Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3469_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
221
IgG4*ассоциированная болезнь (IgG4*АБ)
Определение
Хроническое мультисистемное иммуноопосредованное состояние
неуточненной этиологии с однотипными клиническими, серологически
ми и гистоморфологическими изменениями различных органов и систем.
Характеризуется, в частности, поражением почек с формирова
нием тубулоинтерстициального нефрита, мембранозной нефропа
тии. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются также
поджелудочная железа, гепатобилиарный тракт, слюнные железы,
лимфатические узлы.
Эпидемиология
Распространенность – 6 случаев и частота новых эпизодов забо
левания за год 0,28–1,08 на 100 тысяч населения. Преобладают муж
чины до 4:1; пик заболеваемости 50–70 лет. Среднее число поражен
ных органов на момент постановки диагноза составляет 3,0 (диапа
зон от 1 до 10). Частота поражения почек достигает 25% случаев, в
большинстве случаев – в виде тубулоинтерстициального нефрита,
в 710% случаев – мембранозной нефропатии.
Патогенез
Потенциальными агентами, участвующими в возникновении
IgG4ассоциированной болезни, могут служить неспецифические
иммуномодулирующие воздействия: бактерии, вирусы, лекарства,
вакцинации, инсоляция и др., реализуемые на фоне исходной гене
тической предрасположенности.
В патогенезе предполагается участие Тсистемы иммунитета, ши
рокого спектра цитокинов (ИЛ4, 5, 10, 13; ТФРбета); при этом ИЛ
4, 10, возможно, стимулируют Влимфоциты с продукцией IgG4.
Трансформирующий фактор роста бета (активный профиброгенный
цитокин) способствует инфильтрации тканей вовлеченных органов
IgG4позитивными плазматическими клетками с формированием в
них фибротических процессов.
Глава 10
Редкие заболевания почек
222
Среди механизмов развития IgG4ассоциированной болезни
могут иметь патогенетическую значимость, в основном, два типа
иммунного реагирования: как свойственный для аутоиммунных за
болеваний, так и характерный для аллергических реакций.
Морфология
Типичным патологическим маркером IgG4АБ является диффуз
ная или очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация тканей пора
женных органов IgG4положительными плазматическими клетками.
У пациентов с IgG4интерстициальным нефритом типичны вы
раженная инфильтрация плазмоцитами, лимфоцитами, часто – эози
нофилами; очаговый или диффузный интерстициальный фиброз,
явления тубулита. Особенность иммуногистохимического исследо
вания – повышение IgG4позитивных плазматических клеток в ко
личестве более 10 в одном поле зрения.
В тубулярной базальной мембране выявляются, кроме различ
ных подклассов IgG, депозиты иммуноглобулина А, реже – С3С1q
фракций комплемента. При этом данные отложения в 95% наблю
даются только при хроническом варианте тубулоинтерстициально
го нефрита с диффузным фиброзом интерстиция.
При развитии мембранозной нефропатии (как правило, вторич
ной) наблюдаются отложения депозитов IgG и С3фракции комп
лемента на гломерулярной базальной мембране (в дебюте – под эпи
телиальными клетками). Показано, что выявление в депозитах под
класса IgG4 не является надежным дифференциальным диагности
ческим признаком в различиях идиопатической (первичной) МбНП
и вторичной IgG4ассоциированной МбНП.
Клиника
Как правило, заболевание протекает в подострой малосимптом
ной форме; часто с постепенными полиорганными поражениями.
Исходно проявляются неспецифические симптомы: общая слабость,
лихорадка, снижение массы тела, уменьшение работоспособности,
астения. Сформировавшийся IgG4ассоциированный тубулоинтер
стициальный нефрит может манифестировать картиной острой либо
прогрессирующей почечной дисфункции.
В первом случае отмечается клиниколабораторная картина ост
рого повреждения почек, при морфологическом исследовании ха
рактерны деструкция эпителия, утрата щеточной каймы и массив
ная клеточная инфильтрация канальцев и интерстиция.
223
При длительном течении IgG4ТИН за счет расширения зоны
фиброза интерстиция в клинической картине возникают артериаль
ная гипертензия и умеренная анемия, периферические отеки, мед
ленно снижается скорость клубочковой фильтрации, иногда с пере
ходом на этап терминальной почечной недостаточности. В ряде слу
чаев отмечается малосимптомное течение с изолированным моче
вым синдромом в виде умеренной протеинурии и/или гематурии.
Развитие IgG4ассоциированной мембранозной нефропатии со
провождается выраженным нефротическим синдромом, массивны
ми полостными отеками, артериальной гипертензией, снижением
уровня альбумина в крови; риском тромбоэмболических осложне
ний. Достаточно рано снижается скорость клубочковой фильтрации.
В отдельных случаях среди причин прогрессирующей почечной дис
функции могут быть склерозирующий процесс в чашечнолоханочной
системе, воспалительные инфильтраты почек и мочеточников, обструк
тивная уронефропатия за счет ретроперитонеального фиброза.
Диагностика
Диагностически значима клиниколабораторная, инструменталь
ная картина поражения, как правило, нескольких внутренних орга
нов (интерстициальный нефрит, мембранозная нефропатия; панк
реатит, гепатобилиарные нарушения и др.).
Главные гистопатологические критерии IgG4АБ:
1. выраженная плазмоцитарная инфильтрация;
2. фиброз;
3. облитерирующий флебит.
Дополнительные критерии:
1. флебит без облитерации просвета сосудов;
2. увеличенное число эозинофилов в воспалительном инфильтрате.
Диагностические критерии системной IgG4АБ:
1. клиническая картина локального или множественного пора
женния с воспалительной инфильтрацией (очаговой, диффузной);
2. повышение в сыворотке крови IgG4 более 135 мг/дл;
3. гистологическая картина:
– лимфоплазмоцитарная инфильтрация и фиброз;
– инфильтрация IgG4позитивными клетками в пораженном
органе более 10 клеток в одном поле зрения;
– соотношение IgG4/IgGпозитивных плазмоцитов более 40%.
224
Диагноз является убедительно доказанным при наличии всех трех
критериев; наличие критериев 1 и 3 – трактуется в качестве «веро
ятной IgG4–АБ»; критериев 1 и 2 – «возможной IgG4АБ».
Специфичность такого лабораторного маркера, как повышение сы
вороточного уровня IgG4, в последнее время не подтверждена; до поло
вины пациентов с клиникогистологической верификацией диагноза
IgG4АБ могут иметь нормальную концентрацию иммуноглобулина.
Также неспецифичны лабораторные критерии: периферическая
эозинофилия, рост уровня СРБ, гипокомплементемия. Классический
маркер первичной МбНП: антитела к подоцитарным рецепторам фос
фолипазы А2 в большинстве случаев не определяется у пациентов с
мембранозной нефропатией при IgG4ассоциированной болезни.
Лечение
Как правило, пациентам необходима неотложная базисная тера
пия. При поражении почек в рамках IgG4АБ препаратами первой
линии служат ГКС; начальная доза преднизолона 30–40 мг/сутки в
течение 24 недель, с постепенным снижением и отменой через 36
месяцев. Альтернативной схемой может быть поддерживающая те
рапия ГКС в дозе до 5 мг/сутки в течение до 3 лет.
Позитивный ответ на применение ГКС наблюдается у 80% паци
ентов, однако в ряде случаев (при исходной СКФ менее 60 мл/мин.)
достигается лишь частичное восстановление почечной функции.
Рецидивы заболевания отмечаются в 26–46% случаев.
Отмечена высокая эффективность ритуксимаба у пациентов с
IgG4ассоциированным поражением почек, в частности, при реф
рактерности к ГКС и иммуносупрессивным препаратам. Показано,
что использование ритуксимаба в качестве препарата первой линии
сопровождалось позитивным ответом на лечение в 100% случаев.
Прогноз
Особенностью течения и исходов изолированных форм IgG4
тубулоинтерстициального нефрита, по сравнению с IgG4МбНП,
является более выраженный позитивный ответ на базисную тера
пию. При этом лечение клубочковых вариантов IgG4 – АБ, как пра
вило, требует индивидуальных схем комплексного применения им
муносупрессоров и ГКС, характеризуется высоким риском небла
гоприятного прогноза.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана