Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5299_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
kungen geh
t sogar so weit, das s tatsächlich kleine »Wunder«
geschehen. In einer Studie wurde den Teilnehmern erzählt,
dass sie ein Chemotherapie-Medikament verabreicht be-
kommen. Gut einem Drittel der Teilnehmer fielen darauf-
hin die Haare aus. Allerdings hatten alle nur wirkstofffreie
Kochsalzlösung infundiert bekommen.
Bei Nebenwirkungen ...
Das Thema Nebenwirkungen bei Medikamenten is t ohnehin
so eine Sache. Als Arzt bin ich rechtlich dazu verpflichtet,
meine Patienten über mögliche Risiken und Nebenwirkun-
gen von Therapien, auch von medikamentösen Therapien,
aufzuklären. Wenn Sie sich jetzt die Mühe machen, sich
einen solchen Beipackzettel - egal von welchem Medika-
ment - zu Gemüte zu führen, und dummerweise noch eine
grundsätzlich ängstliche Primärpersönlichkeit sind, kann
ich nur sagen: herzlichen Glückwunsch! Sie werden schon
am Tag 1 der Einnahme beginnen, die dort aufgeführten
Nebenwirkungen eine nach der anderen zu bekommen.
Wesentlich sinnvoller wäre es, dem Patienten nicht zu sagen
»Zehn Prozent aller Patienten verspüren Nebenwirkungen«,
sondern die Formulierung umzudrehen: »Die allermeisten
Patienten vertragen dieses Medikament exzellent.« Über un-
sere Risikoaufklärung und die wunderbar angstmachende n
Beipackzettel stärken wir permanent den bösen kleinen No-
cebo und wir wissen ja mittlerweile, was für Auswirkungen
das haben kann.
Ich möchte Ihnen an dieser Stelle gerne von einem, wie
ich finde, höchstspaßigen Beispiel erzählen. Sicher haben
Sie schon von bestimmten Modeerkrankungen gehört, die
171
seit einigen Jahren auf dem Vormarsch sind. Wenn man da-
zugehören will, dann sollte man sie unbedingt haben, die
Milchzuckerunverträglichkeit - die sogenannte Laktose-
intoleranz. Dazu sollte man wissen, dass Milchzucker üb-
licherweise durch ein körpereigenes Enzym, die Laktase,
gespalten wird und damit für uns verwertbar wird. Ein ange-
borener Laktasemangel ist eine extrem seltene Störung und
fällt bei Neugeborenen dadurch auf, das sie schon direkt
während der ersten Milchmahlzeite n schlimmste Durchfälle
entwickeln. Das Phänomen, über das wir also reden, ist nicht
der angeborene komplette Mangel, sondern der sogenannte
primäre Laktasemangel. Hier nimmt die Aktivität dieses En-
zyms in den ersten zwei Lebensjahrzehnten mehr und mehr
ab. Davon sind bis zu 95 Prozent der Afrikaner und Asiaten
betroffen, allerdings nur rund zehn Prozent der Nordeuro-
päer. Wichtig ist nun zu wissen, dass die Enzymaktivität
hier in aller Regel nicht auf null runtergeht, sondern eine
Restaktivität von fünf bis zehn Prozen t bestehen bleibt . Das
wiederum bedeutet, dass Laktosemenge n von sechs bis zwölf
Gramm problemlos vertragen werden. In Placebo-kontrol-
lierten Studien lässt sich das ganz prima nachweisen, indem
man laktoseintoleranten Menschen ohne deren Wissen be-
stimmte Milchmengen zufügt, und siehe da, in diesen klei -
nen Dosen passiert in der Regel rein gar nichts.
Warum aber diese lange Vorrede? Hier kommt schon
die Antwort: Laktose ist ein oft in Tabletten eingesetzter
Trägerstoff. Diese unscheinbare Information hat sich mitt-
lerweile natürlich auch bis zu den Patienten herumgespro-
chen, die ihre wertvolle Lebenszeit bei Kaffee und Kuchen
damit verbringen, den Beipackzettel und damit auch die
Medikamentenzusammensetzung akribisch zu studieren.
Und schon haben wir den Salat: Circa zwanzig Prozent aller
172
verschreibungspflichtige
n Medikamente enthalten Laktose.
Aber Achtung: Die allermeisten Tabletten enthalten unter
hundert Milligramm Laktose pr
o Tablette, was wiederum
bedeutet, dass man erst dann mit Symptomen wie Bauch-
schmerze
n oder Durchfall rechnen muss, wenn man jeden
Ta
g mindestens sechzig bis 120 solcher Tabletten einnimmt.
Als Arzt wissen Sie natürlich, dass diese Tabletten auch
für laktoseintolerante Menschen gut verträglich sind, da die
Dosis
, die eingenommen werden müsste, um eine Nebenwir-
kung zu bekommen, niemals erreicht werden wird. Sie kön-
ne
n sich den Mund fusselig reden, sobald das Wort Laktose
fällt
, geht bei viele n Patienten das Licht aus. Jeden Tag sitzen
Menschen vor mir, die darauf bestehen, dass ic
h ihnen unbe-
dingt ein laktosefreies Ersatzpräparat verschreiben müsse,
weil sie bereits zehn Minuten nach der Einnahme einer von
ihnen verschriebenen Tablette fürchterlichste Bauchkrämp-
fe bekommen haben
. Als Arzt bekommt man recht schnell
ei
n Gespür dafür, was für ein Typus Patient vor einem sitzt,
und ich habe mir mittlerweile angewöhnt, vielen Patienten
zu sagen: »Bitte, bitte, bitte, tun Sie sich selbst einen riesigen
Gefallen: Wenn
Sie Ihr Medikament aus der Apotheke abge-
holt haben, nehmen Sie den Beipackzettel raus und schmei-
ße
n Sie ihn auf jeden Fall ungelesen in de n Mülleimer.«
Ansonsten gilt natürlich der altbekannt e Leitsatz: Bei rie-
sige
n Nebenwirkungen essen Sie die Packungsbeilage und
erschlagen Sie Ihren Arzt oder Apotheker!
Wir wissen aus vielen Studien, dass besonders kleine Ta-
blette
n eine bessere Wirkung erzielen als Tabletten mittlerer
Größe
. Auch besonders große Tabletten wirken deutlich
besser. Spritzen wiederum wirken besser als Tabletten. Wenn
Si
e einem Patiente n glaubhaft versichern, dass er ein seltenes
ode
r besonders teures Medikament bekommt, wird es besser
17
3
wirke
n als ein billigeres. Nicht umsons t sagt man, der Glau-
be versetzt Berge. Bis zu siebzig Prozent der Symptombes-
serung kann dem Placebo-Effekt zugeschrieben werden. Im
Bereich der Schmerztherapie führt die positive Erwartungs-
haltung sogar zu einer Aktivierung körpereigener Opioide.
Was ich persönlich total spannend finde, ist, dass wir diese
wegweisenden Erkenntnisse über die unglaubliche Mach t
der Erwartungseffekte noch gar nicht lange haben. Während
des Zweiten Weltkrieges konnte de r Arzt Henry Beecher eine
Krankenschwester dabei beobachten, wie sie im Lazarett den
verletzten Soldaten eine Kochsalzlösung spritzte, ohne es
ihnen zu sagen, weil das Morphin ausgegangen war. Und sie -
he da, die Patienten verspürten eine dramatische Besserung.
Dieser Moment war die eigentliche Geburtsstund e moderner
medizinischer Forschung und der bis heute durchgeführten
Doppelblindstudien.
In meinen Augen ist es mehr als sinnvoll, die von uns an-
gebotenen Therapien - sei es medikamentös, seien es andere
Behandlungsverfahren - auch entsprechend positiv zu be-
setzen. Wir wissen nämlich, dass Patienten mit einer positi -
ven Grundhaltung bessere Therapieeffekte haben als Men-
schen, die Therapien eher kritisch gegenüberstehen. Ich rede
dann gerne von Chancendenkern un d Bedenkenträgern. Die
Bedenkenträger erkennen Sie sofort an einer typischen For-
mulierung: »Ja, aber ...« Bei ihnen ist das Glas immer halb-
leer, bei den Chancendenkern halbvoll. Ich bin allerdings der
Meinung, dass das sowieso nicht so wichtig ist, denn jedes
Glas ist wieder auffüllbar .
Es gibt jedoch Situationen, die zu großen Problemen
führen können, wenn wir die Placebo-Effekte nich t mehr
nutzen können. Denken Sie an demenzkranke Patienten.
Wenn die nicht mehr verstehen können, dass diese Tablette,
174
die sie jetzt einnehmen sollen, ihre Schmerze n linder n wird,
dann steigt damit automatisch auch der Schmerzmittel -
bedarf, weil die positive Erwartungshaltung wegfällt. Wenn
Sie einem Patienten eine echte Kopfschmerztablette in die
Hand drücken, ihm aber erzählen, es sei ein Placebo, dann
ist der schmerzlindernde Effekt genauso groß, wie wenn
Sie ihm ein Placebo überreichen , aber erzählen, es wär e eine
Kopfschmerztablette. Sie haben richtig gehört. So mächtig
ist dieser Effekt! Im Rahmen einer Studie, die mit gesunden
Freiwilligen durchgeführt wurde, bekamen die Teilnehmer
eine Hitzeplatte auf den Unterarm gelegt. Ihre Aufgabe be-
stand darin, den jeweiligen Schmerzwert anzugeben, von
»ich merke nichts« bis zu »unerträglich«. Danach bekamen
sie über eine Infusion ein starkes Schmerzmittel verabreicht
und sollten erneut die Schmerzstärke angeben. Es wird Si e
nicht überraschen, dass diese natürlich deutlich niedriger
war. Dann wurde den Patienten gesagt, dass man jetzt di e
schmerzlindernde Infusion ausstellen würde. Was die Ärzte
allerdings nicht taten. Und, taadaaa, die Patienten gaben
trotz weiterlaufender Schmerzinfusion mit Morphin wieder
exakt die Werte der Ausgangsschmerzstärke an. Im Klartext
heißt das: Allein über den negativen Erwartungseffekt war
die schmerzlindernde Wirkung des Morphins komplett ver-
schwunden.
Es gibt noch weitere Studien, die eigentlich kaum zu glau-
ben sind. Gesunde Menschen wurde n über die Risiken von
sogenannter WLAN-Strahlung aufgeklärt - total »gefähr-
lich«, wie wir Mobiltelefonbenutzer ja alle wissen - und dann
in einen Raum gebracht, wo sie angeblich dieser WLAN-
Strahlung ausgesetzt wurden , was dann aber, um es auf die
Spitze zu treiben, gar nicht der Fall war. Von 147 Studienteil-
nehmern beklagten 82 körperliche Symptome, wie Unruhe,
17 5
Beklemmungsgefühl oder Kribbeln. Zwei der Studienteil-
nehmer mussten die Studie wegen unerträglicher Symptome
sogar abbrechen. In einer anderen Studie wurden Patienten
mit chronischen Rückenschmerzen in zwei Gruppen unter-
teilt. Beide Gruppen sollte n Kniebeugen machen. Der einen
Gruppe wurde gesagt, der Test könne ihre Rückenschmer-
zen verstärken, der anderen Gruppe erzählte man, die Bewe-
gung tue nicht weh. Und es kam, wie es kommen musste.
Die Teilnehmer, die Probleme erwarteten, machten deutlich
weniger Kniebeugen als die andere Gruppe und gabe n dazu
hinterher stärkere Schmerzen an.
Ganz frappierend ist die Wirkung von Betablockern. Wi e
ich schon erwähnt hatte, kann diese Substanz bei Männer n
sexuelle Funktionsstörungen auslösen. Betablocker sind
aber unverzichtbare Medikamente für Menschen mit ko-
ronarer Herzerkrankung. Wenn die Patienten aber erst gar
nicht über die Medikamentengruppe oder die möglichen
Nebenwirkungen informiert werden, treten die sexuellen
Funktionsstörungen nur bei drei Prozent der Patienten auf ,
wohingegen in der aufgeklärten Gruppe über dreißig Pro-
zent sich mit dem angekündigten Problem herumschlagen
mussten. Das ist eine Steigerung der Problematik um de n
Faktor 10 - ein gigantischer Wert!
Die Macht des gesprochenen oder geschriebenen Wortes
ist also keinesfalls zu unterschätzen. Es kann, im Extremfall,
den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten oder
einfach nur zwischen Schmerz und keinem Schmerz. In
einer Studie wurden Patienten über die Gabe eines lokalen
Betäubungsmittels i n die Haut informiert. Die erste Gruppe
wurde mit den Worten vorbereitet: »Wir werden jetzt eine
Stelle lokal betäuben, damit der daraufhin folgende Eingriff
für Sie angenehm ist.« Der zweiten Gruppe wurde gesagt:
176
»Sie werden jetzt einen Stich und ein Brennen am Rücken
spüren , und zwar so, als hätte Sie eine Biene gestochen.«
Und siehe da, der empfundene Schmerz war in der zweiten
Gruppe wesentlic h stärker als in der ersten .
Ich muss an dieser Stelle noch einmal gan z klar betonen:
Es geht be i der Nutzung von Placebo-Effekten nicht darum,
die Patienten zu täuschen und ihnen irgendetwas vorzuent-
halten oder vorzugaukeln. Mir ist es wichtig , die Menschen
dafür zu sensibilisieren, wie man mit gewissen Äußerungen
oder einer Uberbetonung von Nebenwirkungen bestimm-
te Erwartungshaltungen kreieren kann, die nicht nur die
Patienten daran hindern, ihre Selbstheilungskräfte zu ent-
wickeln, sondern durch die Erzeugung von Angst sogar eine
negative Erwartungshaltung provozieren, die erhebliche
Probleme machen kann.
Patienten werden von mir niemals getäuscht! Wenn ein
Patient Beschwerden hat, bin ich sogar ei n vehementer Geg-
ner von Placebo-Gaben. Ich gehe imme r wieder an die Decke,
wenn mir Kollegen mitteilen, dass sie den vermeintlichen
Simulanten überführt hätten, da er auf die wirkstofffreie
Tablette eine deutliche Schmerzlinderung gezeigt habe. Pa-
tienten haben ein absolutes Recht darauf, von uns NICHT
hintergangen zu werden und so ist in meine r Abteilun g die
Verabreichung von Placebos strikt untersagt. Umso mehr
halte ich deswegen Sprache, ärztliche Präsenz und echte Pa-
tienten-Zugewandtheit für die wirksamsten Elemente ärzt-
lichen Handelns.
Im Übrigen gilt mit Blick auf mögliche Nebenwirkungen
auch heute noch uneingeschränkt ein Zitat von Mark Twain.
Man kann die Erkenntnisse der Medizin auf eine knappe
Formel bringen: Wasser, mäßig genossen, ist unschädlich.
17 7
Kapite
l 10
Postoperative Schmerzen
Lassen Sie den folgende n Satz einfach mal sacken un d neh-
men Sie diese Tatsache - auch wenn Sie selbst andere Erfah-
rungen gemacht haben - bitte als gegeben hin: »Nac h einer
Operation muss heute niemand mehr starke Schmerzen aus -
halten.«
Dies ist ein Fakt, und keiner meiner Patienten wird Ihnen
etwas anderes mitteilen. Starke Schmerzen nach einer Ope-
ration sind vermeidbar - immer! Vor diesem Hintergrund
können Sie sich eventuell vorstellen, dass ich mic h über de n
Anruf meiner Mutter, den ich vor ein paa r Tagen erhielt, un-
endlich geärgert habe. Dazu gibt es ein e kleine Vorgeschichte:
Vor vier Wochen hatte sich die Katze meiner Tante den
Magen verdorben und das Erbrochene schön im Schlaf-
zimmer verteilt. Nachdem meine Tante nun alle s wieder auf-
gewischt hatte, passte sie einen Moment nicht auf, rutschte
auf dem immer noch feuchten und rutschigen Boden aus
und krachte schwungvoll in den Schlafzimmerschrank. So
weit, so schlecht. Als sie sich wieder hochgerappelt hatte,
dachte sie sich lediglich: »Mein lieber Schwan, tut mir der
Rücken weh!« Sie ertrug es, ging ins Bett und wartete einfach
ab, in der Hoffnung, der Schmerz würde vo n alleine wieder
verschwinden. In den darauffolgenden Tagen wurde e s aber
nicht besser, also erfolgte die Vorstellung beim Hausarzt, der
17
8
sie natürlich weiter zu m Orthopäden verwies - die üblichen
Maßnahmen wurden durchgeführt. Meine Tante sollte Di-
clofenac nehmen, und die ganze Angelegenheit würde sich
schon wieder beruhigen. Tat sie aber nicht! Als die Schmer-
zen nach vierzehn Tagen immer noch keinen Deut besser
wurden, ging sie nochmals zu ihrem Orthopäden, der (man
soll es kaum glauben) bei der Erstvorstellung kein Foto vom
Rücken geschossen hatte. Diesmal wurde ein Röntgenbild
gemacht und siehe da, zwei Lendenwirbelkörper waren an-
gebrochen.
Wie kann es durch einen so kleinen Ausrutscher zu einer so
schweren Verletzung kommen? Die Antwort ist einfach: Mei-
ne Tante ist knapp achtzig Jahre alt und eine Frau un d damit
eine wunderbare Risikokandidatin für Osteoporose, also für
eine Knochendichtigkeitsminderung, und in so einem Fall
kann es eben passieren, dass ein Wirbelkörper auch bei einem
eher geringgradigen Trauma bricht. Durch die Tatsache, dass
der Bruch gut stand, also einigermaßen stabil war, versuchte
man, das Ganze ohne Operatio n wieder hinzubiegen. Mein e
Tante bekam ein Korsett verpasst und dazu weitere Schmerz-
mittel, die sie fleißig einzunehmen hatte. Der gefühlt e Erfolg
war eher mäßig: »Sven, außer dass ich mic h jetzt auch noch
wie eine Schildkröte fühle, tut's mir mit Korsett genauso weh
wie ohne.« Leider wa r auch nach einigen Wochen keinerlei
Tendenz zur Bruchheilung zu sehen und damit war eine sta-
bilisierende Operation nur die logische Konsequenz. Beide
Wirbelkörper wurden mit Knochenzement aufgerichtet und
mit sechs Schrauben nochmals gestützt.
Dann kam der besagte Anruf meiner Mutter, der mich
zum einen erleichterte, aber auch ziemlich entrüstete. Sie
sagte: »Die OP ist gu t verlaufen. Deine Tante ist wieder fit,
sie hat lediglich massive Schmerzen, aber die Ärzte haben
17 9
z
u uns gesagt, das sei nach einer solchen Operation völlig
normal.«
Haben Sie noch das Statement im Kopf, mit dem ich diese s
Kapitel eingeleitet habe? Es lautete: »Nach einer Operation
muss heute niemand mehr starke Schmerzen aushalten. «
Und erinnern Sie sich vielleicht auch noch an meine eige-
nen Schmerzerfahrungen im Zusammenhang mi t wirklich
wesentlich kleineren operativen Eingriffen wie meiner Weis-
heitszahnoperation, Mandelentfernung und Trommelfell-
schlitzung? All diese Schmerzen hätte man ganz wunderbar
verhindern können. Hätte, hätte, Fahrradkette.
In Deutschland werden pro Jahr mehr als sechzehn Mil-
lionen operative Eingriffe durchgeführt. Natürlich werden
einige Menschen auch mehrfach operiert, aber vereinfacht
heißt das im Klartext: Jeder fünfte Deutsche kommt einma l
pro Jahr unters Messer! Und damit ist die postoperative
Schmerztherapie schon eine gewaltige Hausnummer, mit
der es sich zu beschäftigen lohnt.
Wir wissen, dass Schmerzen ein sinnvolles Frühwarn-
system sind, die den Körper vo r einer Schädigung bewahren
möchte. Biologisch gesehen sind Schmerzen somit absolut
sinnvoll. Operationsschmerzen sind jedoch künstlich her-
vorgerufen. Sie haben keinen warnenden Signalcharakter
und damit auch keine sinnvolle Funktion und daher sollte n
sie auch nicht ertragen werden müssen. Mehr noch: Dies e
Schmerzen sind sogar schädlich! Ganz genau. Postoperative
Schmerzen sind schädlich. Lassen Sie sich also niemals ein -
reden - wie es bei meiner armen Tante der Fall war, dass Sie
Schmerzen, die durch einen operativen Eingriff verursacht
wurden, zu ertragen hätten. Di e Wahrheit ist: Dieser Schmerz
beeinträchtigt die Kreislauffunktion, die Lungenfunktion
18
0