Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертония

Критерием рефрактерности АГ является снижение систолического АД менее чем на 15% и диастолического АД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трёх и более антигипертензивных препаратов. Отсутствие адекватного контроля АД более чем у 75% пациентов обусловлено несоблюдением режима лечения (псевдорефрактерность). Другая наиболее распространённая и легко устранимая причина – избыточное потребление поваренной соли. Истинная рефрактерная АГ чаще наблюдается при паренхиматозных заболеваниях почек, реже – при гипертонической болезни. Отсутствие желаемого антигипертензивного эффекта у некоторых больных реноваскулярной гипертонией и опухолями коркового или мозгового слоя надпочечников не следует расценивать в качестве истинной рефрактерности к лечению, так как оперативное вмешательство улучшает возможности контроля АД, а в ряде случаев приводит к полной его нормализации.

Критериями диагноза злокачественной АГ (ГБ или любой формы вторичной АГ) являются повышение АД более 220 / 130 мм р. ст. в сочетании с ретинопатией 3-4 степени по Кейту - Вегенеру, а также фибриноидный артериолонекроз, выявляемый при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считают обязательным. Из всех случаев злокачественной АГ 40% приходится на долю больных с феохромоцитомой, 30% - реноваскулярной гипертонией, 12% - первичным гиперальдо-стеронизмом, 10% - паренхиматозными заболеваниями почек, 2% - гипертонической болезнью, 6% - остальными формами вторичной АГ (системная склеродермия, узелковый периартериит, опухоли почек и другие.). Особенно часто злокачественную АГ выявляют у пациентов с сочетанными формами АГ и при множественной эмболии мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами (у 50% таких больных).

На первом этапе у больных рефрактерной и злокачественной АГ следует снижать АД не более 20-25% от исходного уровня с целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений и быстрого прогрессирования почечной недостаточности. В последующем, соблюдая предосторожности, следует постепенно достигнуть АД 140 / 90 мм рт. ст.

Причины неадекватного снижения АД

(снижение САД < 15%, ДАД<10%)

Псевдорезистентность:

1. Отсутствие приверженности к лечению.

2. Перегрузка объемом.

3. Избыточное потребление хлорида натрия.

4. Неадекватная терапия диуретиками.

5. Гипертония «белого халата».

6. Псевдогипертония у пожилых.

7. Применение обычной манжетки у больных с ожирением.

Лекарственные причины

8. Низкие дозы антигипертензивных средств.

9. Нерациональные комбинации препаратов.

10. Взаимодействие с НПВС, симпатомиметиками, применение оральных контрацептивов, антидепрессантов, кортикостероидов.

Сопутствующие заболевания

1. Прогрессирующий нефросклероз.

2. Курение.

3. Нарастающее ожирение.

4. Ночное апное.

5. Инсулинорезистентность/ гиперинсулинемия.

6. Злоупотребление алкоголем.

7. Поражение головного мозга.

Терапия рефрактерной и злокачественной артериальной гипертонии

1. и АПФ + β-адреноблокатор + диуретик;

2. и АПФ + АК + β-адреноблокатор + диуретик;

3. β-адреноблокатор + АК + диуретик + α-адреноблокатор;

4. Препараты 1-ой линии + агонисты α2 – рецепторов ЦНС

(клонидин, метилдопа)

или имидазолиновых рецепторов

(моксонидин, рилменидин);

5. Внутривенная инфузия нитропруссида натрия (N 3-5),

простагландина Е2 (N 2-3);

6. Экстракорпоральные методы: плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация (при ХСН); иммуносорбция (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрация (при уровне креатинина до 150-180 мкмоль/л);

7. Оперативное лечение (вазоренальная АГ, феохромоцитома и т.д.);

8. Снижение АД на 20-25%, на 2-ом этапе – постепенное достижение уровня целевого АД.