Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3469_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
а) метаболические (инсулинорезистентность, гиперинсулинизм,
дислипопротеидемия);
б) гемодинамические (нарушения системной и внутрипочечной
гемодинамики);
в) воздействие гормонов и адипокинов жировой ткани.
Нарушения углеводного обмена: инсулинорезистентность, гипе
ринсулинизм (в частности, в рамках метаболического синдрома) –
могут приводить к активации почечной РААС, задержке натрия и
воды с нарушением внутрипочечной гемодинамики. Гиперлипиде
мия вызывает в почках повреждение мезангиоцитов с последующей
клеточной инфильтрацией, ростом проницаемости гломерулярной
базальной мембраны. Рост синтеза клеткамимигрантами провос
палительных и ростовых цитокинов завершает этот процесс фор
мированием фиброза почечных структур.
Нарушения системной гемодинамики с развитием прогрессиру
ющей артериальной гипертензии при ожирении возникают за счет
задержки натрия и воды с нарастанием гиперволемии, стимуляци
ей РААС, внутриклубочковой гипертензией.
При наличии трех и более признаков метаболического синдро
ма, в частности, ожирения, уже в молодом возрасте (в среднем 18
лет) риск внутрипочечной гиперфильтрации возрастает в 7 раз. Со
суды почек повреждаются на фоне системного атеросклероза, а так
же за счет воздействия цитокинов (ФНОальфа, ИЛ6) с последу
ющей ишемизацией почек и нефросклерозом.
Особое внимание привлекают эффекты адипокинов – гормонов,
секретируемых жировой тканью; среди них – лептин и адипонек
тин. При формировании вторичной нефропатии рост лептина вы
зывает тканевую деструкцию, синтез ростовых факторов, дисфунк
цию эндотелия; протеинурию и фиброз. Адипонектин является ан
тагонистом лептина и тканевым протектором; на этом этапе его уро
вень значительно снижается.
В адипоцитах также образуется фактор некроза опухоли – аль
фа: провоспалительный цитокин, приводящий к дисфункции эндо
телия, нарушению микроциркуляции, тромбозам и эмболиям.
Кроме того, жировая ткань секретирует ангиотензиноген, из ко
торого далее образуется ангиотензинII. Известны его негативные
эффекты: вазоконстрикция, спазм выносящей артериолы клубочков
122
с нарушением внутрипочечной гемодинамики; пролиферация мезан
гия, воспаление тубулоинтерстиция, нефросклероз.
Ожирение (прежде всего, абдоминальное) – независимый фак
тор застойной сердечной недостаточности, коронарной смерти.
Оно приводит к гипертрофии левого желудочка с высоким рис
ком ОИМ, развитию АГ, участвует в формировании кардиоре
нального синдрома – еще одного механизма повреждения почек
и формирования терминальной ПН (возникает в 7 раз чаще, чем
при нормальной массе тела). Наличие ожирения служит факто
ром высокого риска хронического отторжения почечного транс
плантата.
Следует учитывать, в частности, что у 40% пациентов с ишеми
ческой болезнью сердца имеется абдоминальное (висцеральное)
ожирение при нормальной массе тела.
Клиника
На ранней стадии появляется относительная олигонефрония (не
соответствие числа нефронов возросшей массе тела). Для этого эта
па характерны альбуминурия, снижение почечного функциональ
ного резерва.
На стадии развернутой клинической картины возникает ряд кли
николабораторных синдромов: отечный, мочевой с появлением
протеинурии, микрогематурии; гипертензивный; у половины паци
ентов – признаки снижения концентрации (гипоизостенурия, ник
турия, полиурия). Отмечается рост уровня МК в крови с частым
образованием мочекаменной болезни. Конечная стадия морфологи
чески характеризуется интерстициальным фиброзом и формирова
нием гломерулосклероза; клинически – нарастанием почечной не
достаточности, анемическим синдромом, электролитными наруше
ниями; сердечнососудистыми осложнениями.
В отдельных случаях наблюдается формирование клиникомор
фологической картины вторичного ФСГС. Для него характерен так
называемый перихилярный вариант, при котором зоны склероза и
гиалиноза располагаются в области ворот клубочков, отмечается
также гломеруломегалия. Клиника представлена нефротическим
синдромом, который наблюдается более чем у половины пациентов,
артериальной гипертензией (до 80% случаев). Течение весьма тя
желое, частота полных ремиссий не выше 10%. Однако 5летняя
123
почечная выживаемость относительно высокая – 72%, тогда как при
идиопатическом первичном ФСГС – не выше 50%.
Диагностика
При сборе анамнеза отмечаются неблагоприятные факторы об
раза жизни и пищевого поведения; коморбидные заболевания.
При объективном обследовании устанавливается наличие абдо
минального ожирения. Маркеры: размер окружности талии (для
мужчин – не выше 94 см, для женщин – 80 см). Существенно растет
риск сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета при
окружности талии более 102 см для мужчин и более 88 см для жен
щин.
В комплекс лабораторного и инструментального исследования
включаются параметры функции почек, системной гемодинамики,
дисметаболических состояний (сахарный диабет, дислипидемия,
гиперурикемия и др.).
Лечение
Включает рациональное питание, достижение оптимальной мас
сы тела, профилактику сопутствующих заболеваний (сахарный ди
абет, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и пр.),
адекватный контроль нарушений, ассоциированных с ожирением
(отеки, гиперурикемия и др.).
Наиболее реально затормозить течение вторичной нефропатии
можно лишь на ранней стадии развития с использованием нефро
протективной терапии. Лечение артериальной гипертензии прово
дится с использованием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепто
ров АТII, которые также уменьшают инсулинорезистентность тка
ней, тормозят развитие сахарного диабета 2 типа. Коррекция ДЛП,
наряду с дополнительной нефропротекцией, выполняется статина
ми (аторвастатин, розувастатин), которые назначаются всем паци
ентам при отсутствии противопоказаний.
В настоящее время для снижения массы тела применяются хи
рургические вмешательства, которые включают эндоскопическую
установку внутрижелудочных баллонов, оперативное уменьшение
объема желудка, шунтирующие операции на тонкой кишке.
Показаниями для них являются: ИМТ до 40 кг/кв. м и более или
ИМТ 35 кг/кв. м и более при наличии тяжелых заболеваний с ожи
даемым эффектом от снижения массы тела. Противопоказания: обо
124
стрение язвенной болезни, беременность, онкологические заболе
вания, психические расстройства, ХСН IIIIV ФК, печеночная, по
чечная недостаточность и др. Следует учитывать, что стойкое умень
шение массы тела после операций не сопровождается существен
ным понижением уровня смертности.
Прогноз
Считается, что достижение идеальной массы тела у пациентов с
ожирением практически нереально. При этом показано, что умень
шение массы тела пациента с поражением почек при ожирении на
5% от исходной снижает риск осложнений; на 10% – значимо улуч
шает профиль факторов риска.
Амилоидоз почек
Определение
Хроническое заболевание почек, связанное с внеклеточным от
ложением в почечной ткани низкомолекулярных аномальных бел
ков с характерным фибриллярным строением.
В 1842 году С. Rokitansky опубликовал первое описание болез
ни; термин «амилоид» ввел в практику Рудольф Вирхов (1853).
Почти через 100 лет профессор Военномедицинской академии М.Л.
Щерба стал автором одного из первых руководств под названием
«Общий амилоидоз» (1957).
Классификация
В зависимости от строения белкапредшественника выделяют
следующие практически важные варианты.
1. ALамилоидоз: первичный (идиопатический), развивающий
ся в рамках Влимфоцитарной дискразии; при этом в костном мозге
пролиферирует аномальный клон Вклеток с гиперпродукцией ами
лоидогенного моноклонального иммуноглобулина.
Белокпредшественник относится к легким цепям гамма и кап
патипа.
2. ААамилоидоз: вторичный (реактивный); амилоид образуется из
сывороточного белкапредшественника SAA (белка острой фазы); в
норме синтезируется гепатоцитами, фибробластами и нейтрофилами.
Продукция SAA резко возрастает под влиянием провоспалитель
ных цитокинов (на фоне хронического воспаления, опухолевого
роста). При этом происходит отложение амилоидогенного SAA1.
125
Эпидемиология
Заболеваемость ALамилоидозом (США) составляет в сред
нем 8 случаев на 1 млн населения; средний возраст 62 года; 2/3
пациентов – мужчины. Для вторичного ААамилоидоза типично
более раннее начало – в 40 лет; соотношение мужчин и женщин
=1,8:1,0.
К причинам вторичного ААамилоидоза относятся: ревматоид
ный артрит, болезнь Бехтерева (до 40% всех случаев); хроническая
обструктивная болезнь легких, остеомиелит; туберкулез, бронхоэк
тазы; тяжелая подагра, псориатический артрит; гипернефрома; пе
риодическая болезнь.
Распространенность амилоидоза почек среди всего массива вы
полненных нефробиопсий – 23%. Частота поражения почек: при
первичном ALамилоидозе протеинурия определяется у 70–80% па
циентов; из них у 1/3 – свыше 3,5 г/сутки; при вторичном ААами
лоидозе протеинурия фиксируется у 75–100% больных, при этом в
70% случаев – нефротического уровня, свыше 3,5 г/сутки. Доля АА
амилоидной нефропатии в Европе в структуре терминальной почеч
ной недостаточности составляет 1%.
Патогенез
Первичный AL–амилоидоз
Единый этиологический фактор всех клинических форм первич
ного амилоидоза – Влимфоцитарная дискразия, формирование
аномального клона Вклеток или плазмоцитов в костном мозге; про
дукция амилоидогенных иммуноглобулинов.
Вторичный ААамилоидоз
Основа развития заключается в наличии амилоидогенных бел
ковпредшественников. Воздействие генетических дефектов и ком
плекса других факторов, меняющих структуру белка, приводит к
нестабильности белковых молекул и способствует их агрегации в
амилоидные фибриллы. Далее в депозиты амилоида включаются
тканевые и сывороточные белки.
АА–амилоид формируется из острофазового белка SAA, проду
цируемого в ответ на воспаление; при этом глюкокортикостероиды
способны усиливать синтез SAA в печени. Компоненты амилоида
через гломерулярную базальную мембрану проникают в мезангий
клубочков, с лизисом клеток и их замещением амилоидными фиб
126
риллами. Отложение их происходит также в базальной мембране,
стенках артериол и интерстиции.
Факторы риска ААамилоидоза у пациентов с хроническим вос
палением: персистирующий рост СРБ, анемия с ростом уровня фер
ритина, наличие суставного синдрома.
Особенностью патогенеза можно считать возникновение многих
типов амилоидоза в пожилом и старческом возрасте, что позволяет
рассматривать данную патологию в качестве одной из моделей ста
рения организма.
Морфология
Отложения амилоида в виде гиалиновоподобных внеклеточных
структур выявляются в мезангии клубочков, вдоль базальных мем
бран канальцев, а также в стенках сосудов с их неравномерным утол
щением. В ходе прогрессирования амилоидоза сужается просвет
капилляров с массивным отложением гиалиновых масс в сосудис
той зоне клубочков, а также в канальцах, интерстиции.
В последующем отмечается разрежение ГБМ вплоть до ее исчез
новения в области крупных амилоидных депозитов. Электронная
микроскопия обнаруживает распластывание малых ножек подоци
тов с отслойкой, обнажением мембраны. В финале возможно пол
ное замещение клубочков амилоидными депозитами.
Клиника
Ведущий клинический признак – картина амилоидной нефропа
тии с мочевым синдромом, гипоизостенурией, частым развитием
нефротического синдрома, неуклонным прогрессированием почеч
ной дисфункции. Характерны рост азотемии, падение скорости клу
бочковой фильтрации, снижение общего белка, диспротеинемия с
ростом гаммаглобулинов, гиперлипидемия.
Размеры почек увеличены даже при поздних стадиях ХБП (С4 –
С5). По течению характерна стадийность со сменой протеинуриче
ской, нефротической стадий и формированием терминальной по
чечной недостаточности.
Темпы прогрессирования почечной дисфункции соответствуют
тяжести тубулоинтерстициальных поражений, прежде всего, с об
разованием фиброза интерстиция. Скорость прироста протеинурии,
в свою очередь, зависит от степени повреждения подоцитов и де
фектности гломерулярной базальной мембраны.
127
Особенности клиники при AL и ААамилоидозе
Первичный АLамилоидоз
Средний возраст пациентов – около 65 лет. Протеинурия опре
деляется в 50–70%, у 1/3 пациентов отмечается клиника НС; появ
ление артериальной гипертензии не характерно; развитие ПН на
разных этапах развития наблюдается у 60% больных.
Из экстраренальных проявлений ALамилоидоза у большин
ства пациентов встречается поражение сердца с кардиомегали
ей, аритмиями; ранним появлением хронической сердечной не
достаточности, служащей причиной летальных исходов в по
ловине случаев. Отложение белковых масс в коронарных со
судах приводит к острым инфарктам миокарда (до 6% пациен
тов).
У половины больных течение осложняется поражением дыха
тельной системы. При этом амилоид откладывается в альвеолярных
перегородках с быстрым развитием дыхательной недостаточности.
Заметна выраженная потеря массы тела (до 10 кг и более) за счет
нарушения трофики мышц и тяжелой диареи.
Вторичный ААамилоидоз
Средний возраст пациентов – около 40 лет. Всегда определяется
мочевой синдром с преобладанием протеинурии. Развернутая кли
ника нефротического синдрома наблюдается у 70% больных; пора
жение печени – у 100% пациентов, артериальная гипертензия не
выражена и диагностируется лишь у 20% больных. Стадийность те
чения свойственна ААамилоидозу в большинстве случаев. В лабо
раторных данных следует отметить значительное повышение СОЭ,
даже вне обострения основного заболевания.
Диагностика
Для выявления амилоидоза выполняются биопсии слизистой
прямой кишки, подкожной жировой клетчатки, печени, почек, тре
панобиопсия. В основе гистологической диагностики – иммуногис
тохимические исследования с антисыворотками к амилоидным бел
кам, а также реакция с конгокрасным и последующая микроскопия
в поляризованном свете.
Диагностически значимы раннее повышение СОЭ, структу
ра мочевого синдрома, частота и тяжесть нефротического синд
рома.
128
Для первичного амилоидоза: выявление Мградиента (монокло
нальный иммуноглобулин) при иммуноэлектрофорезе белков; оп
ределение белка Бенса Джонса в моче; плазмоцитоз (до 10–15% и
более) в миелограмме. В биоптатах тканей (пункция или трепано
биопсия костного мозга) окраска с конгорот дает положительный
результат в 60% случаев.
Лечение
Первичный ALамилоидоз
Основная цель – эрадикация клона плазматических клеток со
снижением синтеза легких цепей иммуноглобулинов.
Факторы прогноза эффективности полихимиотерапии:
– возраст пациентов;
– количество пораженных органов;
– уровень систолического АД;
– тропонин сыворотки, креатинин сыворотки;
– диффузионная способность легких.
Схемы иммуносупрессивной терапии:
МР (мелфалан + преднизолон);
VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон);
HDD (высокие дозы дексаметазона);
IDM (средние дозы мелфалана; вместо VAD);
PBSCT (высокодозная полихимиотерапия мелфаланом с после
дующим введением аутологичных стволовых клеток).
Все перечисленные схемы сопровождаются значимыми побочны
ми эффектами, требуют постоянного использования нефрокардио
протекторов, гастропротекторов, коррекции АГ. В последние годы
используется бортезомиб (Велкейд), позволяющий достигать быс
трую гематологическую ремиссию.
Заместительная почечная терапия в варианте хронического
гемодиализа или программного амбулаторного перитонеально
го диализа улучшает прогноз пациентов при системном амило
идозе.
Критерии эффективности лечения (через 12 месяцев):
– снижение протеинурии более чем на 50%;
– улучшение или стабильность функции почек;
– уменьшение размеров печени на 2 см и более, снижение актив
ности щелочной фосфатазы более чем на 50%;
129
– уменьшение толщины межжелудочковой перегородки более
чем на 2 мм или рост фракции выброса при эхокардиографии более
чем на 20%.
Вторичный ААамилоидоз
Цель лечения – подавление продукции белкапредшественника
SAA.
Основу терапии составляют методы и средства эффективной
борьбы с причинами воспалительного процесса. Показано, в ча
стности, что адекватная базисная терапия ревматоидного арт
рита с поражением почек приводит к замедлению развития ами
лоидоза, купированию нефротического синдрома, снижению
уровня протеинурии, стабилизации или улучшению почечной
функции.
Колхицин, в основном, показан при лечении периодической бо
лезни.
Особенности заместительной почечной терапии при вторичном
амилоидозе: меньшая эффективность по сравнению с другими ва
риантами патологии почек (выживаемость от 50 до 80%), а также
более высокая частота рецидива в трансплантате почки (2030%).
Прогноз
АLамилоидоз
:
– продолжительность жизни в среднем – 13 месяцев; пятилет
няя выживаемость – 7%, десятилетняя – 1%.
Средняя длительность жизни больных после установки диагно
за: при кардиопатической форме (с застойной сердечной недоста
точностью, ортостатической артериальной гипотензией) – 6–8 ме
сяцев; при наличии нефропатии – 21 месяц; на фоне нефротическо
го синдрома – 16 месяцев. Основные причины летальных исходов:
сердечная недостаточность и аритмии (до 50%), уремия (15–20%),
сепсис и инфекции (до 10%).
Предикторы плохого прогноза: ХСН, обморочные состояния при
физической нагрузке.
ААамилоидоз:
– средняя продолжительность жизни от момента верификации
диагноза определяется в 30–60 месяцев;
– повышенный риск осложнений у пациентов с высоким уров
нем СРБ и циркулирующего SAA.
130
При ревматоидном артрите 4летняя выживаемость больных с
ААамилоидозом составляет 60%; почти в половине случаев причи
ной летальных исходов становятся уремические осложнения тер
минальной почечной недостаточности.
Длительность основных стадий течения ААамилоидоза:
– протеинурическая – 3–4 года;
– стадия нефротического синдрома – 2–2,5 года;
– стадия почечной недостаточности – 1–2 года.
Для сравнения: более неблагоприятным можно считать только
прогноз при развитии быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана