Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3469_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
161
– повышение уровня криоглобулинов более 100 мкг/мл и кри
окрита более 5%.
Ключевую роль в установлении окончательного диагноза игра
ют обязательное участие инфекциониста, нефробиопсия и морфо
логическое исследование почек, в ряде случаев – биопсия кожи для
выявления васкулита мелких сосудов.
Лечение HCV%гломерулонефрита
Основная цель: предупреждение или снижение активности сис
темных проявлений криоглобулинемического васкулита, в частно
сти, поражения почек; стабилизация функции почек.
Больным назначаются гипоаллергенная диета с ограничением
соли, жидкости; схемы антигипертензивной и нефропротективной
терапии, при отеках – диуретики.
Основные методы и средства:
– комплексная противовирусная терапия (ПВТ);
– препараты иммуносупрессивной терапии;
– методы эфферентной терапии (плазмаферез);
– генноинженерные биологические препараты (ритуксимаб).
а) Медленное прогрессирование ПН
Маркеры: умеренный мочевой синдром, нейропатия, артралгии,
пурпура, высокий уровень криоглобулинов.
Лечение: ПВТ в течение 12 месяцев: пэгилированный интерфе
рон альфа2а, альфа2б (с учетом СКФ); рибавирин, препараты
ЭПО; нефропротекторы.
Возможно достижение ремиссии (в основном, частичной).
б) Тяжелый криоглобулинемический васкулит
Маркеры: прогрессирование ПН, множественный полиневрит,
язвеннонекротический полиангиит.
Лечение: ритуксимаб и/или ГКС; ПВТ в течение 12 месяцев (пэг
интерферональфа с рибавирином – при начальном снижении СКФ;
препараты прямого противовирусного действия – ПППВД –телап
ревир, симепревир – при выраженном снижении скорости клубоч
ковой фильтрации).
в) Жизнеугрожающие состояния
Маркеры: картина быстропрогрессирующего ГН; нефротический,
острый нефритический синдромы, поражение центральной и пери
ферической нервной системы; тяжелый васкулит сосудов легких и
желудочнокишечного тракта.
162
Лечение: исходно – плазмаферез (удаление криоглобулинов, ме
диаторов); циклофосфан, пульсы ГКС; ритуксимаб; ПВТ 12 меся
цев – телапревир, симепревир с рибавирином.
Прогноз
Почечная недостаточность при наличии HCVгломерулонефри
та развивается у 1/3 пациентов, как правило, при высоком содержа
нии криоглобулинов.
Факторы риска терминальной ПН:
– СКФ менее 60 мл/мин.;
– резистентная АГ;
– активный ГН, прежде всего – МбПГН у взрослых;
– декомпенсированный цирроз печени;
– прием нефротоксичных препаратов.
Факторы неблагоприятного прогноза HCVГН:
– возраст старше 50 лет;
– сочетание HBV и HCVинфекции;
– рецидивы кожной пурпуры;
– нефротический синдром (при этом 10летняя почечная выжи
ваемость – 50%);
– выраженная диастолическая артериальная гипертензия;
– повышение уровня криоглобулинов в крови;
– азотемия в дебюте гломерулонефрита с ростом креатинина бо
лее 150 мкмоль/л;
– снижение уровня С3фракции комплемента.
Причины смерти: сердечнососудистые осложнения (60%); пече
ночная недостаточность (20%), инфекции (10%), васкулит с легоч
ными кровотечениями (5%).
HBV*ассоциированная нефропатия (HBV*ГН)
Эпидемиология HBV%инфекции
Маркеры HBV в развитых странах определяются в общей попу
ляции с частотой не более 4%, тогда как в регионах с низким соци
альноэкономическим уровнем (страны ЮгоВосточной Азии и др.) –
до 90%.
В России частота поражения почек у пациентов с вирусным ге
патитом В составляет от 6 до 14%. В странах Азии, Африки с широ
ким распространением вирусных инфекций HBVгломерулонефрит
163
среди всех заболеваний клубочков достигает 70%. В Европе частота
гломерулонефрита, ассоциированного с вирусом гепатита В, не пре
вышает 5%. Факторы риска инфицирования аналогичны таковым
при HCVинфекции.
HBV%ассоциированная нефропатия
Определение
HBVГН: вторичный иммунокомплексный гломерулонефрит,
обусловленный инфекцией вирусом гепатита В. У взрослых харак
терна клиникоморфологическая картина мембранопролифератив
ного ГП, либо IgAнефропатии с включением антигенов вируса в
иммунные депозиты.
Патогенез HBV%гломерулонефрита
Основной механизм – иммунокомплексный. При различных ва
риантах вторичного гломерулонефрита, связанных с вирусом гепа
тита В, длительно циркулирующие иммунные комплексы, а также
образующиеся в самих клубочках играют ключевую патогенетичес
кую роль. При этом активация системы комплемента приводит к
формированию мембраноатакующего комплекса (С5б9) с дальней
шим повреждением почечных структур.
Циркулирующие иммунные комплексы с включенными вирус
ными белками способны инициировать системный некротизирую
щий васкулит с поражением средних и мелких почечных артерий;
реже – криоглобулинемический васкулит (до 17% случаев). Имеют
также значение и реакции клеточного иммунитета.
Морфология HBV%гломерулонефрита
У взрослых чаще обнаруживается вторичный иммунокомплекс
ный МбПГН (без криоглобулинов) 1го типа, реже – 3го типа. Све
тооптически выявляются умеренная мезангиальная пролиферация,
клеточная инфильтрация моноцитами, нейтрофилами; очаговое
утолщение ГБМ.
При ИФМ и электронной микроскопии определяются иммунные
депозиты IgM, IgG, С3фракции комплемента (содержащие антиге
ны HBe и антитела к ним) под эндотелием базальной мембраны клу
бочков, субэпителиально, а также в зоне мезангия. Около 10% случа
ев МбПГН могут сопровождаться образованием полулуний
В ряде случаев возникает HBVассоциированная IgAнефропа
тия с характерной мезангиальной пролиферацией, расширением
164
матрикса и депозитами IgA в зоне мезангия, также содержащими
антигены вируса. Среди редких вариантов можно отметить такие
гломерулопатии, как болезнь минимальных изменений, ФСГС; кро
ме того, хронический ТИН медикаментозного генеза.
Клиника HBV%гломерулонефрита
У взрослых пациентов в клинической картине преобладают мо
чевой (протеинурия, гематурия) и нефротический синдромы; до
50% больных страдают артериальной гипертензией. В 20% слу
чаев прогрессирует почечная недостаточность со снижением
скорости клубочковой фильтрации. Тяжесть ГН с нефротичес
ким синдромом у взрослых и выраженность гематурии, как пра
вило, коррелируют с наличием маркеров репликации вируса ге
патита В.
Комбинация вирусного гепатита В и С приводит к развитию наи
более тяжелых форм поражения почек: частота БПГН с полулуния
ми при этом составляет до 55%. При раздельном течении гепатитов
случаи БПГН наблюдаются лишь в 810%.
В ряде случаев заболевания клубочков, ассоциированные с HBV
инфекцией, сочетаются с экстраренальными системными проявле
ниями: пурпурой, артритами, анемией, синдромом Шегрена, IgA
васкулитом. Возможно также быстро прогрессирующее течение
HBVгломерулонефрита с частотой до 10% случаев.
Диагностика HBV%гломерулонефрита
В анамнезе отмечаются факторы риска: инъекционная наркома
ния, гемотрансфузии, хирургические манипуляции, донорство, ме
дицинские профессии, контакты с больными и инфицированными;
проводится определение маркеров HBVинфекции.
Связь гломерулонефритов с HBVинфекцией подтверждается
следующими критериями:
– наличием заболевания клубочков в сочетании с выявленными
маркерами HBVинфекции (HbsAg, HbeAg, HBVDNA, HbcAb клас
са IgM), а также внепочечными системными проявлениями хрони
ческого гепатита В (суставной синдром, кожный васкулит, синдром
Шегрена и др.);
– обнаружение антигенов HBV в составе иммунных депозитов в
почечных клубочках (HbsAg и/или HbeAg), выявление морфоло
гических признаков гепатита В в биоптате печени.
165
Дополнительными диагностическими маркерами могут быть ане
мический синдром, рост СОЭ, наличие высокого уровня фракций
комплемента в крови; клиниколабораторная картина нефротическо
го, острого нефритического, гипертензивного синдромов. Окончатель
ный клиникоморфологический диагноз формулируется совместно
с инфекционистом, после оценки результатов нефробиопсии.
Лечение HBV%гломерулонефрита
Назначается диета с ограничением соли, жидкости, потреблени
ем белка менее 0,8 г/кг/сутки. При развитии нефротического синд
рома, синдрома быстро прогрессирующей почечной недостаточно
сти показана пульстерапия ГКС до 1,0 г/сутки в течение 3 дней и
последующим приемом внутрь. При вторичном ГН, ассоциирован
ном с HBVинфекцией, требуется обязательное назначение проти
вовирусной терапии аналогами нуклеозидов. В настоящее время
схемы ПВТ с пэгилированным интерфероном не рекомендованы.
Назначение иммуносупрессоров (циклофосфамид, ритуксимаб)
возможно только после ПВТ с устойчивой вирусологической ремис
сией.
Кроме базисной терапии, применяются симптоматические сред
ства, включающие антигипертензивные препараты, нефропротекто
ры. Тактика лечения при поражении почек в рамках узелкового по
лиартериита, ассоциированного с HBVинфекцией:
– следует избегать назначения цитостатиков;
– показан плазмаферез 34 раза в неделю в течение 2 месяцев;
– проводится противовирусная терапия: энтекавир или тенофо
вир (с учетом СКФ).
У всех пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее
50 мл/мин. требуется коррекция дозы противовирусных препара
тов. Следует также оценить риск нарастания почечной недостаточ
ности до начала лечения.
Факторы высокого риска утраты функции почек:
– СКФ менее 60 мл/мин.;
– неэффективный контроль АГ; сахарного диабета;
– декомпенсированный цирроз печени;
– наличие протеинурии; активный гломерулонефрит;
– сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами;
– трансплантация органа.
166
Прогноз
Критерии неблагоприятного прогноза:
– артериальная гипертензия;
– повышение исходного креатинина крови более 150 мкмоль/л;
– превышение нормы АЛТ более чем в два раза.
Высокими темпами прогрессирования почечной дисфункции
отличается мембранопролиферативный ГН у взрослых: при нали
чии нефротического синдрома 10летняя почечная выживаемость
составляет не выше 50%.
167
Волчаночный нефрит (ВН)
Определение
ВН – заболевание почек иммунокомплексного генеза на фоне ак
тивации Влимфоцитов, характеризуется синтезом аутоантител к
ядерным и цитоплазматическим белкам (особенно к двуспиральной
ДНК) и формированием полиорганного поражения внутренних ор
ганов.
Эпидемиология
Волчаночный нефрит развивается у 60% взрослых пациентов с
СКВ; в возрасте 14–40 лет; женщины репродуктивного возраста по
сравнению с мужчинами заболевают в соотношении 1015:1. ВН во
многом является основой клинической картины СКВ, играет зна
чимую диагностическую роль и часто определяет прогноз основно
го заболевания.
У 1/3 больных системная красная волчанка дебютирует клини
колабораторными признаками почечной патологии. На ранних ста
диях поражение почек проявляется в большинстве случаев; у паци
ентов в возрасте свыше 50 лет нефропатии возникают реже.
Патогенез ВН
Факторы, способствующие развитию ВН: генетические дефек
ты, в частности, гиперэстрогенемия; ультрафиолетовая инсоляция;
вирусные инфекции; действие лекарств (метилдопа, гидралазин).
В основе возникновения ВН – потеря иммунной толерантно
сти к собственным антигенам с выраженной активацией Влимфо
цитов и избыточной продукцией аутоантител (прежде всего, к
ДНК), формированием циркулирующих иммунных комплексов с
Глава 8
Поражение почек при системных заболеваниях
168
фиксацией в тканях почек и запуском процесса воспаления; пря
мое повреждающее действие антител на клетки. Патогенетически
значимы различные виды антител: антифосфолипидные (участву
ют в развитии антифосфолипидного синдрома), антиSm (пато
гномоничны для СКВ, ранний доклинический маркер); антиRo–
и антиС1qантитела связаны с пролиферативными формами вол
чаночного нефрита.
Активируя систему комплемента, иммунные комплексы вызы
вают лимфомоноцитарную миграцию клеток в клубочки и последу
ющее выделение провоспалительных цитокинов, образование мем
браноатакующего комплекса (С5б9). К неиммунным механизмам
относят внутрипочечную гиперфильтрацию и гипертензию; систем
ную артериальную гипертензию, протеинурию, гиперлипидемию,
фиброз интерстиция.
Морфология ВН
Основу гистологической картины поражения почек при ВН со
ставляют, прежде всего, воспалительные повреждения междолько
вых артерий и артериол. Определяется очаговый периваскулярный
гиалиноз с концентрическим утолщением ГБМ – феномен «луко
вой шелухи», перисосудистый фиброз – «проволочные петли».
В ряде случаев развивается некротический васкулит с явлениями
фибриноидного некроза.
При ИФмикроскопии выявляются депозиты IgG и С3фракции
комплемента (часто в сочетании с IgM и IgA, С4, C1q), фиксиро
ванные под эндотелием базальной мембраны, в мезангии; реже –
субэпителиально. Наличие большинства из перечисленных компо
нентов иммунных депозитов в нефробиоптате трактуется морфоло
гами как диагностический критерий волчаночного нефрита.
В тубулоинтерстиции наблюдаются клеточные воспалительные
инфильтраты, наиболее выраженные при экстракапиллярных фор
мах поражения почек; на поздних стадиях формируется диффузный
фиброз интерстиция. В 20–25% случаев наблюдается морфологи
ческая картина васкулита мелких сосудов почек.
Классификация ВН
Морфологический вариант предложен ВОЗ (1982), одобрен
Международным обществом нефрологов (2004). Выделяются сле
дующие типы ВН:
169
Класс I: минимальные изменения мезангиума; при световой мик
роскопии – нормальные клубочки, при иммунофлюоресцентной и
электронной – отдельные депозиты в мезангии;
Класс II: мезангиальный пролиферативный ВН, мезангиальные
и субэндотелиальные депозиты;
Класс III: очаговый пролиферативный ВН (поражено менее 50%
клубочков), мезангиальные, субэндо и/или субэпителиальные де
позиты; клеточные инфильтраты в интерстиции;
III Аактивные поражения;
III А/Сактивные и хронические поражения;
III Схронические поражения;
Класс IV: диффузный пролиферативный ВН (более 50% клубоч
ков), субэндотелиальные депозиты; полулуния и/или фибриноид
ный некроз; инфильтраты в интерстиции; подразделяется на диф
фузный сегментарный (IVS); диффузный глобальный ВН (IVG).
Подклассы:
IV Аактивные поражения;
IV А/Сактивные и хронические поражения;
IV Схронические поражения;
Класс V: мембранозный ВН (волчаночная мембранозная нефро
патия); значительное утолщение гломерулярной базальной мемб
раны, депозиты под эпителием (одновременно могут наблюдаться
изменения, свойственные III и IV классам);
Класс VI: нефросклероз без признаков активности; склерозиру
ющий (фибропластический) ВН; более 90% клубочков полностью
склерозированы, диффузный фиброз интерстиция, артериолоне
фросклероз.
В ходе течения СКВ возможна трансформация вариантов ВН,
определяемая при повторных нефробиопсиях; наиболее часто на
блюдается переход классов I, II, V в классы III или IV.
Клиника ВН
Волчаночный нефрит признан наиболее частым видом почечной
патологии при СКВ. Появление ВН обычно соответствует острому
или подострому течению системной красной волчанки. Одновремен
но присутствуют внепочечные полиорганные проявления: полисе
розиты, васкулиты, патология сердца, легких, суставной синдром и
др. Наиболее тяжелые формы нефрита отмечаются у молодых па
170
циентов. Клиническая картина частично зависит от морфологиче
ского типа поражения почек:
а) быстропрогрессирующий ВН (как правило, морфологический
класс IV, часто с некрозом капилляров и образованием полулуний)
отмечается в 10–15% случаев; протекает с бурно нарастающей по
чечной недостаточностью, острым нефритическим синдромом, тя
желой АГ (у 90% больных). Течение часто осложняется острым по
вреждением почек и другими органными поражениями (сердца,
ЦНС и др.) с возможным неблагоприятным прогнозом;
б) активный ВН с нефротическим синдромом (до 30–40% случа
ев), соответствует классам ВН III–IV. Как правило, определяется
массивная ПУ, микрогематурия; функция почек чаще сохранна;
в) активный ВН с выраженным мочевым синдромом (в 30% слу
чаев), представлен классами ВН II–III. На первый план выступают
экстраренальные проявления основного заболевания – поражение
кожи, суставов, легких, серозных оболочек и др. При этом протеи
нурия не превышает 23 г/сутки, отмечается стойкая гематурия (как
критерий активности ВН); артериальная гипертензия определяет
ся у половины больных;
г) волчаночный нефрит с минимальным мочевым синдромом (ча
стота в пределах 10–15%), характерен для классов ВН I–II. Протеи
нурия носит субклинический характер, не превышая 0,5 г/сутки, как
правило, без гематурии, артериальной гипертензиии, при нормаль
ной функции почек. Тактику ведения подобного контингента паци
ентов определяют внепочечные симптомы СКВ.
Кроме ВН, возможны следующие клиникоморфологические ва
рианты повреждения почек, свойственные системной красной вол
чанке:
– почечный васкулит;
– нефропатия, ассоциированная с вторичным антифосфолипид
ным синдромом;
– тромбоз почечных артерий;
– острые и хронические лекарственные тубулопатии;
– вторичный ААамилоидоз.
Почечный васкулит
Возникает редко, характеризуется диффузными некротически
ми повреждениями мелких сосудов почек с развитием артериолита.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана