Глава 9 I лечебная физическая культура в акушерстве и гинекологии

9.1. Физические упражнения при нормальной беременности

Беременность вызывает в организме женщины сложную пере­стройку, которая касается не только половой сферы, но и сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, эмоционального настроя. Усиливается обмен веществ, изменяется водно-солевой баланс. По мере увеличения объема внутри- и внеклеточной жидкости возрастает нагрузка на кровеносные и лимфатические сосуды, происходит значительное увеличение минутного объема цир­кулирующей крови (МОК). С ростом матки и плацентарного круга кровообращения увеличивается протяженность сосудистого русла. Так, в конце первой половины беременности через сосудистое русло матки в 1 мин проходит 0,5 л крови, а к концу беременности — до 0,8 л. Сдавление сосудов нижних конечностей и брюшной полости во второй половине беременности приводит к расширению вен нижних конечностей, промежности. С рос i ом плода растягиваются мягкие ткани брюшной полости, диа­фрагма, за счет снижения напряжения мышц изменяется подвижность ребер, особенно нижних. Тип дыхания изменяется, преобладает верхне- и среднегрудное дыхание.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать применение средств ЛФК для компенсации и стабилизации тех функций организма, которые при беременности испытывают наибольшие нагрузки. Основная роль в периоде беременности отводится такому средству ЛФК, как гимнастические упражнения. Рекомендуются также ходьба, плавание, упражнения в воде и др.

Физические упражнения, всесторонне и благотворно воз­действуя на организм, расширяя его физиологические резервы, совершенствуют деятельность всех физиологических систем и органов — нейродинамику, кровообращение, дыхание, пи-

223

щеварение, выделение, тем самым нормализуя течение бере­менности. Физические упражнения подготавливают организм к родам, укрепляют брюшной пресс и повышают эластичность промежности, способствуя облегчению и ускорению родового акта. Они положительно воздействуют не только на беременную, но и на состояние плода: активизируют плацентарное крово­обращение, увеличивают насыщение крови кислородом, улучшают обменные процессы, нормализуют его тонус и двигательную активность, в какой-то мере предупреждая неправильные положения и тазовые предлежания.

При беременности изменениям подвергается и мышечная система. Возрастают нагрузки на брюшной пресс, стопы, позвоночник и длинные мышцы спины. Нередки диастазы прямых мышц живота, играющие определенную роль в возникновении неправильных положений плода, гиперлордоз, вследствие чего возникают боли в поясничной области и ниж­них конечностях. Осложнения, нередко возникающие при малоподвижном образе жизни беременной, — приращение плаценты, склонность к артериальной гипотензии, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, внутриутробная асфиксия плода, гипотоническое кровотечение и др.

Систематическое применение физических упражнений способствует нормализации течения беременности, роста и развития плода, облегчению, ускорению и обезболиванию родов, оптимальному течению послеродового периода.

Подбор дозированных физических нагрузок в период беременности проводится в строгой зависимости от ее течения, сроков и состояния организма женщины. Для удобства выбора программы физических нагрузок упражнений на основе динамики размеров матки беременность делят на 5 периодов: I - до 16 нед; II - 17-24 нед; III - 25-32 нед; IV - 33-36 нед; V — от 37 нед до родов.

При выполнении физических нагрузок в период беременности учитываются следующие правила:

• вовлечение в процедуру оздоровительной гимнастики максимального количества мышечных групп;

• постепенное увеличение нагрузки;

• упражнения специального характера для мышц передней брюшной стенки и промежности должны чередоваться с общетонизирующими;

• контроль за ритмом и глубиной дыхания;

• учитывается наличие интеркуррентных заболеваний;

• необходимо избегать упражнений, сопровождающихся задержкой дыхания и повышающих внутрибрюшное давле­ ние (табл.9.1).

224

225

Таблица 9.1. Физические упражнения во время беременности

Пе­риод	Задачи	Методически	г особенности
I 11 III IV	Активизация аппарата дыхания, снижение возбудимости коры го­ловного мозга, улуч­шение обмена веществ, обучение произволь­ному напряжению и расслаблению мышц. Общее оздоровитель­ное влияние Тренировка грудного типа дыхания, трени­ровка сердечно-сосу­дистой системы, ук­репление мыщц спи­ны, брюшного пресса, тазового дна, повыше­ние эластичности мышц промежности, увеличение подвижно­сти позвоночника, крестцово-подвздош-ного сочленения и та­зобедренных суставов Устранение застойных явлений в сосудах ни­жних конечностей и органов малого таза; укрепление мышечно-связочного аппарата стопы Борьба с гипоксией, улучшение крово- и лимфообращения за счет экстракардиаль-ных факторов; обуче­ние управлению дыха­нием при большой фи­зической нагрузке	Дыхательные упраж­нения, свободные динамические дви­жения для всех мы­шечных групп, упраж­нения на расслабле­ние, на растяжение мышц промежности Общеукрепляющие упражнения для мышц туловища, конечнос­тей; дыхательные; уп­ражнения в расслаб­лении; специальные статические упражне­ния для мышц брюш­ного пресса и тазово­го дна; динамические упражнения для мышц спины, на увеличе­ние подвижности по­звоночника Динамические упраж­нения для конечнос­тей, упражнения в расслаблении (до 15 мин в процедуре) и для стоп различно­го характера Динамические упраж­нения для нижних конечностей (особен­но для приводящих мышц бедра) и мышц промежности, упраж­нения в расслабле­нии, тренировка спе­цифического дыха­ния, характерного для периода потуг: смена ритма дыхания, увеличение частоты дыхания и задержка дыхания, стимуля­ция диафрагмально-го типа дыхания	Продолжитель­ность 15—20 мин. Исходное положе­ние (И.п.) — сидя, стоя, лежа, в ходь­бе. Темп медлен­ный, плавный, без утомления Продолжитель­ность 20—30 мин. Темп средний. И. п. — лежа на спине, сидя, стоя на четвереньках, в ходьбе. Противопо­казано исходное положение лежа на животе Продолжитель­ность 20—30 мин. И.п. — лежа, сидя. Темп средний. Ак­цент на упражне­ния для пояснич­ной области Продолжитель­ность 15—20 мин. И. п. — сидя и лежа на спине. Не реко­мендуется подъем прямых рук выше плеч. Задержка ды­хания не должна превышать 25 с

8—450

Продолжение табл. 9.1

Пе­риод

Задачи

Методические особенности

Стимуляция цент­ральной и перифери­ческой гемодинамики, повышение тонуса ки­шечника и сохране­ние тонуса мышц жи­вота, стимуляция ды­хания

Продолжитель­ность 20—25 мин. 90 % времени в исходном положе­нии лежа. Темп медленный

Внимание концент­рируется на трени­ровке потуг (расслаб­ление мышц после выдоха, сочетание их с дыханием). Дина­мические упражне­ния, стимулирующие кровообращение

Противопоказания к назначению физических упражнений:

острые инфекционные и воспалительные заболевания, длительная субфебрильная температура невыясненной этиологии, гнойные процессы в любых органах и тканях, эпилепсия, ревматизм в активной фазе, острая и прогрессирующая хроническая сердечно­сосудистая недостаточность, деструктивные формы туберкулеза, болезни крови, резко выраженное опущение внутренних органов с наличием болей при физических усилиях, схваткообразные боли в животе, острый и подострый тромбофлебит, аневризма брюшной аорты, расхождение лонного сочленения, тяжелые токсикозы беременности (неукротимая рвота, водянка, неф-ропатия, преэклампсическое состояние и эклампсия), вне­маточная беременность, кровотечение из половых органов различного происхождения (предлежание плаценты, преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.), самопроизвольный выкидыш, выраженное многоводие, мерт-ворождения в анамнезе у матерей с резус-отрицательным фак­тором.

9.2. Физические упражнения в родах

Физические упражнения используют в родах с целью стимуляции родовой деятельности и как средство профилактики раннего утомления. Они нормализуют периферическое кровообращение, затрудненное при схватках и потугах, улучшают эмоциональное состояние роженицы. При нормальном течении родового акта упражнения выполняют в первом и втором его периодах.

Задачи: нормализация и облегчение родового акта, усиление болеутоляющего эффекта, увеличение кислородного насыщения крови, профилактика внутриутробной гипоксии плода.

Противопоказания: дискоординированная родовая дея­тельность, опасность кровотечения, тяжелые токсикозы, преждевременное отхождение околоплодных вод, угроза гибели или мертвый плод, тяжелая экстрагенитальная патология.

Используют простые физические упражнения (общеук­репляющие и дыхательные), приемы самомассажа (поглажива­ние, растирание, легкая вибрация области поясницы и низа живота). Упражнения выполняют в паузах между схватками и потугами.

В первый период родов — движения руками (вверх, в стороны, за голову, круговые — согнутыми и прямыми конеч­ностями); ногами (полуприседая с опорой руками, вперед, на­зад, в стороны с небольшой амплитудой, подъем на носки); туловищем (повороты, полунаклоны в стороны, вперед, назад и т.п.). Исходные положения: сидя на стуле, лежа на спине; темп медленный, дыхание глубокое, количество поворотов — 4—6 раз.

Во втором периоде родов — сгибание и разгибание кистей рук, предплечий, стоп, упражнения на расслабление — потряхивание руками и ногами; дыхательные упражнения. Выполняют в паузах между потугами в исходном положении лежа на спине и на боку, количество повторений 3—4 раза.

Следует учесть, что активный отдых эффективен лишь в первые 7—8 ч родовой деятельности.

9.3. Физические упражнения в послеродовом периоде

В послеродовом периоде происходит сложная перестройка организма женщины, обусловленная тем, что беременность закончилась родами и женщина вступила в новую фазу репродуктивного периода.

Физические упражнения в этом периоде хорошо укрепляют перерастянутые и дряблые мышцы брюшного пресса и тазового дна, связочный аппарат, способствуют инволюции матки, восстановлению функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем и опорно-двигательного аппарата.

Особенно велика роль физических упражнений в преду­преждении функциональной неполноценности тазового дна, опущения женских половых органов. Регулярные занятия способствуют улучшению лактации, устраняют застойные явления в органах малого таза, брюшной полости, в нижних конечностях и даже в легких, оздоравливают и укрепляют организм родильницы.

Задачи: облегчение и ускорение перестройки организма в связи с новым состоянием.

226

227

Противопоказания: острый тромбофлебит или мастит, эндометрит, преэклампсия или эклампсия в родах, про­грессирующая недостаточность кровообращения, почек, пече­ни, психоз, угроза кровотечения, выраженная подкожная эмфизема.

Особенностями физической культуры в послеродовом периоде являются плавное, постепенное, но неуклонное увеличение физической нагрузки и усложнение методики при улучшении состояния родильницы. Рекомендуют общеук­репляющие и специальные гимнастические и дыхательные уп­ражнения.

В первый день после родов все физические упражнения выполняют из исходного положения лежа на спине: шевеление пальцами рук и ног, сгибание — разгибание кистей и стоп, сгибание рук и ног, поднимание рук, круговые движения ими, приподнимание ног и таза, сгибание ног и т.д. В первый же день после родов рекомендуют неоднократно на протяжении дня произвольно сокращать сфинктер прямой кишки. Вся процедура послеродовой Л Г состоит из 12—14 упражнений и продолжается в среднем 20 мин. Кроме того, показан массаж конечностей для улучшения периферического кровообращения.

Во второй день после родов родильница может повторить те же упражнения, но их амплитуда увеличивается: в частности, рекомендуют поочередное поднимание ног, скрестные движения ногами и др.

Если в родах были разрывы мягких тканей родовых путей, эти упражнения выполняют только тогда, когда они не вызывают неприятных или болезненных ощущений. Полезны круговые движения руками: они способствуют нормализации лактации и активизируют легочную вентиляцию. Со второго дня после родов женщина должна более интенсивно сокращать сфинктер прямой кишки. Для активизации кровообращения в органах малого таза показаны круговые движения бедер наружу (при прямых и согнутых ногах).

На третий день после родов большинство физических упражнений выполняют из исходного положения стоя: повороты и наклоны туловища в стороны, круговые движения тазом, полуприседания, движения прямой ногой вперед, в сторону и назад, вставание на носки и др. Процедуры послеродовой гимнастики обычно проводятся через 0,5 ч после кормления ребенка.

В последующие дни, когда матка уменьшается в размерах, выполняют разнообразные движения ногами в положении лежа: круговые, скрестные, имитация езды на велосипеде, заведение в противоположную сторону и др. В послеродовом периоде

228

нерациональны упражнения, растягивающие промежность, ко­торые были целесообразны во время беременности.

Занятия послеродовой Л Г проводят групповым методом. Индивидуальные процедуры необходимы только при ослож­ненном послеродовом периоде.

9.4. Физические упражнения в пред-и послеоперационном периодах у гинекологических больных

Предоперационный период

Задачи ЛФК: отвлечение внимания больной от предстоящей операции, психотерапевтическое воздействие, общая подготовка к операции и подготовка операционного поля — уменьшение или устранение застойных явлений в органах малого таза, нижних конечностях, легких; улучшение местного крово- и лимфо­обращения, повышение эластичности кожи и мышц, обучение женщины физическим упражнениям, управляемому дыханию, расслаблению, самоконтролю, а также тем физическим упраж­нениям, которые будут применяться в первые часы и дни после операции; предупреждение запоров и задержки мочеиспускания.

Средства и методы ЛФК. Выполняют простые обще­укрепляющие и специальные гимнастические и дыхательные упражнения из разных исходных положений в зависимости от характера заболевания: при опущении и выпадении половых органов в исходном положении лежа на спине и стоя на четвереньках; при опухолях — в положении лежа на спине.

Физическая нагрузка умеренная, исключаются резкие движения, быстрая смена исходных положений. При подготовке к оперативно­му вмешательству по поводу опухолей необходимо избегать исход­ных положений и физических упражнений, увеличивающих внутрибрюшное давление. Продолжительность курса определя­ется продолжительностью предоперационного периода.

Занятия проводят малогрупповым методом в женской консультации, при этом можно использовать гимнастические предметы.

Послеоперационный период

Задачи ЛФК: укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна, профилактика тромбофлебита, послеоперационной пнев­монии, устранение запоров и задержки мочеиспускания.

229

Противопоказания к назначению ЛФК: угроза кровотечения из-за сползания лигатуры с крупного сосуда, нарушение свер­тывающей системы крови, нарастание недостаточности кро­вообращения, разлитой перитонит, септикопиемия; при остром тромбофлебите допустимы гимнастические упражнения только для верхнего плечевого пояса.

Средства и методы ЛФК. Те же, что и после любых хирургических операций. К особенностям относятся раннее начало Л Г — через 2—4 ч после операции (через 2 ч при местном, через 4 ч — при общем обезболивании); включение большого количества дыхательных упражнений; многократные ритмичные движения стопами, сгибание ног в коленных суставах; посте­пенное, но неуклонное повышение физической нагрузки и еже­дневное усложнение методики Л Г; подготовка к вставанию.

Выполняют общеукрепляющие и специальные гимнасти­ческие и дыхательные упражнения.

дистальной последовательности. Например, овладение дви­жениями плечом предваряет контроль над движениями ладони и пальцев. Развитие позы тела также происходит в цефа­локаудальной последовательности.

Для каждого периода развития ребенка характерна большая двигательная активность, однако лишь после достижения им 3-летнего возраста его можно включать в групповые упражнения. Игра имеет большое значение в жизни ребенка: она способствует гармоничному развитию мышц всего тела. Через игру ребенок познает окружающий мир, устанавливает контакты со сверстниками. Игра удовлетворяет естественную потребность движения и действия. В индивидуальной работе с детьми, помимо проведения специальных упражнений, необходимо вводить упражнения и для тех мышечных групп и суставов, которые не были непосредственно затронуты заболеванием.