Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3450_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
нием предписанного режима их приема. Больные должны быть обучены
принципом самоконтроля, контролю за АД, ЧСС, приемам оказания неот-
ложной помощи при болях в груди. В настоящее время наиболее эффек-
тивной формой обучения является кардио-школы, коронарные клубы.
Данные организации - важная форма реабилитации, существенно улуч-
шающие качество жизни, психологический статус и физическую работо-
способность пациентов.
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Эпидемиология.
В 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими
признаками ХСН, из которых 3, 4 миллиона имели III-IV ФК заболевания.
У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у
2/3 больных с ИБС. За один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных
СН.
Определение.
ХСН – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка,
утомляемость, отеки, слабость и др.), которые связаны с неадекватной пе-
регрузкой органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой
жидкости в организме.
ХСН – синдром, при котором происходит снижение насосной функ-
ции, ведущее к дисбалансу между гемодинамическими потребностями ор-
ганизма к возможностям сердца.
Этиология ХСН.
СН может развиваться в результате различных заболеваний ССС.
Наиболее частыми причинами ХСН являются ИБС. Затем выделяют
дилатационную кардиомиопатию, приобретенные пороки ревматической
природы. У больных старше 60 лет наряду с ИБС важную роль приобрета-
ет АГ и гипертоническое сердце, СД 2 типа.
Факторы, провоцирующие появление или утяжеление признаков
СН, даже при отсутствии значимого поражения сердечной мышцы:
- транзиторная ишемия миокарда;
- дисфункция почек;
52
- патология щитовидной железы;
- ОРВИ;
- злоупотребление алкоголем.
Классификация ХСН ОССН 2002
Стадии ХСН.
I стадия. Начальная стадия заболевания сердца. Гемодинамика не на-
рушена. Скрытая сердечная недостаточность.
Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
II А стадия. Клинически выраженная стадия заболевания сердца. На-
рушение гемодинамики в одном из кругов кровообращения, умеренно вы-
ражены АД, активное ремоделирование сердца и сосудов.
II Б стадия. Тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изме-
нения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ре-
моделирование сердца и сосудов.
III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные измене-
ния гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения орга-
нов-мишеней (сердца, легких, сосудов головного мозга, почек). Финальная
стадия ремоделирования органов.
Функциональные классы ХСН
I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная
физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появ-
лением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной пере-
носит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановле-
нием сил.
II ФК. Незначительные ограничения физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождает-
ся утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое сим-
птомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по
сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением сим-
птомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку
без появления дискомфорта, симптомы СН присутствуют в покое и усили-
ваются при минимальной физической активности.
53
Критерии, используемые при определении диагноза ХСН.
Симптомы.
Одышка (от незначительной до удушья). Могут быть тяжелые при-
ступы одышки, иногда в сочетании с бронхоспазмом; ортопноэ (одышка в
положении лежа, уменьшающаяся в положении сидя). Быстрая утомляе-
мость – один из ранних признаков ХСН в стадии ее бессимптомного тече-
ния, которая возникает в результате гипоксии центральной нервной систе-
мы. Сердцебиение носит упорный характер, оно сначала возникает при фи-
зических нагрузках, затем появляется и в покое. Кашель, который чаще
возникает по ночам и успокаивается в положении сидя.
Клинические признаки:
- застой в легких (влажные незвучные хрипы);
- периферические отеки;
- тахикардия (> 90-100 уд/мин);
- набухшие шейные вены;
- гепатомегалия;
- ритм галопа;
- кардиомегалия;
- кахексия; ранний признак кахексии – атрофия височной мышцы.
На основании клинического осмотра невозможно прогнозировать
эффективность лечения.
Инструментальная и лабораторная диагностика.
ОАК, биохимический анализ и ОАМ. Стандартный диагностический
набор лабораторных исследований у пациентов с СН должен включать оп-
ределение следующих показателей: гемоглобин, количество эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов; электролиты плазмы, креатинина, глюкозы,
печеночных ферментов и общий анализ мочи.
ЭКГ – самый доступный метод, позволяющий объективно оценить
состояние сердца.
ЭхоКГ - метод, позволяющий решить главную диагностическую за-
дачу – уточнить факт дисфункции, ее характер, провести оценку состояния
гемодинамики.
Рентгенография органов грудной клетки – этот метод позволяет вы-
явить кардиомегалию – свидетельство вовлечения сердца в патологиче-
54
ский процесс. Венозный легочный застой, альвеолярный и интерстициаль-
ный отек.
Суточное мониторирование ЭКГ необходимо проводить пациентам,
у которых бывают эпизоды синкопе и сердцебиения.
Другие методы (радиоизотопные методы, магнито-резонансная то-
мография, коронарная ангиография) выполняются по показаниям.
Лечение хронической сердечной недостаточности
Цели:
- устранение симптомов ХСН.
- замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-
мишеней;
- улучшение качества жизни у пациентов с ХСН;
- улучшение прогноза;
Немедикаментозное лечение.
Диета при ХСН. Основные позиции:
Ограничение приема поваренной соли, ограничение жидкости только
при декомпенсированном течении ХСН.
Пища калорийная, легкоусвояемая, с достаточным содержанием ви-
таминов и белка.
Контроль за массой тела.
Употребление алкоголя: больным алкогольной кардиомиопатией
строго запрещено.
Отказ от курения.
Исключаются длительные малоподвижные поездки.
Медикаментозное лечение.
Принципы терапии ХСН строятся на основе доказательной медици-
ны.
Основные препараты, используемые для лечения ХСН - иАПФ, пока-
заны всем больным с ХСН любой этиологии и стадии процесса. Улучшают
клиническую симптоматику, качество жизни, замедляют прогрессирование
болезни, улучшают прогноз больных с ХСН.
Рекомендации «безопасного» лечения.
1. Начинать с малых доз.
2. При существенном ухудшении функции почек приостановить
55
прием и АПФ. При снижении почечной фильтрации ниже 60 мг/мин дозы
всех ИАПФ должны быть уменьшены вдвое.
3. Избегать назначения НПВП.
4. Контролировать АД и содержание электролитов в крови через 1-2
недели после каждого увеличения дозы.
Блокаторы ß-адренергических рецепторов (БАБ).
По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенси-
рованных больных БАБ превосходят иАПФ. Данная группа замедляет про-
грессирование болезни, число госпитализаций, они должны назначаться
всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний. БАБ должны при-
меняться дополнительно к иАПФ, и больным, у которых достигнута ста-
билизация состояния.
При лечении БАБ необходимо придерживаться рекомендаций: паци-
енты должны получать иАПФ. Лечение начинать с малых доз, с медлен-
ным повышением до целевых терапевтических дозировок. В начале тера-
пии и в процессе титрования могут развиваться преходящие состояния: ги-
потония, брадикардия или ухудшение сердечной недостаточности, что
требует коррекции лечения.
Диуретические средства.
Дегидратационная терапия является одним из важнейших состав-
ляющих компонентов лечения больных с ХСН.
Основные положения терапии мочегонными:
1. Диуретики применяют для устранения отеков и улучшения кли-
нической симптоматики.
2. Лечить только при клинических признаках застоя.
3. Предпочтение отдавать только тиазидным диуретикам.
4. Лечение начинать с малых доз.
5. Применение диуретиков только на фоне ИАПФ.
Сердечные гликозиды.
Дигоксин у больных с ХСН должен применяться в малых дозах: 0,25
мг/сут. В этой дозе он действует как нейрогормональный модулятор, ока-
зывает слабое положительное инотропное действие, без нарушений сер-
дечного ритма. При почечной недостаточности суточная доза дигоксина
должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатини-
56
на. У пожилых больных суточная доза снижена до 0,0625 – 0, 0125 мг, что
соответствует ¼-1/2 таблетки.
Антагонисты альдостерона (альдактон).
Побочные действия данного препарата:
- гиперкалиемия;
- нарастание уровня креатинина;
- гинекомастия, импотенция.
При выраженных явлениях декомпенсации альдактон используют в
дозах 150-300 мг однократно утром на 2-3 недели, затем доза должна быть
снижена.
Дополнительные средства лечения ХСН:
антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
блокаторы медленных кальциевых каналов;
антиаритмики;
антиагреганты;
антитромботические средства;
статины;
цитопротекторы.
Хирургическое лечение ХСН:
операции по реваскуляризации (аорто-коронарное или маммаро-
коронарное шунтирование);
операции кардиомиопластики;
трансплантация сердца.
Электрофизиологические методы лечения:
применение кардиостимуляторов;
ресинхронизация работы сердца с помощью трехмерной стимуля-
ции сердца;
постановка кардиовертера-дефибриллятора.
Реабилитация.
Физическая реабилитация.
Противопоказания:
активный миокардит;
стеноз клапанов;
цианотические врожденные пороки;
57
нарушение ритма высоких градаций;
приступы стенокардии у пациентов с нижней фракцией выброса
(ФВ) левого желудочка.
Пациенты III-IV ФК, а также пациенты с выраженным дефицитом
массы тела на I этапе с помощью надувания резинового шарика тренируют
мышцы дыхательной системы. Эти упражнения повышают толерантность
к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется кахек-
сия.
При достижении стабильности необходимо провести 6 минутный
тест.
Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы
I этап. Вхождение занятия 5 раз в неделю. Расстояние 1 км. Скорость
движения – 25 мин/км.
II этап. Длительность – 12 недель. Расстояние 2 км, скорость – 20
мин/км.
При стабильной клинической картине – переход на постоянную
форму занятий. Если состояние больного ухудшилось – возврат к дыха-
тельным упражнениям.
Если пациенты проходят 300-500 метров, то показаны динамические
физические нагрузки.
Важно! Положительный эффект физических тренировок исчезает
через 3 недели. Следовательно, физические нагрузки должны быть введе-
ны в длительную программу.
Психологическая реабилитация.
Пациенты с ХСН должны уметь контролировать свое состояние.
Экспертиза трудоспособности
Ранние симптомы клинической декомпенсации, выявленные у паци-
ента с ХСН, являются показанием для выдачи больничного листа на 10-14
дней. Если требуется перевод на работу с более низкой квалификацией, то
показано установление III группы инвалидности.
При ХСН III ФК отмечается либо частичная, либо полная утрата
трудоспособности, что является основанием для установления II группы
инвалидности, пациенты IV ФК – инвалиды II группы, а в ряде случаев – I
группы.
Диспансеризация
58
Наблюдение за больными участковым терапевтом с посещением 1
раз в квартал, с полным объективным и субъективным обследованием, из-
мерением АД, ЧСС, ЧД, антропометрическими измерениями и ЭКГ.
При необходимости проводят ЭхоКГ.
Современный метод диспансерного наблюдения – создание школ для
пациентов с ХСН. Задачами таких мероприятий является: обучить пациен-
та и его родственников приемам контроля за ХСН, методам самопомощи,
дать возможность пациентам регулярного контакта со специалистами для
своевременной коррекции состояния. Пациенты должны получать само-
обучающие документы, содержащие материалы о диете, о физической на-
грузке, контроле за весом, о необходимости приема препаратов и т.д.
Внедрение таких школ позволит существенно снизить число повтор-
ных госпитализаций, затраты на лечение.
59
Раздел II: ФИТОТЕРАПИЯ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является важной медико-
социальной проблемой. Несмотря на расширение терапевтических воз-
можностей, а также хирургических методов лечения, заболевание приво-
дит к высокой инвалидности и смертности лиц трудоспособного возраста.
Поэтому наука ведет активные поиски новых методов лечения, первичной
и вторичной профилактики ИБС, основанных на результатах углубленного
изучения этиологии и патогенеза заболевания.
Существующие лекарственные средства при ИБС, в основном, на-
правлены на:
увеличение коронарного кровотока
уменьшение потребности миокарда в кислороде.
Нередко лекарственная терапия сопровождается осложнениями, на-
пример язвенными кровотечениями при приеме аспирина. В целом лекар-
ственная терапия далеко не всегда оказывает должный и достаточный эф-
фект. Отсюда интерес к средствам природного происхождения. Фитотера-
пия позволяет осуществить комплексный подход к лечению больных ИБС,
провести эффективную вторичную профилактику. Публикуемые в меди-
цинской литературе данные об экспериментальных и клинических иссле-
дованиях в области фитотерапии ишемической болезни убеждают в необ-
ходимости более широкого применения фитотерапии в комплексном лече-
нии ИБС, а особенно в ее вторичной профилактике. Это же относится и к
терапии атеросклероза.
В данной монографии изложены основные принципы фитотерапии
ИБС с учетом патогенеза заболевания. Кроме того, в нем представлены ме-
тоды вторичной профилактики заболевания, среди которых важную роль
играет борьба с нарушениями липидного обмена, гипертонической болез-
нью. Подробно будет рассматриваться вопрос фитотерапии атеросклеро-
за—главного патогенетического фактора ИБС.
Основные направления терапии:
I. Устранение факторов риска:
60
установление пределов физических и эмоциональных нагрузок с
учетом индивидуальных особенностей организма;
назначение диеты малой энергетической ценности для устранения
избыточного веса;
прекращение курения, употребления алкоголя и др.
II. Фармакотерапия осуществляется ступенчато: монопрепараты
(нитраты, β-блокаторы, антагонисты кальция); комбинация из двух моно-
препаратов; комбинация монопрепаратов с антиангинальными средствами.
III. Фитотерапия применяется как вспомогательный метод на ранних
стадиях для коррекции функций центральной нервной системы (ЦНС) с
добавлением антиангинальных, антигипоксических средств и ангиопротек-
торов.
Принципы патогенетической терапии ИБС заключаются в примене-
нии коронарорасширяющих, противоатеросклеротических, обезболиваю-
щих средств, а также улучающих потребность миокардом кислорода и дос-
тавке питательных веществ. Эти принципы могут быть реализованы с ис-
пользованием лекарственных средств растительного происхождения.
Количество растительных коронаролитиков относительно не велико.
Их применяют на ранних стадиях заболевания и они достаточно эффек-
тивно предупреждают спастические приступы заболевания. К таким отно-
сятся:
Вздутоплодник сибирский – Phloidicarpus sibiricus, семейство
зонтичные (Apiaceae). Из корней растения получают препарат «Флове-
рин» - содержит смесь пиранокумаринов (дигидросамидина и виснадина).
Препарат выпускают в виде таблеток по 0,05 и назначают в дозе 2 таблетки
2-3 раза в день после еды. Курс лечения 3-4 недели. При необходимости
проводят 2-3 курса. Применяется как спазмолитическое средство при
спазмах периферических сосудов, спастических формах эндартериита, бо-
лезни Рейно, легких формах хронической коронарной недостаточности.
Противопоказания – артериальная гипотензия, атонические запоры.
«Сафинор» — комбинированный препарат, в состав которого вхо-
дят: фловерин, сапарал (содержит сумму аралозидов из корней аралии
манчжурской), рибоксин и калия оротат. Выпускают в виде таблеток по
0,65 и назначают по 1 таблетке 3-4 раза в день до еды. Применяется при
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана