Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3469_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
181
в) Микроскопический полиартериит: классификационные крите
рии не разработаны.
Диагностика АНЦА%ГН
Лабораторные методы:
– поиск АНЦА в сыворотке крови с определением специфично
сти к протеиназе3 или миелопероксидазе: для гранулематоза Веге
нера характерны (более 90%) антитела к протеиназе3: при синдро
ме Черджа–Стросс в 70% случаев находят антитела к миелоперок
сидазе; при микроскопическом полиартериите оба типа антител
выявляют с одинаковой частотой (50%/50%);
– в общем анализе крови: высокая скорость оседания эритроци
тов, анемия хронического воспаления, нейтрофильный лейкоцитоз,
тромбоцитоз; для синдрома Черджа–Стросс – эозинофилия более
10% общего количества лейкоцитов;
– в общем анализе мочи – значимая протеинурия, иногда дости
гающая нефротического уровня, выраженная гематурия/микроге
матурия, эритроцитарные цилиндры;
– в биохимическом анализе крови: снижение общего белка и аль
бумина, рост креатинина и мочевины, калия, мочевой кислоты; ги
пер и дислипидемия; снижение расчетной СКФ;
– рост уровня Среактивного белка, соответствующий активно
сти болезни.
Ключевым методом служат морфологическое исследование по
чек; гистология биоптатов слизистой носа, кожи, ткани легкого.
Лечение АНЦА%ГН
Учитывая сходство механизмов патогенеза, морфологических
изменений в почках, клинической картины, характера течения и
прогноза, в настоящее время АНЦАСВ рассматриваются как еди
ное патологическое состояние. Традиционный нозологический под
ход в лечении признан, в основном, нецелесообразным.
Критериями выбора тактики лечения АНЦАГН являются тя
жесть заболевания, степень риска прогрессирования почечной не
достаточности и развития других осложнений (поражения органа
зрения, центральной нервной системы, легочного кровотечения и
др.). Решение о выборе или изменении схемы лечения должно опи
раться на комплексное клиническое исследование, а не на результа
ты определения антител к цитоплазме нейтрофилов.
182
1. Индукционная терапия
Назначается всем пациентам в дебюте АНЦАГН или при разви
тии рецидива.
При наличии типичной клиники, положительных тестах на
АНЦА следует начинать ургентную терапию, не дожидаясь выпол
нения или результатов нефробиопсии. Циклофосфамид (в сочета
нии с ГКС) служит препаратом выбора при гранулематозе с поли
ангиитом, микроскопическом полиангиите, тяжелых формах синд
рома Черджа–Стросс.
а) АНЦАГН без поражения жизненно важных органов:
– циклофосфамид внутрь до 3 мг/кг/сутки (эффект пульстера
пии циклофосфаном не доказан); в сочетании с пульстерапией ГКС,
далее – преднизолон внутрь 1 мг/кг/сутки до 6 месяцев;
– или комбинация ритуксимаба и ГКС;
– эффект ММФ не доказан.
Лечение циклофосфамидом продолжается до 3 месяцев и более
(при сохранении активности). Доза циклофосфамида пациентам
старше 55 лет – не более 2 мг/кг/сутки. Ритуксимаб показан при
рецидивах, наличии антител к протеиназе3; ослабленным, пожи
лым пациентам; детям и подросткам.
б) При АНЦАгломерулонефрите с поражением жизненно важ
ных органов, угрожающих состояниях, при креатинине более 500
мкмоль/л:
– те же схемы иммуносупрессии, в частности, в виде пульстера
пии;
– дополнительно следует использовать плазмаферез в режиме
плазмообмена, при быстром росте креатинина, диффузном альвео
лярном кровотечении с гипоксией, пациентам, находящимся на за
местительной почечной терапии.
в) При рефрактерном течении:
– увеличение дозы ГКС (внутрь или в/в) в сочетании с ритукси
мабом (если до этого пациент получал циклофосфамид) или цикло
фосфамидом (если до этого получал ритуксимаб);
– дополнить терапию плазмообменом (до исчезновения антител
в крови).
Иммуносупрессивная терапия не показана следующим категори
ям пациентов:
183
– диализзависимым в дебюте заболевания;
– при выявлении 100% клубочков с полулуниями;
– при наличии глобального гломерулосклероза с поражением бо
лее 50% клубочков;
– при отсутствии признаков легочного кровотечения.
2. Поддерживающая терапия
– постепенное снижение дозы ГКС (до 20–10 мг/сутки);
– замена базисных иммуносупрессоров на азатиоприн (12 мг/
кг/сутки);
– или продолжение курса ритуксимаба со снижением дозы глю
кокортикостероидов.
При сохранении ремиссии далее целесообразны отмена ритук
симаба, снижение дозы азатиоприна.
Длительность поддерживающей терапии:
– ритуксимаб (в дозе 500–1000 мг) – до 16–18 месяцев;
– азатиоприн (в дозе1,5–2,0 мг/кг/сутки) – в течение года;
– при их непереносимости – ММФ (в дозе 2000 мг/сутки) – 2 года.
Рекомендации:
– после индукционной терапии циклофосфамидом использует
ся азатиоприн в сочетании с низкой дозой ГКС или монотерапия
ритуксимабом;
– после индукционной терапии ритуксимабом – азатиоприн с
низкой дозой ГКС (от 18 месяцев до 4 лет ремиссии) или ритукси
маб в поддерживающей дозе (до 18 месяцев ремиссии);
– ритуксимаб лучше для поддерживающей терапии: при обостре
нии, наличии АНЦА к протеиназе3, аллергии на азатиоприн, для
ослабленных пациентов пожилого возраста;
– азатиоприн лучше для поддерживающей терапии: при исход
ном уровне IgG менее 300 мг/дл, наличии HBs Ag, ограничении до
ступности ритуксимаба;
– пациентам, остающимся диализзависимыми и не имеющими
внепочечных проявлений заболевания, поддерживающая терапия не
проводится.
Трансплантация почки:
– проведение на стадии терминальной ПН ограничивается вы
соким риском присоединения инфекций на фоне истощения резер
ва костномозгового кроветворения;
184
– выполняется при наличии полной ремиссии в течение шести
месяцев и более; при повышении уровня антител к цитоплазме ней
трофилов не следует откладывать пересадку;
– частота рецидивов в посттрансплантационном периоде – 15–
20%.
Прогноз АНЦА%ГН
Течение и исходы АНЦАСВ во многом зависят от тяжести вто
ричных поражений почек; эффективности базисной терапии гломе
рулонефрита. За первые пять лет течения АНЦАСВ снижение фун
кции почек выявляется у 75% пациентов.
Факторы благоприятного прогноза АНЦАГН:
– нормализация функции почек на фоне лечения;
– минимальная частота или отсутствие рецидивов;
– отсутствие эпизодов лейкопении при терапии цитостатиками.
Предикторы неблагоприятного прогноза в общей группе:
– возраст старше 60 лет;
– креатинин сыворотки крови более 150 мкмоль/л на момент
установления диагноза;
– наличие антител к протеиназе3 (сANCA);
– полулуния более чем в 80% клубочков при нефробиопсии;
– диффузный фиброз интерстиция.
Предикторы прогрессирования почечной дисфункции:
– пожилой возраст пациентов;
– рост креатинина крови в дебюте, олигурия;
– наличие полулуний в нефробиоптате более чем в 50% клубоч
ков;
– диффузный фиброз интерстиция.
До 10% случаев АНЦАгломерулонефрита рефрактерны к стан
дартной базисной терапии, что требует альтернативных и индиви
дуализированных подходов в лечебной тактике.
Среди пациентов с МПА прогноз зависит от тяжести ГН; 5лет
няя общая выживаемость в среднем составляет 45%. Основные при
чины летальных исходов: массивные легочные кровотечения, инфек
ционные осложнения базисной терапии, опухоли.
При ГПА Вегенера 5летняя общая выживаемость – до 75%.
Факторы риска летального исхода: АНЦАГН, мужской пол, воз
раст старше 65 лет, наличие легочных кровотечений. Основные
185
причины неблагоприятных исходов: инфекции (пневмоцистная
пневмония в 35% случаев); легочные кровотечения, дыхательная
недостаточность, сердечнососудистые и уремические осложне
ния.
В отличие от первых двух вариантов АНЦАСВ (МПА, ГПА),
при синдроме Черджа–Стросс 5летняя общая выживаемость со
ставляет 80%; 10летняя – 75%. Прогноз зависит от темпов прогрес
сирования гломерулонефрита, выраженности дыхательной недоста
точности и полинейропатии.
IgA*васкулит (пурпура Шенляйна–Геноха)
Определение
Системный васкулит с преимущественным поражением сосудов
микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры, посткапилляр
ные венулы). Характеризуется отложением в стенках микрососудов
различных органов и тканей иммунных депозитов, состоящих, в ос
новном, из иммуноглобулина А и С3фракции комплемента.
Клинические проявления: кожная пурпура, поражение почек,
суставов, желудочнокишечного тракта; в отдельных случаях во
влекаются сердце, легкие, ЦНС.
Эпидемиология IgA%васкулита
Частота IgAваскулита составляет до 20 случаев на 100 тысяч
населения в год. У взрослых мужчин в возрасте до 30 лет частота
снижается до 12 случаев, обычно заболевание проявляется после
острой бактериальной или вирусной инфекции респираторного или
желудочнокишечного трактов. Мужчины и женщины заболевают
с одинаковой частотой.
Почки поражаются в 45–85% случаев IgAваскулита; возникший
гломерулонефрит составляет до 2% всех заболеваний клубочков в
общей популяции. Рецидив в трансплантате наблюдается у пациен
тов с ГН при IgAваскулите в 35–50% случаев, при этом в 10% – с
полной потерей функции пересаженной почки.
Этиология IgA%васкулита
Предшествуют развитию пурпуры в 40–80% случаев: бетагемо
литический стрептококк группы А, хламидии, микоплазма, вирусы
гепатита В, С, цитомегаловирусы и др. Играют роль также травмы,
вакцинация.
186
Патогенез IgA%васкулита
Факторы риска: бактериальные и вирусные инфекции дыхатель
ной системы и желудочнокишечного тракта; лекарственные и пи
щевые аллергены; вакцинации, переохлаждения; алкоголь, в том
числе некрепкие напитки.
В развитии IgAваскулита мелких сосудов ведущую роль играют
изменения нормальной структуры молекулы IgA, вызванные нару
шением метаболизма иммуноглобулина А с неполным гликозили
рованием и полимеризацией. В последующем происходит форми
рование иммунных комплексов; отложение депозитов иммуногло
булина А и фракций комплемента в артериолах, капиллярах и вену
лах различных органов.
Патогенез ГН при IgA%васкулите
Появление аномальных антигенов (измененных иммуноглобу
линов А) вызывает синтез аутоантител класса IgG с образовани
ем нефритогенных иммунных комплексов IgA1–IgG, длительно
циркулирующих в системном кровотоке за счет снижения их кли
ренса. Указанные комплексы, имеющие повышенное сродство к
мезангиальным клеткам, депонируются в тканях почечных клу
бочков.
Другим важным аспектом патогенеза является активация сис
темы комплемента с включением С3 и других фракций в состав
иммунных депозитов. Возможна также патогенетическая роль
дисбаланса Тсистемы иммунитета с ростом продукции провос
палительных цитокинов (ИЛ 46, 8, 10), вызывающих, в частно
сти, повреждения тканей почек, пролиферацию мезангия в клу
бочках.
Морфология ГН при IgA%васкулите
Морфологическая классификация ГН при IgAваскулите
1 стадия
Отсутствие изменений или редкие очаги мезангиальной проли
ферации в клубочках.
2 стадия
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит, сегментарная
мезангиальная пролиферация или склероз менее чем в 50% клубоч
ков, редкие синехии между капиллярами и капсулой, либо сегмен
тарные полулуния.
187
3 стадия
Фокальный сегментарный гломерулонефрит, умеренная диффуз
ная мезангиальная пролиферация с фокальными и сегментарными
вариациями; могут быть единичные синехии между капиллярами и
капсулой и полулуния; умеренные тубулоинтерстициальные изме
нения.
4 стадия
Диффузный пролиферативный гломерулонефрит, выраженная
диффузная мезангиальная пролиферация, синехии и полулуния
менее чем в 50% клубочков, канальцевая атрофия и интерстициаль
ная инфильтрация.
5 стадия
Признаки 4й стадии в сочетании с полулуниями более чем в 50%
клубочков.
Клинико%морфологические варианты ГН при IgA%васкули%
те
а) ГН, ассоциированный с IgAваскулитом
Как правило, имеет морфологическую картину IgAнефропатии.
При световой микроскопии характерны мезангиальная пролифера
ция, расширение внеклеточного матрикса; клеточная инфильтрация.
В канальцах наблюдаются отек и инфильтрация клеткамимигран
тами ткани интерстиция с очаговым фиброзом. На поздних стадиях
заболевания в ряде случаев формируются диффузный интерстици
альный фиброз, атрофия канальцев, ангиосклероз.
Иммунофлюоресцентная микроскопия (ИФМ) – основа диагно
стики; определяется наличие депозитов IgA, иногда в сочетании с
IgG, преимущественно в мезангии. В большинстве случаев обнару
живаются депозиты С3, реже С2, С4, С1qфракции комплемента,
в ряде случаев – депозиты фибриногена.
б) Вторичный иммунокомплексный МбПГН
Характеризуется пролиферацией мезангия, клеточной инфиль
трацией нейтрофилами, моноцитами; утолщением и двухконтурно
стью ГБМ. При ИФМ выявляются депозиты IgM, IgG, С3фракции
комплемента на базальной мембране клубочков (под эндотелием и
субэпителиально) и в мезангии. Электронная микроскопия: в ряде
случаев на фоне значимой протеинурии определяется деструкция
малых ножек подоцитов.
188
в) Иммунокомплексный БПГН
Манифестирует морфологической картиной гломерулита с эк
стра или интракапиллярной пролиферацией, сегментарным некро
зом и тромбозом капилляров клубочков; разрывами базальной мем
браны и/или капсулы Шумлянского–Боумена с образованием по
лулуний, синехий капилляров с капсулой.
На ИФМ: типичны отложения иммунных депозитов IgG, реже
IgM; С3фракции комплемента под эндотелием и эпителием гломе
рулярной базальной мембраны; инфильтрация клубочков и интер
стиция моноцитами, нейтрофилами, Тлимфоцитами.
Клиника ГН при IgA%васкулите
Представлена развитием глормерулонефрита с широким спект
ром проявлений: от изолированного мочевого синдрома, наблюдае
мого обычно при IgAнефропатии, до картины быстропрогрессиру
ющего ГН с полисиндромностью и нарастающей почечной дисфун
кцией.
Гематурия (часто в сочетании с протеинурией) фиксируется у
большинства пациентов, при этом макрогематурия отмечается в 1/3
случаев; обычно наблюдается в дебюте заболевания. Протеинурия
не превышает 1,0 г/сутки, в отдельных случаях достигает нефроти
ческого уровня. Прогрессирование почечной недостаточности встре
чается преимущественно у взрослых пациентов.
Возникновение вторичного МбПГН сопровождается в дебюте
острым нефритическим синдромом (в 30%), НС (в 40–50%); изоли
рованным мочевым синдромом (в 30%). На этапе развернутой кли
нической картины на первый план выходит нефротический синд
ром (в 70%), артериальная гипертензия выявляется практически у
большинства взрослых пациентов.
По мере нарастания фиброза интерстиция появляется анемия,
снижается скорость клубочковой фильтрации и нарушаются функ
ции канальцев, в первую очередь, способность к концентрации. Раз
витие быстропрогрессирующего ГН в дебюте характеризуется ост
рым нефритическим синдромом в сочетании с синдромом быстро
прогрессирующей ПН.
В дальнейшем характерной чертой клинической картины стано
вится полисиндромность, часто возникают кардиоваскулярные и
уремические осложнения, становящиеся основной причиной леталь
189
ных исходов. При своевременной адекватной терапии возможно
достижение ремиссий в 80% случаев.
Диагностика ГН при IgA%васкулите
При обследовании пациентов диагностически значимы ОРЗ в
дебюте заболевания, возраст менее 20 лет, аллергические реакции,
вакцинации, диффузные боли в животе после еды, пальпируемая
кожная пурпура.
Определяются значимая протеинурия и гематурия/макрогема
турия в анализе мочи, признаки гипоизостенурии. В анализе крови:
высокие СОЭ, СРБ, лейкоцитоз, тромбоцитоз с последующей тром
боцитопенией, ранняя анемия.
Проводятся: определение ревматоидного фактора, антинуклеар
ного фактора, антител к двуспиральной ДНК, АНЦА, антиRo (SS
A), антител к кардиолипину. Диагностика структурных и функцио
нальных изменений в ткани почек (отек, гломерулосклероз и др.)
выполняется с помощью УЗИ, КТ, динамической сцинтиграфии.
При типичной клиниколабораторной картине у взрослых пока
зана диагностическая нефробиопсия, в частности, при быстропро
грессирующем ГН, протеинурии свыше 1,0 г/сутки, падении скоро
сти клубочковой фильтрации.
Лечение поражения почек при IgA%васкулите
Диета с ограничением соли до 3 г/сутки и жидкости (с превы
шением диуреза не более чем на 200 мл/сутки). Ограничение бел
ка до 0,6 г/кг/сутки при снижении СКФ менее 60 мл/мин. сохра
няется не дольше 24 недель. Гипоаллергенная диета с исключени
ем шоколада, кофе, цитрусовых, газированных цветных напитков,
всех красных овощей и фруктов. Не используются продукты с ука
занием в анамнезе на развитие к ним аллергических реакций. При
наличии абдоминального синдрома целесообразна противоязвен
ная диета.
Отбор пациентов для патогенетической терапии проводится в
соответствии со степенью риска прогрессирования почечной недо
статочности.
1. IgAваскулит с клиникоморфологической картиной МезПГН
(IgAнефропатии).
а) При наличии изолированной микрогематурии, сочетания с
протеинурией менее 0,5 г/сутки, нормальной СКФ, отсутствии АГ:
190
лечение не показано; проводятся наблюдение нефролога, контроль
функции почек раз в 6 месяцев;
б) персистирование протеинурии до 0,5 г/сутки и выше: прово
дится нефропротективная терапия (ингибиторы АПФ, БРА, стати
ны).
в) персистирование протеинурии 0, 75–1,0 г/сутки и более в
течение 90 дней и дольше, несмотря на нефропротективную те
рапию: показана монотерапия преднизолоном 0,5 мг/кг/сутки и
более; назначение гастропротекторов, препаратов кальция, вита
мина D3;
– противопоказания: СКФ менее 30 мл/мин., индекс массы тела
свыше 30 кг/кв. м; HCV, HBV– инфекции, туберкулез; цирроз пе
чени, активная язва желудочнокишечного тракта, тяжелый остео
пороз;
2. IgAваскулит с клиникоморфологической картиной иммуноком
плексного МбПГН.
Наличие острого нефритического синдрома и /или протеинурия
нефротического уровня/НС; или персистирование ПУ более 1,0 г/
сутки (несмотря на терапию нефропротекторами первого ряда) и
скорость клубочковой фильтрации более 50 мл/мин. Проводится
пульстерапия ГКС до 1000 мг/сутки 3 дня, далее – преднизолон
внутрь 1 мг/кг/сутки не дольше 16 недель; снижение дозы через 2
недели после достижения ремиссии (критерии: протеинурия менее
0,3 г/сутки, стабильный креатинин сыворотки крови, альбумин
выше 35 г/л).
3. IgAваскулит с клиникоморфологической картиной иммуноком
плексного БПГН.
Проводится пульстерапия метилпреднизолоном до 1000 еже
дневно три дня, с переходом на прием преднизолона внутрь по 1 мг/
кг/сутки (до 60 мг) в сочетании с пульстерапией циклофосфаном
500 мг/сутки раз в две недели, или прием циклофосфамида внутрь
2 мг/кг/сутки (вариант – ММФ 3,0 г/сутки до 6 месяцев); курс плаз
мафереза 10–14 сеансов. Возможно применение человеческого нор
мального иммуноглобулина. При неэффективности иммуносупрес
сивной терапии есть данные о позитивных результатах монотера
пии ритуксимабом. Не рекомендуется использовать ГКС для пре
дупреждения ГН при IgAваскулите.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана