – социологии, психологии, правоведения, религиоведения, философии и этики, то есть тех отраслей гуманитарного знания, которые изучают процесс формирования и функционирования индивидуального и группового сознания, мотивацию и стимулирование человеческого поведения и общественных отношений.

Современная литература по проблемам биоэтики насчитывает не одну тысячу наименований. Например, в библиотеке одного из крупнейших образовательных медицинских центров - в институте им. Кеннеди Джорджтаунского университета собрано свыше 21 тыс. книг, энциклопедий, справочников, диссертаций, материалов различных конгрессов, симпозиумов по различным аспектам биомедицинской этики, ежегодно выписывается свыше 300 периодических изданий, выпускаемых в различных странах по теории и практике биоэтики⁹⁸

Термин «биоэтика» предложен В.Поттером в 1969 г. Ключевым понятием биоэтики является «этика». Этика - наука о морали и нравственности, то есть наука о системных побуждениях человеческого поведения, определяемых представлениями о добре, зле и справедливости. Под понятием «морали» следует понимать систему внешних, коллективно определяемых побуждений (стимулов) поведения человека, а под «нравственностью» - систему внутренних (мотивов).

Моральные нормы современного западного общества признают медицину как деятельность, избавляющая человека от болезней тела и духа и облегчающая физическое и психическое страдание в состоянии болезни. Над таким истолкованием медицины можно размышлять, потому что традиционное восточное мировоззрение, например, понимает медицину как деятельность по обеспечению здоровья. Разность толкований социокультурной миссии медицины предопределяет состояние, при котором каждое конкретно-историческое медицинское сообщество, как и любая социальная общность, имеет собственную этику - медицинскую. Но медицинская этика, отличаясь от моральных систем других социальных групп, во многом с ними схожа.

Все существующие этические системы и медицина близки друг другу и на «практическом» уровне, и теоретически, поскольку соотносятся со своими составляющими и друг с другом через понятие нормативности. При этом в медицине речь всегда идет о нормативности нескольких уровней: взаимосвязи органического и психического; органического и социального; психического и социального. Другими словами, медицина теоретически взаимосвязана с этикой на уровнях «врач - болезнь»; «врач - пациент» и «врач - общество».

Этическая взаимосвязь уровня «врач - болезнь» определяется необходимостью учета врачом собственных аксиологических установок в отношении оценки природы и механизмов конкретного заболевания.

Уровень «врач - пациент» предполагает высокий уровень нравственности врача («нравственную культуру»).

Во взаимоотношении «врач - общество» акцентировано значение моральных и правовых норм данной исторически-конкретной ступени общественного развития.

Таким образом, медицинская этика в целом - это раздел этики, объектом «общие», и «профессионально-особенные», и осознанные медиками, и бессознательно приманяемые ими на «корпоративном уровне». В этом значении медицинская этика во многом смыкается с понятием «этика вообще». В более узком смысле под термином «медицинская этика» понимается осознанная и даже записаннная в виде своеобразных кодексов совокупность этических норм выполнения медицинским персоналом своих профессиональных обязанностей по отношению к пациентам и их родственникам. В последнем значении понятие медицинской этики тесно взаимосвязано с понятием деонтологии.

Термин «деонтология» был введен в научный обиход в ХIХ веке английским философом Д. Бентамом. Дж. Бентам, основатель Лондонского университета, получил юридическое образование, но юристом-практиком никогда не был. Тем не менее, его авторитет создателя и толкователя различных законов, кодексов, философских доктрин, экономических и этических идей был настолько велик, что он состоял в переписке и лично встречался с главами таких государств как Россия, Франция, Германия, Испания, Греция, США и др. Дж. Бентам является основоположником философии утилитаризма⁹⁹ и деонтологии. Понятие деонтологии используется Бентамом не наряду, а в противовес термину «этика», которая признает моральными только те поступки, которые не могут иметь антиобщественных следствий (не могут быть аморальными) и, следовательно, всегда одобряются обществом. Между тем, в ряде случаев человеку, например, врачу иногда приходится в интересах больного или его родственников нарушать общественные моральные нормы (не говорить правды по поводу болезни и ее прогноза). Поэтому, по Бентаму, деонтология это учение о том, как должно поступать в той или иной конкретной ситуации, и как поступать нельзя в отношении конкретных людей и событий, но безотносительно к моральным нормам общества в целом. Таким образом деонтология, по Бентаму, учит, как должно поступать во вполне конкретных ситуациях, даже если эти поступки будут антигуманными (антиобщественными) в общепринятом значении понятия «мораль». В понимании Бентама деонтология имеет ярко выраженный исторический характер и всегда уникально-специфична по отношению к определенному историческому времени и состоянию общества.

По сути, деонтология является уставом, то есть собранием правил, инструкций, законов и т.п., предназначенным исключительно для профессионалов, и только для них. При этом, если соблюдение моральных норм «в обществе в целом» предполагает личности выбор («могу поступить так, а могу и иначе»), ибо мораль в обществе всегда сослагательна и не обязательна для исполнения, а носит рекомендательный характер: «хорошо бы...»; то соблюдение норм деонтологии обязательно. Обязательно почти точно так же, как обязательно для граждан соблюдение статей уголовного кодекса, как соблюдение норм права. При этом «обязательность» исполнения предписаний деонтологии никогда не фиксируется законодательно, а существует в виде «профессиональных кодексов чести». А.П.Зильбер¹⁰⁰, например, считает, что деонтология - «это этика роботов, в которых заложен алгоритм, составленный программистом, благодаря которому робот всегда поступает должным образом, хотя и не знает, почему так поступает». Тем не менее, медицинская деонтология существует и признается как единственно правильный способ обучения моральному поведению врачей в России, и более того - любые спецкурсы медицинского вуза в современной России имеют разделы деонтологии, обязательные для изучения студентами.

Деонтология взамен медицинской этики (и в терминологии, и про сути), по мнению все того же А.П.Зильбера, получила особое распространение исключительно в практической медицине нашей страны, хотя в других странах это понятие используется только в рамках юриспруденции и философии, и западный врач руководствуется в своей профессиональной деятельности не столько деонтологическими принципами, сколько законом.

В современной философии деонтология как учение о должном противопоставляется аксиологии - учению о добре и зле, о моральных ценностях «вообще», поскольку главным препятствием на пути международного распространения деонтологических принципов является их частое противоречие с законодательными нормами.

Необходимость выделения медицинской этики в особый раздел этической теории, вместо или наряду с деонтологией, таким образом, определяется уникальностью морально-нравственных требований к медицинским работникам, но во вписывании «медицинской этики» в общий контекст моральных норм общества сама медицина нуждается не меньше, чем в признании обществом ее права на собственный «моральный кодекс».

Основная функция современной медицинской этики, включающей как деонтологический, так и аксиологический аспекты нормативной этики, заключается в том, чтобы усилиями самих медиков непротиворечиво вписывать медицину в систему существующих общественных норм и моральных предписаний.

Общество намерено, и имеет законное право на это, осуществлять определенный контроль за моральностью медицины, поскольку медицина входит в сферу социальной деятельности и уже тем самым подконтрольна обществу. И потребность контролировать медицину именно в отношении соблюдения ею моральных норм и принципов данного общества определяется именно спецификой взаимоотношения медицины и морали.

Например, специфической особенностью медицинской деятельности является то, что врач имеет, и обязан иметь дело с людьми, у которых нарушена самая чувствительная, многоликая и существенная составляющая человеческого существования - здоровье. Врач имеет дело с человеком субъективно и объективно страдающим, то есть - дезадаптированным в самых различных отношениях, в том числе - и морально (нравственно). Эта особенность порождает неповторимое многообразие отношений врача как субъекта с объектом его деятельности в сфере морали и нравственности, ставит врача в ситуацию сложнейших интеллектуальных и моральных выборов, поскольку дезадаптированный пациент нарушает привычные нормы жизнедеятельности не только на биологическом уровне, но и в самых разнообразных морально-нравственных отношениях: например, может публично плакать (и проявлять аффекты иного рода), может быть агрессивным, или, напротив, неадекватно терпеливым, подобострастным и пр. То же самое справедливо и в описании поведения его родственников. То же касается и коллег, постоянно находящихся в стрессовых (ненормальных) условиях длительного сосуществования с людьми, физически и нравственно дезадаптированными в жизни. Вовсе не случайно больной в стационаре сулит врачу «золотые горы» за свое выздоровление, а после такового - в лучшем случае забывает врача и медперсонал, а в худшем - пишет на них жалобы. Что уж говорить о ситуациях инвалидизации или летального исхода!

При этом для успешной диагностики и лечения врачу зачастую приходится вторгаться в историю жизни пациента, вникать в особенности его характера, привычек, осознавать систему ценностей. Отсюда возникают проблемы профессиональной и моральной ответственности медицинского работника, профессионального долга, проблема меры ответственности за жизнь, здоровье и эмоциональное состояние пациента.

Производным от понятий профессиональной и моральной ответственности является понятие «обязанности». «Обязать» творчески и предельно ответственно подходить к уникальному состоянию каждого пациента при помощи только внешних стимулов невозможно. Отсюда - необходимость специального и целенаправленного нравственного воспитания медицинского работника, а также - проблема определения критериев нравственного соответствия требованиям профессии. Нельзя видеть в профессиональной ответственности медика лишь «дамоклов меч» общественных требований к специалисту и профессионалу. Профессионально необходимые нравственные качества медика должны быть частью его «Я». Тогда ответственность, которую человек возлагает на себя добровольно, превращается в его право, в его личную потребность, в его интерес в профессии, в профессиональный навык корректного и морального поведения как в профессиональном, так и «общественном» смысле.

Понятие «профессиональной ответственности» в медицине обязательном имеет и юридическое значение. В законодательстве отражаются наиболее типичные отношения медицинских работников и их пациентов, которые имеют особенно ярко выраженные социальные последствия. Менее типичные, хотя и регулярные отношения фиксируются моральными нормами.

Моральные нормы, регулирующие взаимоотношения медицинских работников с пациентами в ситуациях, неопределяемых законодательно, и составляют предмет медицинской этики в целом и деонтологии - в частности. В современную эпоху медицина испытала потребность и в дополнительном регуляторе своих взаимоотношений с пациентами, их родственниками и обществе в целом - в биоэтике.

Этическая направленность биоэтики предполагает, что медицина в целом так же, как и любой человек в процессе своей жизнедеятельности, ищет в этике общественное оправдание своего поведения в непривычных (нетрадиционных) для него условиях. Деонтология - это своего рода уже устоявшийся «этикет» медицинского поведения; а биоэтика - это процесс осмысления ситуаций двусмысленности в практической медицине, порожденных прогрессом биологической науки и медицинского знания.

Создание комитетов по биоэтике объясняется прежде всего тем, что, согласно международным требованиям, каждый протокол биомедицинского исследования проблемного плана должен пройти предварительно этическую экспертизу, задача которой - вынести постановление об одобрении или неодобрении предлагаемого проекта. Цель этой экспертизы - обеспечить защиту права, безопасности, благополучия и достоинства людей, участвующих в экспериментах в качестве испытуемых. Важным положением Конвенции является признание необходимости по мере развития новых технологий находить приемлемые морально-этические и юридические решения двусмысленных биомедицинских проблем путем дискуссий и обсуждений. Этические комитеты эффективно работают во многих странах, и, несмотря на весьма существенные различия между «европейской» и «американской» моделями, именно вследствие их активности общественность и средства массовой информации находят согласительные решения в проблемных вопросах биомедицины.

В нашей стране правовой базой при их формировании является статья 16 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», провозглашающая возможность создания «комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан». Эта статья является к началу 2001 года фактически единственным нормативным документом, но его содержание не позволяет детально и последовательно отобразить юридические процедуры организации самих комитетов по биоэтике, равно как и содержательную организацию их деятельности¹⁰¹. Кроме этой статьи в России приняты законы «О трансплантации органов и(или) тканей человека» (1992) с дополнениями, внесенными в 1999 г.; «О донорстве крови и ее компонентов»; «О медицинском страховании» (дополнения и изменения последнего обсуждаются в настоящее время); «О психиатрической помощи»; «О лекарственных средствах»; «Об иммунопрофилактике» и др. Подготавливаются к обсуждению также законы о клонировании и генетике.

Этих законов пока явно недостаточно. Врачи, создающие новые технологии и осваивающие новые сферы приложения медицинского знания, объективно нуждаются в определенной этико-нормативной системе более широкого плана, содержанием которой является цельная и вполне определенная программа нравственного оправдания нетрадиционного действия врача.

О каких разрешающих поведенческих нормативах идет речь?

На первый взгляд, любой врач, дававший клятву Гиппократа и имеющий опыт практической деятельности, и так предельно ясно осознает свою нравственную ответственность и перед пациентами, и перед коллегами, и перед обществом в целом: существуют даже юридические нормы, конституирующие на государственном уровне и собственно профессиональные, и нравственные обязанности врача. Не случайно любые спецкурсы медицинского вуза рассматривают принципы деонтологии: взаимоотношения врача с больным, его родственниками на разных этапах лечения, взаимоотношения между специалистом и медперсоналом, соблюдение врачебной тайны и т.д.

Однако в связи с научно-техническим прогрессом ситуация постоянно усложняется и врачи все чаще попадают в двусмысленные ситуации. Так, первый зачатый «в пробирке» канадский ребенок уже находится сегодня в юношеском возрасте. А ведь его «рождение» с юридической точки зрения было незаконным. Только в 1996 году в Канаде подготовили закон, юридически регулирующий искусственное зачатие и «суррогатное» рождение. А необходимость в морально-философском осмыслении искусственного осеменения назрела давно, (юридическое конституирование - завершающий шаг такого осмысления).

В Калифорнийском университете три врача без ведома пациентов провели уникальный эксперимент по обмену эмбрионами; в результате по меньшей мере 10 женщин выносили и родили «не своих» детей. В Йельском университете возник своеобразный бизнес: студентки продавали свои яйцеклетки для последующего оплодотворения... Новый канадский закон запрещает эксперименты над эмбрионами старше двух недель (отсчет с момента зачатия). Канадские законодатели предусмотрели самое невероятное в биомедицине: запрещено изъятие яйцеклеток и спермы из тел умерших; запрещено создание смешанных эмбрионов человека и животного.

Но можно ли законодательно ограничить полет творчества? История показывает, что нельзя. Парадоксально, но факт: во все времена общество затрачивало и затрачивает колоссальную энергию на формирование у членов культуры навыки репродуктивного (исполнительского) поведения, вводя системы запретов (законов, табу) на любой образ действий, кроме должного, но во все времена члены общества нарушали и нарушают эти запреты, причем как безопасными, так и опасными для них и общества в целом способами. Более того, чем большее количество рекомендаций, регулирующих жизнь общества при помощи морали, переводилось в ранг законов(табу), тем большее количество людей и во все большем количестве сфер деятельности, стремятся нарушать (или обходить) границы, устанавливаемые этими законами.

Общество, даже не осознавая, эту закономерность чувствует, и потому стремится ограничить произвол в медицине (напрямую манипулирующей жизнями и здоровьем членов сообщества) не законодательно, а посредством формирования соответствующей морали. Биоэтика - предпосылка и результат такого регулирования здравоохранительной сферы.

К сожалению, в нашей стране пока отсутствует не только система юридических норм, регулирующая биомедицинскую деятельность; в России отсутствует и единый кодекс профессионального поведения представителей медицинской профессии, и механизм реальной правовой защиты прав и достоинства пациентов (испытуемых). Например, в существующей редакции «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» говорится: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является согласие гражданина» (статья 32), но не говорится ни о целях, ни о последствиях медицинского вмешательства, ни о форме получения согласия от пациента (испытуемого).

Подобное же положение можно обнаружить в Законе РФ «О трансплантации органов и(или) тканей человека», который гласит: «Изъятие органов и(или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту» (статья 8). А если у умирающего были другие пожелания? Или он не высказал пожеланий в связи с тем, что не был информирован о перспективах? Или он не имеет родственников или других законных представителей, способных отстаивать его права? Нашему законодательству еще только предстоит вводить норму, которая позволяла бы строго юридически фиксировать пожелания гражданина относительно будущего медицинского вмешательства.