Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3450_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
бильной стенокардией вследствие определенной, некоронарной причины
(лихорадка, анемия, эмоциональный стресс, тиреотоксикоз и т.д.).
Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные с неста-
бильной стенокардией, если исключены внекоронарные причины усиления
ишемии миокарда.
Класс С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у ко-
торых нестабильная стенокардия возникла в первые две недели после до-
кументированной ишемии миокарда.
Клиническими признаками нестабильной стенокардии, являются
длительность болевых эпизодов (более 10-15 мин.), учащение приступов
стенокардии или недавнее (лечение двух месяцев назад) появление сим-
птомов заболевания, стенокардия в покое.
Термин «Нестабильная стенокардия» появился неспроста: его глу-
бинный смысл заключается в том, что длинный клинический синдром ха-
рактеризуется чрезвычайно высокой вероятностью развития инфаркта
миокарда.
Диагностика.
ОАК - для выявления признаков анемии, которая является причиной
вторичной нестабильной стенокардии.
ЭКГ – лучше выполнять только на пике приступа.
ЭКГ – признаки нестабильных вариантов стенокардии – смещение
сегмента SТ и изменения зубца Т.
ЭхоКГ – метод, позволяющий оценить систолическую функцию ле-
вого желудочка.
Коронарография – «золотой стандарт» в диагностике всех форм ИБС.
С помощью данного метода выявляют осложненные и неосложненные
стенозы. На основании полученных результатов планируют хирургическое
лечение, например, аортокоронарные шунтирование (АКШ).
Помощь на догоспитальном этапе:
- оценить состояние больного;
- позвать бригаду скорой помощи;
- соблюдение строгого постельного режима
- таблетку ацетилсалициловой кислоты, не покрытую оболочкой для
достижения более быстрого эффекта разжевать. Если ранее больной не
42
принимал данный препарат, доза составляет 250-500 мг.
- при продолжающемся болевом синдроме дают таблетку нитрогли-
церин. Его можно принимать до 3-х раз с интервалом 5 минут, под контро-
лем АД.
- если есть факторы, усугубляющие ишемию – АГ, СН, аритмия, по-
пытаться их устранить.
Показания к госпитализации
- пациенты с подозрением на ОКС с длительным болевым синдро-
мом, признаками недостаточного кровообращения, ишемическими изме-
нениями на ЭКГ должны быть госпитализированы в блоки интенсивной
палаты (БИТ);
- Высокая вероятность осложнений ОКС является показателем для
экстренной госпитализации в БИТ;
- промежуточный уровень ОКС, т.е. при отсутствии факторов высо-
кого риска, но при наличии таких признаков как:
- стенокардия покоя;
- ночная стенокардия;
- впервые возникшая стенокардия;
- купированный длительный ангинозный приступ в покое у больного
с диагностированной ранее ИБС;
- возраст старше 65 лет.
В данных клинических ситуациях необходимо госпитализации либо
в кардио-, либо в терапевтическом отделении для проведения дополни-
тельного обследования.
При низком риске развития ОКС, но при наличии таких факторов,
как:
- увеличение частоты, продолжительность и тяжести приступов сте-
нокардии;
- когда приступ возникает при физической нагрузке, меньшей, чем
обычная;
- нет изменений на ЭКГ.
Такие пациенты могут продолжать обследование в амбулаторных
условиях.
Задачи терапии:
43
1.Купирование болевого синдрома.
2.Профилактика инфаркта миокарда.
3.Улучшение прогноза и предупреждении возникновения внезапной
коронарной смерти.
Немедикаментозная терапия.
1.Строгий постельный режим в первые сутки
2.Питание низкокалорийное, антисклеротическая диета.
Медикаментозная терапия.
Противоишемическая терапия.
Наркотические анальгетики, назначенные при интенсивном болевом
приступе, который не снимается нитратами.
Статины.
Данный класс гиполипидемических препаратов принимается при
всех формах ИБС. Статины снижают смертность у пациентов, как с высо-
ким, так и умеренным повышением ХС.
Целевые уровни ХС, которые должны быть достигнуты у пациентов
после перенесенного ОКС без подъема сегмента ST – общий ХС менее 4,0
моль/л (160 мг/дл), ХСЛПНП – менее 2,5 моль/л (100 мг/дл)
Хирургические методы лечения.
1.Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, которая
проводится у больных с ОКС без подъема сегмента ST с обязательным
стентированием.
2.Аортокоронарное шунтирование проводится при поражении ствола
левой коронарной артерии, устьевом поражении межжелудочковой арте-
рии.
Экспертиза нетрудоспособности основана на медицинских и соци-
альных критериях. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособно-
сти составляют 10-14 дней.
Диспансеризация осуществляется по 3 группе наблюдения. При ста-
бильном состоянии частоты визитов составляет 1 раз в месяц первые 6 ме-
сяцев после выписки из стационара, далее 1-2 раза в год.
Больные в течение 2 месяцев должны ограничивать физические на-
грузки, при стабилизации - рекомендованы пешие прогулки по 30-60 мин
под контролем ЧСС и АД.
44
Все пациенты должны постоянно принимать статины, антиишемиче-
ские и антиагреганты.
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз миокарда, который
возникает вследствие острого несоответствия коронарного кровотока по-
требностям миокарда.
Эпидемиология.
В ряде ведущих клиник России смертность составляет в среднем
10%, тогда как во многих регионах страны достигает 15%. Еще 10% боль-
ших ИМ умирают в течение года. Половина больных умирают на догоспи-
тальном этапе, не дождавшись медицинской помощи, а многие выжившие
становятся инвалидами.
Классификация.
По первоначальным изменениям ЭКГ:
Им с подъемом сегмента ST;
Им без подъема сегмента ST;
По сформировавшимся изменениям на ЭКГ
Им с патологическим зубцом Q;
Им без патологического зубца Q;
По размерам очага некроза:
крупноочаговый (трансмуральный) ИМ;
мелкоочаговый
По локализации очага некроза:
Передний ИМ;
Боковой ИМ;
Задний ИМ;
Нижний ИМ;
ИМ верхушки сердца;
ИМ правого желудочка;
ИМ предсердий;
ИМ межжелудочковой перегородки
По данным анамнеза:
Первичный ИМ;
Вторичный ИМ;
45
Повторный ИМ.
Периоды течения ИМ:
Острейший период от начала болевого приступа до формирования
некроза (первые 4-6 ч);
Острый период: окончательное формировании очага некроза (до 2
недель);
Подострый период: формирование рубца (до 2мес.);
Постинфарктный период: полное рубцевание и консолидация рубца
(после 2 мес.)
Клиническая картина ИМ
При типичном ангинозном приступе наблюдается болевой синдром
длительностью более 20 минут, который не купируется нитроглицерином.
Боль сопровождается бледностью кожных покровов, холодным по-
том, чувством страха, возбуждением.
Объективно: цианоз губ, глухость сердечных тонов, бради – или та-
хикардия, систолический шум на верхушке сердца, повышение АД вначале
заболевания и его снижении в последующее дни.
Температура тела на 2-3 сутки повышается.
Варианты клинического течения острого ИМ.
Астматический - протекает по типу сердечной астмы или отека лег-
ких, болевой синдром может быть не выражен.
Абдоминальный – чаще при нижнем ИМ, характерны боли в верхний
части живота, диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, иногда
парез кишечника.
Аритмический – начинается с острых нарушений ритма при отсутст-
вии типического ангинозного приступа.
Цереброваскулярная форма – может протекать в виде обмороков или
инсульта, вследствие одновременного тромбоза (или спазма) мозговых или
коронарных артерий, сопровождается головокружением, тошнотой, рво-
той, гемипарезы, психозы.
Безболевой ИМ (малосимптомный) – могут быть жалобы на сла-
бость, общее плохое самочувствие.
Лабораторная диагностика ИМ
46
Маркерами повреждения миокарда является:
- КФК;
- МВ-КФК;
-Сердечные тропонины I и Т;
- Миоглобин
Измерение концентрации тропонина является общепринятым. По-
вышенный уровень в плазме крови может наблюдаться в течение 7-14
дней. Раннее повышение концентрации может помочь ранней диагностике.
Концентрация миоглобина повышается через 1 час от начала ИМ, по
тест не является специфичным. На данный маркер не следует ориентиро-
ваться при отсутствии ЭКГ - признаков.
Активность кардиоселективного фермента МВ-КФК увеличивается
от 3-4ч. (сначала приступа) и возвращается к норме через 48-72 часа.
Электрокардиография.
Регистрация ЭКГ в типичных или сомнительных случаях является
обязательной.
Наиболее характерными признаками ИМ является: дугообразный
подъем сегмента ST с остроконечными положительными зубцами Т, пато-
логический зубец Q, депрессия ST, особенно длительно сохраняющаяся.
Лечение.
Цели лечения:
Купирование болевого синдрома;
Восстановления коронарного кровотока;
Ограничение очага некроза;
Предупреждение осложнений.
Лечение на догоспитальном этапе
Около
1
/
3
смертей от острого ИМ происходит до поступления паци-
ента в стационар.
- необходимо обеспечить строгий постельный режим;
- всем больным необходимо дать таблетку ацетилсалицилловой ки-
слоты без оболочки, первая доза составляет 250-500мг, таблетку надо раз-
жевать;
- при затянувшемся ангинозном приступе дать таблетку нитроглице-
рина сублингвально, которую можно принять повторно через 5 мин, обяза-
тельно под контролем АД. В дальнейшем оправдано назначение в виде
47
внутривенных инъекций наркотических анальгетиков. При отсутствии
противопоказаний назначают β-адреноблокатор внутрь;
- сделать на момент приступа ЭКГ в 12 отведениях.
Медикаментозная терапия, показанная всем перенесшим ИМ:
1. дезагреганты;
2. β-адреноблокаторы;
3. ингибиторы АПФ. При непереносимости блокаторы рецепторов
ангиотензина II;
4. гиполипидемическая терапия – статины.
Хирургическое лечение:
1. Первичная коронарная ангиопластика с имплантацией стентов.
2. Аортокоронарное шунтирование.
3. Внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Экспертиза нетрудоспособности
При неосложненном ИМ передней стенки продолжительность госпи-
тализации составляет 10-12 сут., при ИМ нижней стенки-5-7 суток. При
проведении догоспитального тромболизиса, первичной ТБКА эти сроки
сокращаются. Далее больные наблюдаются в амбулаторных условиях.
При остром трансмуральном ИМ передней стенки, неосложненном
течении ориентировочные сроки временной нетрудоспособности состав-
ляют 70-90 дней.
С острым трансмуральным ИМ нижней стенки, неосложненном
больные нетрудоспособны 70-90 дней, при осложнениях в острый период
эти сроки составляют 90-130 дней.
Острый субэндокардиальный (нетрансмуральный) ИМ без осложне-
ний - 60-70 дней, СН ФКI - 60-80 дней, ФКII – 80-110 дней, ФКIII-IV – 90-
120, возможно направление на МСЭК
Если динамика заболевания, данные лабораторных и инструменталь-
ных исследований указывают на неблагоприятный трудовой прогноз, па-
циента следует направить на МСЭК, не ожидая окончания 4 месячного
срока.
Трудоспособность больных, перенесших ИМ, определяется условия-
ми труда. Пациенты, которые не занимались умственным трудом смогут
вернуться к своей профессии. По окончании сроков временной нетрудо-
48
способности не рекомендуется в течение 6 мес. физический труд. Если
возникает необходимость, участковый терапевт через ВК ставит вопрос
перед администрацией предприятия, где работает больной, об отмене ко-
мандировок, ночных смен, улучшении условий труда.
Больные, после ИМ с частыми приступами стенокардии могут вы-
полнять труд, если он не связан с выраженными физическими и эмоцио-
нальными нагрузками. Если пациента переводят на труд более низкой ква-
лификации, сопряженной с более низкой зарплатой больных направляют
на МСЭК для установления III группы.
Поликлинический этап реабилитации
Задачами данного этапа являются:
1. Оценка трудоспособности пациента.
2. Коррекция объема профессиональных нагрузок.
3. Максимально сохранить трудоспособность пациента после воз-
ращения к обычному трудовому режиму.
Работу эту выполняют комплексно участковый врач, кардиолог,
врач-реабилитолог.
Поликлинический этап делится на четыре периода. Это деление обу-
словлено повышением уровня физических нагрузок.
I. Подготовительный или переходный – это период окончания срока
временной нетрудоспособности.
II. Период врабатывания, сроки его составляют 2-4 недели, за это
время пациент постепенно входит в обычный трудовой режим.
III. Период частичного ограничения профессиональных нагрузок, он
длится около 6 мес. после выхода на работу.
IV. Период полной работоспособности - он продолжается три года.
Программа физической активности больного составляется в строгой
последовательности и преемственности с программами предшествующего
этапа реабилитации.
Соблюдаются все основные принципы реабилитационных программ:
непрерывность, регулярность, постепенное увеличение нагрузок, учет осо-
бенностей течения болезни и функциональных возможностей ССС.
Физическая реабилитация у больных с ИБС имеет важное значение.
Развивающаяся под влиянием физических нагрузок ваготония улучшает
49
трофику сердца, увеличивает ударный объем, устраняет лабильность пуль-
са, на фоне физических нагрузок происходит урежение и углубление ды-
хания, увеличивается жизненная емкость легких, улучшается газообмен.
Происходит нормализация обмена веществ, замедляется развитие атеро-
склероза, т.к. при выполнении физических упражнений уменьшается
фракция ЛПНП, триглицериды, а уровень ЛПВП – повышается.
Основные принципы физических тренировок:
1. Нагрузка должна быть умеренной.
2. Комплекс упражнений должен быть удобным для выполнения.
3. Индивидуальный подход и выбор
4. Занятия должны быть систематическими.
5. Комплекс упражнений составлен инструктором ЛФК.
Психологическая реабилитация больных с ИБС
Коррекция психического статуса и нормализация психической реак-
ции на болезнь является одной из главнейших составных реабилитацион-
ной программы.
Главной задачей является предупреждение патологических реакций
(кардиофобической, ипохондрический и т.д.) реакции на болезнь и воз-
вращение к активной жизни.
При выявлении у больных признаков тревоги, депрессии необходимо
участие врача-психотерапевта, который в данной ситуации успешно при-
меняет методы групповой психотерапии. В некоторых случаях дополни-
тельно используют психофармакологические средства.
Важно пациенту дать оптимистические установки на будущее.
К больным и его членам его семьи необходим строго индивидуаль-
ный подход, с учетом интеллекта, особенностей их личности.
Пациент и его родственники должны быть осведомлены о сущности
ИМ и способах преодоления, связанных с ним патологических явлений.
Правила оформления диагноза
При формулировке диагнозе указать:
Период течения
Характеристика течения
Глубину некроза
Локализацию процесса
50
Дату развития ИМ
Осложнения
Артериальная гипертензия
Другие формы ИБС
Состояние кровообращения
Сопутствующие заболевания
Примеры диагнозов:
1. ИБС: острый рецидивирующий мелкоочаговый инфаркт миокарда
передне-перегородочный (3.04.98г.) и боковой (6.07.98г.) стенки левого
желудочка, осложнённый политопной желудочковой экстрасистолией,
НКII ФК II. Артериальная гипертония 3 ст. риск.4.
2. ИБС: Острый Q-образующий передний ИМ от 3 мая 2000г. ос-
ложненный НК ЗФК II.
Профилактика ИБС
Задачи первичной профилактики – не допустить развития ИБС.
Для предупреждения развития ИБС, необходимо провести мероприя-
тия направленные на коррекцию модифицируемых факторов риска. При
ИБС описано более 100 факторов риска, но наиболее значимые направле-
ния:
1. Прекращения курения
2. Борьба с избыточной массой тела и нормализация липидного
спектра крови.
3. Оптимизировать двигательную активность
4. Профилактика психоэмоциональных перегрузок.
Задачей вторичной профилактики – улучшить прогноз у больных
ИБС.
Этому способствует:
1. Гиполипидемическая терапия.
2. Адекватная антиишемическая терапия.
3. Лечение СН.
4. Своевременное лечение нарушений сердечного ритма.
Для повышения восприимчивости больных к лечению включают ин-
формацию о факторах, усугубляющих заболевании, разработку режима
самоконтроля, индивидуальный подбор лекарственных средств с соблюде-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана