Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3450_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
са заключается в назначении бета-адреноблокаторов: анаприлина, тразико-
ра, вискена, корданума и др.) при следующих состояниях: тахикардия
(ЧСС более 90 в мин), симпатоадреналовые кризы, экстрасистолия, изме-
нения ЭКГ в виде сглаженного или инвертированного зубца Т с положи-
тельной динамикой после пробы с бета-адреноблокаторами.
Рекомендуется широкое применение всех видов немедикаментозного
лечения. Электросон оказывает успокаивающее действие на больных с
кардиологическими, гипертензивными, аритмическими синдромами на
фоне гиперсимпатикотонии. При гипертензивном синдроме используется
электрофорез с 10 % раствором натрия или калия бромида, 5 % раствором
магния сульфата, 1 % раствором эуфилина, 2 % раствором папаверина, 1 %
раствором дибазола, анаприлина, клофелина. Положительное влияние на
больных с астеническим синдромом оказывает гальванический воротник
по Щербаку. Широкое применение при СДВНС нашли водные процедуры:
души (веерный, дождевой, подводный, циркулярный, душ-массаж), обер-
тывания, обливания, ванны – общие, хвойные, валериановые, жемчужные,
азотные, сероводородные, углекислые, гидрокинезотерапия.
Доказана эффективность использования аэроионотерапии, особенно
у пациентов с церебральной и кардиальной симптоматикой.
В комплексную терапию больных СДВНС необходимо включать ис-
пользование массажа как общего, так и точечного, иглорефлексотерапию,
лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, адаптационную тера-
пию адаптогенами: настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, настойки
лимонника, заманихи, аралии, пантокрин и др., витамины С и Е.
Актуально ведение здорового образа жизни (отказ от курения, зло-
употребления алкоголем, оптимальный двигательный режим, нормализа-
ция сна). Остается распространенным представление о СДВНС как о нев-
розе, и поэтому о необходимости психотерапии, как основной альтернати-
вы медикаментозному лечению. Между тем СДВНС – не невроз, (что под-
черкнуто выделением ее в самостоятельную, хотя и условную нозоформу),
и психотерапия при ней имеет только симптоматическое значение, так же,
как при любом соматическом заболевании. Ключевым для тактики лечения
больных СДВНС является понимание того, что СДВНС относится к тем
немногим заболеваниям, при которых не вспомогательным условием, а
12
главным (стратегическим) направлением терапии и профилактики является
здоровый образ жизни. Он составляет основу лечебных рекомендаций, вы-
рабатываемых с учетом выявленных у конкретного больного дефектов фи-
зической и социальной адаптации к окружающей среде.
Госпитализация. В условиях поликлинического стационара прово-
дят лечение больных с впервые выявленными формами пароксизмальной
тахикардии, частой экстрасистолией, иногда при состояниях, требующих
неотложной дифференциальной диагностики (например, при болях в об-
ласти сердца, имитирующих стенокардию, ортостатическом синдроме, тя-
желых синкопе). В стационарном лечении нуждаются больные с тяжелой
СДВНС, при развитии вегетососудистых кризов.
Экспертиза нетрудоспособности. Критерием временной нетрудо-
способности больных СДВНС является наличие вегетососудистого криза.
При этом сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от тяже-
сти приступа, его продолжительности, наличия сопутствующих заболева-
ний, возраста, характера выполняемой больными работы, условий труда и
ориентировочно составляют 7-10 дней.
В трудоустройстве нуждаются представители таких профессий, как
водители транспорта, работающие на конвейере и др. Больные СДВНС
должны быть освобождены от ночных смен, командировок, сверхурочных
работ. Кризовое течение заболевания может усугубиться при работе в
душном и жарком помещении, при воздействии вибрации и токсических
веществ, работе со значительным физическим и нервно-психическим на-
пряжением.
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение больных СДВНС про-
водится по II группе и призвано осуществлять коррекцию факторов риска
заболевания (вредных привычек, малоподвижного образа жизни и др.),
здорового образа жизни, формировать навыки, способствующие повыше-
нию адаптационных возможностей нервной и сердечно-сосудистой систе-
мы к неблагоприятным воздействиям внешней среды.
13
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Распространенность ГБ в мире составляет 22, 9% в развивающихся
странах и 37, 8% - в развитых. В России среди женщин лиц с повышенным
АД – 40,4%, среди мужчин – 37, 2% (2005). В 1999 году частота АГ соста-
вила 41, 1% и 39,9%, соответственно (данные Государственного научно-
исследовательского центра профилактической медицины, ГАИЦ ПМ).
Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром
повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических ар-
териальных гипертензиях».
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом
в 1948 году, соответствует употребляемому в других странах «эссенциаль-
ная гипертензия».
Под ГБ понимают стабильное повышение АД вследствие нарушения
деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсут-
ствии первичной причины для его повышения.
ГБ относится к числу заболеваний, развивающихся под воздействием
целого комплекса различных факторов риска. Факторы риска ГБ могут
быть разделены на две группы: модифицируемые и немодифицируемые.
Модифицируемые факторы:
Вес тела. Результаты одномоментных и проспективных исследова-
ний свидетельствуют о прямой, значимой и устойчивой корреляции между
уровнем артериального давления и весом тела. В большинстве исследова-
ний избыточный вес тела ассоциировался с увеличением риска развития
артериальной гипертонии от 2 до 6 раз. Прибавление в весе на 10 кг сопро-
вождается ростом систолического давления на 2-3 мм рт. ст. и ростом диа-
столического давления на 1-3 мм рт ст.
Алиментарные факторы.
Потребление соли. Как экспериментальные, так и проспективные
исследования свидетельствуют о том, что употребление соли в количестве,
превышающем физиологическую норму, приводит к повышению артери-
ального давления.
На основании межпопуляционного международного исследования
ERSALT, которое включало 10079 мужчин и женщин из 52 центров 32
14
стран, было рассчитано, что снижение потребления соли на 100 ммоль в
сутки в течение всей жизни привело бы к уменьшению роста систоличе-
ского давления к 55 годам на 9 мм рт. ст., к 55 годам это привело бы к
снижению смертности от ИБС на 16%, снижению инсультов мозга на 23%
и снижению всех причин смерти на 13%.
Роль калия. Международные исследования INTERSALT, показали
обратную связь между уровнем артериального давления и потреблением
калия.
Потребление алкоголя. Как в одномоментных, так и в проспектив-
ных исследованиях неизменно выявлялась связь между потреблением ал-
коголя и уровнем артериального давления. Установлено как кратковре-
менное, так и долговременное влияние алкоголя на уровень давления, при-
чем это влияние не зависело от ожирения, курения, физической активно-
сти, пола и возраста.
Подсчитано что употребление 2, 3или более доз (считая в одной дозе
10 мл чистого этанола) в день сопровождается увеличением систолическо-
го давления примерно на 1 мм рт. ст., а диастолическое давление – на 0,5
мм рт. ст.
Физическая активность. Результаты проспективного исследования
показывают, что у лиц, ведущих сидящий образ жизни или нетренирован-
ных, риск развития артериальной гипертонии на 20-50% выше по сравне-
нию с тем, кто ведет более активный образ жизни или являются трениро-
ванными. Регулярные аэробные физические упражнения, адекватные для
достижения среднего уровня тренированности, являются довольно эффек-
тивным средством профилактики и лечения артериальной гипертонии.
Психосоциальные факторы. Существуют данные, свидетельст-
вующие о том, что различные виды острого стресса увеличивают артери-
альное давление.
Факторы окружающей среды. Такие факторы, как шум, загрязне-
ние окружающей среды и жесткость воды рассматриваются в качестве
факторов риска артериальной гипертонии.
Немодифицируемые факторы:
Возраст;
Пол.
15
Наследственность. Наследственная отягощенность по артериальной
гипертонии является одним из самых мощных факторов риска развития
этого заболевания. Отмечается довольно тесная корреляция между уров-
нями артериального давления у родственников первой степени родства.
Генетические аспекты. Генетическая природа артериальной гипер-
тонии находит подтверждение в экспериментальных исследованиях. И хо-
тя в некоторых случаях гипертоническая болезнь была описана как моно-
генное заболевание, в большинстве исследований в настоящее время ги-
пертония рассматривается как полигенная болезнь. В настоящее время
изучается целый ряд генов, которые, возможно, ответственны за развитие
гипертонической болезни. Возможно, в ближайшем будущем с помощью
молекулярной биологии станет возможным выявлять лиц наиболее пред-
расположенных к развитию артериальной гипертонии.
Особенности неонатального периода. Недавно было выдвинуто
предположение, что некоторые неблагоприятные особенности внутриут-
робного и неонатального периода являются предпосылками к появлению с
возрастом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая по-
вышенное артериальное давление
Таблица 2
Классификация уровней АД (мм рт. ст.)
Характеристика
САД,
мм рт.ст.
ДАД,
мм pт.ст.
Оптимальное
< 120
<80
Нормальное
<130
<85
Высокое нормальное
130-130
85-89
I степень
140-159
90-99
II степень
160 -179
100-109
III степень
> 180
>110
Изолированная систолическая
>140
< 90
Величина АД рассматривается как один из элементов системы стра-
тификации общего (суммарного) риска ССО. При оценке этого риска учи-
тывается большое количество факторов, но величина АД является опреде-
ляющей в силу своей высокой прогностической значимости.
Если значение САД и ДАД попадают в разные категории, то степень
тяжести АГ оценивается по более высокой категории.
16
Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фак-
тором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое
значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень кото-
рого зависит от уровня АД, а так же наличия или отсутствия сопутствую-
щих ФР, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клини-
ческих состояний (АКС).
Разработаны критерии стратификации риска, в состав которых вклю-
чены:
- факторы риска (ФР)
- сахарный диабет (СД)
- метаболический синдром (МС)
- поражение органов-мишеней
- ассоциированные клинические состояния (АКС)
Поражение органов – мишеней (ПОМ).
Гипертрофия левого желудочка:
• ЭКГ: признак Соколова –Лайона > 38 мм; Корнельское произведе-
ние > 2440 мм х мс;
• ЭхоКГ: ИММЛЖ >125 г/м
2
для мужчин и > 110 г/м2 для женщин.
Сосуды:
• ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина ин-
тима-медии (ТИМ) > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магист-
ральных сосудов;
• скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с;
• лодыжечно-плечевой индекс < 0,9.
Почки:
• небольшое повышение сывороточного креатинина: 115-133
мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/м)
для женщин;
• низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73 м
2
(MDRD-формула) или низкий кли-
ренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта);
• МАУ 30-300 мг/сут;
• отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для
мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин.
17
СД.
Критерии:
• глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных
измерениях;
• глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75 г глю-
козы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл).
МС.
Основной критерий:
•абдоминальное ожирение (объем талии > 94 см для мужчин и > 80
см для женщин).
Дополнительные критерии:
• Ад 140/90 мм рт. ст.;
• ХС ЛНП >3,0 ммоль/л;
• ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин;
• ТГ>1,7 ммоль/л; 1
• гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л;
НТГ — глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75 г глюкозы >
7,8 < и 11,1 ммоль/л.
Сочетание основного и двух дополнительных критериев указывает
на наличие МС.
АКС.
Цереброваскулярная болезнь:
• ишемический инсульт;
• геморрагический инсульт;
• ТИА.
Заболевания сердца:
• инфаркт миокарда (ИМ);
• стенокардия;
• коронарная реваскуляризация;
• хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Заболевания почек:
• диабетическая нефропатия;
• почечная недостаточность: сывороточный креатинин> 133
мкмоль/л (1,5 мг/дп) для мужчин и> 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.
18
Заболевания периферических артерий:
• расслаивающая аневризма аорты;
• симптомное поражение периферических артерий.
Гипертоническая ретинопатия:
кровоизлияния или экссудаты;
отек соска зрительного нерва.
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ, АКС
все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска:
низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска.
Термин “дополнительный риск” используется, чтобы подчеркнуть, что
риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний
риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собст-
венно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС, разработана на основании результатов
Фрамингемского исследования («Фрамингемская модель»).
Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напря-
мую зависит от того, насколько полно проведено клинико-
инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных
УЗИ сердца и сосудов для диагностики гипертрофии левого желудочка и
утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий больные АГ (до
50%) могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего
риска вместо высокого или очень высокого.
Согласно Фрамингемской модели оценивается риск заболеваемости
и смерти.
По «Фрамингемской модели» низкому риску соответствует вероят-
ность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет < 15%,
среднему риску — 15-20%, высокому — 20-30% и очень высокому > 30%.
Особого внимания заслуживает выделение пациентов в группу высо-
кого и очень высокого риска, наличие многочисленных факторов риска,
диагностированный СД, МС, ПОМ, ассоциированные клинические состоя-
ния, включающие, в первую очередь, инсульт и ИМ. Все эти критерии у
больных АГ, даже при высоком нормальном уровне АД, свидетельствуют
о категории высокого риска ССО, что особенно важно при разработке под-
ходов к лечению этих больных.
Определение стадии ГБ.
В Российской Федерации, по-прежнему, актуально, особенно при
19
формировании диагностического заключения, использование 3-стадийной
классификации ГБ (ВОЗ, 1996).
Стадии ГБ отражают развитие патологического процесса во времени.
Определение стадий облегчает решение вопросов врачебно-трудовой экс-
пертизы.
I стадия ГБ предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях,
II стадия – наличие изменений в органах-мишенях, III стадия – устанавли-
вается при наличии ассоциированных клинических состояний (АКС).
Физикальные обследования
Измеряют рост и массу тела с вычислением ИМТ. Выявляют призна-
ки вторичных АГ.
При осмотре выявляют признаки поражения органов-мишеней:
головного мозга – при наличии шумов над сонными артериями,
двигательных или сенсорных расстройств;
сетчатки глаза – при изменении сосудов глазного дна:
сердца – усиление верхушечного толчка, нарушения ритма серд-
ца, признаки сердечной недостаточности;
периферических артерий – отсутствие, ослабление или асиммет-
рия пульса, похолодание конечностей.
Обязательные лабораторные и инструментальные методы ис-
следования.
Обязательные методы:
общий анализ мочи и крови;
определение содержания в плазме крови глюкозы;
содержание в сыворотке крови общего ХС, ХС ЛПВП, ТГ, креа-
тинина, мочевой кислоты, калия;
ЭКГ, ЭхоКГ;
исследование глазного дна.
Дополнительные методы:
рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ почек и брахиоцефальных артерий;
определение С-реактивного белка;
анализ мочи на бактериурию;
20
количественная оценка протеинурии;
определение микроальбуминурии (при СД – обязательно).
Формулировка диагноза
Для правильно сформированного диагноза необходимо полно отра-
зить наличие ФР, ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск.
Степень повышения АД обязательно указывают у пациентов с впер-
вые выявленной АГ, у остальных пациентов пишется достигнутая степень
АГ.
В России обязательно указывают стадию заболевания.
Примеры формулировки диагноза
Гипертоническая болезнь II стадии, степень АГ II. Дислипидемия.
Гипертрофия левого желудочка. Риск 4.
ИСБ. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный (дата) ате-
росклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ I
степени. Риск III (высокий).
Лечение
Основная цель лечения больных АГ – максимальное снижение обще-
го риска развития сердечно-сосудистой смертности.
Целевое АД – уровень АД, при котором регистрируется минималь-
ный уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности.
Целевой уровень АД при лечении АГ – значения ниже 140/90 мм
рт.ст. для всех больных.
При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек – це-
левой уровень составляет 130/80 мм рт.ст.
Важно учитывать нижнюю границу снижения для САД – 110 мм
рт.ст и для ДАД – 70 мм рт.ст.
Показания к госпитализации
осложненный гипертонический криз;
АГ высокого риска и рефрактерная;
подозрение на симптоматическую АГ, если для подтверждения
диагноза необходимо проведение инвазивного вмешательства.
Немедикаментозная терапия.
Эти мероприятия по изменению образа жизни рекомендуют всем па-
циентам, в том числе и получающим медикаментозную терапию, но осо-
бенно это важно при выявленных факторах риска.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана