Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

С курсом клинической фармакологии

«УТВЕРЖДАЮ»

______________________________

Проректор по учебной работе СГМУ

профессор А.И. Венгеровский

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ

ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

(учебно-методическое пособие)

СОГЛАСОВАНО: ____________________________ Зав. кафедрой факультетской терапии с курсом клинической фармакологии академик РАМН Р.С. Карпов

СОСТАВИЛ: ______________________ проф. кафедры, д.м.н. Е.М. Идрисова

ТОМСК – 2003

Артериальная гипертония является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме артериальной гипертонии, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ, привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений. Большой вклад в изучение артериальной гипертонии в целом и гипертонической болезни в частности, внесли отечественные учёные Н.С. Коротков, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев, Ю.В. Постнов. Данное учебно-методическое пособие включает важную информацию по современным рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, в основу которой положен доклад экспертов по артериальной гипертонии России (ДАГ, 2000) и рекомендации ВОЗ.

Эпидемиология артериальной гипертонии

и её осложнений в России

Эпидемиологические исследования, проведённые в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых заболеваний. Распространённость АГ (> 140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет – у женщин.

За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС инсульта занимает второе место в Европе. В России среди мужчин в возрасте 45 – 74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%, у женщин 85% и 45,4% соответственно.

В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости АГ в популяции, плохой осведомлённости больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой её эффективности.

Измерение АД и его клиническая оценка

АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более (Табл. 1).

Таблица 1. Классификация уровня АД

Категория	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130	<85
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
Степень 1	140 - 159	90 - 99
Степень 2	160 - 179	100 - 109
Степень 3	>180	>110

Уровень АД оценивают на основании средних значений не менее двух измерений во время не менее двух визитов с интервалом 2 мес. После первого выявления повышенного АД. В случае 1-ой степени повышения АД следует провести полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную программу лечения, в случае 2 – 3 степени повышения АД тактику определяет врач в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Следует помнить, что риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной и тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень» АГ, отражающее уровень повышения АД, вместо «стадии», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД изложена в табл. 2.

Таблица 2. Рекомендации по ведению пациентов старше

18 Лет с впервые выявленным повышением ад

Систолическое	Диастолическое	Рекомендации
< 130	< 85	Контроль через 2 года
130 - 139	85 - 89	Контроль через 1 год *
140 - 159	90 - 99	Подтвердить в течение 2 мес.*
160 - 179	100 - 109	Обследовать и начать лечение в течение 1 мес.
> 180	> 110	Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 нед.

Примечание: если систолическое и диастолическое АД находится в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям для более высокой категории; * необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД; при неэффективности – начать медикаментозную терапию.

Самоконтроль АД в домашних условиях дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома ниже уровня АД, измеренного в клинике (125/80 мм рт. ст. в домашних условиях соответствует 140/90 мм рт. ст. в клинике).

Показания к проведению суточного мониторирования АД:

1. необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

2. подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

3. подозрение на эпизоды гипотонии;

4. АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

Обязательные исследования при АГ:

• Анализ мочи.

• Развёрнутый общий анализ крови.

• Биохимический анализ крови: калий, натрий, креатинин, глюкоза, общий холестерин (ХС) и ХС ЛВП.

• ЭКГ в 12 отведениях.

Специальные исследования по показаниям:

• Клиренс креатинина.

• Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4.

• Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов).

• Эхокардиография.

• Ультрасонография артерий.

• Ультразвуковое исследование почек.

• Суточное мониторирование АД.

• Ангиография.

• Компьютерная томография.

Стратификация пациентов по степени риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД. В современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, основанная на традиционной оценке поражения органов –мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выделить группы больных для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Таблица 3. Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные заболевания
Мужчины > 55 лет Женщины > 55 лет Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин 65 лет и мужчин 55 лет)	Гипертрофия ЛЖ ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография Протеинурия и/или креатининемия 1,2 -2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеро-склеротической бляшки Генерализованное и очаговое сужение артерий сетчатки	Цеброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Операция на коронарных сосудах Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл) Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Поражение перифе-рических артерий, сопровождающееся симптомами Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или эксудаты Отёк соска зрительного нерва Сахарный диабет

Первичная профилактика артериальной гипертонии

Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и снижение среднего уровня АД, может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем лечение больных АГ.

Таблица 4. Диагностические критерии стратификации риска

Категория риска	Диагностические критерии
Низкий риск (риск 1)	1 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний
Средний риск (риск 2)	2 – 3 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний. 1 – 3 степень АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний
Высокий риск (риск 3)	1 – 3 степень АГ; есть поражение органов-мишеней +/_ другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (риск 4)	1 – 3 степень АГ +/- сахарный диабет +/- другие факторы риска; есть ассоциированные болезни

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет при низком риске составляет менее 15%, при среднем риске – 15 –20%, при высоком риске - более 20%, при очень высоком риске – более 30%.

Следует устранить все корригируемые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализация массы тела, ограничение приёма алкоголя, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения, ограничение потребления жиров животного происхождения.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Основные:

• Мужской пол и менопауза у женщин.

• Курение.

• Холестерин > 6,5 ммоль/л.

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Дополнительные:

• Снижение ХС ЛВП.

• Повышение ХС ЛНП.

• Микроальбуминурия при диабете

• Нарушение толерантности к глюкозе.

• Ожирение.

• Сидячий образ жизни.

• Повышение уровня фибриногена.

• Эндогенный тканевой активатор плазминогена.

• Ингибитор активатора плазминогена тип 1

• Липопротеин (а)

• Фактор YI.

• Гомоцистеин D – изомер.

• С –реактивный белок.

• Дефицит эстрогенов.

• Chlamydia pneumoniae.

• Определённое социально-экономическое положение.

• Этническая принадлежность.

• Географический регион.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

1. Цель лечения – максимальное снижение риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

2. Применение немедикаментозных мер лечения АГ

3. Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

4. Применение препаратов 1-ой линии.

5. Использование пролонгированных препаратов.

6. Достижение целевого уровня АД.

7. Применение оптимальных комбинаций препаратов.

8. Пожизненная, непрерывная терапия.

Целевое АД

В исследовании НОТ оптимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось при АД ниже 139/83 мм рт. ст., но при сахарном диабете этого недостаточно.

Следует подчеркнуть недопустимость достижения в короткие сроки жёстких целевых значений АД в большинстве случаев, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Продолжительность периода достижения целевого АД 6 – 12 недель. Смена антигипертензивной терапии при условии её хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чем через 4 - 6 недель.

Таблица 5. Целевые уровни АД

Группы больных	Целевое АД
Общая популяция больных АГ	< 140 / 90 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет, протеинурия < 1 г/сут.	< 130 / 85 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет, протеинурия > 1 г/сут.	< 120 / 75 мм рт. ст.
АГ + ХПН	< 120 / 75 мм рт. ст.