Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31!
!
Ключевые принципы
фармакотерапии у лиц пожилого
и старческого возраста
Не$навреди!$
Гиппократ$
$
Когда$Вы$даете$больному$таблетку,$$
он$должен$вылечиться$не$от$нее,$$
а$от$того,$КАК$Вы$это$делаете$
С.П.$Боткин$
$
0!#&J$@&;!$! %7)(A+%'&;! 1&:()%7+!&7;+A)+7%6!')'! rZ!7)'!$! u! AI1[
%71$7+@M,&%7$!'!@+')(%71+,,5;!#(+#)()7);.!>),,5+!$:;+,+,$6!&9I[
%@&1@+,5! ,)(I\+,$+;! #@&7,&%7$! $! AI1%71$7+@M,&%7$! (+<+#7&(&1Z!
#&%7(+<+#7&(,5;$!,)(I\+,$6;$Z!IKI2\+,$+;!(+?I@6<$$!?&;+&%7)7$[
A+%'$K!;+K),$:;&1.!P)'Z!1!#&J$@&;!1&:()%7+!$;++7%6!9&@M\)6!AI1%71$[
7+@M,&%7M!$!u!]HH+'7&1!&7!9+,:&2$):+#$,&1Z!&#$)7,5K!),)@M?+7$'&1Z!
1)(H)($,)! $! ?+#)($,)! ,)7($6.! U;+,M\)G7%6! 2+-%71$+! |[)?&,$%7&1! $!
),7)?&,$%7&1Z! r! 7)K$')(2$6! #($! $%#&@M:&1),$$! 1):&2$@)7)7&(&1!
1%@+2%71$+!$:;+,+,$-!9)(&(+H@+'7&(,&-!(+?I@6<$$.!
!
Q+(+2!#($;+,+,$+;!@+')(%71+,,5K!%(+2%71!#)<$+,7);!#&J$@&?&!
$!%7)(A+%'&?&!1&:()%7)!,+:)1$%$;&!&7!#&'):),$-!,+&9K&2$;&!$:;+($7M!
$,2+'%!;)%%5!7+@)!#)<$+,7)Z!15#&@,$7M!&9*$-!$!9$&K$;$A+%'$-!),)[
@$:!'(&1$.!
!
>&! ,):,)A+,$6! @+')(%71+,,5K! #(+#)()7&1! @$<);! #&J$@&?&! $!
%7)(A+%'&?&!1&:()%7)!,+&9K&2$;&!&<+,$7M!HI,'<$G!#+A+,$!XI!#)<$+,[
7&1! #&J$@&?&! $! %7)(A+%'&?&! 1&:()%7)! #(&$%K&2$7!H$:$&@&?$A+%'&+! r!
HI,'<$$!#+A+,$Z!;)%%5!#+A+,&A,&-!7'),$Z!r!#+A+,&A,&?&!'(&1&7&')!,)!
E3[/3hY.!"!<+@MG!2$)?,&%7$'$!K(&,$A+%'&-!9&@+:,$!#&A+'!,+&9K&2$;&!
()%%A$7)7M!%'&(&%7M!'@I9&A'&1&-!H$@M7()<$$!X"FVY!#&!H&(;I@+!tvŒ[
•yŽ.!>@6!()%A+7)! ;&J,&!$%#&@M:&1)7M! 2&%7I#,5+!')@M'I@67&(5!1!S,[
7+(,+7+.!
https://t.me/med1917
32!
!
4%,&1,5;!#()1$@&;!H)(;)'&7+()#$$!,+!I?(&J)G*$K! J$:,$! %&[
%7&6,$-! I! #)<$+,7&1! #&J$@&?&! $! %7)(A+%'&?&! 1&:()%7)! %@IJ$7! `olm•l!
n•‘!m’“!x•!on•‘a!T!,)A)@&!7+()#$$!%!;)@5K!2&:!%!#&%@+2IG*$;!#&%7+[
#+,,5;!u!2&:5!2@6!I%$@+,$6!7+()#+17$A+%'&?&!]HH+'7).!
!
!
!
R+')(%71+,,5+! %(+2%71)! I! #)<$+,7&1! #&J$@&?&! 1&:()%7)! ;&?I7!
I%I?I9@67M!#(&61@+,$+!?+($)7($A+%'$K!%$,2(&;&1!$!#($1&2$7M!'!1&:[
,$',&1+,$G! #&7+,<$)@M,&! &#)%,5K! %&%7&6,$-Z! #&]7&;I! ,+&9K&2$;&!
#($;+,67M!)@M7+(,)7$1,5+!#(+#)()75!$!%K+;5!@+A+,$6Z!1'@GA)6!,+[
;+2$');+,7&:,5+!;+7&25.!
Q+(+2!#($;+,+,$+;!,&1&?&!@+')(%71+,,&?&!#(+#)()7)!$@$!$:;+[
,+,$6!2&:5!#($,$;)+;&?&!@+')(%71+,,&?&!#(+#)()7)!,+&9K&2$;&!$%[
'@GA$7M!1&:;&J,5+!`H)(;)'&@&?$A+%'$+!')%')25a! 1! ,):,)A+,$$!@+[
')(%71+,,5K!#(+#)()7&1!I!#)<$+,7&1!#&J$@&?&!1&:()%7).!
>@6! %'($,$,?)! 1+(&67,&! ,+()<$&,)@M,5K! ,):,)A+,$-! @+')([
%71+,,5K! #(+#)()7&1! 1&:;&J,&! $%#&@M:&1),$+! 1)@$2$(&1),,5K!
"P4QQ~"Pi_P!'($7+($+1.!Q($;+,+,$+!7)'&?&!#&2K&2)!#&:1&@6+7!&9,)[
(IJ$7M!')'!,+&#()12),,5+!,):,)A+,$6Z!7)'!$!,+&9&%,&1),,&!,+,):,)[
A+,,5+!@+')(%71+,,5+!#(+#)()75.!
Q&@$#()?;):$6! A)%7&! ,)9@G2)+7%6! I! @$<! #&J$@&?&~%7)(A+%'&?&!
1&:()%7)!$!%16:),)!%!u!($%')!,+J+@)7+@M,5K!(+)'<$-Z!u!2@$7+@M,&%7$!
?&%#$7)@$:)<$$!$!IKI2\+,$+;!#(&?,&:).!
'
https://t.me/med1917
33!
Стратегия'«7'шагов»!при'фармакотерапии'у'пациентов'пожи-
лого'и'старческого'возраста:!
!
'
'
«Фармакологические' каскады»' применения' лекарственных'
средств'у'пациентов'пожилого'возраста'
'
Препарат'
Нежелательные''
эффекты'
Коррекция''
нежелательных''
явление'
S9I#(&H+,!
u!i>!
),7$?$#+(7+,:$1,5+!
d+7&'@&#();$2'
#)('$,%&,$:;'
@+1&2&#)'
i;@&2$#$,'
&7+'$'
HI(&%+;$2'
C)9)#+,7$,'
&7+'$'
HI(&%+;$2'
ƒ$#(&H@&'%)<$,'
2+@$($-'
($%#+($2&,'
Q(+#)()75!@$7$6!””!
7(+;&('
#(&#(),&@&@'
i,7$K&@$,+(?$A+[
%'$+!
,+2+(J),$+!;&A$'
&'%$9I7$,$,'
i;$&2)(&,!
7(+;&('
#(+#)()75!@$7$6'
c+7)[)2(+,&9@&')[
7&(5'
2+#(+%•$6'
),7$2+#(+%%),75'
4#$&$25'
:)#&(5'
%@)9$7+@M,5+'
Q(+#)()75!%+,,5!
2$)(+6!
@&#+();$2!
4;+#():&@!
2+H$<$7!!
1$7);$,)!–=D!
1$7);$,!0=D!
VI(&%+;$2!
?$#&')@$+;$6!
#(+#)()75!')@$6!
^Q0"!
!
$:J&?)!
9@&')7&(5!#(&7&,&[
1&-!#&;#5!
'
Цель%
лечения
Жизненн
о%важные%
лекарств
а
Оценка%
чрезмерн
ости%
терапии
Достижени
е)
терапевтич
еских)
целей
Риск)
нежелател
ьных)
явлений
Доступност
ь)ЛС
Комплае
нтность
https://t.me/med1917
34!
'
Факторы,'повышающие'риск'нежелательных'явлений'лекар-
ственных'средств'у'лиц'пожилого'возраста:'
'
'
'
СТОПП-критерии'для'предупреждения'корректного'назначе-
ния'лекарственных'препаратов'пожилым'пациентам'
'
Нежелательно' назначать! #(+#)()75! #)<$+,7);! 1! 1&:()%7+! L3!
@+7!$!%7)(\+!
'
!
!
Инволюция
органов и
систем
Коморбидность Полипрагмазия
Когнитивные
нарушения
Синдром
старческой
астении
Лекарственные препараты, которые не имеют достаточной
доказательной базы для их применения
Лекарственные препараты, назначаемые на срок,
превышающий рекомендованную продолжительность лечения
этими препаратами
Любые два лекарственных препарата из одной группы
https://t.me/med1917
35!
!
Система'кровообращения'
!
'
'
'
Сердечные гликозиды при ХСН с сохраненной фракцией выброса
Антагонисты кальция (АК) недигидропиридиновые пациентам с ХСН
III или IV класса по NYHA
БАБ + АК (↑ риск атриовентрикулярной блокады)
Тиазидные диуретики при гипокалиемии (К+ 2,65 ммоль / л) или при
подагре в анамнезе (тиазидныме диуретики могут спровоцировать
гипокалиемию, гипонатриемию, гиперкальциемию и подагру)
Петлевые диуретики в качестве терапии первой линии при лечении
пациентов с АГ (есть более безопасные и эффективные препараты)
Диуретики для лечения АГ при недержании мочи (усиление симптомов
недержания)
Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) +
калийсберегающие препараты (ИАПФ, БРА, триамтерен) без контроля
уровня К в сыворотке (риск развития тяжелой гиперкалиемии более
6,0 ммоль/л; К в сыворотке следует контролировать каждые 6 месяцев)
https://t.me/med1917
36!
'
Дыхательная'система'
'
!
' '
СКС вместо ИКС для поддерживающей терапии при умеренно тяжелой
ХОБЛ
Теофиллины – монотерапия при ХОБЛ (риск развития побочных
эффектов связан с узким терапевтическим индексом)
Бензодиазепины при острой или хронической дыхательной
недостаточности (риск обострения дыхательной недостаточности)
Неселективный БАБ (перорально или местно для лечения глаукомы) при
анамнезе астмы, требующей лечения (риск усиления бронхоспазма)
Антимускариновые бронходилататоры (например, ипратропия
бромид, тиотропия бромид) при анамнезе закрытоугольной глаукомы
(риск обострения глаукомы) или обструкции мочевого пузыря
(задержка мочи)
https://t.me/med1917
37!
'
Опорно-двигательная'система'
'
'
Пероральный прием бисфосфонатов у пациентов с заболеваниями верхних
отделов желудочно-кишечного тракта (дисфагия, эзофагит, гастрит, дуоденит,
язвенная болезнь, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта) (↑ риск рецидива / обострения эзофагита, язвы пищевода стриктуры)
НПВС + кортикостероиды без профилактического назначения ИПП (↑ риск
язвенной болезни)
Селективные ЦОГ-2 при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях
(↑ риск развития инфаркта миокарда и инсульта)
Системные ГКС (кроме периодических внутрисуставных инъекций при
моносуставном поражении), при артрите – риск системных побочных
эффектов
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), кроме селективных
ЦОГ-2, (в анамнезе язвенная болезнь или желудочно-кишечное кровотечение),
без сопутствующего назначения ИПП
Назначение НПВС более 3 месяцев для лечения подагры при отсутствии
противопоказаний к ингибиторам ксантиноксидазы (аллопуринол,
фебуксостат)
Длительная монотерапия кортикостероидами (более 3 мес) при ревматоидном
артрите риск системных побочных эффектов ↑
НПВС при тяжелой АГ:риск обострения гипертонии и ХСН
https://t.me/med1917
38!
Мочеполовая'система'
'
!
!
Эндокринная'система'
'
'
Антимускариновые препараты при деменции или других хронических
когнитивных нарушениях:
– риск спутанности сознания ↑
– возбуждение ↑
– риск обострения глаукомы ↑
– риск задержки мочи ↑
Селективные альфа-блокаторы у пациентов с симптомной ортостатической
гипотонией или обмороками во время мочеиспускания
(↑ риск рецидива обмороков)
Тиазолидиндионы (росиглитазон, пиоглитазон) у пациентов с сердечной
недостаточностью (↑ риск обострения сердечной недостаточности)
Препараты сульфонилмочевины с длительной продолжительностью действия
(например, глибенкламид, глимепирид) при сахарном диабете 2 типа
(↑ риск длительной гипогликемии)
Оральные эстрогены без прогестагенов у женщин с интактной маткой
(↑ риск развития рака эндометрия)
Андрогены при отсутствии первичного или вторичного гипогонадизма
(↑ риск токсичности андрогенов)
Эстрогены при наличии в анамнезе рака молочной железы или венозной
тромбоэмболии (↑ риск рецидива)
Бета-адреноблокаторы при сахарном диабете с частыми эпизодами
гипогликемии (↑риск маскирования симптомов гипогликемии)
https://t.me/med1917
39!
'
Препараты,'увеличивающие'риск'падений'у'пожилых'людей'
!
'
!
Анальгетики'
'
'
'
Бензодиазепины (седативное действие, может привести к ↓
чувствительности, ухудшать баланс)
Снотворные: зопиклон, золпидем, залеплон (седативный эффект в дневное
время, атаксия)
Сосудорасширяющие лекарственные препараты (блокаторы альфа-1- R,
БКК, нитраты, ингибиторы АПФ, АТ1-R ангиотензина II) при наличии
персистирующей постуральной гипотензии (↓ CАД > 20 мм рт.ст. в
вертикальном положении) (↑ риск обморока, падений)
Нейролептики (нарушение ходьбы, паркинсонизм)
Использование пероральных/трансдермальных опиатов
(морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин, трамадол) в качестве первой
линии терапии для лечения умеренной боли (необходимо соблюдение
анальгетической лестницы)
Применение длительно действующих опиатов без короткодействующих
для лечения приступов боли (↑ риск сохранения сильной боли)
Длительное применение опиатов без сопутствующих слабительных –
риск тяжелого запора ↑
https://t.me/med1917
40!
'
Скрининговые'критерии'для'корректного'назначения'лекар-
ственных' препаратов.' Screening' Tool' to' Alert' to' Right' Treatment'
(START)'
!
Необходимо' назначать! @+')(%71+,,5+! #(+#)()75! #)<$+,7);!
#&J$@&?&!$!%7)(A+%'&?&!1&:()%7)Z!IA$751)6!1%+!#&'):),$6!$!#(&7$1&[
#&'):),$6!'!,$;.!
!
Раздел'A'–'система'кровообращения'
'
'
' '
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана