65.Системные васкулиты. Узелковый периартериит. Гранулематоз Вегенера.

Васкулиты - заболевания, характеризующиеся воспалением и неред-ко присоединяющимся некрозом сосудистой стенки, могут иметь местный или системный характер. Местные васкулиты обычно развиваются в очаге воспаления вследствие перехода процесса на сосудистую стенку (напри-мер, гнойно-некротический васкулит при флегмоне). Системные васкулиты могут быть основой самостоятельных болезней (первичного васкулита) или проявлением другого заболевания (вторичного васкулита). Для них характерно распространенное поражение сосудов.

Системные васкулиты

из всех васкулитов системные васкулиты имеют основное значение в патологии человека. Критерии их морфологической оценки:

• тип воспалительной реакции, определяющий характер васкулита;

• глубина поражения сосудистой стенки;

• топография и распространенность изменений в сосудистой системе;

• характер органной патологии в связи с поражением сосудов. в зависимости от типа воспалительной реакции, преобладания альте-ративно-экссудативных или продуктивных изменений васкулиты делят на некротические (деструктивные), деструктивно-продуктивные, продуктивные, выделяя среди них отдельно гранулематозные.

По глубине поражения сосудистой стенки, т.е. вовлечению в воспаление внутренней, средней или наружной ее оболочек, различают эндоваску-лит, мезоваскулит и периваскулит, а при сочетанном поражении оболочек - эндомезоваскулит и панваскулит. Подавляющее большинство системных васкулитов характеризуется поражением всех оболочек сосудистой стенки с исходом в склероз и кальциноз, что ведет в одних случаях к резкому стено-зу просвета вплоть до его облитерации, в других - к развитию аневризмы.

• Локализация и распространенность изменений в сосудистой системе при системных васкулитах разнообразны. В процесс могут быть вовлечены сосуды всех калибров и типов: аорта (аортит), артерии (артериит), артери-олы (артериолит), капилляры (капиллярит), вены (флебит), лимфатические сосуды (лимфангиит). Однако при разных видах васкулита поражены пре-имущественно сосуды определенного калибра: аорта и ее крупные ветви, крупные, средние и мелкие артерии (эластически-мышечного и мышец-ного типов), мелкие артерии и сосуды микроциркуляторного русла, вены.

Изменения в органах и тканях - инфаркт, постинфарктный крупнооча-говый и ишемический мелкоочаговый склероз, атрофия паренхиматозных элементов, гангрена, кровоизлияния - в связи с развитием васкулита носят вторичный характер. Помимо местных изменений, наблюдают и общие, связанные с васкулитом питающего тот или иной орган сосуда. Так, при вовлечении почечных артерий развивается реальная гипертензия, сосудов легких - гипертензия в малом круге кровообращения и симптом легочно-сердечной недостаточности, сосудов кожи - геморрагический диатез.

Этиология подавляющего большинства первичных системных васкули-тов неизвестна.

Патогенез системных васкулитов связан с иммунными реакциями гипер-чувствительности на различные антигены. В зависимости от преобладания того или иного механизма гиперчувствительности системные васкулиты делят на три группы

• васкулиты гиперчувствительности немедленного типа;

• васкулиты гиперчувствительности замедленного типа;

• васкулиты гиперчувствительности смешанного типа.

При ведущей роли гиперчувствительности немедленного типа (имму-нокомплексном повреждении сосудистой стенки) преобладают альтера-тивные (фибриноидные изменения вплоть до некроза) и экссудативные (инфильтрация стенки полиморфно-ядерными лейкоцитами, макрофа-гами) процессы, развиваются деструктивные (некротические) васкули-ты, чаще некротические артерииты (узелковый периартериит, синдром Вегенера, аллергический гранулематоз, васкулиты при ревматических забо-леваниях, ангииты повышенной гиперчувствительности).

При преобладании гиперчувствительностью медленного типа основное значение приобретают клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарных инфильтратов и образование гранулем. Возникают продуктивные васку-литы, в том числе гранулематозные артерииты (болезни Такаясу, Хортона).

Васкулиты, обусловленные гиперчувствительности немедленного типа и характеризуемые деструктивными изменениями, обычно протекают остро. Васкулиты, обусловленные гиперчувствительностью замедленного и смешанного типа, имеющие характер продуктивных, гранулематозных изменений, - подостро и хронически.

Классификация системных васкулитов учитывает этиологию, патогенез, нозологическую принадлежность, преимущественный характер и распро-страненность воспалительной реакции, морфологический тип пораженных сосудов, преимущественную локализацию, обусловливающую заинтересо-ванность определенных органов (органная патология), клиническую картину заболевания. При этом следует придерживаться нозологического прин-ципа, на основании которого системные васкулиты разделены на первичные и вторичные.

Классификация системных васкулитов (по Серову В.В., Когану Е.А., 1982)

А. Первичные васкулиты с преимущественным поражением.

I. Аорты и ее крупных ветвей, гигантоклеточная гранулематозная реак-ция: неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу), височный артериит (болезнь Хортона).

TR II. Артерий среднего и мелкого калибра, деструктивно-продуктивная реакция: узелковый периартериит, аллергический гранулематоз, системный некротизирующий васкулит, гранулематоз Вегенера, лимфатический синдром с поражением кожи и слизистых оболочек.

-о III. Артерий мелкого калибра, сосудов микроциркуляторного русла и вен: облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера);

IV. Артерий различного калибра: смешанная (неклассифицируемая) форма.

- Б. Вторичные васкулиты:

в. V. При инфекционных заболеваниях - сифилис, туберкулез, риккетси-озы, в том числе сыпной тиф, сепсис и пр.

VI. При системных заболеваниях соединительной ткани - ревматизм, ревматоидные и волчаночные заболевания.

VII. Васкулиты гиперчувствительности при сывороточной болезни, пурпуре Шенлейна-Геноха, эссенциальной смешанной криоглобулинемии,

злокачественных новообразованиях.

Среди первичных системных васкулитов наибольшее значение имеют неспец-ифический аортоартериит, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера 

, облитериру поция енныя инрок ниоричные оистеиные васкулиты описа.

ц * о плавах, посвященных инфекционным и редматичес кий удоме аниса-

неспецифический аортоартериит

а основой неспецифического дортоартериита (болезнь Такаясу) является поспаление артери ветвей, ство ленна - горты и проксимальных олдетоя, походящих от нее ветвей, ствола легочной артерии.

хотиология не выяснена, однако отмечена связь с различными инфек-имонными заболеван иямностриккетоиозами, ревматизмом: Игра он фек-

свинца, сварочными аэрозолями.

профессиональные вредности - отравление пестицидами, соединот роль

"патогенез связывают с иммунологическими механизмами.

патологическая анатомия. Наиболее часто сегментарное или диффузное торажение локализовано в области дуги аорты и брахиоцефальных артерий (4%), рсже - в брюшном (42%) и грудном (18%) отделах горты, в области ее бифуркации (18%) и в восходящей части дуги аорты (9%). В процесс вовлекаются любые ветви аорты, в том числе венечные артерии сердца. При генерализации процесса воспаление обнаруживают и в стенках артерий солее мелкого калибра. Сосуды имеют вид белесоватой ткани, стенки утол-щены, ригидны. Интима имеет утолщения, суживающие просвет, в котором обнаруживают пристеночные или обтурирующие тромбы (рис. 12-30).

В адвентиции и периваскулярной ткани выражен склероз, встречаются аневризматические выпячивания стенки. В зависимости от макроскопической картины различают стенозирующий, аневризматический и деформи-рующий неспецифический аортоартериит.

Микроскопически обнаруживают поражение всех слоев сосудистой стен-ки - панартериит с гигантоклеточной реакцией. Прослеживают смену фаз воспалительной реакции, завершающейся склерозированием сосудистой стенки, что позволяет говорить о стадиях неспецифического аортоаортита.

Ранняя (острая) стадия - деструкция внутренней эластической мембраны и инфильтрация всех слоев стенки лимфоидными и плазматическими клетками, гигантские клетки встречаются редко. Интима утолщена за счет пролиферации эндотелия и пристеночных тромбов. Наибольшие изменения отмечают в медии и адвентиции. В поздней (подострой) стадии эти изменения сменяются продуктивной реакцией с формированием гранулем из макро-фагов, эпителиоидных, гигантских и плазматических клеток, лимфоцитов.

В финальной (склеротической) стадии развивается склероз стенки сосуда, в которой видны остатки внутренней эластической мембраны. Обнаруживают организацию тромботических масс, васкуляризацию средней оболочки и стеноз просвета вплоть до полной облитерации.

Узелковый периартериит

Узелковый периартериит (син.: классический узелковый периартериит, болезнь Куссмауля-Мейера) - ревматическое заболевание, характеризуемое системным поражением соединительной ткани артерий преимуще-ственно среднего и мелкого калибра. Этиология заболевания неизвестна. В патогенезе ведущую роль играет иммунокомплексный механизм поражения сосудистой стенки, завершающийся фибриноидным некрозом.

Патологическая анатомия. Из артерий малого и среднего калибра наиболее часто поражены почечные (90-100%), венечные артерии сердца

(88-90%), брыжеечные (57-60%), печеночные и артерии головного мозга (46%). Реже находят артериит поперечнополосатой мускулатуры, желудка, поджелудочной железы, надпочечников, периферических нервов. Иногда в процесс вовлечены артерии крупного калибра - сонные, подключичные, подвздошные, бедренные.

гВ основе болезни лежит васкулит, причем воспаление в стенке артерии складывается из последовательной смены альтеративных изменений (сег-ментарного или циркулярного фибриноидного некроза средней оболочки) экссудативной и пролиферативной клеточной реакциями в наружной обо-

точке. Воспаление завершается склерозом с образованием узелковых утол-нений стенки артерий - узелковым периартериитом (рис. 12-31). В зави-симости от фазы процесса, которую видит морфолог, при узелковом пери-дотериите различают деструктивный, деструктивно-продуктивный и продуктивный васкулиты.

Течение узелкового периартериита острое, подострое и хроническое вол-нообразное, что определяет характер органных изменений. При остром и подостром течении во внутренних органах появляются очаги ишемии, инфаркты, кровоизлияния. При хроническом волнообразном течении - скле-ротические изменения в сочетании с дистрофически-некротическими и геморрагическими изменениями, что ведет к функциональной недо-статочности органов и систем. В почках часто развивается подострый (экстракапиллярный продуктивный) или хронический (мезангиальный) гломерулонефрит, ведущий к нефросклерозу и к нарастающей почечной недостаточности.

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера - системный некротизирующий васкулит с гра-нулематозом и преимущественным поражением артерий и вен среднего и мелкого калибра, а также сосудов микроциркуляторного русла дыхатель-ных путей, легких и почек.

Этиология и патогенез. Развитие заболевания связывают с антигеном, природа которого не установлена. Высказывают предположения о значении микробных и вирусных агентов, лекарственных препаратов, обладающих антигенными и гаптенными свойствами. Роль провоцирующего фактора играют переохлаждение, инсоляция, вакцинация, часто предшествующие началу заболевания. Патогенез тесно связан с иммунными механизмами, причем доказана иммунокомплексная природа поражения сосудов.

Патолотическая анатомия. Морфологическую основу заболевания состав-ляют:

• системный некротизирующий васкулит с гранулематозной реакцией;

• некротизирующий гранулематоз преимущественно верхних дыха-тельных путей с последующим вовлечением трахеи, бронхов и ткани легкого;

• гломерулонефрит.

Сосудистые изменения при гранулематозе Вегенера состоят из трех фаз: альтеративной (некротической), экссудативной и продуктивной с выра-женной гранулематозной реакцией. В исходе возникают склероз и гиа-линоз сосудов с развитием хронических аневризм или стеноза вплоть до полной облитерации просвета. В артериях среднего калибра (мышечно-го типа) часто обнаруживают эндартериит, в артериях мелкого калибра - панартериит. Всегда поражены сосуды микроциркуляторного русла - деструктивные и деструктивно-продуктивные артериолиты, капилляриты и венулиты. Поражение именно этих сосудов лежит в основе формирования гранулем, которые сливаются, образуя поля гранулематозной ткани, подвергающейся некрозу.

Некротизирующий гранулематоз сначала обнаруживают в верхних дыха-тельных путях. Он сопровождается назофарингитом, седловидной деформацией носа, гайморитом, фронтитом, этмоидитом, ангиной, стоматитом, ларингитом и отитом. Патогномонично гнойное воспаление с образованием язв и кровотечениями. В ряде случаев эти симптомы служат един-ственным проявлением заболевания - локализованной формы гранулематоза Вегенера. При прогрессировании развивается генерализованная форма, при которой некротизирующий гранулематоз обнаруживают в трахее, бронхах, ткани легкого, где развиваются язвенно-некротические процессы, очаги бронхопневмонии. Помимо дыхательной системы, гранулемы обнаруживают в почках, коже, тканях суставов, печени, селезенке, сердце и других орга-нах. Исход гранулематозного поражения - склероз и деформация органа.

Гломерулонефрит - характерный признак гранулематоза Вегенера, чаще это мезангиопролиферативная или мезангиокапиллярная форма с фибри-

нойдным некрозом капиллярных петель и артериол клубочков и экстрака-пиллярной реакцией с образованием характерных полулуний.

В подавляющем большинстве случаев наблюдают сочетание поражения верхних дыхательных путей, легких и почек.