Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3450_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения
– проявление ИБС у мужчин в 40,7%, у женщин – в 56,5% случаев.
Международное исследование АТР – Survery, проведенное в 2001
году в девяти странах Европы, в том числе в 18 центрах России, показало,
что среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и
III ФК. Смертность больных стабильной стенокардией составляет 2%, у 2-
3% больных ежегодно возникает нефатальный инфаркт миокарда.
Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством
стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера,
чаще всего локализующейся за грудиной.
В клинической практике наиболее часто используются классифика-
ции, предложенные Канадским кардиоваскулярным обществом по функ-
циональным классам (ФК).
Классификация.
Функциональный класс (ФК)1: обычная физическая активность
(ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии.
Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной или
очень быстрой, продолжительной физической нагрузки;
ФК 2: небольшое ограничение обычной физической активности,
которое проявляется типичными приступами стенокардии при ходьбе по
ровной местности на расстояние более 200 метров, подъеме по лестнице в
обычном темпе более чем на 1 пролет;
ФК 3: выраженное ограничение обычной физической активности,
характеризующееся возникновением приступов стенокардии при ходьбе по
ровной местности на расстояние 100-200 метров или подъеме на 1 лест-
ничный пролет;
ФК 4: невозможность выполнять обычную физическую работу из-
за возникающих приступов стенокардии, приступы могут возникать и в
покое.
Клиника.
Боль чаще локализуется за грудиной, иррадиирует в левую руку,
шею, нижнюю челюсть. Боль давящего, жгучего характера. Приступ может
спровоцировать физическая нагрузка, стресс, холод, обильный прием пи-
32
щи. Приступ кратковременный, не более 15 минут. Купируется покоем или
приемом нитроглицерина.
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развива-
ется при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его
доставкой коронарными сосудами.
Диагностика.
Необходимо оценить вероятность ИБС на основании жалоб и анам-
неза:
- характеристика болевого приступа (интенсивность и локализация
боли, связь с физической и/или психоэмоциональной нагрузкой и др.);
- наличие факторов риска.
Лабораторные исследования: проводится общий анализ крови, опре-
деление развернутого липидного профиля (общий холестерин, ЛПВП,
ЛПНП, триглицериды), определение глюкозы, АЛТ, АСТ.
Инструментальные исследования:
ЭКГ желательно снимать во время приступа стенокардии.
При отсутствии четких признаков ИБС проводятся нагрузочные про-
бы (велоэргометрия, тредмил-тест и чреспищеводная электрокардиостиму-
ляция). Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:
1) дифференциальная диагностика ИБС; 2) определение толерантности к
физической нагрузке; 3) оценка эффективности лечебных мероприятий; 4)
экспертиза трудоспособности.
При наличии противопоказаний к нагрузочным тестам проводится
суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
ЭхоКГ показана пациентам с подозрением на поражение клапанов
сердца, с симптомами сердечной недостаточности, инфарктом миокарда в
анамнезе, лицам с патологическим зубцом Q на ЭКГ, больным с систоли-
ческим шумом (подозрение на аортальный стеноз или гипертрофическую
кардиомиопатию).
Стресс- ЭхоКГ – проведение двухмерной ЭхоКГ при нагрузке
(физическая нагрузочная проба и фармакологические нагрузочные пробы с
дипиридамолом, добутамином).
Коронарография показана пациентам с ИБС в следующих случа-
ях: 1) стенокардия напряжения ФК 3-4; 2) признаки выраженной ишемии
33
миокарда по результатам неинвазивных тестов; 3) наличие у больного в
анамнезе эпизодов внезапной коронарной смерти или опасных желудочко-
вых нарушений ритма; 4) прогрессирование заболевания; 5) сомнительные
результаты неинвазивных тестов у лиц социально значимых профессий; 6)
стенокардия напряжения ФК 1-2 у лиц, перенесших инфаркт миокарда при
отсутствии эффекта от медикаментозной терапии.
Лечение.
Основные цели лечения ИБС – улучшение прогноза и увеличение
продолжительности жизни (предупреждение внезапной коронарной смерти
и острого инфаркта миокарда) и улучшение качества жизни в результате
уменьшения выраженности стенокардии.
Немедикаментозное лечение направлено на воздействие на модифи-
цируемые факторы риска:
- отказ от курения;
- увеличение физической нагрузки;
- изменение рациона питания: пациентам показана диета с ограниче-
нием холестерина и жиров, особенно насыщенных, и увеличение в рационе
доли фруктов и овощей, замена насыщенных жиров мононенасыщенными.
Лекарственная терапия.
1. Антиангинальные средства – лекарственные препараты, приво-
дящие к относительному соответствию кровоснабжения миокарда его по-
требностям и купирующие или предупреждающие приступы стенокардии.
В качестве препаратов первого ряда у большинства пациентов со
стабильной стенокардией назначают Б-адреноблокаторы без внутренней
симпатомиметической активности.
Дозу Б-адреноблокаторов подбирают таким образом, чтобы достиг-
нуть уменьшения ЧСС в покое до 55-60 в минуту,
Пропранолол 20 мг 3-4 раза в сутки, метопролол 50 мг 2-3 раза в су-
тки, атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки, надолол 160 мг в сутки, бисопролол
5-10 мг в сутки однократно. Следует подчеркнуть, что дозы препарата для
лечения больных со стабильной стенокардией индивидуальны и необхо-
димо всегда стремиться подобрать минимальную эффективную дозу для
длительного приема, что позволит избежать побочных эффектов или све-
сти их к минимуму.
34
Абсолютные противопоказания к назначению Б-блокаторов: бради-
кардия менее 50 в мин. с клинической симптоматикой, артериальная гипо-
тензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.), АВ блокада 2-ой степени,
синдром слабости синусового узла, симптомы левожелудочковой недоста-
точности, бронхиальная астма и бронхобструктивный синдром.
Относительные противопоказания: выраженные заболевания пери-
ферических сосудов.
При выборе Б–блокатора для длительной терапии необходимо учи-
тывать также доступность и стоимость препарата, длительность действия и
особенности выбранного лекарственного средства, а также возможности
сочетания с другими антиангинальными средствами. Нужно помнить, что
Б-блокаторы нельзя отменять внезапно после длительной терапии, так как
это может спровоцировать синдром отмены, вплоть до развития инфаркта
миокарда и внезапной коронарной смерти.
Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо
в комбинации с Б-блокаторами или блокаторами медленных кальциевых
каналов. Применяют изосорбида динитрат и мононитрат (изокет-ретард,
кардикет-ретард 120 мг 1-2 раза в сутки, мономак по 20-40 мг 3-4 раза в
сутки, моночинкве и др.).
Противопоказания к назначению нитратов:
- кровоизлияние в мозг;
- повышенное внутричерепное давление;
- выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100
мм рт.ст.);
- гиповолемия (ЦВД менее 4-5 мм рт.ст.);
- закрытоугольная форма глаукомы;
- аллергия на нитраты.
Следует помнить, что при длительном приеме пролонгированных
нитратов, особенно в больших терапевтических дозах, развивается толе-
рантность к этим препаратам. Однако привыкания к нитратам короткого
действия не развивается.
В качестве препаратов второго ряда используют блокаторы мед-
ленных кальциевых каналов (верапамила 240 мг в сутки в 3 приема, нифе-
дипин пролонгированный 30 мг однократно, амлодипин 2,5-5 мг в сутки,
35
фелодипин 5-10 мг в сутки, дилтиазем 240 мг в сутки в 3 приема).
Противопоказания к применению блокаторов кальциевых каналов:
- гипотензия;
- АВ-блокада;
- синдром слабости синусового узла;
- выраженная дисфункция левого желудочка;
- кардиогенный шок;
- острый инфаркт миокарда;
-выраженная брадикардия (группа верапамила и дилтиазема);
- синдром VPV;
-выраженный аортальный стеноз (группа нифедипина).
При длительном применении антагонистов кальция могут проявить-
ся такие побочные действия, как запоры и периферические отеки.
2. Антитромбоцитарные лекарственные средства.
Наиболее часто в лечении ИБС применяется ацетилсалициловая ки-
слота в дозе 75-325 мг в сутки.
Противопоказания:
- желудочно-кишечные кровотечения и язвенная болезнь в анамнезе;
- геморрагический синдром;
- острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому
типу, острый период;
- аллергическая реакция на препарат.
При непереносимости ацетилсалициловой кислоты назначают кло-
пидогрель в дозе 75 мг в сутки или тиклопидин 250 мг 2 раза в сутки.
3. Коррекция липидного состава плазмы крови.
Коррекция липидных нарушений проводится с помощью антиатеро-
генной диеты, гиполипидемических средств и режима физической актив-
ности.
Если концентрация ЛПНП в крови составляет 3,0 ммоль/л и вы-
ше, назначают гиполипидемическую терапию. Целевой уровень ЛПНП при
стенокардии составляет не менее 2,5 ммоль/л. Больным ИБС, перенесшим
острое сердечно-сосудистое состояние (инфаркт миокарда, нестабильную
стенокардию, аортокоронарное шунтирование и др., реваскуляризацион-
ные вмешательства) показано назначение статинов и при более низком
36
уровне ЛПНП.
Препаратами выбора являются статины: аторвастатин 10-80
мг/сутки, флувастатин 20-80 мг/сутки, симвастатин 10-80 мг/сутки и др.
Статины являются достаточно безопасными и хорошо переносимы-
ми гиполипидемическими средствами. Но иногда при их применении мо-
гут возникнуть следующие побочные действия:
- гепатотоксичность (повышение уровней АЛТ и АСТ);
- миалгии и мышечная слабость, повышение уровня КФК;
- диспептические расстройства;
- расстройства сна.
В случае непереносимости назначаются альтернативные препараты:
пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты
желчных кислот.
Пациентам со стенокардией, низким или близким к норме содер-
жанием ЛПВП и высоким содержанием триглицеридов в крови назначают-
ся фибраты (гемфиброзил 400-600 мг 2 раза в сутки)
4. Применение ингибиторов АПФ.
Ингибиторы АПФ показаны пациентам с доказанным поражением
сосудов, сахарным диабетом и одним или несколькими дополнительными
факторами сердечно-сосудистого риска и, кроме того, при фракции выбро-
са левого желудочка менее 35 %. Назначают периндоприл в дозе 8
мг/сутки, рамиприл в дозе 10 мг/сутки.
5. Ингибиторы I
f
каналов.
Новый класс антиангинальных препаратов – ингибиторы I
f
каналов
клеток синусового узла, селективно урежающие синусовый ритм. Их пер-
вый представитель ивабрадин (Кораксан) показал выраженный антианги-
нальный эффект, сопоставимый с эффектом B – адреноблокаторов.
6. Миокардиальные цитопротекторы
Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов
наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным и анти-
ишемическим действием является триметазидин. Механизм действия три-
метазидина связан с подавлением β - окисления жирных кислот и усилени-
ем окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает сохранить в кар-
диомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутриклеточный аци-
37
доз и избыточное накопление ионов кальция. Триметазидин модифициро-
ванного высвобождения (триметазидин МВ) может быть назначен в дозе
35 мг 2 раза в день на любом этапе терапии СС для усиления антианги-
нальной эффективности ББ, АК и нитратов.
Критерии эффективности лечения.
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается пол-
ностью устранить стенокардию или перевести больного в 1 ФК из более
высокого класса при сохранении хорошего качества жизни.
7. Хирургическое лечение.
Решение об обследовании для оценки возможности реваскуляриза-
ции принимают индивидуально, учитывая наличие у больного сопутст-
вующей патологии, общий риск смерти и др. Выбор метода остается за
кардиохирургом после коронарографии и исследования функции левого
желудочка.
Формулировка диагноза.
1. Основной диагноз – клинический вариант ИБС.
2. Характер нарушений ритма и проводимость.
3. АГ с указанием степени, стадии и риск ССЗ.
4. Сопутствующие заболевания.
Примеры формулировки диагноза.
1. Стенокардия напряжения IIФК, НК 1.Артериальная гипертензия 2
ст., II ст.Риск 4. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит вне обостре-
ния.
2. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кар-
диосклероз (дата перенесенного ИМ), постоянная форма мерцания пред-
сердий, НК II Б ст. АГ 3 ст. III ст. Риск 4.
Диспансеризация.
Обязательное посещение участкового терапевта каждые 3 месяца.
При каждом визите врач должен:
- проводить сбор анамнеза и жалоб;
- проводить объективное исследование;
- измерять АД, ЧСС, ЧД.
- оценивать результаты терапии, и, если надо проводить ее коррек-
цию;
- оценивать результаты лабораторных исследований.
38
Один раз в 6 месяцев необходимо регистрировать ЭКГ, по показани-
ям ЭхоКГ, суточное исследование ЭКГ.
Реабилитация.
Физическая реабилитация.
Основным методом физической реабилитации больных СС являются
дозированные физические тренировки (ДФТ). Существуют контролируе-
мые (групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично кон-
тролируемые ДФТ больных СС. Первые обычно проводят в лечебно-
профилактических учреждениях – в поликлинике, кардиологическом дис-
пансере, санатории под непосредственным наблюдением врача – специа-
листа по лечебной физкультуре, а вторые – в домашних условиях по инди-
видуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодически-
ми осмотрами больного участковым врачом.
Для контроля за уровнем физических нагрузок (ФН) целесообразно
использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд/мин ни-
же того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердце-
биение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.
ДТФ у больных СС дозируют в зависимости от функционального
класса (ФК). У больных стенокардией 1 ФК их проводят 4—5 раз в неде-
лю. В амбулаторных условиях основой ДТФ должны быть ходьба, лыжные
прогулки, плавание (по выбору пациента).
Каждые 2-3 месяца больной должен пройти врачебный осмотр.
Основой ФН для больных стенокардией II ФК служит ходьба по пра-
вилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует про-
водить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Главная
часть тренировок — ходьба под контролем ЧСС.
Для больных стенокардией III ФК терапия с помощью ДФТ начина-
ется в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится
на фоне приема антиангинальных средств, в этом случае является медлен-
ная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога.
Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV
ФК резко ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 ша-
гов в минут, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем
режиме длительностью 15-20 минут под контролем ЧСС в зоне безопасной
39
4частоты могут быть рекомендованы больному.
Задачи физических тренировок:
1. Повысить качество жизни.
2. Замедлить прогрессирование ИБС.
3. Повысить толерантность к физическим нагрузкам.
4. Понизить дозы фармакологических препаратов.
5. Возвратить больного к профессиональному труду.
Противопоказания к назначению длительных физических нагру-
зок:
- нестабильная стенокардия;
- АГ II и III ст.
- сердечная недостаточность IV ФК;
- ТЭЛА в анамнезе;
- тяжелые формы нарушения сердечного ритма.
Психологическая реабилитация.
Каждый больной стабильной стенокардией нуждается в психологи-
ческой реабилитации. В амбулаторных условиях возможны занятия рацио-
нальной психотерапией, аутогенной тренировкой, занятия в коронарных
клубах или кардио-школе.
Острый коронарный синдром (ОКС)
Острый коронарный синдром (ОКС) – группа клинических симпто-
мов позволяющих подозревать инфаркт миокарда и нестабильную стено-
кардию. (ВНОК, 2001)
Классификация острых коронарных синдромов (ОКС).
1. ОКС с подъёмами сегмента ST или остро возникшей блокадой ле-
вой ножки пучка Гиса. ОКС с подъемом ST диагностируется у больных с
ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (диском-
фортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой»
(впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой
ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST (сохраняющийся не <20 мин)
отражает наличие острой полной тромботической окклюзии КА.
2. ОКС без стойких подъёмов сегмента ST.
К ОКС без подъёмов сегмента ST относят нестабильную стенокар-
дию и некоторые формы инфаркта миокарда. ОКС без подъема ST. Это
40
больные с ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельст-
вующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У них
может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сгла-
женность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает
и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий
(пристеночный) тромбоз КА.
Нестабильная стенокардия – острая ишемия миокарда, являющие-
ся промежуточным звеном между стенокардией напряжения и острым ин-
фарктом миокарда.
Эпидемиология.
Ежегодно 2-2,5 млн. человек во всем мире госпитализируют с неста-
бильной стенокардией.
Клинические варианты нестабильной стенокардии.
1. Впервые возникшая стенокардия – возникновение приступов сте-
нокардии в течение последних двух месяцев.
2. Прогрессирующая стенокардия – возникает на фоне стабильной
стенокардии, характеризуется увеличением частоты и продолжительности
(до 20-30 мин). Снижением потребности к физическим нагрузкам, увели-
чением суточной потребности в антиангинальных средствах, снижением
эффекта их действия.
3. Стенокардия покоя возникает чаще у пожилых людей, приступ бо-
ли не связан с каким либо причинами, чаще в ночное время.
Классификация нестабильной стенокардии по Брецивальду,
1983.
Класс 1. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокар-
дии. Больные с недавним началом (< 2 мес.) стенокардии напряжения, с
тяжелыми или частыми (3 и более в сутки) ангинозными приступами или
прогрессированием стенокардии (приступы более частые, продолжитель-
ные). Возникают при меньшей нагрузке. В покое стенокардии нет.
Класс 2. Один или несколько ангинозных приступов в покое в тече-
ние присутствующего месяца, но не за последнее 48 часов.
Класс 3. Стенокардия покоя, острая. Больные с одним или несколь-
кими приступами в покое на протяжении 48 ч.
Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные с неста-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана