Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3450_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Медикаментозная терапия
Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня
АД и сопутствующих заболеваний.
При АГ I степени и отсутствии сердечно-сосудистых осложнений
целевой уровень можно достичь при помощи монотерапии.
При АГ II или III степени и наличии ПОМ, АКС, СД или МС требу-
ется комбинация из 2 или 3 препаратов.
Имеют место 2 стратегии стартовой терапии АГ: монотерапии и низ-
ко дозовой комбинированной терапии с дальнейшим увеличением количе-
ства и/или доз лекарственного средства при необходимости.
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных клас-
сов антигипертензивных препаратов (АГП). Ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента (ИАПф), блокаторы рецепторов АТ (БРА), анта-
гонисты кальция (АК), ß-адреноблокаторы (ß-АБ), диуретики.
Дополнительные классы АГП для комбинированной терапии: £-
адреноблокаторы и антагонисты имидазолиновых рецепторов.
При выборе препарата необходимо учитывать наличие у больного
ФР, поражение органов мишеней, ассоциированных клинических состоя-
ний, сахарного диабета, метаболического синдрома, поражения почек; со-
путствующие заболевания, при которых необходимо назначение или огра-
ничение применения АГП различных классов; социально-экономические
факторы, включая стоимость лечения.
В новых рекомендациях в качестве наиболее вероятных предложены
следующие рациональные комбинации АГП: ИАПф+диуретик;
ИАПф+АК; БРА+диуретик, БРА+АК; дигидропиридиновый АК+ ß-АБ;
АК+диуретик; ß-АБ+диуретик; ß-АБ+ £-АБ.
Возможные комбинации АГП: дигидропиридинового и недигидро-
пиридонового АК, ИАПф+ ß-АБ, БРА+ ß-АБ, ИАПф+БРА, £-АБ и ИАф,
БРА, АК, диуретиками.
Нерациональными комбинациями являются: \
ß-АБ+недигидропиридиновые АК, ИАПф+калийсберегающий диу-
ретик, ß-АБ+ препарат центрального действия.
Снижение АД следует проводить постепенно, особенно у лиц пожи-
лого возраста и у больных с сопутствующими заболеваниями. Экстремаль-
ный темп лечения кризового состояния допускается при угрозе коронарной
22
недостаточности, отека мозга и легких. Величина максимального сниже-
ния АД составляет при систоло-диастолической АГ 140/90 мм рт. ст. (при
систолической АГ -140-160/70-90 мм рт.ст.)
Во избежание «синдрома отмены» и ухудшения кровоснабжения
жизненно важных органов нельзя резко прекращать прием антигипертен-
зивных средств.
Таблица 3
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов
для лечения больных АГ
Класс препаратов
Показания
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
Тиазидные диуретики
Застойная СН,
ИСАГ, АГ у пожи-
лых
Подагра
Беременность, дис-
липидемия.
Петлевые диуретики
Почечная недоста-
точность, застойная
СН
Блокаторы альдосте-
роновых рецепторов
Застойная СН, после
ИМ
Гиперкалиемия,
почечная недоста-
точность
ß-адреноблокаторы
Стенокардия, после
ИМ, застойная СН
9начиная с малых
доз), беременность,
тахиаритмии
АВ-блокада 2 и 3
стадии
Атеросклероз пе-
риферических ар-
терий НТГ, брон-
хиальная астма,
ХОБЛ, спортсмены
и физически актив-
ные лица.
Антагонисты кальция
недигиропиридиновые
Стенокардия, атеро-
склероз сонных ар-
терий, суправентри-
кулярная тахикардия
АВ-блокада 2 и 3
стадии, застойная
СН
Ингибиторы АПФ
Застойная СН, дис-
функция левого же-
лудочка, после ИМИ,
диабетическая неф-
ропатия при сахар-
ном диабете типа 1,
протеинурия, недиа-
бетическая нефропа-
тия.
Беременность, ги-
перкалиемия, дву-
сторонний стеноз
почечных артерий
23
Продолжение табл. 3
Класс препаратов
Показания
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
Блокаторы АТ1-
ангиотензивных
рецепторов
Диабетическая неф-
ропатия при сахар-
ном диабете типа 2.
Диабетическая мик-
роальбуминурия
протеинурия, гипер-
трофия левого желу-
дочка, кашель, вы-
званный ингибито-
ром АПФ
Беременность, ги-
перкалиемия, дву-
сторонний стеноз по-
чечных артерий
А
1
- адреноблокато-
ры
Доброкачественная
гиперплазия проста-
ты, гиперлипидемия
Ортостатическая ги-
потония
Застойная СН
Агонисты 1
1
–
имидазолиновых
рецепторов
Метаболический
синдром. Сахарный
диабет
Тяжелая сердечная
недостаточность,
АВ-блокада 2 и 3
стадии.
Примечание.*- возможно назначение небольших доз высокоселективных
пролонгированных ß-блокаторов (беталок ЗОК, бисопролол, небиволол). НТГ –
нарушение толерантности к глюкозе, СН- сердечная недостаточность, ХОБЛ –
хроническая обструктивная болезнь легких, АВ- атриовентрикулярная, ИМ- ин-
фаркт миокарда, ИСАГ – изолированная систолическая болезнь пожилых.
Неотложное состояние
Гипертонический криз (ГК) — это состояние выраженного симптом-
ного повышения систолического артериального давления (САД) и/или
диастолического артериального давления (ДАД), которое требует
Наибольшее признание и распространение (ОНК VI, 1997 г., и ВОЗ-
МОАГ 1999, ДАГ-1,2000) классификация, выделяющая два типа кризов.
• Тип 1 жизнеугрожающий (синонимы: критический, экстренный,
осложненный, в английской литературе еmergenсу)
• Тип 2 нежизнеугрожающий (синонимы: некритический, неотлож-
ный, неосложненный, в английской литературе urgency)
Жизнеугрожающие кризы требуют:
а) срочную госпитализацию пациента;
б) назначение парентеральной, хорошо управляемой терапии
в) немедленного, но управляемого снижения АД
Правила снижения АД.
В начальный период допустимо снижение среднего АД не болёе чем
24
на 25%.
В последующий период целесообразно снижение АД до уровня
160/100 мм рт. ст.
После его стабилизации пациент может быть переведен на прием пе-
роральных препаратов.
Тактика ведения направлена на предотвращение или ограничение
поражение органов-мишеней.
Нежизнеугрожающие ГК:
Не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней.
Не требуют госпитализации и немедленного управляемого снижения
АД.
Целесообразно применение пероральных препаратов
Резкое и/или неконтролируемое снижение АД с быстрым достиже-
нием нормальных значение противопоказано, так как может иметь небла-
гоприятные последствия в виде гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза.
Таблица 4
Жизнеугрожающие кризы
Нежизнеугрожающие кризы
Острая
Предоперационная гипертония
Гипертоническая энцефалопатия
Послеоперационная гипертония
Геморрагический инсульт
Стресс-индуцированная гипертония
Субарахноидальное кровоизлияние
Боль-индуцированная гипертония
Отек мозга
Наличие отека соска зрительного нерва
Острая левожелудочковая недоста-
точность
Тяжелая прогрессирующая гипертония
Отек легких
Прогрессирующее поражение органа
мишени
Нестабильная стенокардия
Острый инфаркт миокарда
Быстро прогрессирующая почечная
недостаточность
Расслаивающая аневризма аорты
Эклампсия
Острая почечная недостаточность
В России, где распространение АГ по-прежнему носит характер эпи-
демии, по сей день регистрируется рост числа ГК.
Отсутствие практики постоянного лечения АГ, самостоятельная кор-
рекция и отмена терапии пациентом.
Не последнее место принадлежит адекватной диагностике ГК.
25
Таблица 5
Препараты, применяемые для терапии
критических состояний при артериальной гипертонии
Препарат
Доза
(в/в инфу-
зия)
Начало/ про-
должительность
действий
Примечания
Нитрогли-
церин
5-100
мкг/мин
2-5 мин/2-5 мин
Показан при стенокардии, ост-
ром ИМ. Отеке легких
Эналаприлат
1.25-5.0 мг
15-30 мин/8-24 ч
Показан при стенокардии, ост-
ром ИМ, отек легких. Медлен-
ное, в течение 5 мин, введение,
начальная доза 1.25 может
быть введена повторно через 6
ч, затем каждые 6 ч – увеличе-
на на 1.25 мг до максимальной
дозы в 5.0 мг каждые 6 ч.
Фуросемид
20-200 мг
5 мин/2-3 ч
Показан при отеке легких
Лабеталол
20-80 мг
5-10 мин/2-6 ч
Показан при отеке легких. На-
чать с в/в струйного ведения 20
мг каждые 10 мин, затем пе-
рейти к капельному введению
со скоростью 2 мг/мин. Пока-
зан при расслаивании аорты,
катехоламиновых кризах, ИМ,
эклампсии.
Сульфат
магния
1-6 г
15-25 мин/2-6 ч
5-10 мл 25% раствора вводится
в/в струйно, затем непрерывная
капельная инфузия со скоро-
стью 1-2 г/ч под контролем
диуреза и глубоких сухожиль-
ных рефлексов. Особенно по-
казан при эклампсии. Специ-
фический антидот при передо-
зировке – глюконат кальция 1 г
в/вы
Препараты, применяемее для лечения некритических состояний ар-
териальной гипертонии.
26
Таблица 6
Пероральные препараты с быстрым началом действия
Препарат
Доза
Начало/ продолжи-
тельность действий
Примечания
Клонидин
0.1-0.2 мг per os, при
необходимости - по-
вторный прием каж-
дый час до суммар-
ной дозы 0.6 мг
30-60 мин/8-16 ч
Выраженные побоч-
ные эффекты – вя-
лость, сухость во рту
Каптоприл
25 мг per os или
сублингвально
per os – 15-60 мин/6-
8 ч: сублингвально –
15-40 мин/2-6 ч
Возможно чрезмерное
снижение АД при ги-
поволемии, почечной
недостаточности, при
двустороннем стенозе
почечных артерии
Лабеталол
200-400 мг per os
повторно через 2-3 ч
30 мин-2 ч/2-12 ч
Возможно развитие
АВ-блокады, бронхо-
обструкции, препарат
противопоказан при
застойной СН
ИМ – инфаркт миокарда, СН – сердечная недостаточность
Реабилитационные мероприятия на поликлиническом этапе.
Главной задачей вторичной профилактики при гипертонической бо-
лезни является предупреждение осложнений и обострений, замедление
прогрессирования заболевания.
Из комплекса лечебно-оздоровительных мероприятиях при гиперто-
нической болезни важное место принадлежит лечебной гимнастике.
Больным гипертонической болезнью необходимо рекомендовать
умеренные пешеходные прогулки.
Помимо лечебной физкультуры при гипертонической болезни при-
меняют физиотерапевтические методы. Их назначают строго дифференци-
рованно с учетом стадии заболевания, особенностей клинического течения
и других показателей.
К I группе относятся больные с начальной стадией заболевания, у
которых функциональные нарушения центральной нервной системы не
сопровождаются выраженными анатомическими изменениями со стороны
сердца, почек и других органов.
Больным этой группы назначают: гальванический воротник по Щер-
бакову; электрофорез натрия бромида; электрофорез калия, магния на во-
27
ротниковую зону.
При нарушении сна: электросон; ванны йодобромные, азотные, со-
ляно-хвойные; души – веерный, дождевой, циркулярный (температура 33-
32 С); кислородная терапия.
Ко II группе относятся больные, у которых в клинике заболевания
преобладают симптомы поражения сердца и сосудов.
Больным этой группы назначают: электрофорез; ванны по Гауфе для
рук с постепенно повышающейся температурой воды; массаж воротнико-
вой зоны и конечности рук; кислородную терапию; воздушные ванны.
При взятии пациента на диспансерный учет должен быть составлен
комплексный план индивидуализированных лечебных и профилактиче-
ских мероприятий.
Больных гипертонической болезнью 1 стадии должен осматривать
участковый врач не менее 1 раза в квартал, при необходимости назначают
осмотр невропатолога, окулиста. В целях контроля динамики заболевания,
определения эффективности проводимого лечения помимо измерения ар-
териального давления не менее 2 раза в год проводить - суточное монито-
рирование, исследовать уровень холестерина, пре-β- и β-липопротеидов,
триглицеридов, мочевой кислоты.
Больные гипертонической болезнью II стадии должны осматриваться
кардиологом или участковым терапевтом не менее 1 раза в 3 мес., офталь-
мологом и невропатологом – не менее 1 раза в 3 мес.
Больные гипертонической болезнью III стадии должны ежемесячно
осматриваться участковым терапевтом и не менее 1 раза в мес. невроло-
гом, офтальмологом, урологом.
Важными критериями эффективности диспансерного наблюдения
являются показатели временной и стойкой утраты трудоспособности, ле-
тальность от данного заболевания.
При гипертонической болезни 1 стадии без гипертензивных кризов,
других обострений больные, как правило, трудоспособны. Они могут при-
нимать комплексное превентивное лечение в амбулаторных условиях.
Больным гипертонической болезнью 1 стадии, работа которых свя-
зана со значительными психоэмоциональным и физическим напряжением,
необходимо рекомендовать (через ВКК) облегченные условия труда (осво-
28
божденные от основных смен, дополнительных работ, частых длительных
командировок, от работы в условиях резких колебаний температуры, при
необходимости – перевод на сокращенный рабочий день).
При неосложненных гипертензивных кризах проводится соответст-
вующее амбулаторное лечение с освобождением от работы и выдачей ли-
стка нетрудоспособности сроком на 3-5 дней с последующим обязатель-
ным наблюдением врачом в динамике.
При гипертонической болезни II стадии обострения наблюдаются
чаще. В этот период больные нуждаются в соответствующем лечении в ус-
ловиях стационара с выдачей литка нетрудоспособности сроком на 10 -14
дней.
Трудоспособность больных гипертонической болезнью II стадии ог-
раничена. Он нуждаются в сокращении рабочего дня, переводе на работу,
не связанную с психоэмоциональным и физическим перенапряжением. Ес-
ли перевод на другую работу сопряжен со снижением зарплаты, целесооб-
разно направлять больного на МСЭК для установления группы инвалидно-
сти (чаще группы III).
Трудоспособность больных гипертонической болезнью III стадии во
многом зависит от наличия осложнений. Период нетрудоспособности у
этих больных, как правило, продолжительный, часто больные полностью
утрачивают способность к регулярному труду и направляются на МСЭК
для установления им группы инвалидности (чаще группы II, при тяжелых
осложнения- I). Часто больные могут выполнять умеренную работу на до-
му (до 3-4 ч в день).
Лица с факторами риска гипертонической болезни, как правило, тру-
доспособны, вместе с тем, если они не выполняют врачебных рекоменда-
ций, у них нередко развивается гипертоническая болезнь. В этой связи
очевидна необходимость проведения врачами поликлиники настойчивой
медицинской пропаганды, направленной на убеждение лиц с факторами
риска в необходимости выполнения лечебно-оздоровительной профилак-
тических мероприятий и систематического наблюдения у специалистов
поликлиники.
Виды физических нагрузок, частоту и продолжительность их следует
подбирать строго индивидуально.
29
Тренировочные занятия лучше проводить в кабинетах ЛФК под кон-
тролем врача и самого больного (самоконтроль).
В процессе занятий необходимо контролировать адекватность на-
грузки по характеру субъективных ощущений, пульса, других показателей
и в зависимости от их динамки соответственно уменьшать или увеличи-
вать нагрузку.
Повысить физическую активность в любом возрасте можно с помо-
щью ходьбы. Чередование сокращения и расслабления мышц во время
ходьбы позволяет рекомендовать ее в качестве физической нагрузки в те-
чение продолжительного времени. Дозируют нагрузку при этом путем
увеличения расстояния, скорости, изменения угла подъема. Нетренирован-
ным лицам следует начинать с расстояния 1-2 км, затем, прибавляя еже-
дневно 300-600 м, постепенно довести его до 8-12 км и более.
Первоначальную скорость ходьбы 70-80 шагов в 1 мин (до 4,5 км/ч)
постепенно увеличивает до 90-120 шагов и более (до 6 км/ч); средняя дли-
на шага 50-90 см.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, обусловленное
несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его достав-
кой, приводящим к нарушениям функций сердца.
В России среди мужчин в возрасте от 35 до 64 лет смертность от
ИБС составляет 56, 6% от общего количества смертей от ССЗ, у женщин
такого же возраста этот показатель составляет 40, 4%.
В основе ИБС лежит нарушение кровообращения в миокарде.
Поражение коронарных артерий может быть:
1) органическим (98% - это стенозирующий атеросклероз коронар-
ных артерий);
2) функциональным (2 % - коронароспазм).
Чтобы успешно противостоять болезни, необходимо знать причины
и механизмы ее развития.
В настоящее время трудно назвать конкретную причину, с которой
можно было бы связать развитие ИБС. Факторы, способствующие разви-
30
тию данной нозологии делят, на модифицируемые и немодифицируемые.
К модифицируемым относятся:
- повышенный уровень холестерин;
- пониженный уровень холестерина ЛПВП;
- повышенный уровень триглицеридов;
- артериальная гипертензия;
- курение;
- нерациональное питание;
- гиподинамия;
- сахарный диабет;
- стресс и др.
Немодифицируемые факторы:
- возраст;
- пол;
- наследственная предрасположенность.
Классификация (ВКНЦ АМН СССР 1983)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1. Стенокардия напряжения
2.1.1. Впервые возникшая
2.1.2. Стабильная стенокардия с указанием функционального класса
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения
2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия
3. Инфаркт миокарда (первичный, повторный)
3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)
3.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокарди-
альный)
4. Кардиосклероз постинфарктный
5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия)
6. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)
7. Безболевая («немая») ишемия
СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана