Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2019_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2
УДК 617.55-007.43
ББК 54.5
М 697
УМО 67/05.05-20
20.02.2013
Авторский коллектив:
заведующий кафедрой хирургических болезней
педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ,
д-р мед. наук, проф. И.В. Михин;
доцент кафедры хирургических болезней
педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ,
канд. мед. наук Ю.В. Кухтенко.
Рецензенты:
заведующий кафедрой эндоскопической хирургии Московского государственного
медико-стоматологического университета, заслуженный врач РФ,
Президент Российского общества эндоскопических хирургов,
д-р мед. наук, проф. С.И. Емельянов;
заведующий кафедрой факультетской хирургии № 2 Первого Московского государственного
Медицинского университета имени И.М. Сеченова,
д-р мед. наук, проф. А.М. Шулутко
Печатается по решению ЦМС ВолгГМУ
Михин И.В.
Послеоперационные вентральные грыжи: Учеб. пособие / И.В. Михин, Ю.В. Кухтенко. –
Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013.– 80с.
В предлагаемом учебном пособии представлены основные сведения о этиопатогенезе,
клинике, диагностике и хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям 060101 –
«Лечебное дело», 060103 – «Педиатрия», 060201 – «Стоматология», 060105 – «Медико-
профилактическое дело».
УДК 617.55-007.43
ББК 54.5
© Михин И.В., Кухтенко Ю.В., 2013
© Волгоградский государственный медицинский
университет, 2013
© Издательство Волгоградского государственного
медицинского университета, 2013
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………………………………………………...4
Этиопатогенез…………………………………………………………...…...5
Клиническая картина и диагностика ……..…………………………….….7
Общие принципы лечения послеоперационных вентральных грыж.…...13
Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж……....18
Выбор материала для протезирования передней брюшной стенки.........31
Осложнения послеоперационных вентральных грыж……………………33
Невправимые грыжи……...………………………………………………...33
Ущемленные грыжи.………………………….…………………………….35
Грыжи с копростазом…………….………………………………...…….....49
Флегмона грыжевого мешка……………………………………………….50
Травматизация грыж………………………………………………………..51
Редкие осложнения грыж……………………………………….………….53
Список рекомендуемой литературы……………………………….………54
Тестовые задания для самоконтроля………………….………..……….....55
Ситуационные задачи для самоконтроля…………….………….………...58
Ответы к тестовым заданиям и ситуационным задачам………..………...62
Приложение……………………………………………...………….……….64
4
ВВЕДЕНИЕ
Послеоперационной вентральной называется грыжа (ПОВГ),
возникшая в результате дефекта послеоперационного рубца после
выполненного ранее оперативного вмешательства по поводу заболевания или
повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства. К
послеоперационным также относят грыжи, образовавшиеся в результате
после первичной хирургической обработки раны. Послеоперационная грыжа,
безусловно, имеющая свои особенности, сохраняет все известные признаки
наружной грыжи живота: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое
содержимое, представленное органами брюшной полости. В названии этой
популяции грыж часто используется термин «вентральная» грыжа, который в
меньшей степени отражает суть патологического образования и его
происхождения.
Проблема ПОВГ возникла еще на заре развития абдоминальной
хирургии, когда большинство оперативных вмешательств на органах
брюшной полости заканчивалось формированием грыжи. Внедрение
асептики и антисептики, усовершенствование методики зашивания
послеоперационной раны и использование новых шовных материалов на
рубеже XIX-XX веков позволило радикально сократить частоту
формирования послеоперационных грыж до 10%. Однако, несмотря на
прогресс в развитии хирургии, количество грыж, формирующихся
вследствие несостоятельности формирующегося рубца передней брюшной
стенки, не только не уменьшается, а даже имеет тенденцию к росту.
Срединная локализация грыжевого дефекта является доминирующей в
большинстве исследований, что обусловлено частотой использования
срединной лапаротомии, как универсального доступа к органам брюшной
полости. Две трети грыж развиваются после экстренных операций, одна
треть - после оперативных вмешательств, выполненных в плановом порядке.
Распределение пациентов по характеру первично выполненной
операции во многом зависит от специализации клиники. В общей статистике
5
преобладают операции, произведенные по поводу гинекологических
заболеваний, поражений печени и внепеченочных желчных путей, острого
аппендицита. Каждая из этих причин составляет примерно 20%. Удельный
вес остальных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного
пространства, как причины формирования послеоперационных вентральных
грыж, не превышает 5% на одну нозологическую единицу. Операции,
выполненные по поводу морбидного ожирения, выделяются многими
хирургами отдельной строкой. Количество послеоперационных грыж после
вмешательств по поводу патологического ожирения достигает 30-44%. В
целом, у 40-60% больных с ПОВГ отмечается повышение массы тела.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Факторы образования ПОВГ можно разделить на местные и общие.
К местным факторам относят:
- нерациональный выбор оперативного доступа;
- не соблюдение правил ушивания послеоперационной раны;
- осложненное течение раневого процесса в послеоперационной ране
(инфицирование, снижение регенерации, эвентрация);
- постановка дренажей и тампонов, выведение на переднюю брюшную стенку
колостомы или илеостомы;
- использование абсорбирующегося шовного материала не по показаниям.
Общие факторы образования ПОВГ разделяют на предрасполагающие и
производящие. К предрасполагающим факторам относят:
- наследственность; пожилой и старческий возраст больных, когда снижаются
регенераторные способности тканей; особенности телосложения; масса тела;
ранее перенесенные неоднократные роды, травмы брюшной стенки,
операции – способствующие атрофии мышечно-апоневротического
аппарата.
К производящим факторам относят:
- факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления в
6
послеоперационном периоде (тяжелый труд, трудные роды, затрудненное
мочеиспускание при аденоме предстательной железы, фимозе, стриктурах
уретры, опухолях мочевого пузыря, длительный кашель при различных
заболеваниях легких; запоры, копростаз);
- причины, негативно влияющие на процесс заживления послеоперационной
раны (длительная катаболическая фаза послеоперационного периода,
ожирение, иммунодефицитные состояния, нарушения питания и различных
видов метаболизма, авитаминоз, сахарный диабет).
Данные о значимости перечисленных факторов риска появления ПОВГ
весьма противоречивы. Любой из факторов риска может быть единственным,
обеспечивающим грыжеобразование, а сочетание нескольких причинных фак-
торов значительно увеличивает вероятность несостоятельности
послеоперационных швов.
Одним из факторов, влияющих на формирование ПОВГ, выступает
способ ушивания послеоперационной раны. Использование непрерывного
рассасывающегося шва повышает частоту образования ПОВГ в сравнении с
использованием непрерывного не рассасывающегося шва. Накладывание
швов через все слои сопровождаются большей частотой образования
вентральных грыж по сравнению с еѐ послойным ушиванием.
Важным фактором риска образования послеоперационной грыжи явля-
ется инфицирование раны. Своевременно проведѐнные мероприятия по
предупреждению раневой инфекции снижают вероятность образования
грыж.
У большинства больных, перенесших эвентрацию внутренних органов,
впоследствии развивается ПОВГ. Основной причиной эвентрации является
перитонит с формированием гнойников в брюшной полости.
Заболевания и состояния, повышающие внутрибрюшное давление
увеличивают вероятность образования послеоперационных вентральных
грыж. В первую очередь это относится к хроническим обструктивным
заболеваниям легких.
7
Помимо инфекционных факторов на процесс заживления раны
непосредственное влияние оказывают такие заболевания и состояния, как
ожирение, сахарный диабет, использование глюкокортикоидов и
иммуносупрессоров, пожилой и старческий возраст, гипопротеинемия,
анемия, наличие онкологического заболевания, поражения соединительной
ткани.
Высокая частота образования ПОВГ у больных с ожирением может
быть связана с развитием инфекционных осложнений, обусловленных
высокой травматизацией тканей и вторичным иммунодефицитом. Еще одним
фактором риска является имеющийся у больных ожирением кожно-жировой
фартук, который вызывает перерастяжение и атрофию мышечно-
апоневротического аппарата передней брюшной стенки.
Наследственные заболевания соединительной ткани подразделяют на
дифференцированные и недифференцированные соединительнотканные
дисплазии. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани
характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной
клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и хорошо
изученными генными или биохимическими дефектами.
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани широко рас-
пространены и диагностируются в ситуациях, когда имеющийся у пациента
набор фенотипических признаков не укладывается в клиническую картину
ни одной из коллагенопатий.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления ПОВГ определяются следующими
характеристиками: локализация, размер, форма грыжевых ворот,
функциональное состояние тканей передней брюшной стенки, состав
грыжевого содержимого. Наиболее частой локализацией ПОВГ являются:
средняя линия живота, правое подреберье, правая подвздошная область,
поясничная область.
8
По локализации различают срединные (нижние и верхние) и боковые
(верхние и нижние, правосторонние и левосторонние) грыжи. Форма и
величина грыжевых ворот могут быть самыми разнообразными. Чаще всего
грыжевые ворота представляют собой дефект неправильной формы в тканях
передней брюшной стенки. Размеры грыжевых ворот принято определять в
сантиметрах по наибольшей и наименьшей их длине.
Вентральные грыжи характеризуются разнообразными формой и
размерами грыжевого мешка. При длительном существовании грыжи и,
особенно, при рецидивах заболевания, образуются сложные по форме
выпячивания париетального листка брюшины с образованием нескольких
камер (прил., рис.1). В этих случаях брюшина, образующая грыжевой мешок,
может быть значительно утолщена за счет выраженных рубцовых
изменений.
Наличие большого разнообразия форм, локализаций и размеров ПОВГ
затрудняет создание единой классификации. Наиболее распространенной в
России и странах СНГ является классификация, предложенная в 1983 году
К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским, которые выделяют следующие виды грыж.
По величине:
- малые — локализуются в какой-либо области передней брюшной
стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из
них определяются только пальпаторно или при сонографическом
исследовании;
- средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной
стенки, выпячивая ее;
- обширные — полностью занимают какую-либо область передней
брюшной стенки, деформируя живот;
- гигантские — захватывают две, три и более областей брюшной
стенки, резко деформируя живот (прил., рис.2).
По локализации:
- эпигастриум, мезогастриум, гипогастриум.
9
По клиническим признакам:
- вправимая, невправимая, частично вправимая;
- одиночная, множественная;
- рецидивирующая и многократно рецидивирующая;
- ущемленная, перфоративная, с явлениями частичной или полной
кишечной непроходимости.
Большинство зарубежных хирургов используют классификацию
J. Chevrel и R.M. Rath (SWR - classification, 1999), по которой грыжи были
разделены:
- по ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см), W2 (5-10 см), W3
(10-15 см), W4 (более 15 см);
- по локализации: М - срединная, CL - боковая, ML - сочетанная;
- по частоте рецидива: Rl, R2, R3 и более (прил., рис.3).
ПОВГ могут возникать в различные сроки после операции, постепенно
увеличиваясь в размерах.
Наиболее характерной жалобой больных с вентральными грыжами
являются боли, которые локализуются в области грыжевого выпячивания
ближе к послеоперационному рубцу. Боли в покое носят тянущий, ноющий
характер, усиливаются при физической нагрузке, при этом они могут
принимать резкий характер в связи с натяжением спаек в грыжевом мешке. С
целью уменьшить интенсивность болевого синдрома больные принимают
вынужденное положение, стараются вправить грыжевое содержимое в
брюшную полость. Кроме болевого синдрома характерными жалобами
являются диспепсические явления: тошнота, отрыжка, изжога, чувство
дискомфорта в животе.
В содержимое грыжевого мешка чаще входят органы, обладающие
значительной подвижностью: большой сальник и петли тонкой кишки. Реже
в грыжевом мешке обнаруживают различные отделы толстой кишки,
мочевой пузырь, крайне редко – желудок, почки и даже печень. Именно
входящий в грыжевой мешок тот или иной орган определяет характер
10
диспепсических явлений. Если его содержимым является желудок,
появляются отрыжка, изжога, чувство тяжести после еды, периодическая
рвота. Находящиеся в грыжевом мешке, деформированные спайками и
сращениями петли тонкой кишки обусловливают появление периодического
вздутия и урчания в животе, запоров. При длительном течении заболевания
развивается эндогенная интоксикация, обусловленная длительной задержкой
в кишке химуса. При ПОВГ, локализованных в нижних отделах живота, их
содержимым может оказаться мочевой пузырь. В этих случаях характерным
клиническим симптомом является дизурия – учащенное, несколько
затрудненное или болезненное мочеиспускание.
При осмотре больного выявляют послеоперационный рубец и
ассиметрично по отношению к нему расположенное выпячивание различных
размеров и формы. Вначале выпячивание легко вправляется в брюшную
полость и в положении лежа на спине может не определяться, появляясь
лишь при натуживании или в положении стоя. Со временем грыжа не только
увеличивается в размерах, но и может стать невправимой. Кожа над
грыжевым выпячиванием истончена, иногда настолько, что могут быть
видны перистальтические движения петель тонкой кишки. На поверхности
кожи нередко обнаруживаются участки гиперпигментации, явления
дерматита. Особенно выражены эти явления в области послеоперационного
рубца, где могут развиваться воспалительные процессы с образованием
эрозий и язв.
При пальпации грыжевого выпячивания определяют его консистенцию,
вправляемость в брюшную полость. Можно получить косвенные признаки,
позволяющие судить о характере грыжевого содержимого. Важно определить
края грыжевых ворот и оценить размеры дефекта в передней брюшной
стенке, а также состояние тканей, окружающих грыжевое выпячивание. При
этом определяют толщину массива тканей, их эластичность, подвижность.
Необходимо тщательно обследовать все другие отделы передней брюшной
стенки для исключения дополнительных грыж и других патологических про-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана