Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3320_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21!
Врач-терапевт' участковый,' врач' общей' практики' X%+;+-,5-!
1()AYf!
T!0561@6+7!%7)(A+%'IG!)%7+,$G!#($!%);&%7&67+@M,&;!&9()*+,$$!
#)<$+,7&1g!
T!^)#()1@6+7!#)<$+,7&1!%&!%7)(A+%'&-!)%7+,$+-!,)!'&,%I@M7)<$G!
'!1()AI[?+($)7(Ig!
T!"&%7)1@6+7!$!15#&@,6+7!$,2$1$2I)@M,5-!#@),!@+A+,$6!#)<$+,[
7&1!%&!%7)(A+%'&-! )%7+,$+-! %!IA+7&;!(+'&;+,2)<$-! 1()A)[?+($)7()! $!
1561@+,,5K!?+($)7($A+%'$K!%$,2(&;&1g!
T!^)9@G2)+7!#)<$+,7&1!%&!%7)(A+%'&-!)%7+,$+-Z!1'@GA)6!&%;&7(!
#)<$+,7)!,)!2&;I!X,+!(+J+!=!#&%+*+,$6!1!E!;+%6<)!2@6!;+2$<$,%'&-!
%+%7(5!IA)%7'&1&-!$!=!#&%+*+,$6!1!L!;+%6<+1!2@6!1()A)Yg!
T!Q($! ,+&9K&2$;&%7$! &(?),$:I+7! '&,%I@M7)<$G! 1()A)[?+($)7()!
,)!2&;I!
!
^+! ')J25-! ?()J2),$,! #&J$@&?&~%7)(A+%'&?&! 1&:()%7)! 2&@J+,!
,)9@G2)7M%6!1()A&;[?+($)7(&;.!
P&@M'&! #($! 1561@+,$$! &%,&1,5K! ?+($)7($A+%'$K! %$,2(&;&1! $!
%$,2(&;)!%7)(A+%'&-! )%7+,$$Z! &?(),$A$1)G*$+!HI,'<$&,)@M,&%7M! $!
J$:,+2+67+@M,&%7M!#&J$@&?&!A+@&1+').!
0)J,&!,+!,)@$A$+!:)9&@+1),$6Z!)!%7+#+,M!&?(),$A+,$6!+J+2,+1[
,&-!2+67+@M,&%7$!#&J$@&?&!#)<$+,7)!$!+?&!:)1$%$;&%7M!&7!#&;&*$!#&[
%7&(&,,$K!@$<.!
4?(),$A$1)G7! J$:,+2+67+@M,&%7M! $! %);&%7&67+@M,&%7M! @$<! #&[
J$@&?&~%7)(A+%'&?&!1&:()%7)!%&A+7),$6!?+($)7($A+%'$K!%$,2(&;&1!$!
K(&,$A+%'$K!:)9&@+1),$-.!
! !
https://t.me/med1917
22!
!
Гериатрические синдромы
T!d,&?&'&;#&,+,7,&+!'@$,$A+%'&+!%&%7&6,$+!
T!"16:),&!%!1&:()%7&;!
T!UKI2\)+7!')A+%71&!J$:,$!
T!U1+@$A$1)+7! ($%'! ,+9@)?&#($67,5K! $%K&2&1! X?&%#$7)@$:)<$6Z!
%;+(7MZ!#&7(+9,&%7M!1!2&@?&%(&A,&;!IK&2+Z!:)1$%$;&%7M!&7!#&%7&(&,[
,+-!#&;&*$Y!$!HI,'<$&,)@M,5K!,)(I\+,$-.!
C+($)7($A+%'$-!%$,2(&;!,+!61@6+7%6!#(&61@+,$+;!#)7&@&?$$!&2[
,&?&!&(?),)!$@$!%$%7+;5!&(?),$:;).!4,!&7()J)+7!'&;#@+'%!$:;+,+,$-!
1!&(?),)K!$!%$%7+;)K.!
0&:,$',&1+,$+! &2,&?&! $:! ?+($)7($A+%'$K! %$,2(&;&1! #&15\)+7!
($%'!1&:,$',&1+,$6!$!2(I?$K!?+($)7($A+%'$K!%$,2(&;&1.!
'
'
'
! !
Гери атр ич ес ки
е синдромы
старческая астения
деменция
делирий
депрессия
остеопороз
саркопения
↓ мобильности
нарушение равновесия
головокружение,
ортостатический синдром
↓снижение зрения
↓снижение слуха
недержание мочи / кала
склонность к запором
мальнутриция
дегидратация
хронический болевой синдром
https://t.me/med1917
23!
!
Старческая астения
"7)(A+%')6!)%7+,$6!61@6+7%6!&%,&1,5;!?+($)7($A+%'$;!%$,2(&[
;&;ˆ!
!
Старческая'астения:'
T!V$:$&@&?$A+%'$-!(+:+(1!$!HI,'<$$!;,&?$K!%$%7+;!&(?),$:;)!r!
T!U6:1$;&%7M!&(?),$:;)!#&J$@&?&!A+@&1+')!u!
T!0&:2+-%71$+! ],2&[! $! ]':&?+,,5K! H)'7&(&1Z! %! 15%&'$;! ($%'&;!
():1$7$6!,+9@)?&#($67,5K!$%K&2&1!2@6!:2&(&1M6!u!
T!Q&7+(6!)17&,&;,&%7$!
"$,2(&;!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!7+%,&!%16:),!%!2(I?$;$!?+($)7($A+[
%'$;$!%$,2(&;);$!$!%!#&@$;&(9$2,&%7MGZ!;&J+7!957M!#&7+,<$)@M,&!
&9()7$;!$!1@$6+7!,)!7)'7$'I!1+2+,$6!#)<$+,7).!
'
Факторы'риска:'
T!0&:()%7!
T!^+2&%7)7&A,&+!#$7),$+!
T!",$J+,,)6!H$:$A+%')6!)'7$1,&%7M!
T!Q&@$#()?;):$6!
T!",$J+,,5-!I(&1+,M!2&K&2)!
T!42$,&'&+!#(&J$1),$+!
T!",$J+,,5-!I(&1+,M!&9():&1),$6!
T!>+#(+%%$6!
!
U!;,&?$K!#)<$+,7&1!%!%$,2(&;&;!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!;&?I7!1561[
@67M%6!,+%'&@M'&!K(&,$A+%'$K!:)9&@+1),$-.!
!
>@6!%7)(A+%'&-! )%7+,$$! K)()'7+(,&! #&%7+#+,,&+!():1$7$+.!",$[
J+,$+! I(&1,6! HI,'<$&,)@M,&-! )'7$1,&%7$! I! #)<$+,7)! %! %$,2(&;&;!
%7)(A+%'&-!)%7+,$$!%#&%&9,&!#(&$:&-7$!&A+,M!95%7(&.!"7(+%%&15+!%$[
7I)<$$Z!7)'$+!')'! $,H+'<$&,,5-! #(&<+%%Z! ?&%#$7)@$:)<$6Z!%;+,)!@+[
')(%71+,,&-! 7+()#$$! $! 2(.! I! ]7$K! @$<! #(&1&<$(IG7! 1&:,$',&1+[
,$+~,)()%7),$+!:)1$%$;&%7$!&7!#&%7&(&,,+-!#&;&*$.!
https://t.me/med1917
24!
05:2&(&1@+,$+!$!1&%%7),&1@+,$+!#)<$+,7&1!#(&$%K&2$7!;+2@+,[
,++Z!A+;!I!@$<!9+:!%7)(A+%'&-!)%7+,$$.!4A+,M!A)%7&!HI,'<$&,)@M,)6!)'[
7$1,&%7M!#)<$+,7&1!,+!1&:1()*)+7%6!'!$%K&2,&;I!%&%7&6,$G.!0&:,$'[
,&1+,$G! %7)(A+%'&-! )%7+,$$! #(+2\+%71I+7! #(+2)%7+,$6Z! '&7&()6! K)[
()'7+($:I+7%6!,)@$A$+;!&72+@M,5K!++! #($:,)'&1Z! '&@$A+%71+,,&!,+[
2&%7)7&A,5K!2@6!I%7),&1@+,$6!2$)?,&:)!%7)(A+%'&-!)%7+,$$.!
"7)(A+%')6! )%7+,$6! 61@6+7%6! #&7+,<$)@M,&! &9()7$;5;! %&%7&6[
,$+;Z!&2,)'&!A)%7&!$;++7!7+,2+,<$G!'!#(&?(+%%$(&1),$G.!
!
>$;:.2$(?@(!+.<-$7.A(1"6*-&%+.+4/B."()*8C,"--CD((
+.&7("3*(+$<8.%.'(&.-1+*6$(&%$+#"&7*D($&%"-..(
'
'
!
*"Признаки,"которые"свидетельствуют"о"более"высокой" вероятности"нали-
чия"у"пациента"синдрома"старческой"астении(
Клинические
признаки и
симптомы
– непреднамеренная потеря веса *
(особенно 4,5 кг и более за текущий год)
– недержание мочи *
– потеря аппетита
– саркопения
– остеопороз
– снижение зрения / слуха
– хроническая боль
– повторные вызовы скорой мед. помощи / госпитализации
Психо-
эмоциональн
ые признаки
и симптомы
– делирий *
– когнитивные нарушения / деменция *
– депрессия
– поведенческие нарушения
– нарушенный режим сон/бодрствование
Функциональн
ые признаки и
симптомы
– делирий *
– когнитивные нарушения / деменция *
– депрессия
– поведенческие нарушения
– нарушенный режим сон/бодрствование
https://t.me/med1917
25!
"$,2(&;!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!,+!$,7+(#(+7$(I+7%6!')'!,+&7€+;[
@+;)6!A)%7M!#(&<+%%)!%7)(+,$6Z!@$\M!()%%;)7($1)+7%6!')'!+?&!,+9@)?&[
#($67,)6!1+(%$6.!Q($!():1$7$$!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!:);+7,&!I1+@$A$[
1)+7%6!I6:1$;&%7M!#&J$@5K!@G2+-!'!2+-%71$G!,+9@)?&#($67,5K!H)'[
7&(&1Z! 7)'$K! ')'Z! &%7(&+!:)9&@+1),$+! ~! 7()1;)Z! $:;+,+,$+!7+()#$$! ~!
&#+()7$1,&+!1;+\)7+@M%71&.!
R+A+,$+! #)<$+,7&1! #&J$@&?&! $! %7)(A+%'&?&! 1&:()%7)! $;++7! (62!
&%&9+,,&%7+-Z!'&7&(&+!&7@$A)+7%6!&7!@+')(%71+,,&-!7+()#$$!@$<!%(+2[
,+?&!$!;&@&2&?&!1&:()%7).!
'
У'лиц'пожилого'возраста'могут'наблюдаться:'
!
T!0&:()%7,5+!$:;+,+,$6!&(?),$:;)!Xr!#+A+,&A,&?&!'(&1&7&')!$!r!
;)%%5!#+A+,$Z!r!%'&(&%7$!'@I9&A'&1&-!H$@M7()<$$YZ!$:;+,6G*$+!H)([
;)'&'$,+7$'I!$!#($1&26*$+!'!#+(+2&:$(&1'+~'I;I@6<$$!@+')(%71+,[
,5K!%(+2%71!
T!^)@$A$+!'&;&(9$2,&-!#)7&@&?$$!I!@$<!#&J$@&?&!1&:()%7)!9&@M[
\&+Z!7(+9IG*$K!&2,&1(+;+,,&?&!,):,)A+,$6!,+%'&@M'$K!R"!
T!^)@$A$+!?+($)7($A+%'$K!%$,2(&;&1.!
T!0%+!]7$!$:;+,+,$6!;&?I7!%7)7M!#($A$,&-!#&15\+,$6!($%')!():[
1$7$6!,+J+@)7+@M,5K!(+)'<$-!X^_Y!I!@$<!#&J$@&?&!1&:()%7)!
'
'
Пациент с коморбидной патологией
Ожирение
Диабет
ИБС
ГБ
МАЖБП
ОА
https://t.me/med1917
26!
'
Диагностика'синдрома'старческой'астении'включает'2'этапа:'
'
T!"'($,$,?!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!X#(&1&2$7%6!1()A&;!&9*+-!#()'[
7$'$Z!1()A&;!7+()#+17&;[IA)%7'&15;Z!%+;+-,5;!1()A&;Z!'&7&(5+!'&,[
7)'7$(IG7!%!#)<$+,7);$!#&J$@&?&!$!%7)(A+%'&?&!1&:()%7)Y!
T!F&;#@+'%,)6!?+($)7($A+%')6!&<+,')!X#(&1&2$7%6!1()A&;[?+($[
)7(&;Z!;+2$<$,%'&-!%+%7(&-!$!2(I?$;!;+2$<$,%'$;!#+(%&,)@&;Z!'&7&[
(5+!1K&267!%!%&%7)1!;I@M7$2$%<$#@$,)(,&-!'&;),25Y!
!
!
Комплексная' гериатрическая' оценка' (КГО)' T! ]7&! ;+J2$%<$[
#@$,)(,5-!2$)?,&%7$A+%'$-!#(&<+%%Z!'&7&(5-!1'@GA)+7!&<+,'I!H$:$[
A+%'&?&!$!#%$K&];&<$&,)@M,&?&!%7)7I%&1Z!HI,'<$&,)@M,5K!1&:;&J,&[
%7+-Z!%&<$)@M,5K!:)2)A!2@6!#&J$@&?&!A+@&1+')Z!2@6!():()9&7'$!#@),)!
,)9@G2+,$6! $!@+A+,$6Z! '&7&(5-! ,)#()1@+,! ,)! 1&%%7),&1@+,$+! ~#&2[
2+(J),$+! I(&1,6! HI,'<$&,)@M,&-! )'7$1,&%7$! #)<$+,7)! #&J$@&?&! $!
%7)(A+%'&?&!1&:()%7).!
!
!
Основные'задачи'комплексной'гериатрической'оценки:'
!
T!U%7),&1@+,$+! &%,&1,5K! #($A$,Z! '&7&(5+! IKI2\)G7! HI,'<$&[
,)@M,5-!%7)7I%!$!')A+%71&!J$:,$!#)<$+,7)!
T!U%7),&1@+,$+!%7+#+,$!76J+%7$!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!
T!"&:2),$+!#@),)!;+(&#($67$-Z!'&7&(5+!,)#()1@+,5!,)!():(+\+[
,$+!$!I%7(),+,$+!#(&9@+;!
!
!
^)! &%,&1),$$! FC4! 1()A[?+($)7(! %&:2)+7! индивидуальную' про-
грамму'пациента'со'старческой'астениейZ!1'@GA)G*IGf!
!
T!V$:$A+%'IG!)'7$1,&%7M!#)<$+,7)!
T!Q$7),$+!#)<$+,7)!
T!F&?,$7$1,5-!7(+,$,?!
T!>&#&@,$7+@M,5+!;+7&25!$%%@+2&1),$6!
T!F&,%I@M7)<$$!%#+<$)@$%7&1!
!
https://t.me/med1917
27!
>$;:.2$(E@(0:/#"8C"(6*6"-%C()+*8"1"-.'(7*6):"7 &-*D(
3"+.$%+.#"&7*D(*2"-7.(F0GHI(
'
F&;I!#(&1&2$7%6!'&;[
#@+'%,)6!?+($)7($A+%')6!
&<+,')!XFC4Y!
T!P&@M'&!#)<$+,7);!1!%7)9$@M,&;!%&%7&[
6,$$Z!&7&9(),,5;!,)!&%,&1),$$!%'($[
,$,?)!
T!FC4!,+!#(&1&2$7%6!,)!H&,+!&%7(5K!:)[
9&@+1),$-~2+'&;#+,%)<$$!K(&,$A+%'$K!
%&%7&6,$-!
C2+!#(&1&2$7%6!FC4!
T!0!?+($)7($A+%'&;!')9$,+7+Z!1!?+($)7[
($A+%'&;!&72+@+,$$Z!,)!2&;I!
T!0!#+($&2!?&%#$7)@$:)<$$!FC4!#(&1&[
2$7%6!&2,&'()7,&!
F7&!#(&1&2$7!FC4!
T!dI@M7$2$%<$#@$,)(,)6!'&;),2)f!1()A!
T!?+($)7(Z!;+2$<$,%')6!%+%7()Z!%#+<$)[
@$%7!#&!%&<$)@M,&-!()9&7+Z!$,%7(I'7&([
;+7&2$%7!#&!@+A+9,&-!H$:'I@M7I(+Z!
1()A[2$+7&@&?Z!1()A[,+1(&@&?Z!;+2$<$,[
%'$-!#%$K&@&?!
F)'$+!2&;+,5!&<+,$1)G7!
#($!FC4!
>&;+,5!FC4!
T!H$:$A+%'&+!:2&(&1M+!XJ)@&95!$!
),);,+:Z!1'@GA)6!@+')(%71+,,5-Z!H$:$[
A+%'&+!$%%@+2&1),$+!$!$%%@+2&1),$+!!
#&!&(?),);!$!%$%7+;);Y!
T!HI,'<$&,)@M,5-!%7)7I%!XH$:$A+%'&+!
HI,'<$&,$(&1),$+Z!($%'!#)2+,$-Z!$,[
%7(I;+,7)@M,)6!$!9):&1)6!HI,'<$&[
,)@M,)6!)'7$1,&%7MY!T!'&?,$7$1,5+!
HI,'<$$!$!];&<$&,)@M,&+!%&%7&6,$+!
X#(&1&2$7%6!1!,)A)@+!$%%@+2&1),$6Z!!
#&7&;I!A7&!I7&;@+,$+!@$<!#&J$@&?&!~!
%7)(A+%'&?&!1&:()%7)!;&J+7!#&1@$67M!
,)!$K!(+:I@M7)75YZ!
T!%&<$)@M,5-!%7)7I%!$!#&7(+9,&%7M!!
1!%&<$)@M,&-!#&;&*$!
"&1;+%7,&+!#(+951),$+!
%+;M$~&#+'I,&1!#($!FC4!
T!_+'&;+,2I+7%6!%&1;+%7,&+!#(+951)[
,$+!%+;M$!$@$!&#+'I,)!
https://t.me/med1917
28!
Индивидуальная'программа'также'включает:'
T!F&((+'<$6! ?+($)7($A+%'$K! %$,2(&;&1! $! 7+()#$6! K(&,$A+%'$K!
:)9&@+1),$-!I!#)<$+,7&1!#&J$@&?&!1&:()%7).!Q($!,+&9K&2$;&%7$!1!')[
A+%71+!'&,%I@M7),7&1!2@6!2$,);$A+%'&?&!,)9@G2+,$6!:)!#)<$+,7&;!1!
%&%7)1! ;I@M7$2$%<$#@$,)(,&-! '&;),25! ;&?I7! #($?@)\)7M%6! 1()A$!
,+1(&@&?$Z! 1()A$! ')(2$&@&?$Z! 1()A$! ],2&'($,&@&?$Z! 1()A$! '@$,$A+[
%'$+! H)(;)'&@&?$Z! 1()A$! 2$+7&@&?$Z! 1()A$! (+1;)7&@&?$Z! 1()A$! I(&[
@&?$Z!1()A$!)'I\+([?$,+'&@&?$Z!1()A$!&7&($,&@)($,?&@&?$Z!1()A$!%I([
2&@&?$Z! 1()A$! &H7)@M;&@&?$Z! 1()A$! 7()1;)7&@&?$[&(7&#+25Z! %#+<$)[
@$%75!#&!@+A+9,&-!H$:'I@M7I(+!$!;+2$<$,%'&-!(+)9$@$7)<$$!
T!S:;+,+,$+! @+A+,$6! %! IA+7&;! ‚‰}yy~‚‰Š•‰['($7+($+1Z! %! '&,[
%I@M7)<$+-!'@$,$A+%'&?&!H)(;)'&@&?)!#($!,+&9K&2$;&%7$!
T!Q($;+,+,$+! %(+2%71! $! ;+7&2&1Z! )2)#7$(IG*$K! &'(IJ)G*IG!
%(+2I! '! HI,'<$&,)@M,5;! 1&:;&J,&%76;! #)<$+,7)! $~$@$! HI,'<$&[
,)@M,5+!1&:;&J,&%7$!#)<$+,7)!'!&'(IJ)G*+-!%(+2+! X%(+2%71)!#+(+[
21$J+,$6Z!7(&%7MZ!K&2I,'$Z!#(&7+:$(&1),$+!$!&(7+:$(&1),$+!%I%7)1&1Z!
&A'$Z!%@IK&1&-!)##)()7!$!2(.YZ!
T!49+%#+A+,$+!9+:&#)%,&?&!957)!
T!49+%#+A+,$+!#&7(+9,&%7$!1!%&<$)@M,&[957&1&-!#&;&*$!$!2&@[
?&1(+;+,,&;!IK&2+Z!#(+2&%7)1@6+;5K!%&<$)@M,&-!%@IJ9&-!
T!4<+,')!#&7(+9,&%7$!1!;+2$<$,%'&;!#)7(&,)J+!$!#)@@$)7$1,&-!
#&;&*$.!
!
Принципы'ведения'пациентов'с'синдромом'старческой' асте-
нии:'
T!Q&22+(J),$+!$!%&K(),+,$+!%#&%&9,&%7$!'!%);&%7&67+@M,&;I!&9[
%@IJ$1),$GZ!I@IA\+,$+!')A+%71)!J$:,$!#)<$+,7)!#&J$@&?&!$!%7)(A+[
%'&?&!1&:()%7).!
T!Q)<$+,7!T!&($+,7$(&1),,5-!#&2K&2!'!159&(I!7)'7$'$!1+2+,$6.!
T!i'7$1,&+!1561@+,$+!#&7(+9,&%7$!1!?+($)7($A+%'&-!#&;&*$.!
T!>&1+($+!1()AI!$!#($1+(J+,,&%7M!#)<$+,7)!'!@+A+,$G.!
T!F&;#@+'%,5-!#&2K&2!1!?+($)7($A+%'&-!'&;),2+.!
T!0:)$;&2+-%71$+!%!%+;M+-Z!@$<);$Z!&%I*+%71@6G*$;$!IK&2Z!&#+[
'I,);$.!
T!49+%#+A+,$+!;+J1+2&;%71+,,&?&!1:)$;&2+-%71$6!;+J2I!;+2$[
<$,%'$;$! $! %&<$)@M,5;$! IA(+J2+,$6;$! 2@6! #(+2&%7)1@+,$6! ')A+[
%71+,,&-!;+2$<$,%'&-!#&;&*$!#)<$+,7);!#&J$@&?&!1&:()%7).!
https://t.me/med1917
29!
!
Немедикаментозные'методы'лечения'старческой'астении'
'
T!_+'&;+,2I+7%6! ,):,)A+,$+! '&;#@+'%)! I#()J,+,$-! X@+A+9,&-!
H$:'I@M7I(5Y! $! (+?I@6(,&+! $K! 15#&@,+,$+! ,)(62I! %! H$:$A+%'&-! )'[
7$1,&%7MG!1!&9€+;+!$!$,7+,%$1,&%7$Z!:)1$%6*+-!&7!$,2$1$2I)@M,5K!
HI,'<$&,)@M,5K!1&:;&J,&%7+-Z!1%+;!#)<$+,7);!%!%$,2(&;&;!%7)(A+[
%'&-!)%7+,$$!$@$!($%'&;!++!():1$7$6!%!<+@MG!I@IA\+,$6!~!#&22+(J)[
,$6!H$:$A+%'&?&Z!HI,'<$&,)@M,&?&!$!'&?,$7$1,&?&!%7)7I%&1.!
T!_+'&;+,2I+7%6! ,):,)A+,$+! '&;#@+'%)! I#()J,+,$-! X@+A+9,&-!
H$:'I@M7I(5YZ!1'@GA)G*+?&!I#()J,+,$6!,)!%&#(&7$1@+,$+g!%$@&15+!
I#()J,+,$6g!)](&9,5+!7(+,$(&1'$g!I#()J,+,$6!,)!#&22+(J),$+!()1[
,&1+%$6Z!1%+;!#)<$+,7);!%&!%7)(A+%'&-!)%7+,$+-!$@$!($%'&;!++!():1$[
7$6!%!<+@MG!I;+,M\+,$6!%$;#7&;&1!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!$!:);+2@+,$6!
++!#(&?(+%%$(&1),$6.!
T!_+'&;+,2&1),&!#(&1&2$7M!'&,%I@M7$(&1),$+!#&!1&#(&%);!()<$[
&,)@M,&?&! #$7),$6! X#($! ,+&9K&2$;&%7$! '&,%I@M7)<$6! 1()A)[2$+7&[
@&?)Y!1%+;!#)<$+,7);!%!%$,2(&;&;!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!2@6!#(&H$@)'[
7$'$! ,+2&%7)7&A,&%7$! #$7),$6! $! %)('&#+,$$! X%9)@),%$(&1),,&+! #&[
7(+9@+,$+!9+@')!%!#$*+-!$!%&9@G2+,$+!1&2,&[#$7M+1&?&!(+J$;)Y.!
T!_+'&;+,2I+7%6! u! #&7(+9@+,$6! 9+@')! &'&@&! =ZW[=Z3! ?~'?! ;)%%5!
7+@)!1!%I7'$!#)<$+,7);!%!%$,2(&;&;!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!%!<+@MG!@+A+[
,$6!$!#(&H$@)'7$'$!%)('&#+,$$Z!IA$751)6Z!A7&!"FV!,+!2&@J,)!957M!
;+,M\+!EW!;@~;$,~=Z8E!;‹.!
T!_+'&;+,2&1),&!$%#&@M:&1)7M!,I7($<$&,,IG!#&22+(J'I!I!#)<$[
+,7&1!%!%$,2(&;&;!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!$!,+2&%7)7&A,&%7MG!#$7),$6!%!
<+@MG!#&22+(J),$6!;)%%5!7+@)Z!'&((+'<$$!%)('&#+,$$!$!%&K(),+,$6!
HI,'<$&,)@M,&?&!%7)7I%).!
T!^+!(+'&;+,2I+7%6!%,$J+,$+!1+%)!@$<);!#&J$@&?&!$!%7)(A+%'&?&!
1&:()%7)! %! $:957&A,&-! ;)%%&-! 7+@)! $! &J$(+,$+;! #+(1&-! %7+#+,$!!
XSdP!•!D3!T!E3ZN!'?~;DY!1!1$2I!I1+@$A+,$6!($%')!():1$7$6!?+($)7($A+[
%'$K!%$,2(&;&1!$!,+9@)?&#($67,5K!$%K&2&1.!
T!_+'&;+,2I+7%6! '&,%I@M7$(&1)7M! #&! 1&#(&%);! &(?),$:)<$$!
9+:&#)%,5K!I%@&1$-!#(&J$1),$6!#)<$+,7&1!#&J$@&?&!$!%7)(A+%'&?&!
1&:()%7)Z!)!7)'J+!#)<$+,7&1! %&! %7)(A+%'&-!)%7+,$+-Z!%!#&17&(,5;$!
#)2+,$6;$!$@$!%!15%&'$;!($%'&;!#)2+,$-!%!<+@MG!%,$J+,$6!($%')!
#)2+,$-.!
https://t.me/med1917
30!
T!_+'&;+,2I+7%6! '&,%I@M7$(&1),$+! #&! 1&#(&%);! #&29&()! &9I1$!
1%+K!#)<$+,7&1!#&J$@&?&!$!%7)(A+%'&?&!1&:()%7)Z!%!%$,2(&;&;!%7)(A+[
%'&-!)%7+,$$Z!%!#&17&(,5;$!#)2+,$6;$!$@$!%!15%&'$;!($%'&;!#)2+,$-!
%!<+@MG!%,$J+,$6!]7&?&!($%').!
T!_+'&;+,2I+7%6!'&?,$7$1,5-!7(+,$,?!1%+;!#)<$+,7);!#&J$@&?&!
$!%7)(A+%'&?&!1&:()%7)!%!%$,2(&;&;!%7)(A+%'&-!)%7+,$$!%!<+@MG!#(&[
H$@)'7$'$! '&?,$7$1,&?&! %,$J+,$6! $! :);+2@+,$6! #(&?(+%%$(&1),$6!
%7)(A+%'&-!)%7+,$$.!
T!_+'&;+,2I+7%6!,)#()1@67M! #)<$+,7&1! #&J$@&?&!$! %7)(A+%'&?&!
1&:()%7)! 1! <+,7(5! %&<$)@M,&?&! &9%@IJ$1),$6! 2@6! #&15\+,$6! %&<$[
)@M,&-!)'7$1,&%7$!$!#(+2&%7)1@+,$6!%&<$)@M,&-!#&;&*$!#($!,+&9K&[
2$;&%7$.!
!
! !
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана