Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усилении их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. Программа включает:

• прекращение курения;

• снижение избыточной массы тела;

• уменьшение потребления поваренной соли до 4,5 - 2 г/сут;

• уменьшение потребления алкоголя до 20 - 30 г/день чистого этанола для мужчин (соответствует 50 мл водки, 200 мл сухого вина, 500 мл пива) и 10 – 20 г/день для женщин;

• комплексная модификация диеты с увеличением употребления фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

• увеличение физической активности (Умеренная аэробная физическая нагрузка – быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30 - 45 мин 3 – 4 раза в неделю. Более интенсивная нагрузка обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки могут вызвать повышение АД.).

Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с

осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомен-

Таблица 6. Степени риска и тактика лечения АГ

Степень АГ	Группа риска 1	Группа риска 2	Группа риска 3 и 4
Высокое нормальное АД (130-139 / 85-89 мм рт. ст.)	Изменение образа жизни	Изменение образа жизни	Медикаментозная терапия **
Степень 1 (140-159 / 90-99 мм рт. ст.)	Изменение образа жизни (12 мес.); Нет эффекта - медикаментоз- ная терапия	Изменение образа жизни (6 мес.)*; Нет эффекта – медикаментоз-ная терапия	Медикаментозная терапия
Степень 2 и 3 (>160 / 100 мм рт. ст.)	Медикаментоз-ная терапия	Медикаментоз-ная терапия	Медикаментозная терапия **

Примечание: * при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии; ** при наличии сахарного диабета, ХПН, сердечной недостаточности.

дуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес., в группе низкого риска – 12 мес (табл. ). Высокое нормальное АД (130-139/85-89) у больных с сахарным диабетом, ХПН, сердечной недостаточностью требует ранней активной медикаментозной терапии.

Выбор антигипертензивных препаратов

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.

В связи с этим не все группы препаратов из классификации антигипертензивных средств (табл. 7.) рекомендованы для монотерапии.

Таблица 7. Классификация антигипертензивных средств

АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ α₂ – АДРЕНОМИМЕТИКИ (клонидин, метилдопа)

2. АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ I₁ РЕЦЕПТОРОВ

(моксонидин, рилменидин)

3. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ (гигроний, пентамин, пирилен)

4. СИМПАТОЛИТИКИ (резерпин, гуанетидин)

5. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ:

• α – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (фентоламин, празозин, доксазозин,

теразозин; блокаторы серотониновых рецепторов - урапидил)

• β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (пропранолол, метапролол, атенолол,

ацебутолол)

• α, β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (лабетолол, карведилол)

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ:

1. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (нифедипин, верапамил,

дилтиазем)

2. АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ (миноксидил)

3. АРТЕРИОЛЯРНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (гидралазин)

4. АРТЕРИОЛЯРНЫЕ И ВЕНОЗНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

(нитропруссид натрия)

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ АНГИОТЕНЗИНА II

1. ИНГИБИТОРЫ АПФ (каптоприл, эналаприл)

2. БЛОКАТОРЫ АТ₁–РЕЦЕПТОРОВ (лозартан, вальсартан)

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение не допустимо. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Таблица 8. Критерии эффективности антигипертензивной терапии

Краткосрочные (1- 6 мес. от начала лечения)

снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД;

отсутствие гипертонических кризов;

сохранение или улучшение качества жизни;

влияние на модифицируемы факторы риска.

Среднесрочные ( > 6 мес. от начала лечения)

достижение целевых значений АД;

отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

устранение модифицируемых факторов риска.

Долгосрочные

стабильное поддержание АД на целевом уровне;

отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;

компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Препараты 1-ой линии терапии артериальной гипертонии

β– АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

ДИУРЕТИКИ (УМЕРЕННОГО ДЕЙСТВИЯ)

ИНГИБИТОРЫ АПФ

БЛОКАТОРЫ АТ - РЕЦЕПТОРОВ

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

ΑЛЬФА 1 – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Диуретики

1. Препараты 1-ой линии: при изолированной систолической гипертензии, сердечной недостаточности, при возрасте старше 60 лет.

2. Возможные показания: сахарный диабет (низкие дозы), остеопороз.

3. Терапия диуретиками снижает частоту осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и смертности.

4. Умеренная стоимость препаратов; хорошая переносимость терапии.

5. Оптимальная комбинация – с β – адреноблокатором.

6. Оптимальная доза гипотиазида – 12,5 мг (диапазон 12,5-50 мг).

7. Нежелательные эффекты при применении высоких доз: гипокалиемия, гипергликемия, дислипидемия.

8. Контроль калия через 3 - 4 недели терапии.

9. Индапамид SR 1,5 мг/сут. - метаболически нейтрален (показан при сахарном диабете; меньше вызывает гипоК+емия).

10. Противопоказание: подагра.

11. Возможные противопоказания: дислипидемия (высокие дозы),

сахарный диабет (высокие дозы), сексуально активные мужчины.

β –адреноблокаторы

1. Препараты 1-ой линии.

2. Показаны: при ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), тахиаритмиях, сердечной недостаточности.

3. Снижение частоты осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и смертности.

4. При сердечной недостаточности: < 80 мг пропранолола.

5. Безопасные и относительно недорогие средства.

6. Комбинация: с диуретиками, антагонистами кальция (дигидропиридины), альфа 1– адреноблокаторами.

7. Обсуждается возможность преимущественного использования при беременности (с 3-го триместра) преимущественного использования при беременности, сахарном диабете, мигрени, предооперационной АГ, гипертиреозе, эссенциальном треморе.

8. Противопоказания: обструктивные заболевания лёгких, болезни периферических сосудов, блокады сердца, СССУ;

9. Требует уточнения целесообразность применения: при дислипидемии, у спортсменов, физически активных лиц.