Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3469_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
Патогенез
Основные механизмы возникновения КИН: прямой токсический
эффект контраста с некрозом эпителия проксимальных канальцев;
рост токсической осмолярности (содержание контраста в моче в 100
раз выше, чем в крови в связи с его свободной фильтрацией и отсут
ствием реабсорбции канальцами). Именно некроз канальцевых мем
бран служит основой развития ОПП при контрастной нефропатии.
Слущивающийся тубулярный эпителий образует клеточный детрит,
способный вызывать внутрипочечную обструкцию канальцев.
Следующий этап патогенеза – гемодинамический, с блокадой
эффекта вазодилататоров и генерализованной вазоконстрикцией.
Это приводит к снижению перфузии почек, падению скорости клу
бочковой фильтрации. Параллельно развивается агрегация эритро
цитов с микротромбозами.
К факторам высокого риска острого повреждения почек после
применения рентгенконтрастов относятся: наличие сахарного диа
бета, исходная нефропатия со снижением СКФ менее 50 мл/мин.,
креатинин сыворотки выше 120 мкмоль/л. Кроме того, возраст бо
лее 70 лет, повторное введение контраста, застойная сердечная не
достаточность, цирроз печени, патология сосудов, артериальная ги
пертензия, высокая протеинурия, нефротический синдром; приме
нение диуретиков, НПВС, антибиотиков, циклоспорина А.
Клиника
В клинической практике возможны следующие варианты кон
трастиндуцированной нефропатии:
– неолигурическое ОПП с транзиторным ростом креатинина и/
или преходящим снижением СКФ;
– олигурическое острое повреждение почек, не потребовавшее
диализа;
– олигурическое ОПП с необходимостью заместительной почеч
ной терапии.
У 80% пациентов с КИН рост уровня креатиника выявляется
в первые сутки, с максимумом на 35е сутки и возвратом к ис
ходному уровню через 23 недели. Неолигурическая форма кон
трастиндуцированной нефропатии является наиболее частой;
типично субклиническое течение, затрудняющее раннюю диагно
стику.
92
В тяжелых случаях с острым канальцевым некрозом формиру
ется смешанное (ренальное, преренальное) острое повреждение по
чек с олигоанурией, прогрессирующей азотемией, нарушениями ге
модинамики, водноэлектролитного баланса и кислотноосновного
состояния. Для этих пациентов, как правило, в ранние сроки необ
ходима заместительная почечная терапия.
Сложность курации данного контингента связана также с нали
чием предшествующих заболеваний: ИБС, хронической сердечной
недостаточности, сахарного диабета, различных нефропатий. В ряде
случаев причиной острой почечной дисфункции может стать атеро
эмболия как следствие выполненного внутрисосудистого вмеша
тельства.
Пациенты, получающие заместительную почечную терапию, не
входят в группу риска развития КИН.
Диагностика
Диагноз КИН базируется, в частности, на сборе анамнеза, выяв
лении факторов риска и оценке состояния функции почек до вы
полнения РКП. При развитии синдрома ОПП алгоритм диагности
ки включает разграничение острой почечной дифункции и ХБП;
определение гемодинамического (преренального) и обтурационно
го (постренального) механизмов повреждения почек; наличие ис
ходных заболеваний как возможной причины ОПП.
Стандартами оказания медицинской помощи при остром по
вреждении почек предусмотрено использование биомаркера по
чечного повреждения – нейтрофильного липокалина (NGAL) –
для диагностики в первые сутки. Показано, что у пациентов с кон
трастиндуцированной нефропатией рост данного биомаркера в
крови выявляется уже через 2 часа после рентгеноконтрастной
процедуры; при этом повышение креатинина происходит лишь
через 12 часов.
Лечение
Противопоказания к РКП
Контрастное исследование не назначается при наличии у паци
ентов некомпенсированных состояний:
– циркуляторный коллапс;
– застойная сердечная недостаточность;
– тяжелые электролитные нарушения.
93
Лечебные мероприятия выполняются в условиях отделения реа
нимации и интенсивной терапии по общим принципам неотложной
помощи при ренальном остром повреждении почек, с участием спе
циалистов по профилю основной патологии.
Показания к началу заместительной
почечной терапии
Заболевания тубулоинтерстиция
а) Экстренные:
– гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л при наличии ЭКГпризна
ков и отсутствии эффекта от проводимой терапии;
– гиперволемия с развитием отека легких и/или головного моз
га, резистентного к диуретикам;
– декомпенсированный метаболический ацидоз (рН менее 7,15)
при отсутствии эффекта от консервативной коррекции.
б) Другие показания:
– азотемия с мочевиной плазмы 30 ммоль/л и более;
– диурез менее 200 мл в течение 12 часов или анурия (при адек
ватной коррекции гиповолемии или дегидратации);
– уремические осложнения (перикардит, энцефалопатия, нейро
и миопатия);
– гипермагниемия 4 ммоль и более с анурией, выраженнная дис
натриемия;
– тяжелое острое повреждение почек (3й стадии) и/или быст
ропрогрессирующее ОПП.
Профилактика КИН
Перед выполнением РКП проводится стратификация риска КИН
по уровню расчетной СКФ (формула CKDEPI):
низкий риск – СКФ 60 мл/мин. и выше;
средний риск – СКФ 30 – 59 мл/мин.;
высокий риск – СКФ менее 30 мл/мин.
Исходные мероприятия профилактики
Адекватный выбор генерации контрастов: в группе высокого рис
ка – применение 2й (омнипак, ксенетикс) или 3й (визипак) гене
раций; минимально эффективный объем контраста. Имеется высо
кий риск КИН при повторном выполнении рентгеноконтрастной
процедуры менее чем через 7 дней.
94
Методы и средства плановой профилактики
1. Группы пациентов низкого (среднего) риска
а) Отмена потенциально нефротоксичных медикаментов за 34
дня до РКП (нестероидных противовоспалительных средств, инги
биторов АПФ, БРА, диуретиков, антибиотиков и др.); осмотр тера
певта; оценка скорости клубочковой фильтрации и уровня креати
нина до РКП и в течение 72 часов после процедуры.
б) Гидратация: в/в введение 0,9% раствора NaCl (1 мл/кг/час)
12 часов до РКП и 24 часа после процедуры. При низком риске
контрастиндуцированной нефропатии рекомендована перораль
ная гидратация. Объем инфузии снижается до 0,5 мл/кг/час при
наличии фракции выброса на эхокардиографии менее 35%, хро
нической сердечной недостаточности II функционального клас
са и выше.
в) Ацетилцистеин (вазодилататор, антиоксидант) внутрь 600–
1200 мг дважды в сутки до и после РКП; показан только при низком
риске контрастиндуцированной нефропатии.
г) Статины (аторвастатин, флювастатин) 80 мг/сутки 23 дня до
рентгеноконтрастной процедуры, 40 мг сутки после процедуры (кон
троль АЛТ, АСТ в динамике).
2. Группа пациентов высокого риска
а) Тщательная оценка потребности в конкретной РКП («польза–
риск»); отмена потенциально нефротоксичных медикаментов за 3
4 дня до РКП; мониторинг скорости клубочковой фильтрации и
уровня креатинина; осмотр нефролога.
б) Гидратация: 0,9% раствор NaCl в/в (23 мл/кг/час) 12 часов
до РКП и 24–48 часов после процедуры.
в) Статины 80 мг 4–5 дней до и сутки после РКП.
Методы и средства экстренной профилактики
Опрос пациента при поступлении в стационар: есть ли патоло
гия почек, белок в моче, проводились ли операции на почках; стра
дает ли АГ, патологией суставов, сахарным диабетом?
При утвердительном ответе на любой вопрос – экстренное опре
деление креатинина крови и расчетной СКФ, оценка группы риска
КИН по уровню СКФ; объективное обследование.
1. Группы пациентов низкого (среднего) риска
а) Ацетилцистеин 600 мг в/в перед введением контраста.
95
б) Гидратация: 0,9% раствор NaCl в/в (1 мл/кг/час); начало пе
ред введением контраста, в ходе и после рентгеноконтрастной про
цедуры в течение суток.
2. Группа пациентов высокого риска
а) В/в болюсно перед введением контраста: преднизолон 30–60 мг с
учетом массы тела, супрастин 12 мл, глюконат кальция 10% – 10 мл.
б) Гидратация: 0,9% раствор NaCl в/венно (23 мл/кг/час); нача
ло перед введением контраста, в ходе и после рентгеноконтрастной
процедуры в течение 24–48 часов.
НПВС*ассоциированная нефропатия (НПВС*НП)
Определение
НПВСНП – острое или хроническое поражение почек с преиму
щественным повреждением эпителия канальцев, интерстиция и, в
ряде случаев, подоцитов ГБМ в результате приема нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС).
Эпидемиология
Более 30 млн человек в мире ежедневно принимают НПВС с
целью купирования хронического болевого синдрома, из них до
40% составляют люди в возрасте свыше 65 лет. Именно в этой воз
растной группе частота развития НПВСнефропатии возрастает в
10 раз. В некоторых развитых странах среди пациентов, использу
ющих НПВС, ежегодно насчитывается более 7 тысяч летальных
исходов и 70 тысяч госпитализаций. В перечне причин терминаль
ной ПН и начала хронического диализа доля НПВСнефропатии
составляет 12%.
Патогенез
Ключевым ферментом метаболизма простагландинов (ПГ) из
арахидоновой кислоты служит циклооксигеназа (ЦОГ, изофермен
ты ЦОГ1, 2, 3). Эффекты ПГ в почках: вазодилатация, поддержа
ние почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевых
функций с экскрецией калия, натрия.
Внепочечные позитивные эффекты: системная вазодилатация,
гастропротекция, бронходилатация, поддержка функции эндотелия,
снижение риска тромбозов. Негативные эффекты ряда ПГ: повреж
дение тканей, боль, воспаление, лихорадка, ишемия органов, акти
вация провоспалительных цитокинов, тромбозы.
96
Механизм действия НПВС связан с блокадой синтеза простаг
ландинов, участвующих в развитии ревматических и некоторых дру
гих заболеваний. Этот процесс реализуется за счет инактивации изо
ферментов ЦОГ1,2,3 с уменьшением выраженности воспалитель
ных реакций.
При этом нарушенный синтез почечных простагландинов при
водит к вазоконстрикции, внутрипочечной и системной гипертен
зии, задержке жидкости и натрия, гиперкалиемии. Кроме того,
НПВС оказывают прямое токсическое действие на эпителий каналь
цев с некрозом; вызывают также повреждение подоцитов на гломе
рулярной базальной мембране с формированием массивной проте
инурии.
В результате в группах пациентов высокого риска существует
угроза НПВСнефропатии с острым повреждением почек как гемо
динамического (преренального), так и ренального генеза.
После длительного (свыше года) регулярного приема НПВС воз
никают постепенное снижение почечного кровотока, хроническая
ишемия, активация факторов роста с последующим формировани
ем диффузного фиброза интерстиция и медленно прогрессирующей
почечной дисфункции в рамках хронического ТИН.
Классификация НПВС
Основана на особенностях взаимодействия отдельных препара
тов с изоферментами циклооксигеназы.
1. Неселективные ингибиторы ЦОГ 1, 2:
– напроксен, ибупрофен, пироксикам.
2. Селективные ингибиторы ЦОГ1:
– низкие дозы аспирина.
3. Частично селективные ингибиторы ЦОГ2:
– нимесулид, мелоксикам.
4. Селективные ингибиторы ЦОГ3:
– парацетамол.
5. Высокоселективные ингибиторы ЦОГ2:
– коксибы (целекоксиб, эторикоксиб – зарегистрированы в РФ).
Клиника
1. Острая НПВСнефропатия
Составляет до 7% всех случаев ОПП; 37% всех лекарственных
повреждений почек. К факторам риска повреждения почек относят
97
ся: пожилой возраст, предшествующие острая кровопотеря, септи
ческий шок; диарея, передозировка диуретиков (со снижением
ОЦК); нефротический синдром, ХСН; исходное поражение почек
любого генеза (ГН, стеноз почечных артерий, другие лекарственные
нефропатии); оперативные вмешательства.
В ряде случаев заболевание развивается через несколько часов
после начала приема НПВС.
Для клиники преренального ОПП характерны гиповолемия, эпи
зоды гипотонии, отсутствие мочевого синдрома, рост азотемии; при
своевременной адекватной терапии возможно быстрое обратное раз
витие клинической картины.
Ренальный вариант ОПП протекает с макрогематурией, протеи
нурией, высокой азотемией, симптомами гиперволемии, артериаль
ной гипертензией, отеками; ранний клинический признак – олиго
анурия.
Течение более тяжелое, с частой потребностью в остром гемоди
ализе, ультрафильтрации. Восстановление функций почек длитель
ное, возможны исходы в ХБП. В ряде исследований показана оди
наковая частота развития острого повреждения почек на фоне ис
пользования как неселективных, так и селективных НПВС.
2. ХТИН, ассоциированный с приемом НПВС
Протекает субклинически, в мочевом синдроме отмечаются мик
рогематурия, минимальная протеинурия; ранние проявления – на
рушения концентрации (полиурия, гипоизостенурия, никтурия).
Суммарная функция почек снижается медленно, при этом форми
руется анемия, артериальная гипертензия. Характерны тубулярные
дисфункции: задержка натрия, калия и воды; снижение эффектив
ности мочегонных и антигипертензивных препаратов.
Примером могут служить множественные случаи подострой не
обратимой почечной дисфункции с исходом в терминальную ПН и
ЗПТ, возникшие в Европе в 1993 г. В основе заболевания – исполь
зование сборов китайских трав. Морфологическая диагностика по
казала быстрое развитие диффузного интерстициального фиброза.
Установлено, что в состав сборов во всех случаях, кроме раститель
ных действующих агентов (аристолохиевая кислота), входили так
же препараты из группы нестероидных противовоспалительных
средств.
98
Внепочечные осложнения НПВСнефропатии
Факторы риска: возраст старше 65 лет, курение, алкоголизм; на
личие ИБС, застойной СН; острый инфаркт миокарда или ОНМК
в анамнезе; неэффективный контроль артериальной гипертензии;
язвенная болезнь, кровотечения в анамнезе, инфекция H. Pylori
(НР); прием нескольких НПВС, их высокие дозы, сочетание с глю
кокортикостероидами, антикоагулянтами, диуретиками.
1. Гастроэнтеропатии
Чаще наблюдаются при использовании неселективных НПВС,
минимум осложнений вызывают коксибы. Возможны эрозии, язвы
желудка, 12перстной и тонкой кишки; кровотечения, анемия, пер
форации, синдром мальабсорбции. Частота при длительном приеме
НПВС – свыше 40%, возникают даже при однократном приеме пре
паратов.
Причины: дефицит протекторов слизистой желудочнокишечно
го тракта, угнетение регенерации, ухудшение кровотока, дисфунк
ция эндотелия, инфекция HP.
Лечение, профилактика: гастропротекторы; оптимальны (лише
ны значимых побочных эффектов) денол, нексиум, гастал, алма
гель; противопоказаны омепразол, циметидин; с осторожностью при
менять квамател, ранитидин.
Выводы по гастроинтестинальным осложнениям НПВСнефро
патии
Относительные противопоказания к назначению НПВС:
– язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки с эпизодами
кровотечений в анамнезе;
– интестинальные эрозивноязвенные осложнения.
2. Кардиоваскулярные осложнения
а) Возникновение или дестабилизация артериальной гипертен
зии на фоне длительного приема любых НПВС (неселективных,
селективных).
Причины: блок синтеза депрессорных простагландинов, сниже
ние почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, рост
активности РААС, эндотелина, норадреналина; задержка в каналь
цах натрия и жидкости.
Следствие: риск декомпенсации хронической сердечной недоста
точности, кардиоваскулярных катастроф; снижение на 30% эффек
99
тивности ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов АТ–II, бета
блокаторов, диуретиков.
б) Развитие ХСН при длительном использовании любых НПВС
ассоциировано с ростом угрозы смерти или повторной госпитали
зации пациентов (с приемом НПВС связана каждая пятая госпита
лизация больных, страдающих хронической сердечной недостаточ
ностью).
в) Острый инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть.
Частота составляет 12% всех больных с ежедневным приемом
НПВС (в мире – 30 миллионов человек).
Причины: сочетание патогенетических механизмов развития ар
териальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности,
а также высокого риска коронаротромбозов, которые могут возни
кать даже после 7дневного курса НПВС.
Выводы по кардиоваскулярным осложнениям НПВСнефропатии
Прием любого НПВС повышает угрозу большинства осложне
ний минимум в два раза. Наличие доказанной ишемической болез
ни сердца, острого инфаркта миокарда в анамнезе у пациентов с
высоким риском кардиоваскулярных осложнений – противопока
зания к назначению любых НПВС (не исключая коксибов).
Рекомендации по профилактике НПВСассоциированных ослож
нений НПВСнефропатии.
1. Тщательная оценка факторов риска у каждого пациента перед
назначением НПВС.
2. Индивидуальный выбор максимально безопасных препарата
и дозы НПВС (в группах повышенного риска предпочтительны вы
сокоселективные препараты – коксибы).
3. Обязательное углубленное обследование пациента с оценкой
исходного риска НПВСиндуцированных осложнений; в сложных
случаях – консультация кардиолога, гастроэнтеролога.
Диагностика
При установлении острой НПВСнефропатии учитываются дан
ные анамнеза о предшествующем приеме данных препаратов. В кли
нической картине ключевым маркером являются наличие и темпы
развития синдрома ОПП. Необходимы разграничение вариантов
повреждения почек (преренальное, ренальное, постренальное); диф
ференцировка ОПП и хронической болезни почек.
100
Для хронического ТИН, ассоциированного с НПВС, в анамнезе
важно наличие персистирующего болевого синдрома с постоянным
приемом препаратов; симптомов электролитных и концентрацион
ных нарушений (отеки, полиурия, никтурия, гипоизостенурия; эпи
зоды аритмии и др.), анемии, артериальной гипертензии. При уль
тразвуковом исследовании, компьютерной томографии у пациен
тов на фоне ХТИН определяются уменьшение размеров и неров
ность контуров почек, уплотнение паренхимы с повышением эхо
генности.
Лечение
Острая НПВСнефропатия
Отмена нефротоксичных препаратов, иАПФ, БРА. Экстренная
терапия в условиях ОРИТ по стандартам лечения ОПП. Монито
ринг основных параметров функции почек, гемодинамики, водно
электролитного баланса, КОС. При необходимости – начало замес
тительной почечной терапии, ультрафильтрация.
ХТИН, ассоциированный с НПВС
Индивидуальный выбор наиболее безопасного препарата из груп
пы НПВС, минимально эффективной дозы. Рациональная диета,
ограничение соли до 34 г/сутки, жидкости; малобелковая диета при
СКФ менее 60 мл/мин. Для антигипертензивной терапии показаны
блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов АТII. На
значаются также гидрохлоротиазид (индапамид), петлевые диуре
тики; препараты железа, эритропоэтина для коррекции анемии.
Прогноз
После перенесенной острой НПВСнефропатии (особенно при
ренальном варианте острого повреждения почек) высок риск даль
нейшего прогрессирования почечной дисфункции с исходом в тер
минальную почечную недостаточность. В случаях появления арте
риальной гипертензии при хроническом ТИН возрастает риск сер
дечнососудистых осложнений с возможным летальным исходом
при развитии острого инфаркта миокарда, инсульта.
Острый рабдомиолиз. Миоглобин*индуцированная нефропатия
Определение
Острый рабдомиолиз – прямое повреждение или дефект мета
болизма миоцитов скелетных мышц в силу разных причин. Ха
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана