Артериальная гипертония и заболевания почек

1. Контроль АД приводит к замедлению прогрессирования поражения почек (диабетическая нефропатия, гипертоническая болезнь, гломерулонефрит), к снижению риска развития инфаркта миокарда, инсульта.

2. Уменьшение употребления натрия и белка с пищей, при СКФ < 30 мл/мин - контроль употребления калия.

3. Ингибиторы АПФ (блокаторы АТ-рецепторов) положительно влияют на течение заболеваний почек (исследования AIPRI, REIN): снижают риск увеличения креатинина и начала лечения гемодиализом в 2 раза.

4. Наибольший эффект ингибиторов АПФ отмечен у больных с протеинурией более 3 г/сут.

5. Ингибиторы АПФ следует использовать с осторожностью при уровне креатинина более 265 мкмоль/л.

6. Тиазидовые диуретики неэффективны при выраженной ХПН (креатинин > 220 мкмоль/л), оправдано применение фуросемида.

7. Калийсберегающие диуретики противопоказаны.

Артериальная гипертония и сахарный диабет

1. Эффективна диета, направленная на нормализацию углеводного, липидного обмена, снижение массы тела и АД (употребление натрия до 3 г/сут.), ходьба, плавание 3 раза в неделю по 30 мин. –1 час.

2. Препараты 1-ой линии – ингибиторы АПФ (+ диуретики). При побочных действиях на ингибиторы АПФ – блокаторы АТ-рецепторов.

3. Диуретики и β-блокаторы снижают риск развития инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти при диабете; но могут приводить к дислипидемии и усугублению инсулинрезис-тентности; β-блокаторы маскируют симптомы гипогликемии.

4. β-блокатор + диуретик - нежелательная комбинация.

5. Индапамид SR 1,5мг/сут. – метаболически нейтрален при сахарном диабете.

6. При микроальбуминурии – верапамил (+ ингибитор АПФ).

7. Нифедипин противопоказан при трофических язвах стопы, голеней.

8. Ретардные формы (ортостатическая гипотония при сахарном диабете).

Артериальная гипертония и дислипидемия

1. Первый шаг – снижение употребления животных жиров, натрия, массы тела, физическая активность.

2. Диуретики снижают риск развития осложнений в равной степени у лиц с нормальным и повышенным уровнем липидов (исследование MRFIT).

3. Тиазидовые диуретики в низких дозах (+ диета) нивелируют повышение уровней холестерина, триглицеридов, ХС ЛНП.

4. β-адреноблокаторы повышают уровень триглицеридов, холестерина, ХС ЛВП, но снижают риск развития инфаркта миокарда, внезапной смерти общей смерти.

5. Альфа-адреноблокаторы снижают уровень холестерина, ХС ЛВП.

6. Ингибиторы АПФ, блокаторы АТ-рецепторов, антагонисты кальция, стимуляторы альфа 2 –рецепторов ЦНС (клофелин, метилдопа) не влияют на липидный спектр.

7. Статины эффективны для первичной (< 70лет, ХС > 5 ммоль/л, риск 4) и вторичной профилактики ИБС (< 75 лет, ХС > 5 ммоль/л), снижают риск инфарктов и инсультов.

Артериальная гипертония и хронические обструктивные болезни лёгких (хобл)

1. Вторичная ятрогенная АГ часто наблюдается при терапии бронхиальной астмы β- адреномиметиками, глюкокортикоидами.

2. Преимущественное назначение кромолина натрия, атровента и/или ингаляционных кортикостероидов.

3. Противопоказаны β- адреноблокаторы.

4. Ингибиторы АПФ безопасны при бронхиальной астме (частота побочного эффекта кашля не увеличивается).

5. При возникновении кашля показан переход на блокаторы АТ-рецепторов.

6. Возможно применение антагонистов кальция.

Лечение артериальной гипертонии при беременности

АГ 1 – 2 степени.

ПРЕПАРАТЫ 1-ой ЛИНИИ

Метилдопа 500 мг × 2-4

ПРЕПАРАТЫ 2-ой ЛИНИИ

Лабетолол 200 – 600 мг × 2

Пиндолол 5 – 15 мг × 2

Окспренолол 20 –80 мг × 2

Нифедипин SR 20 –40 мг × 2

ПРЕПАРАТЫ 3-ей ЛИНИИ

Метилдопа + препарат 2-ой линии

или гидралазин 10 –50 мг × 2-4

Клонидин 0,05 – 0,2 мг (при болезнях почек)

Диуретики

АГ 3 степени

ПРЕПАРАТЫ 1-ой ЛИНИИ

Гидралазин 5 - 10 мг в/в (повторно ч/з 20 мин 30 мг или

в/в кап. 3 - 10 мг/ч)

Лабетолол 10 –20 мг в/в (повторно через 10 мин

или в/в кап. 1 –2 мг/ч)

Нифедипин 10 мг каждые 1-3 ч

ПРИ РЕФРАКТЕРНОСТИ:

Диазоксид, Нитропруссид натрия

Артериальная гипертония и подагра

1. Гиперурикемия часто наблюдается у больных АГ и может привести к снижению почечного кровотока.

2. Противопоказаны диуретики, т. к. вызывают повышение уровня мочевой кислоты в крови.

3. Гиперурикемия, обусловленная приёмом диуретиков, при условии отсутствия подагры и уратных камней, не требует специального лечения.

Артериальная гипертония у женщин, ассоцированная с приёмом оральных контрацептивов

1. Приём оральных контрацептивов приводит к небольшому подъёму АД, как правило, в пределах нормальных значений.

2. АГ встречается в 2-3 раза чаще у женщин принимающих оральные контрацептивы.

3. Дополнительные факторы – возраст > 35 лет, ожирение, курение. Если женщина не может отказаться от курения, следует рекомендовать отмену оральных контрацептивов. Нормализация АД отмечается через несколько месяцев после отмены препаратов.

4. Возможно продолжение приёма оральных контрацептивов и назначение антигипертензивных препаратов.

Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Гормонозаместительная терапия.

1. Не выявлено различия в эффективности и переносимости антигипертензивных препаратов от пола.

2. У женщин чаще встречаются «гипертония белого халата», высокая вариабельность АД.

3. Женщины в постменопаузе представляют собой группу высокого риска развития АГ и ИБС.

4. АГ не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий профиль сердечно-сосудистых факторов риска.

Лечение неосложнённых гипертонических кризов

Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного лечения для предупреждения повреждения органов –мишеней. Традиционным диагностическим критерием гипертонического криза является повышение диастолического АД > 120 мм рт. ст. С учётом современных данных существенное повышение систолического АД в сочетании с диастолическим АД или изолированно следует также рассматривать как критерий диагностики криза. Решающее значение имеет клиническая картина (табл. 9).

Таблица 9. Сравнительная клиническая характеристика гипертонических кризов по Ратнеру

Особенности криза	I тип	I I тип
Ведущий патогенетический фактор	Адреналин	Норадреналин
Время появления	Ранние стадии ГБ	Поздние стадии ГБ
Течение	Лёгкое	Более тяжёлое
Развитие	Быстрое	Постепенное
Гемодинамика	Гиперкинетический тип: тахикардия высокий СВ (высокое систолическое АД), относительно низкое ОПСС (большое пульсовое АД)	Гипокинетический тип: нет тахикардии, Высокое ОПСС (высокое диастолическое АД)
АД	Рост систолического АД (большое пульсовое АД)	Рост преимущест-венно диастоличес-кого АД (низкое пульсовое АД)
Ведущие клинические проявления	Головная боль, возбуждение, дрожь, сердцебиение	Сильная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения
Продолжительность	Часы, минуты (изредка до суток)	От нескольких часов до нескольких суток
Осложнения	Реже возникают	Часто возникают: инсульт, транзиторные ишемические атаки, инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная астма и отёк лёгкого, слепота

Начальная цель лечения гипертонического криза – снижение АД не более чем на 25% в течение от нескольких минут до 2-х часов, а в течение последующих 2 – 6 часов – до 160/100 мм рт. ст. Иначе очень высок риск развития сосудистых катастроф.

АД следует контролировать с 15 –30 минутным интервалом. При увеличении его более 180/12- мм рт. ст. следует назначить перорально коротко действующее средство в адекватной дозе и с адекватной кратностью приёма. После стабилизации состояния больного назначают длительно действующий препарат.

Таблица 9. Антигипертензивные средства для купирования гипертонических кризов

Препарат	Доза, способ введения	Начало / про-должитель- ность д-вия	Побочные эффекты	Показания, Предостере- жения
Пероральные препараты
Клонидин	0,15-0,3 мг с/лингв. per os	15 - 20 мин 30 - 60 мин/ 8 - 12 ч	Сухость во рту, седативный эффект	Осторжно: АВ блокада 2-3 степени, СССУ брадикардия
Нифедипин	5 - 20 мг с/лингв. per os	5 - 10 мин 15 – 20 мин/ 4 - 6 ч	Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия	Опасность чрезмерного непрогнози-руемого сни-жения АД с усугублени-ем ишемии миокарда и/или мозга
Каптоприл	6,25 –50 мг per os	15 – 60 мин/ 4 – 6 ч	Тяжёлая гипотония при гипер-рениновом состоянии	Опасность неуправля-емой гипото-нии при гиповолемии
Парентеральные препараты
Нитропруссид натрия	0,25 – 10 мкг/кг/мин в/в кап. инфузия	Немедленно / 2 - 5 мин	Тошнота, рвота, потливость, мышечные подёргивания и цианатная, тиоцианатная интоксикация	Большинство неотложных состояний с повышением АД, связь с повышением внутри-черепного давления, азотемией
Нитроглицерин	5 – 100 мкг/мин, в/в кап. инфузия	2 – 5 мин / 3 – 5 мин	Головная боль, тошнота, метгемогло-бинемия, толерантность	Коронаро-генная ишемия миокарда
Эналаприлат	1,25 – 5 мг каждые 6 ч в/в	15 – 30 мин / 6 ч	Вариабель-ность ответа; Резкое падение АД при гипер-ренинемии	П:Острая ЛЖ недостаточ-ность; Избегать при ОИМ
Гидралазина гидрохлорид	10 – 20 мг в/в кап. инфузия 50 мг в/м	10 – 20 мин 20 – 30 мин / 3 – 8 ч	Тахикардия, головная боль рвота, приливы, усиление стенокардии	Эклампсия
Диазоксид	50 - 300 мг в/в болюс, можно повторно или 15 – 30 мг/мин в/в инфузия	2 – 4 мин/ 6 - 12 ч	Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия снижение тонуса матки	Отсутствие возможности интенсивного мониторирования
Фентоламин	5 – 15 мг в/в	1 – 2 мин/ 3 – 10 мин	Тахикардия, приливы, головная боль	Избыток катехолами-нов
Фуросемид	20 – 40 мг в/в или в/м	5 мин / 2 – 3 ч	При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря натрия
Пентамин	0,2 – 0,5 – 0,75 мл в 20 мл р-ра; в/м 0,3 –1,0 мл 5% р-ра	5 – 15 мин/ 3 – 4 ч	Ортостатичес-кий коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря	Осторожно в пожилом возрасте, при ОИМ, в предродо-вом периоде, при ХПН
Клонидин	0,1 - -,2 мг в/в медленно; в/м 0,1 мг	3 – 6 мин / 2 – 8 ч	Коллапс, брадикардия сухость во рту, сонливость	Осторожно при сердеч-ной недоста-точности, депрессии

Примечание: в/в –внутривенное введение, СССУ – синдром слабости синусового узла, ОИМ -острый инфаркт миокарда, ЛЖ – левый желудочек, ХПН -хроническая почечная недостаточность.